(Aus der inneren Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses J6nk6ping, Schweden.)

Studien fiber den kol lo idosmot ischen (onkot ischen) Druck.

XXII. ~[itteilung.

Uber die Schwankungen des kolloidosmotischen Druckes im Blute nach grSBerer Wasserzufuhr.

Von Dr. Eskil Kylin~

Direk to r tier Ab te i lung .

Mit 3 Textabbildungen.

(Eingegangen am 12. April 1932.)

In Mitteilung XVI 1 der Studien fiber den kolloidosmotischen (onko- tischen) Druck habe ich eingehende Untersuchungen iiber die physiolo- gischen Tagesschwairkungen des koloidosmotischen (onkotischen) Druckes verSffentlicht. Ich koimte bier feststeIlen, dab dieser Druck bei ge- sunden Men~schen in niichternem Zustand birmen ziemlich enger Grenzen lag, im Bereich zwischen 300--380 mm H20. Im Arterien- und Venen- blut waren unter diesen Verhdltnissen die Werte ungef/ihr gleich, M_ittel- weft fiir A_cterienblut 346 fiir Venenblut 338 mm H20.

Nach verschieden zusammengesetzten ~[ahlzeiten, sowie nach dem Trinken -con m~l]igen Wassermengen (400 ccm) konnten gewisse gering- gradige Verschiebungen des kolloidosmotischen (onkotischen) Druckes konstatiel~ werden. Oiese Verschiebungen waren jedoch recht unbe- deutend. Allgemein gesehen erweist dieser Tefl yon Untersuchungen als wichtigste Feststellung, dab der K6rper das Verm5gen hat, den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck des Blutes binnen enger Grenzen konstant zu halten.

Auch das Verhs zwischen .A~erien- und Venenblut ist unter Normalzustand ziemlich konstant. Indessen entstehen zwischen Arteri'en- und Venenblut unter gewissen Verh/~ltnissen Verschiebungen, die eine ar~eriovenSse Differenz zur Folge haben. Dabei findet man den kolloid- osmotischen (onkotischen) Druck einmal hSher im Arterienblut, einmal h6her im Venenblut. Eine solche arteriovenSse Differenz kann, wie

i Kylin, Eskil: Naunyn-Schmiedebergs Arch. 161. 39*

596 Eskil Kylin:

ich friiher erwiesen habe, unter Verh~ltnissen vorkommen, die wh. als physiologiseh ansehen k6rmen (wie nach ~Iahlzeiten). Die gr6Bten arterioven6sen Differenzen treten dagegen in pathologischem Zustand auf und besonders ws der 0dementstehung und -ausschwemmung.

Dureh die oben erws Untersuchungen konnte ieh also fest- stell+n, dai~ der menschliche K6rper das Verm6gen hat, den koUoid- osmotischen (onkotisehen) Druck innerhalb gewisser Grenzen konstant zu halten. Es sehien mir. yon Interesse zu efforschen, wieweit der K6rper aueh nach gr68erer Wasserzufuhr den kollo;dosmotisehen (onkotischen) Druck des Blutes konstant zu halten vermag; darum habe ich den kolloidosmotisehen (onkotischen) Druck teils vor und tells nach einer Wasserbelastung yon 1 Liter untersucht.

So wie sich diese Untersuehungen gestaltet haben, sind sie nicht nur geeignet, die eigentliehe Fragestellung: die Variationen des kolloid- osmotisehen (onkotisehen) Druckes naeh Flfissigkeitszufuhr zu beleuchten, sondern berfihren aueh in gewisser Weise die Frage um das VermSgen des menschliehen K6rpers zur Wasserregulation unter normalen Ver- h~ltnissen und bei Nierenerkrankung.

Technik . Bei diesen Untersuehungen habe ich besonderes Gewicht auf die

Verhiiltnisse im arteriellen B1ut gelegt. Dureh friihere Untersuchungen 1 komate ich konstatieren~ dab nach dem Trinken yon 1 Liter Wasser die Schwankungen im Arterien- und Venenblut nieht parallel verlaufen. Die Senkungen im Arterienblut schienen oft hoehgradiger zu sein als im Venenblut, woraus der Schlul3 gezogen wurde, dab im Capillar- system ein Flfissigkeitsstrom Blut-~ Gewebe vor sich ging. Als Erk]/irung fOx die Entstehung dieses Fliissigkeitsstromes betrachtete ich die Senkung des kolloidosmo~ischen (onkotischen) Druckes im Arterienblut;, also im AnschluB an Schades Auffassung.

