Superación del Estrés Postraumático Curso Bá · PDF file1 Deutsche Gesellschaft für Post-Traumatische Stress-Bewältigung e.V. (Sociedad Alemana para la Superación del Estrés

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Deutsche Gesellschaft für Post-Traumatische Stress-Bewältigung e.V.

(Sociedad Alemana para la Superación del Estrés Postraumático)

German Post-Traumatic Stress Foundation (GPTSF)

Superación del Estrés Postraumático Curso Básico

Basic Critical Incident Stress Management

ESTRÉS POR INCIDENTE CRÍTICO

CUADERNO DE TRABAJO

Curso Básico de Superación del Estrés Postraumático

Critical Incident Stress Management (CISM) - Basic

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Cuaderno de trabajo

Texto original en idioma alemán del

Lic. en Psicología Bernd Willkomm

Psicoterapeuta psicólogo

Edición Octubre 2002

Traducido al español por:

Dra. Norma Vuyk de Ferreira

Setiembre de 2004 Asunción – Paraguay

Taller “Medidas para la intervención aguda en crisis y para la prevención del

Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)”

Auspicia: Apoya:

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MANEJO DEL ESTRÉS POR INCIDENTE CRÍTICO (MEIC) Critical Incident Stress Management (CISM)

Índice

1. Introducción: Manejo del Estrés por Incidente Crítico

2. Estrés y superación del estrés (en general) 2.1. - Origen del estrés 2.2. - El órgano efector 2.3. - Superación del estrés

3. Estrés Postraumático (Estrés por Incidente Crítico)

3.1. - El marco referencial normativo (visión del mundo) 3.2. - Caso especial: Estrés por actividades en el exterior 3.3. - Curso de las reacciones de estrés 3.4. – Trastorno de Estrés Postraumático (‘TEPT’)

4. Manejo del estrés por incidente crítico (MEIC)

4.1. - MEIC - Introducción 4.2. - Objetivos de todas las medidas 4.3. - Conceptos fundamentales de la intervención en crisis 4.4. - Comunicación e interacción con traumatizados

5. Medidas del Manejo del Estrés por Incidente Crítico

5.1. - Medidas preparatorias/preventivas de instrucción y adiestramiento 5.2. - Intervención individual en crisis 5.3. - Técnicas de intervención en grupos grandes 5.4. - Defusing del Estrés por Incidente Crítico 5.5. - Debriefing del Estrés por Incidente Crítico (DEIC) 5.6. - Apoyo a familias y organizaciones 5.7. - Intervención pastoral en crisis 5.8. - Medidas de seguimiento / cuidado posterior

6. MEIC - Competencias 7. Control de efectividad 8. Compendio de Instrucciones para la reacción ante catástrofes

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I INTRODUCCIÓN

Manejo del Estrés por Incidente Crítico (MEIC)

Critical Incident Stress Management (CISM) (según Mitchell)

Medidas para la intervención aguda en crisis y para la prevención del

Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)

En general se da por descontado que el personal de la Policía, del

Cuerpo de Bomberos, de los servicios de rescate y de otras instituciones

similares están, por el hecho de pertenecer a uno de estos grupos, mejor

capacitados para manejar y superar situaciones extraordinarias que otras

personas que no forman parte de tales grupos. Y en efecto, los miembros de

estas instituciones, en virtud de su particular estructura de personalidad, su

formación, su experiencia y un sistema referencial normativo consciente o

inconscientemente modificado, suelen estar en condiciones de responder a las

expectativas del ciudadano común.

Pero incluso para este grupo de personas, los acontecimientos o

misiones que van más allá del espectro habitual de actuaciones (incidentes

críticos), como los que se caracterizan por un elevado número de muertos o

accidentados graves, la muerte o lesión grave de niños o colegas, el empleo de

armas de fuego con consecuencia de heridos o muertos, la amenaza a la

integridad física o la vida de las personas, o la experiencia de toma de rehenes

o de cautiverio, poseen un potencial traumático considerable que muchas

veces da lugar a reacciones postraumáticas masivas e incluso puede culminar

en el desarrollo de un Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT, según DSM

IV e ICD 10).

