Stereotaktische Bestrahlung von Lungen- und Lebermetastasen · 4 Definition – SBRT- Stereotactic B ody Radiation Therapie Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung

Stereotaktische Bestrahlung von

Lungen- und Lebermetastasen

Evidenz oder Eminenz ?

Stephan Koswig

Helios Klinikum Bad Saarow

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Strahlentherapie bei Oligometastasierung - von den Chirurgen lernen -

Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung HELIOS Klinikum Bad Saarow

Ca. 20% Langzeitüberleber !

Lokale chirurgische Therapie in der metastasierten Situation

SBRT Von den Chirurgen lernen !

2 Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung HELIOS Klinikum Bad Saarow HELIOS Klinikum Bad Saarow

Gründe für die Entwicklung der SBRT - stereotactic body radiatio therapy-

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Klassische Definition der „stereotaktischen“ Strahlentherapie


Verwendung eines externen Koordinatensystems zur Definition der Isozentrumsposition

Stereotaktische Konvergenzbestrahlung mit 9 nicht koplanaren Bogenbestrahlungen Stereotaktische Konvergenzbestrahlung

mit irregulären Feldern Positioniergerät

Invasives Fixierungssystem Berechnung stereotaktischer Zielpunktkoordinaten

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Definition – SBRT- Stereotactic Body Radiation Therapie


Verwendung eines externen Koordinatensystems zur Definition der Isozentrumsposition


Rahmenlose Stereotaxie

Infrarot-Marker Maske mit Infrarot Marker

Nicht invasive Fixierung, exakte Positionierung, eingeschränkte Atembeweglichkeit

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Imaging ersetzte den stereotaktischen Rahmen IGRT- image guided radio therapy-



Extrakranielle Stereotaxie – atemgetriggerte Strahlentherapie

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Definition- SBRT -stereotactic body radiatio therapy

• SBRT ist:

- Eine Methode der externen Strahlentherapie (EBRT)

- die hochpräzise (exakte Lagerung-Fixierung, Atemgating, IGRT..)

- eine hohe Bestrahlungsdosis (steiler Dosisabfall, Dosierung auf 63-80%-Isodose, Dmax >> 107%)

- in einer oder wenigen Fraktionen

- in ein extrakranielles Zielvolumen

einstrahlt

(Definition der DEGRO AG- Stereotaxie, in agreement with AAPM, ASTRO & ACR, CARO-SBRT, national radiotherapy implementation group UK)


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SBRT- stereotactic body radiatio therapy bei einer Oligometastasierung

• Kranielle Stereotaxie

• Hirnmetastasen

• Extrakranielle Stereotaxie

- Lungenmetastasen

- Lebermetastasen

- Nebennierenmetastasen

- Wirbelsäulenmetastasen

- Lymphknotenmetastasen


Lokale Kontrollraten von 70-90%

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SBRT – pulmonale Metastasen

• Patientenselektion für die pulmonale Metastasektomie:

- Kontrollierter Primärtumor

- Möglichkeit der R0-Resektion aller Läsionen

- Keine extra pulmonalen Läsionen (mit Ausnahme von resektablen Leberläsionen)

- Funktioneller Status ausreichend Thomford 1965


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Lokale chirurgische Therapie in der metastasierten Situation

5 a OS 10a OS Epithelial tumors 37% 21% Sarcomas 31% 26% Germ cell tumors 68% 63% Melanoma 21% 14%


Friedel, Zentralbl Chir 1999 Prognosefaktoren: Tumorentität; DSF, Anzahl der Metastasen

Casiraghi JTO 2011

Komplette Resektion ist ein bedeutender Prognosefaktor

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Lokale Therapie von Lungenmetastasen- Was muss beachtet werden?

• CT-Bildgebung unterschätzt die Anzahl von Metastasen in ~ 25% der Patienten (McCormack Ann ThoracSurg1993)

• Benötigt man eine erweiterte Chirurgie jenseits der sichtbaren Läsion?

• Bilaterale Thorakotomie bei einseitigen Lungenmetastasen verbessert OS nicht (YounesWorld J Surg2002)

• VATS (mit/ ohne Palpation) beeinträchtigt OS nicht im Vergleich zur Thorakotomie (Mutsaerts EurJ Surg Oncol 2002, ChaoThorac Cardiovasc Surg2012)

• Lymphknoten- PE / -dissektion : Wert unklar

Lokale "perkutane" TX von sichtbaren Metastasen ausreichend


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Prospective Trials – SBRT for lung oligometastases

Studie Patienten Therapierte Läsionen pro Pat.