Es diixfte schon yon vornherein anzunehmen sein, dab der kolloid- osmotische (onkotische) Druck Bedeutung fox die Regulation des inter- medi/~ren Flfissigkeitsstromes hat, die durch Schades 2 Untersuchungen an der ~odellcapillare und dureh K y l i n s Untersuchungen am lebenden Organismus bewiesen wurden. So ist es das arterielle Blut, dem diese Bedeutung zukommt. Das ven6se Blut dagegen, dab beim Strom durch die Capillaren durch den intermedi/~ren Stoffwechsel im Capfllarsystem in seiner Zusammensetzung verschoben wird, spiegelt in gewisser Weise die Verh/~ltnisse im Gewebe wider.

Bei meinen Untersuchungen bm ich folgenderweise vorgegangen: Die erste Probe wurde morgens aus der =A__rteria brachialis an niiehternen Patienten entnommen. Umnittelbar danach bekam der Untersuehte

1 Kyl in , Eskil: Dtsch. Arch. klin. Sled. 172. 2 Scha'de: Erg. inn ~r 32.

Studien iiber den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck. ~r._XII. 597

10 00 ccm Wasser, der so bald wie m6glich auszutrinken war. Erneute Blutproben wurden nach 1, 2, 3 und 4 Stunden entnommen. Zu erwi~hnen ist jedoch, dab in einer groi3en Anzahl der Fi~lle eine der Entnahmen fort- gefallen ist, weil die Patienten Schwierigkeiten gegen so viele Blut- entnahmen machten. In der Mehrzahl der Fi~lle wurde die Probe vorher und 1, 2 und 3 Stunden nach dem Wassertrinken entnommen.

Die Best immung des kolloidosmotischen (onkotisehen) Druckes vrurde nach der Methode Krogh und Nakazava I I ausgefiihrt, die mit einer ~Fehlergrenze yon 7,5--10 m m H~O arbeitet. Die angegebenen Werte sind das ~Iittel aus je 2 Bestimmungen, die nie mehr als 10 m m von- einander abwichen.

Die Eiwei•werte sind mit dem Pulfrichschen Eintauchrefraktometer bestimmt. Der ]~bersichtlichkeit halber sind die Werte des kolloid- osmotischen (onkotischen) Druckes des Eiwei~es und der Harnmenge kurvenm~Big dargestellt.

}Iaterial .

Mein gesammeltes Material besteht aus 20 Fi~llen bei denen der kolloidosmotische (onkotisehe) Druck im Arterienblut sowohl vor wie nach dem Wassertrinken bestimmt wurde. Sieben dieser Fs waren stoffwechselgesunde Individuen, weiehe wegen Krankheiten wie Isehias, Neuralgie, Exzem oder zur Beobachtung (Gutaehten) in das Kranken- haus eingeliefert wurden. Ich glaube dieses Material als Normahnaterial ansehen zu k6nnen.

Dreizehn der F~lle waren herz- oder nierenkranke Pat ienten in mehr oder minder kompensiertem Stadium.

In den 7 Fs die ieh als :N~ormalfs betrachte, linden wir Kurven fiir die Versehiebung des kolloidosmotischen (onkotischen) Druckes, die gut miteinander fibereinstimmen. Nut einer dieser 7 Fi~lle weicht in gewisser Beziehung yon den iibrigen ab, n~mlieh darin, dab eine sekun- d~re Steigerung des kolloidosmotischen (onkotisehen) Druckes vermiSt wird. In diesem abweiehenden Fall fiel die I~ierenfunktionsprobe im hSchsten Grade unzufriedenstellend aus. Der Kranke litt an Pleurit. exudativa.