Precisamente, contrarrestar tal evolución adversa mediante una

intervención oportuna a cargo de personal dotado del debido entrenamiento

psicológico y reintegrar cuanto antes a los afectados al cumplimiento de sus

tareas habituales, es el objetivo de las diferentes medidas escalonadas del

Modelo de Manejo del Estrés por Incidente Crítico (MEIC) de Mitchell.

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II ESTRÉS Y SUPERACIÓN DEL ESTRÉS (en general) Para responder a la pregunta de en qué se diferencian los

acontecimientos del espectro normal de actuaciones de acontecimientos

potencialmente traumáticos, debemos recapitular primero nuestros

conocimientos sobre estrés y superación del estrés en general

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1.- Origen del estrés

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8

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2- El órgano destinatario

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3.-Superación del Estrés

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III ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Según Selye, estrés es la reacción individual, inespecífica (psico-fisiológica), a acontecimientos y factores que de algún modo nos afectan negativamente a nosotros y a nuestras vidas. Normalmente, enfrentamos esta situación recurriendo a valoraciones o revaloraciones conscientes o inconscientes de los disparadores potenciales del estrés y de nuestra competencia individual para dominarlos. Pero si a pesar de la modificación de nuestro marco referencial normativo (esto es, de nuestras actitudes, valores, normas y motivaciones) y de la ampliación de nuestras estrategias y mecanismos de superación –ampliación que depende de nuestros conocimientos, experiencia, autoconfianza y estado psicofísico actual–, no logramos normalizar los estresores y/o nuestras reacciones a ellos, nuestra “visión del mundo”, que es la que nos brinda seguridad y cobijo y sostiene además nuestra autoimagen, se verá perturbada de forma duradera. De ello resultan –con frecuencia de manera inconsciente– sentimientos de inseguridad, miedo y amenaza que suelen conducir a una traumatización.

Aquí el elemento decisivo no es la existencia objetiva de los criterios, sino la percepción y la sensación subjetivas de los afectados. Debido a su dependencia de la situación concreta, de las

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experiencias previas y del actual estado psicofísico de los afectados, resulta absolutamente imposible hacer un pronóstico de las reacciones individuales y del curso de dichas reacciones a situaciones que cumplen con uno o más de los criterios mencionados. A esto se suma el hecho de que en especial los grupos citados de personas, por una interpretación inadecuada de su profesión, intentan con mayor o menor éxito todo cuanto pueden para reprimir, ocultar o negar sus reacciones naturales. De ahí que las reacciones observadas puedan tener cursos diferentes que van desde las respuestas afectivo-emocionales inmediatas y violentas, las respuestas tardías de diversa intensidad y complejidad, hasta la ausencia total de reacciones declaradas u observables. Pero si a pesar de la modificación de nuestro marco referencial normativo (esto es, de nuestras actitudes, valores, normas y motivaciones) y de la ampliación de nuestras estrategias y mecanismos de superación –ampliación que depende de nuestros conocimientos, experiencia, autoconfianza y estado psicofísico actual–, no logramos normalizar los estresores y/o nuestras reacciones a ellos, nuestra “visión del mundo”, que es la que nos brinda seguridad y cobijo y sostiene además nuestra autoimagen, se verá perturbada de forma duradera. De ello resultan –con frecuencia de manera inconsciente– sentimientos de inseguridad, miedo y amenaza que suelen conducir a una traumatización. .