Zielvolumen /Größe

Salama Cancer 2012

61 1,9 Median: 2,5 cm Max: 9,8 cm

Rusterhoven JCO 2009

38 1,7 Median 4.2 cm³ Max. 52 cm³

Milano IJRBP 2012

121 1,3 Median 28 cm³ Max. 422 cm³


Sorgfältige Patientenauswahl in Bezug auf Tumorgröße und Anzahl der behandelten Läsionen

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Bestrahlungsdosis: Erforderliche Dosis und Sicherheit in metastatischer Situation

Salama 2012 MTD nicht erreicht 3x14 Gy 100 Gy BED

Rusterhoven 2009 MTD nicht erreicht 3x 20 Gy 180 Gy BED

100Gy BED erforderlich für LC von > 90% Allgemeine Anwendbarkeit unter Berücksichtigung der großen Variabilität zwischen den Patienten?

Guckenberger IJROBP 2009

N = 159

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Risikoadaptierte Fraktionierung

Tumorvolumen Tumorlokalisation

eine Fraktion 18 – 24 Gy

12 cm³

3-5 Fraktionen bis 50 – 60 Gy

1 – 3 Fraktionen

Peripher/ zentral

5 – 8 Fraktionen

Trakul IJROBP 2012 Salama Cancer 2012

• Erfahrungen aus Stadium I NSCLC bestätigt • Anpassung an die Anzahl der Läsionen und ihre räumlichen Beziehungen

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Studie Patienten/Läsionen Medianes FU

Salama Cancer 2012

Phase I 61/113 36% lung

21 Mo


Phase I /II 38/63 15,6 Mo

Milano IJROBP 2012

Phase II 121/154 41% lung

7,3 J

Trakul IJROBP 2012

Retrospektiv x/38 13,5 Mo

Dhakal IJROBOP 2012

Retrospektiv 14/74

Takeda Radiother Oncol 2011

Retrospektiv 34/44 29 Mo

Guckenberger IJRBP 2009

Retrospektiv 84/118 14 Mo


• Konsistente Lokale Kontrolle von > 80-90% • Inkonsistentes OS durch sehr variable Patientenmerkmale

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Langzeit – Überleben nach SBRT von Lungenmetastasen

Langzeit- ÜL ist ähnlich wie in chirurgischen Serien ! Milano IJROBP 2012

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SBRT – pulmonale Metastasen - Toxizität

Study Patienten Läsionen Tox Grad ≥3 Salama Cancer 2012

Phase I 61 113 9%


Phase I/II 38 63 8%

Milano IJROBP 2012

Phase II 121 154 0,8%

Guckenberger IJRBP 2012

retrospektiv 84 118 1,0%

Trakul IJROBP 2012

retrospektiv x 38 4,8%

Dhakal IJROBP 2012

retrospektiv 14 74 0%

Takeda Radiother Oncol 2011

retrospektiv 34 44 2,2%


Grade 3 °Tox < 10% Keine Grad 4 oder 5 Tox.

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Chirurgie oder SBRT ?


Retrospektive Analyse: n = 110

SBRT Chirurgie Progression 76% 75% Lokale Progression

10% 10%

Widder Radiother Oncol 2013

20 Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung HELIOS Klinikum Bad Saarow

SBRT - Lungenmetastasen

• Rationale für lokale Tx der Lungenmetastasen ist ansprechend, aber harte Beweise fehlen

• Patientenauswahl ist der Schlüssel zum Erfolg

• Die Zahl der pulmonalen Metastasen ist ein gut etablierter prognostischer Faktor

• Patienten mit einer (bis zu drei) Meta: VATS / perkutanem Tx ausreichend

• Was kann SBRT in dieser Situation anbieten :

- Hervorragende lokale Kontrolle von 90%

- Non-invasive Tx in einer ambulanten Umgebung

- Geringe Toxizität und keine negativen Auswirkungen auf QoL

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SBRT-Lebermetastasen

• Prognose der Patienten abhängig von: - Histologie des Primärtumors

- Anzahl der Lebermetastasen

- Größe der Lebermetastasen

- Extrahepatische Tumorkontrolle

• CRC - Bei solitärere Lebermetastase, kontrollierter Tumorerkrankung und R0 -Resektion 5 JÜL von 50% !!