Bei den Normalfs linden wit ein betri~chtliehes Absinken des kolloidosmotischen (onkotisehen) Druckes unter den Ausgangswert nach dem Trinken eines Liter Wassers. Die Senkung war in ss F~llen (auBer einem, wo die Senkung erst nach 2 Stunden einsetzte) schon nach einer Stunde vollkommen ausgesproehen. Nach dieser Senkung stieg der kolloidosmotische (onkotische) Druck in s~mtlichen F~llen - - mit nur einer Ausnahme - - won neuem. I m AnsehluB an die Senkung des kolloid- osmotischen (onkotischen) Druekes setzte eine deutliche Diurese ein. In der genannten Ausnahme sank der Druek w~hrend der ganzen Beobaeh- tungszeit. Dieser genannte Fall wies, wie gesagt~ eine stark herabgesetzte Wasseraussonderung auf.

598 Eskil Kylin:

Die 7 Normalfglle gebe ich in den Kurven 1--7 wider. In diesen Kurven ist tells der kolloidosmotische (onkotische) Druck und Blut- eiweiB, tells die Diurese w/~hrend der Untersuchungszeit widergegeben.

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Der kolloidosmotische (onkotische) Druck is~ in Millimeter H~O an- gegeben, und Wasser in Kubikzentimeter.

Vergleichen wit diese Normalkurven mit denen der F/~lle yon Herz- and Nierenerkrankung, linden wir betr//chtliche Abweichungen. In

3.90 ~ .

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letzteren F~llen linden wit recht variierende Kurven. In den Fgllen 8---13 sinkt der kolloidosmotische (onkotische) Druck w~hrend der Unter- suchungszeit fast ausschliet31ich. Jedenfalls wird die deutliche sekund/~re Steigerung, wie wit sie in den Normalf/~llen fanden, hier vermiBt. Diese

Studien tiber den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck~ XXII. 599

Kurven gleichen dagegen der yon den Normalkurven abweichenden Kurve 6, wo aueh die Wasserausseheidung deutlieh herabgesetzt ist. Sgmtliehe F/~lle 8--13 mit Ausnahme yon Fall 13 waren Fs sehwerer Niereninsuffizienz. ~ehrere Fs litten an Ur/~mie. Wie wit aus den Kurven ersehen, war die Wasserausseheidung in diesen s/~mtliehen F/illen deutlieh und in den meisten Fallen bedeutend herabgesetzt.

Fall 14--20 zeigen wieder andere Kurventypen. Dieses sind Fs yon Herzinsuffizienz in mehr oder minder hohem Grad. Einige der FMle

1/10 . . . . . . . .

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sind dureh Nierenkrankheit kompliziert. Die Kurven shad hier variierend. In s/~mtliehen Fallen war die Wasserausseheidung deutlieh herabgesetzt.

Ergebnisse. Meine hier vorgelegten Untersuchurtgen ha t ten den Zweck Mar-

zulegen wie weit der menschliche Organismus auch bei grSBerer Be- lastung, wie bei groBer Wasserzufuhr, das VelznSgert hat, den kolloid- osmotischen (onkotischen) Druek innerhalb der normalen Grenzen zu halten. Bei diesen Untersuchungen ist das IIauptgewieht auf die Unter- suchungen des Arterienblutes gelegt, und zwar aus best immten Griinden. Ich babe durch friihere Untersuchungea feststellen kSnnen, dag der kolloidosmotische (onkotische) Druck des arteriellen und venSsen Blutes unter gewissen VerhMtnissen reeht bedeutende Differenzen ergeben kormte, so besonders w/~hrend der Entstehung und Ausschwemmung yon 0dem, aber auch nach dem Trinken yon einem Liter Wasser finder man diese Druckdifferenz zwischen Arterie und Vene. Wie ich schon in einer friiheren Mitteilung ver6ffentlichte, sinkt der kolloidosmotische (onkotische) Druck im Arterienblut im allgemehaert naeh dem Trinken eines Liter Wassers mehr als im Venenblut. Dieses Verhalten habe ieh

600 Eskil Kylin:

so gedeutet, dab w~hrend der ns Zeit naeh dem Trinken eines Liter Wassers in den Capillaren ein Flfissigkeitsstrom yore Blur in das Gewebe einsetzt, wodurch das Blur konzentriert wird. Die Ursaehe zur Ent- stehung dieses Flfissigkeitsstromes habe ieh in der momentanen Senkung des arteriellen kol]oidosmotisehen (onkotischen) Druckes gesucht, also in Analogie zu der Auffassung, die schon frfiher Schade ver t re ten hat : eine Senkung des kolloidosmotisehen (onkotisehen) Druekes im Blur ruft einen Fliissigkeitsstrom vom Blur ins Gewebe hervor.