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1.- El marco referencial normativo

(visión del mundo)

Un buen ejemplo de esto es la situación de un enfermero de los servicios de rescate, quien también se verá hondamente afectado por las primeras intervenciones con muertos y heridos de suma gravedad en que tenga que participar al inicio de su formación. Pero para poder sobrevivir psíquicamente en esta actividad que él mismo escogió por su especial motivación y estructura de personalidad, deberá aprender a aceptar como normales determinados acontecimientos y experiencias que para otros no son normales y que antes tampoco lo eran para él. Dado que en Alemania pierden la vida anualmente unas 8.000 personas en accidentes de tránsito, un enfermero del servicio de rescate debe contar con que en cada intervención en accidentes tendrá que lidiar con muertos y/o accidentados graves. De ahí que esto se convierta para él en algo no precisamente cotidiano, pero sí absolutamente normal en el desempeño de su actividad, mientras que para su pareja o su compañero de diversiones el hecho de presenciar casualmente un accidente con esas imágenes de horror resulta una experiencia chocante, incluso traumática, difícil de elaborar y de ningún modo normal.

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¿Pero qué determina lo que experimentamos como normal y podemos aceptar? En lo esencial, esto depende nuevamente de nuestras actitudes, nuestras normas y nuestros valores, que en conjunto conforman lo que también suele llamarse nuestro sistema referencial normativo o nuestra visión del mundo. Pero este sistema, que también encierra nuestra autoimagen, no está consolidado, no es rígido, sino que está sujeto – influido consciente o inconscientemente por nosotros– a constantes modificaciones y adecuaciones. Para el paramédico del servicio de rescate, esto significa que a medida que suma experiencia, va modificando y ampliando sus actitudes, valores y normas, y por ende su marco referencial normativo (o su visión del mundo), hasta llegar a un punto en que los muertos o heridos graves son para él algo normal.

2.- Caso especial: Estrés por actividades en el exterior Un caso especial representa aquí la modificación del marco referencial normativo por misiones de larga duración en el exterior. Muchos soldados y personal de la Policía Federal de Fronteras, de la Policía o de organizaciones de ayuda humanitaria prestan servicio durante meses en el extranjero, en zonas de catástrofes o de crisis, en condiciones que a menudo resultan traumáticas según los criterios expuestos. También a ellos les toca ampliar lo más rápido posible su marco referencial normativo para poder lidiar sin sufrir mayores daños psíquicos con el sufrimiento, la miseria y la destrucción, y a menudo también con la amenaza a sus propias vidas y a las de terceros. Hay casos aislados –pocos, pero dignos de mención– en que esta adecuación no se logra y en los que se hace necesaria una repatriación anticipada. Para prevenir interpretaciones erróneas, debemos apuntar, sin embargo, que en tales casos pueden existir también muchas otras razones de fondo. Lo cierto es que la mayoría de los integrantes de misiones están, como lo muestra la experiencia, en condiciones de adecuar bien y rápidamente su visión del mundo a las nuevas circunstancias.

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Estresores → En casa ←

familiares - profesionales - sociales - económicos -interpersonales - psíquicos - políticos

→ Misiones en el exterior← familiares - psíquicos - profesionales - sociales - interpersonales - políticos - separación - amenaza - destrucción - violencia Cuando la misión en el extranjero dura sólo unas pocas (6-8) semanas –como por ejemplo la de las tripulaciones de helicópteros que al término de la Guerra del Golfo prestaron servicio por mandato de las NN.UU. en Irak–, la reintegración al país de origen suele ocurrir sin ningún problema. En cambio, cuando el personal estuvo destacado en el exterior de 4 a 6 meses, la experiencia del seguimiento posterior muestra que los integrantes de la misión, a su regreso, sufrieron con mayor frecuencia problemas personales, conflictos sociales e incluso trastornos psicosomáticos o somatoformes. A guisa de aclaración, mencionemos sólo dos ejemplos: Varios observadores de NN. UU. informaron durante el seguimiento posterior a la misión, después de haber relatado algunas experiencias particularmente terribles, que por lo demás habían tenido que lidiar sólo casi a diario con víctimas de minas y asaltos. Pero a su regreso tuvieron que comprobar asustados que sus familias, amistades y conocidos reaccionaban horrorizados a los relatos desprovistos de emociones que ellos hacían de estas experiencias cotidianas para ellos, y por ende normales, mientras que ellos, a su vez, ya no podían entender en absoluto que uno pudiese alterarse por nimiedades tales como la reforma de las tarifas de telefonía o el aumento del precio de la gasolina. En otra parte se informa de un oficial de graduación superior que un tiempo después de su regreso de una misión que había durado varios meses, durante un paseo dominguero con su esposa, de pronto sólo pudo ver con sus techos completamente “quemados” la linda e impecable aldea en que vivía con su familia. Sólo al volver a casa pudo librarse de esta imagen. Se plantea aquí la cuestión de cómo pueden producirse tales reacciones. Evidentemente, en las

