* wenn Sie sich unsicher sind, melden Sie sich bitte** bis zum Erreichen der Volljährigkeit

Anmeldung bei der Stiftung „Anerkennung und Hilfe“ Bitte bis 31.12.2019 per Fax an 0331/237292 - 60, per E-Mail an anerkennung.hilfe@lakd.brandenburg.de oder per Post an die obige Adresse senden - eine Eingangsbestätigung erhalten Sie in etwa 4 Wochen.

Vorname: Familienname:

Geburtsname: Geburtsdatum:

Geburtsort:

aktuelle Wohnanschrift mit Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort:

Telefon: Handy:

E-Mail: Fax:

Datum: Unterschrift:

Haben Sie eine gesetzliche Betreuung? Ja Nein

Name, Anschrift, Telefon und E-Mail des Betreuers:

Wo waren Sie untergebracht? Zeitraum* Einrichtung der Behindertenhilfe, stationäre Psychiatrie**

Stiftung Anerkennung und Hilfe des Landes Brandenburg

Am Stellwerk 1 14473 Potsdam

Telefon 0331/23 72 92 - 60 Telefax 0331/23 72 92 - 66 anerkennung.hilfe@lakd.brandenburg.de

Stiftung Anerkennung und Hilfe Anlauf- und Beratungsstelle des Landes Brandenburg Am Stellwerk 1 14473 Potsdam