C.A. SchneiderKlinik III für Innere Medizin,

Universität zu Köln

Stumme Ischämie beim Diabetiker: Stumme Ischämie beim Diabetiker: Behandeln? Wenn Ja, wie?Behandeln? Wenn Ja, wie?

Hätten Sie es gewusst?Hätten Sie es gewusst?

Bei Patienten mit Diabetes und KHK kommt auf 1 Angina pectoris-Anfall xxx Phasen

einer stummen Ischämie?

Antwort 3 Phasen !Eisbergphänomen

Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjectsdiabetic subjects

The DIAD studyThe DIAD study

010

20

3040

50

6070

80

Pat (%)

NormalAbnormal

F Wackers Diabetes Care 2004; 27: 1954-1961

Prävalenz Ischämie / NarbeAdenosin MIBI SPECT

N=522, Diabetes II, Alter 50-75 JahreDiabetes seit ca. 8 Jahre bekanntKeine KHK, keine Ap, keine Q-Zacken

Predictive Value of Silent MyocardialIschemia for Cardiac Events in Diabetic Patients

PAUL VALENSI et al. Diabetes Care 28:2722–2727, 2005

•N = 370 asymptomatische Patienten

•Normales Ruhe EKG

•Keine Infarktanamnese

•HbA1c 8,1%, 15 Jahre Diabetes

•Mindestens 2 zusätzl. Risikofaktoren

•Szintigraphie oder Belastungs-EKG

•Nachbeobachtung 38 Monate

Predictive Value of Silent MyocardialIschemia for Cardiac Events in Diabetic Patients

PAUL VALENSI et al. Diabetes Care 28:2722–2727, 2005 SMI = Stumme Myokardischämie

Prävalenz stumme Myokardischämie =

35%

• Prävalenz stumme Ischämie beim Diabetiker

• Prognose• Therapie

– Medikamentös– Interventionell / operativ

Predictive Value of Silent MyocardialIschemia for Cardiac Events in Diabetic Patients

PAUL VALENSI et al. Diabetes Care 28:2722–2727, 2005

< 60 Jahre 60 Jahre0

5

10

15

20

25

30

35SMI -SMI +

n.s.

p<0.001

Kar

dial

e Er

eign

isse

[%]

SMI = Stumme Myokardischämie

•N = 370 asymptomatische Patienten

•Normales Ruhe EKG

•Keine Infarktanamnese

•HbA1c 8,1%, 15 Jahre Diabetes

•Mindestens 2 zusätzl. Risikofaktoren

•Szintigraphie oder Belastungs-EKG

•Nachbeobachtung 38 Monate

Tod, Myokardinfarkt

Prognostic relevance of symptoms versusobjective evidence of coronary artery disease

in diabetic patients

MPS= myocardial perfusion scintigraphy

Michael J. Zellweger et al. European Heart Journal (2004) 25, 543–550 N=1737 Patienten ohne bekannte KHK, FU 2 Jahre

Tod und Myokardinfarkt

• Prävalenz stumme Ischämie beim Diabetiker

• Prognose• Therapie

– Medikamentös– Interventionell / operativ

Anti-ischemic effect of atenolol versus nifedipine Anti-ischemic effect of atenolol versus nifedipine in patients with coronary artery disease and ambulatory in patients with coronary artery disease and ambulatory

silent ischemiasilent ischemia

Placebo Nifedipine Atenolol0

1000

2000

3000

4000

Mittlere Dauer stumme Ischämie in 48 h[s

ec]

Deedwania P et al. 1991; 17: 963-9N=20 MännerRand., doppel-blind, cross-over

Prognostic significance of transient ischemic episodes: Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosisresponse to treatment shows improved prognosis

Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) Follow-up Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) Follow-up

V Arnim et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 20-4

N= 520Nachbeobachtung

Endpunkte: Tod, Myokardinfarkt, Hospitalisierung

10-20 mg

20 mg 2x/d

Prognostic significance of transient ischemic episodes:Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosis response to treatment shows improved prognosis

Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) Follow-up Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) Follow-up

V Arnim et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 20-4

Effect of free fatty acid inhibition on silent myocardial Effect of free fatty acid inhibition on silent myocardial ischemia in diabetic patients with coronary artery diseaseischemia in diabetic patients with coronary artery disease

Marazzi G et al. Int J Cardiol 2007; 120: 79-84

-35-30-25-20-15-10-505

TrimetazidinePlacebo

Minuten / 24 h Episoden / Tag

p<0.001 p<0.001

% V

erän

deru

ng g

egen

über

Aus

gang

swer

t

N= 30, bek. KHK6 MonateHbA1c 7,3%, Diabe. Dauer 7 JahreTrimetazidine 3*20 mg/ Tag(Vastarel MR)

Langzeit EKG-Befunde

Effect of Cholesterol Reduction on Myocardial Effect of Cholesterol Reduction on Myocardial Ischemia in Patients With Coronary Disease Ischemia in Patients With Coronary Disease

Andrews T et al. Circulation. 1997;95:324-328

N= 40, bek KHKLovastatin 20-40 mgLDL – 54 mg dl

P<0.008

Langzeit -EKG

Effects of anti-ischaemic drug therapy in silentmyocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional

Study on Silent Ischaemia type I (SWISS I): a randomized, controlled pilot study

Erne P et al. European Heart Journal (2007) 28, 2110–2117

N=54 PatientenAsymptomatisch, keine KHK, Path. Bel EKG und Szinti + 1 RF

Risk Factor Control

Bisoprolo, Amlodipin,MolsidominAspirin

(Tod, Myokardinfarkt, instabile Angina)

Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study Two-Year Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study Two-Year Follow-up Outcomes of Patients Randomized to Initial Strategies of Follow-up Outcomes of Patients Randomized to Initial Strategies of

Medical Therapy Versus Revascularization Medical Therapy Versus Revascularization

Davies RF et al. Circulation. 1997;95:2037-2043

N=558Bek. KHK,Atenolol / NifedipinDiltiazem / ISDN

Gesamtsterblichkeit

Effects of Percutaneous CoronaryInterventions in Silent Ischemia

After Myocardial InfarctionThe SWISSI II Randomized Controlled Trial

Paul Erne, JAMA. 2007;297:1985-1991

N=201Herzinfarkt, 1-2 GE, Stumme Ischämie

Bisoprolo, Amlodipin,MolsidominAspirin, Statin

Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisierung

Optimal Medical Therapy with or without PCIfor Stable Coronary Disease

William E. Boden et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16.

• Prävalenz stumme Ischämie beim Diabetiker : 30-70%

• Prognose: 2-3 fach erhöhtes Risiko • Therapie -> Ischämiereduktion

– Medikamentös ?– Interventionell / operativ ?