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misiones en el exterior de varios meses de duración se experimenta una pérdida de aquello que antes de la partida se consideraba normal. Durante las primeras semanas de la misión, el marco referencial normativo o la visión del mundo parece ampliarse o expandirse, pero si luego falta el contacto con el entorno habitual, partes de la anterior normalidad o de la visión del mundo que se poseía antes de la misión, evidentemente se pierden. Expresado de otro modo, tras el desvanecimiento o el olvido de partes de la visión original del mundo, el marco referencial normativo aparece desplazado o “desquiciado”.

Pero esto significa que tras el regreso de una misión de varios meses en el exterior entran en colisión dos visiones del mundo incongruentes entre sí: la visión desplazada del que retorna a casa y la mayormente inalterada del entorno social. Los afectados han comparado esto con el intento de mantener una comunicación en el mismo idioma pero con diferente frecuencia, o bien con la misma frecuencia pero en lenguas diferentes; en cualquiera de los casos, la comprensión mutua se verá perturbada o se habrá perdido. En muchos casos, ambas visiones del mundo vuelven a asimilarse espontáneamente al cabo de semanas o meses, tras largos e intensos diálogos. En algunos casos, sin embargo, esta

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reunificación no se logra, con la consiguiente aparición en los afectados de alteraciones posiblemente graves de la personalidad, trastornos psíquicos e incluso enfermedades. Psiquiatras de otros países informan de un fuerte incremento del índice de suicidios después de aproximadamente cuatro a seis meses del retorno de una misión de seis meses en zonas de crisis agudas. Para explicar estos fenómenos podría recurrirse a estudios en los que se informa de disminuciones de volumen del hipocampo de un 22 a un 28%, después de 25 años, en veteranos de Vietnam con un diagnóstico inequívoco de TEPT (van der Kolk, 1998). Dado que el mismo autor informa de otro estudio realizado con mujeres violadas, según el cual ya a un año de la experiencia traumática pudieron comprobarse también en el cerebro de las afectadas disminuciones de 5 a 8% del volumen del hipocampo, es posible excluir casi con certeza otras causas de este fenómeno distintas de una traumatización psicológica. Si se incluye en esta consideración la descripción del hipocampo que se hace en la literatura neurológico-psiquiátrica como instancia de censura del cerebro humano, en la que se realiza una comparación continua de la visión del mundo con la realidad (Hucho, 1991), podría deducirse que el fenómeno descrito es el resultado de un prolongado e infructuoso intento del cerebro humano de restablecer la congruencia entre visión del mundo y realidad. Para apoyar esta hipótesis podría recurrirse a la vivencia descrita más arriba de la aldea con los techos quemados. Tras el vano intento de volver a ajustar la visión del mundo a la realidad en un lapso adecuado, el cerebro humano trata evidentemente de adaptar la realidad a la visión desplazada o “desquiciada” del mundo, aunque sea en forma de alucinaciones (Cf. Hucho, 1991). Este fenómeno se hace tanto más comprensible y plausible cuando se toma en consideración la participación del hipocampo –descrita en la literatura especializada– en la génesis del efecto alucinógeno de los productos del Cannabis.