Der kolloidosmotische (onkotische) Druck im Arterienblut zeigt nun bei stoffwechselgesunden Individuen eine deutliehe und in mehreren F~llen krs Senkung nach dem Trinken 1 Liter Wassers. Die Senkung war in jedem der F~lle - - mit Ausnahme e i n e s - schon naeh einer Stunde roll ausgesprochen. In der genannten Ausnahme war die Senkung nach 2 Stunden roll ausgesprochen. Schon nach einer weiteren Stunde hat te eine deutliche Steigerung eingesetzt. Die durch das Wassertrinken zustande kommende Senkung des kolloidosmotischen (onkotischen) Druckes wurde also bald reguliert. Gleichzeitig mit dieser Regulation setzte eine starke Diurese ein. Leider wurde sowohl die Untersuchung des kol]oidosmotischen (onkotischen)Druckes als auch die der Diurese mit so groBen Zeitabst~nden vorgenommen, daB eine Beurteilung, inwiefern Senkung des kolloidosmotischen (onoktisehen)Druekes und Diurese im kausalen Zusammenhang stehen, nicht m6glich ist.

In einer Anzahl yon Fi~llen mit Niereninsuffizienz, wo die Nieren- schiidigung sehr hochgradig war und die Wasserausscheidung bedeutend unternormal ausfiel, blieb die kompensatorische Steigerung des kolloid- osmotisehen (onkotischen) Druckes aus. Man kSnnte hier vermuten, dab das Verm6gen, den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck zu kompen- sieren, ausblieb, well die Niere nieht f~hig war, das Wasser des Blutes in hinreichend hohem Grade abzupressen. Indessen dfirften hier aueh andere Erkliirungen mSglich sein. Das Material ist nicht dazu geeig- net, diese Einzelheiten zu beleuchten, so dab man sich sicher darfiber ~uBern k6nnte.

In einem Teil der F~lle mit mehr oder minder hochgradiger Herz- insuffizienz waren die Schwankungen im kol]oidosmotischen (onkotisehen) Drucke so unregelm~Big, dal] aus dem vorliegenden Material keine Schlfisse gezogen werden k6nnen. Bemerkenswert sind einige F~lle, da der kolloidosmotische (onkotische) Druek naeh dem Wassertrinken zuerst stieg. Wie dieses Verhalten zustande kommt, entzieht sich bisher unserer Beurteflung.

In einer Arbeit fiber das Verhalten des koUoidosmotischen (onko- tischen) Druck naeh dem Trinken yon 1 Liter Wasser kam M e y e r 1 zu gewissen Resultaten, die nicht mit unseren fibereinstimmen. M e y e r hat

1 .Meyer: Z. kiln. Med. 117.

Studien fiber den kolloidosmotischen (onkotischen) Druek. XXII. 601

an 9 stoffwechselgesunden F~llen den kolloidosmotischen (onkotischen) Druck im Venenblut bestimmt, tells v o r u n d teils wiederholte Male nach dem Trinken yon 1 Liter Wasser. Meyer fand hier Kurven, die bedeutend variieren; irgendein regelm~l~iges Verhalten komate er nicht feststellen. Schon viel friiher kam ich bei der Untersuchung yon Nierenkranken zu demselben Resuttat 1

~e ine hier vorgelegten Untersuchungen unterscheiden sich in einem recht wichtigen Punkt sowohl vo~ Meyers als auch yon meinen eigenen friiheren Untersuchungen, und zwar dadurch, dab damals das venSse Blut untersucht wurde, wi~hrend meine bier vorgelegten Untersuchungen das arterielle Blur behandeln.