• Aktuelle Konsensus für operatives Vorgehen - Komplettresektion der Lebermetastasierung (R0)

- Eradikation einer vorhandenen limitierten extrahepatischen Metastasierung

- Keine Level I Evidenz (beruhrt im Wesentlichen auf retrospektiven Studien)


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• Lokale Therapiemaßnahmen

- Chirurgie

- Radiofrequenzablation

- Thermoablation

- Chemoembolisation

- SIRT (selektive interne Radiotherapie - Betastrahler Yttrium-90 markierte Mikrokügelchen )

- Brachytherapie

- SBRT


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SBRT - Lebermetastasen Patienten (Metastasen)

Medianes TM-Volumen (cm³)

Bestrahlung Follow-up (Monate)

Lokale Kontrolle 1-J (%)

Overall survival

Median (Mo)

2 Jahre (%)

Scorsetti 2013

61 (76) 18,6 3x17,3-15 Gy 12 94 19 18 Mo: 65

Vautravers-Dewas 2011

42 (62) 36 3-4 x 10-15 Gy 14,3 90 - 48

Rule 2011 27 (36) 8,2 3 x 10 Gy 5 x10-12 Gy

20 56-100 37 50-67

Va der Pool et al 2010

20 (31) 6,4 3 x 2,5-15 Gy 26 100 34 83

Lee et al 2009

68 75,2 6 x 4,7-10 Gy 10,8 71 17,6 18 Mo:47

Rusthoven et al 2009

47 (63) 10,3 3 x 12-20 Gy 16 95 20,5 30

Katz et al 2007

69 (174) 10,3 7-20 x 2-6Gy 14,5 76 14,5 20 Mo 37

Kavanagh et al 2006

21 (28) 14,3 3 x 20 Gy 19 93 - -

Wulf et al 2006

39 (51) 53 3 x 12,5 Gy 1 x 26

15 92 16 32

Herfarth et al 2001

43(66) 18 1 x14-26 Gy 6,6 82 24 59


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Colo-rektal

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SBRT- Lebermetastasen

• Nebenwirkungen

- Grad I-II

Fatigue

Grippe-ähnliche Symptome

Bei Nähe zu Darmstrukturen – milde Gastroduodenitis sowie transiente Leberenzymerhöhung

- Grad III-V

Sehr selten, wenn dann vor allem Leberveränderungen

Transiente Transaminasenerhöhungen (2 Fälle)

Gastrointestinale Ulcera (3 Fälle)

Radiogenes Leberversagen (bisher nur in einer Studie als Verdacht) Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung HELIOS Klinikum Bad Saarow

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• Bei insgesamt ungünstiger Patientenselektion im Vgl. zu operativen und interventionellen Serien in Bezug auf Größe, Vortherapien und Lage der Metastasen sehr hohe Ansprechrate bei lokalen Kontrollraten nach 1-3 Jahren zwischen 60-90%

• Bei analoger Selektion und hoher biologisch effektiver Dosis ist die lokale Kontrolle mit der chirurgischer Serien vergleichbar

• Geringe Nebenwirkungen

• Nicht invasiv


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SBRT von Metastasen

• Oligo-metastatic

• Oligo-recurrence

- Nach primärer Metastasentherapie

- Vermeidung einer neuen Chemotherapie

• Oligo-progression

- stable disease, eine oder zwei Metastasen progredient,

- Verzögerung eines Chemotherapie-Switch´s


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SBRT- pulmonale Metastasen


80-jährige Patientin, solitäre Metastase CRC funktionell inoperabel Therapie 09/15 3 x 15 Gy, dosiert auf die 80%-Isodose atemgetriggerte RT (Phase 90-10) IGRT

01/17

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SBRT- Lebermetastasen


• 77-jährige Pat. • metast. Urethel-Ca • Solitäre Hirnmeta. und Lebermeta S8 (11/15) • Op und Chemoth. abgelehnt • 3 x 12,5 Gy (80%-Isodose) • im Verlauf NN-Meta, SBRT

• diss. Metastasierung (1/17) • aktuell Chemotherapie • ein Jahr Chemoth. Herausgezögert !

11/15

11/16

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SBRT- Oligometastasierung Evidenz oder Eminenz ?

• Ein weiteres sicheres lokales Therapieverfahren zur Behandlung einer Oligometastasierung

• Keine Konkurrenz sondern Ergänzung zu den anderen Verfahren

• Sicher, nicht invasiv, ambulant möglich

• Hohe lokale Kontrollraten (> 90%)

• Langzeitüberleber möglich

• Vernünftige Patientenselektion im interdisziplinären Tumorboard

• aber: große prospektive randomisierte Studien fehlen !


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Stereotaktische Bestrahlung von Lungen- und Lebermetastasen · 4 Definition – SBRT- Stereotactic B ody Radiation Therapie Brandenburger Krebskongress - RT von Oligometastasierung