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El marco referencial normativo

Determinado por:

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3.- Proceso de las reacciones de estrés

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4. Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT)

El Trastorno de Estrés Postraumático es la forma más grave y

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD)

paralizante de todas las reacciones humanas de estrés. Se manifiesta como un claro trastorno de la excitabilidad bajo la forma de una incapacidad patológica de modulación de la excitación, y puede conducir finalmente a incapacidad profesional o laboral. La sintomatología por lo general masiva se manifiesta en alteraciones físicas / fisiológicas, cognitivas, emocionales y conductuales. Según los últimos resultados de la investigación, se han comprobado también alteraciones neuronales funcionales y estructurales (por ej., disminución de volumen del hipocampo).

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- La forma más grave y paralizante de todas las reacciones humanas de estrés

- Cuadro sintomático bifactorial- Hipersensibilidad psicológica

- Hipersensibilidad neurológica

- Interacción entre ambos factores- Trastorno de la excitación (disorder of arousal) o

- Incapacidad patológica de modulación de la excitación


1. Hipersensibilidad psicológica

Se desencadena por un acontecimiento traumático

Distorsión o trastorno de la „vision del mundo“

Percepción subjetiva de amenaza / deterioro masivo

de la sensación de seguridad

Al mismo tiempo, percepción subjetiva de incompetencia

para la superación (desamparo / impotencia)

Desencadenamiento de fuertes reacciones afectivo-

emocionales

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Trastorno de Estrés PostraumáticoTEPT

2. Hipersensibilidad neurológica

Se desencadena por reacción psíquica excesiva a través del sistema limbicoSensible aumento de la liberación de neurotransmisores estimuladores de la excitaciónSensible reducción de la liberación de neurotransmisores inhibidores de la excitaciónAlteración de las funciones intraneuronales y las estructuras neuronales

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) Desorden de estrés post-traumático

Interacción entre la hipersensib idad psicológica y neurológicail

La sobre-reacción afectivo-emocional pone en movimiento la hipersensibilidad neurológica a través del sistema límbico

cción de Continuación del proceso por medio de efectos de interaintensidad creciente

ica (= enfermiza) del PTSD Manifestación patológ

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Trastorno de Estrés Postraumático

DSM: ( Manual de Diagnósticos y Estadísticas de los Trastornos Mentales / American Psychiatric Association)

- 1980 Primera inclusión como categoría diagnóstica propia en el DSM - III

- 1987 Corregida y ampliada en DSM – III - R

- 1994 y DSM - IV

ICD : (Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS)

- 1994 Primera imclusión como enfermedad propia en laICD 10

Trastorno de Estrés Postraumático(TEPT)

– Definición del TEPT egún DSM e ICD

A. Acontecimiento / vivencia ituada mucho más allá

s

s del

espectro „normal“

de la experiencia humana, ante la cual la reacción del/la

afectado/a incluye miedo, terror, y/o desamparo/indefensión

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– Sintomatologia del TEPT según DSM e ICD:B. Revivenciación del acontecimiento traumático

C. Trastornos persistentes de los recuerdos, intereses y emociones

D. Síntomas de excitabilidad claramente incrementada

E. Síntomas / trastornos persisten durante más de un mes

Atención: Es posible la aparición tardia (delayedonset) de la sintomatologia!

Reacciones de Estrés Postraumático

Cuerpo (físicas)Ataques de vé

rtigo/debilidadAturdimientoTrastornos del sueñoPulso y presión sanguínea elevadosProblemas respiratorios / respiración acelereradaDebilidad de la visiónEscalofriosIngestión aumentada de líquidosFatigaNáuseas y vomitosTics musculares y nerviosos / parálisisCefaleas y dolor de pechoSignos de shockRechinamiento de dientes, etc.