Wie wir wissen, haben schon frfiher Barath und Elias 2 wie aueh Kyl in gezeigt, dab unter gewissen Verh~ltnissen ein Unterschied zwisehen dem arteriellen und venSsen Blute im kolloidosmotischen (onkotischen) Druck gefunden w~rd. I m nfichternen Zustand finder man hingegen bei ge- sunden Indiwiduen im arteriellen und venSsen Blur ungef~hr gteich hohe Werte. Die Schwankungen ira" kol[oidosmotischen (onkotischen) Druck des arteriellen und venSsen Blutes stehen, wie Kyl in nach- weisen konnte, im Zusammenhang mit dem intermedis Flfissig- keitsstrom. Finder beim Passieren der Capillaren ein Flfissigkeitsstrom Blut - , Gewebe statt, so wird das Blur wasserarm und der kolloid- osmotische (onkotische) Druck steigt, wird also hSher im Arterien. als im Venenblut. Findet der Flfissigkeitsstrom dagegen yore Gewebe ins Blut start, wird der kolloidosmetische (onkotische) Druck im Venen- blur' niedriger als im Arterienblut.

Wenn es gilt, die Variationen, die nach dem Trinken einer grSt]eren Menge Wassers entsteht, zu untersuchen, ist es wichtiger, den kolloid- osmotischen (onkotischen) Oruck im Arterienblut zu best immen als im Venenblut. Wie aus dem Vorhergehenden hervorgeht, wird das kolloid- osmotische (onkotische) Druck-Verhalten im Venenblut vom intermedis Fliissigkeitsstrom beeinflul3t und wird dadurch, wie Meyer sagt~ zum Spiegelbild des Geschehens im peripheren Gewebe. ])as arterielle Blut, das dutch den Einflul] der Nieren und Lungen gereinigt wird und im Herzen zu einer homogenen Zusammensetzung gemischt wird, gibt eine sichere Auskunft in der hier vorliegenden Fragestellung.

Besonders wichtig dfiffte es sein, das arterielle (nicht das venSse) Blut zu untersuchen, wenn man einen sieheren Einblick in die Wasser- ausscheidung der Nieren gewinnen will. Das venSse Blut, das durch die Armvene zum Herzen zuriickfliel]t, spiegelt nicht die Zusammen- setzung des Blutes wider mit dem die Nieren arbeiten, was dagegen das Arterienblut direkt tut. Da bedeutende Unterschiede zwischen Arterien- und Venenblut vorkommen kSnnen, wie aus meinen friiheren

1 Kylin: Z. exper. Med. 68. 2 Barath u. Elias: Z. klin. Med. 114.

602 E. Kylin: Studien fiber den kolloidosmotischen (onkotischen) ])ruck. XXII.

Untersuchungen hervorgeht, diirfen die Untersuchungen yon Venenblut nicht ffir die Beurteilung der Wasserdiurese zugrunde gelegt werden, wie es Meyer mit seinen Untersuehungen rut.

Zusammenfassung. 1. Durch friihere Untersuchungen konate festgestellt werden, dal3

der kolloidosmotische (onkotische) Druck im Blute durch ~3/[ahlzeiten nur unbedeutend beeinfluBt wird, sowie durch m/il3ige Wasserzufuhr und andere physiologische Verhiiltnisse. Um zu untersuchen, wie voll- st~ndig diese Reguliertmg des koUoidosmotisehen (onkotisehen) Druckes ist, wurde dieser Druck im Arterienblute vor und wiederholte Male nach der Zufuhr yon 1 Liter Wasser auf niiehternen Magen best immt.

2. Bei ss Stoffwechselgesunden und in der Mehrzahl Nieren- und Herzkranker sank der kolloidosmotisehe (onkotisehe) Druck im Arterienblut hochgradig nach dem Trinken yon 1 Liter Wasser.

3. Bei Stoffwechselgesunden stieg der kolloidosmotisehe (onkotisehe) Druck im Arterienblut raseh zu seinem Ausgangswert zurfick. Bei F/~llen mit schwerer Niereninsuffizienz hingegen wurde diese regulato- risehe Steigerung w/~hrend der Untersuehungszeit vermi•t.

4. Um die Bedeutung des kolloidosmotischen (onkotischen) Druckes im Blute fiir die Diurese zu erforschen ist es notwendig, s ta t t Veneno blur Arterienblut zu untersuehen. Die diese Frage betreffenden Unter- suchungen Paul Meyers, die im Venenblut vorgenommen wurden, sind daher nicht stichhaltig.