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Mente (Cognitivas)Confusión rbación generalizadaDificultad tomar decisionesDificultad para la identificación de personas (conocidas)Desorientación espacial y temporalReactividad alteradaPercepción alterada del entornoSuspicaciaPesadillasDeficiencias de la concentración y la atenciónLagunas de la memoriaDeficiencias del pensamiento lógico-abstracto, etc.


y tupara

Alma emocionales)Miedo / Tem idadSentimientos ulpabilidadSentimiento de desampa / derrotaAngustiaIrritabilidad / agresividad Accesos de iraExcitabilidad incrementadaPánicoDuelo exageradoRepresión / conducta evasivaEmbotamiento afectivo / arra ques emotivosDepresiones (!)etc.


(or / Insegurde c

ro

n

28

Conducta Retraimiento / aislamientoHipersensibilidadActos poco socialesInquietud / desasosiego / agit iónMovimientos descontroladosConsumo aumentado de alcohol, drogas (tambiénmedicamentos) y estimulantesHambre o falta de apetitoCambios de los patrones del lenguaje Cambios en el empleo del len uajeCambios del entorno social (!)Conductas evitativasusw.


ac

g

IV MANEJO DEL ESTRÉS POR INCIDENTE CRÍTICO (MEIC)

1.- Introducción al MEIC Los métodos y técnic l Manejo del Estrés

Critical Incident Stress Management (CISM)

as escalonados e integrados para e

por Incidente Crítico desarrollados por el Prof. Mitchell actúan

contraponiéndose a tal evolución mediante una intervención en crisis aguda e

inmediata. Con excepción de las medidas preventivas de instrucción y

capacitación, de lo que se trata es en todos los casos de medidas de

prevención secundaria. Mediante la atención posterior administrada tras

acontecimientos particularmente estresantes en coloquios individuales o

grupales estructurados, se previene al mismo tiempo el desarrollo de posibles

secuelas. Hay que destacar, sin embargo, que estas técnicas no constituyen en

ningún caso medidas terapéuticas.

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Manejo del Estrés por Incidente Crítico

(MEIC)

Sistema integrado, escalonado, de posibilidades y técnicas de intervenciónCombinación de medidas preventivas y/o de atención posterior (prevención y prevención secundaria)Realización de todas las medidas en forma de conversaciones individuales o grupales¡Ninguna de las técnicas constituye una medida terapéutica!

MEICMétodos cas

1. Instrucción y capacitación (preventivo)2. Intervención individual en crisis3. Desmovilización / Información en grupos (grandes)

Información sobre manejo de crisis (IMC)4. Defusing (sesión de descarga) del Estrés por

Incidente Crítico5. Debriefing (sesión de recuperación) del

Estrés por Incidente Crítico)6. Apoyo a familias y o anizaciones7. Intervención pastoral en crisis8. Atención posterior / traslado

y técni

rg

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2.- Objetivos de todas las medidas

Manejo del Estrés por Incidente Crítico(MEIC)

Objetivos de todas las medidas

Rápida reducción de las intensas reacciones afectivo-emocionales que van amplificándose unas a otrasAliviar a todos los afectados de la frecuente sensaciónde que su situación es „única“

Normalización de la experiencia y las reacciones percibidas como extraordinarias („anormales“)Establecimiento en todos los participantes del mismo nivel de información y conocimiento (tan completo comosea posible)


(MEIC)

Objetivos de todas las medidas (2)

Reactivación de procesos y funciones cognitivas afectados por el acontecimiento Suministo de información sobre medidas para la superación del estrés y sobre eventuales reacciones y síntomas que aún son de esperarEvaluación de la necesidad de apoyo / medidas ulteriores (instrumento diagnóstico)Facilitar el contacto personal de los afectados con personal capacitado ycrear en ellos la buena disposición de aprovechar una ayuda ulterior

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3.- Conceptos fundamentales de la intervención en crisis


Objetivos de todas las medidas (3)

Restablecimiento a la brevedad posiblede la capacidad de acción

y funcionamiento


Conceptos básicos de la intervención en crisis

La intervención en crisis debería ser:

- simple- pragmática- orientada al problema- innovadora

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Conceptos ásicos de la intervención en crisis

La interv ción en crisis difiere de la psicoterapia en: - la immediatez,

- proximidad espacial y temporal,

- la expectativa,

así como

en el inicio de la intervención aún antes de

la aparición de síntomas („prevención secundaria“)

b

en

la

4.- Comunicaciones e interacción con traumatizados


Concepto de la „alineación psicológica“

Ejemplo: „Si sted realmente desea quitarse la vida, nadie podrá imped es de que lo haga, dígame...“

erse psíquicamente “en paralelo“

ptar la misma orientación psicológica

- Aceptación (expresiones, actuaciones)

o contradecir

e

- Mov

- Ado

- N

- No enfrentars

uírselo; pero ant

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Modalidades básicas de las técnicas communicacionales

Técnicas de la para-comunicación:- Callar

- Vacilar

- Communicación no verbal

- Gestos

- Mímica

- Lenguaje corporal

- Contacto visual

- Contacto corporal


(MEIC)Modalidades básicas de las técnicas comunicacionales

Preguntas :

Preguntas dirigidas

- preguntas de selección múltiple

- preguntas cerradas

Preguntas no dirigidas

- preguntas abiertas

(preguntas: ¿quién?, ¿cómo?, ¿qué?“

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Modalidades básicas de las técnicas comunicacionales

Indicaciones operativas

- propuestas

- planes para la resolución de problemas

(alternativas!)

- estímulo

- exhortación

- consejos


Modalidades básicas de las técnicas comunicacionales

Parafrasear: Una técnica especial El parafraseo se utiliza para

- mostar atención y dedicación- inducir a nuevos comentarios y explicaciones- demostrar aceptación y aprecio- promover la introspección- frenar o interrumpir la escalada emocional- modificar actitudes y conductas

Dos modalidades básicas del parafraseo

- parafraseo de resumen

- parafraseo de extrapolación

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V.- MEDIDAS DEL MANEJO DEL ESTRÉS POR

INCIDENTE CRÍTICO (Critical Incident Stress Management)

1.- Instrucción y adiestramiento (preventivos)

2.- Intervención individual en crisis

MEIC

Medidas diferenciadas ódulos) para diferentes

grupos destinatarios

Tamaño según el grupo destinatario

Según el grupo destinatario y el tamaño del grupo,

dirección a cargo de

- Jefes especialmentes capacitados

- Profesionales de la Salud Mental

( PSM = Psicólogos o médicos capacitados en MEIC)

Instrucción y capacitación (preventivas)(m

MEICIntervención individual en crisis

b. Después de acabada la misión /el acontecimiento:según el momento, intervención apoyada en el:

a. Intervención individual in situ (one-on-one on scene support) modelo „SAFER“

Modelo SAFER

Modelo de DefusingModelo de Debriefing

o

Terapia ( después de más de 4 semanas)

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MEIC

El modelo Safer

Es

3.- Desmovilización / Información en grupos grandes /

Crisis Management Briefing (Informaciones para el manejo de crisis)

tabilización / Reducción de estimulación (reducción de las

impresiones sensoriales inmediatas

In situ: Modelo SAFER

Aceptación de la crisis (hacer relatar el acontecimiento, las

sensaciones, los sentimentos)Corregir las evaluaciones erróneas de las reacciones (comprensibles y

normales)

Alentar / Explicar el estrés y las reacciones de estrés (brevemente)

Reincorporación a la actividad / recomendar o iniciar otras medidas /

perspectiva de 24 horas


ión / Información enDesmovilizac grupos (grandes)/ Informaci sobre Manejo de Crisis (IMC)ón

Immediatament luego de finalizar una misión potencialmentetraumática parAntes de un Debriefing para todos los miembros de una unidad /

organización (incluso para los no directamente afectados)

para grupos pob cionales y miembros de empresas / instituciones

Contenido: -breve introducción (presentación, contenido, finalidad)

-información (como en una sesión de Defusing)

ea todos

la

37

MEICMedidas de información para grupos grandes luego de

aconteci ntos potencialmente traumáticos

Desmovilización: Información a personal de rescate después de la misión, antes de que retornen a sus hogares; duración aprox. 15minutos

Información sobre el manejo de crisis (IMC):Reunión informativa, por ejemplo para la población; luego de un acontecimiento con siniestro de gran magnitud, para la generalidad /los miembros de una institución u organización. Duración: 30-60 min, énfasis en reacciones /conductas y superación.

Información a grupos grandes: Reuniones informativas parapersonal de rescate en un momento posterior; antes de un Debriefing para todos los miembros de una unidad / organización; duración aprox. 30 – 60 min

mie

MEICInformación sobre Manejo de Crisis (IMC)

ra una gran cantidad de primeros afectados (hasta 300)

Técnica de intervención para grupos grandes

Inmediatamente después del acontecimiento traumático para todo el

personal de rescate

Antes de un Debriefing para todos los miembros de una unidad /

organización

Aplicación en casos de: terrorismo, accidentes masivos, violencia

social, crisis e escuelas

Desarrollada pa

n

38

MEICInformación sobre Manejo de Crisis

Desarrollo del CMB

1er.paso

: unir a los participantes

2do.paso

Re

: Presentación de hechos referentes al accidente

3er.paso: Hablar sobre la conducta / reacción psicológica general y norm la

4to.paso

alizar

: Manejo del estrés en uno mismo y en la comunitad;indicación de otras posibilidades, vías y recursos para superarla crisis

MEICInformación sobre Manejo de Crisis

Duración de la medida: 30 - 60 Minutos

Objetivos:1. Informar2. Control de la agitación / caos3. Sensibilizar4. Ayuda para la autoayuda

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4.- Critical Incident Defusing

(Desactivar/aplacar el estrés por incidente crítico)

MEICDefusing del Estrés por Incidente Crítico

El acontecimiento / la misió be cumplir con los criteriospara una traumatización potencial

Unicamente participantes potencialmente traumatizadosPreferentemente dentro de las 12 horas (máximo 24 horas)

posteriores a la finalización de misión (¡fase de reacciónocional!)

Ambiente seguro; no en el lugar de los hechos upos reducidos (por lo general , un máximo de 8

rticipantes)Dirigido por un par o un profesional de la salud mental

(PSM) experimentadoDuración por regla general de 30 a 60 minutos

n de

laem

Grpa

MEICDefusing

del Estrés por Incidente Crítico (2)

1. INTRODUCCIÒN

3 fases

2. EXPLORACIÒN

3. INFORMACIÒN

40

CISMCritical Incident Stress Defusing (3)

1. Introducción:Presentación

¡Hablar alivia!¡Conversación confidencial!¡No es una investigación!¡En lo posible, sin expresiones

comprometedoras!

MEIC

Defusing del Estrés por Incidente Crítico (4)2. Exploración

Relato del acontecimiento

(pregunta dirigida al grupo, no individual!)

Percepciones y sentimientos durante el acontecimiento: „¿Qué sintió y pensó usted durante el suceso y que siente y piensa ahora?“

„¿Qué ocurrió?“

41

MEIC

Defusing

del Estrés por Incidente Crítico (5) 3. Información

Resumir relatos (estructura!)

Las reacciones son reacciones normales de personasnormales ante situaciones anormales

Dada la circunstancia: conducta subjetivamente correcta– sin sentimientos de culpabilidad

Ejemplos de otras reacciones!

Es posible un desarrollo diferenciado de las reacciones

Recomendaciones conductuales (recuperar el control de la comida, la bebida, el tabaco, la familia, el ocio, etc.

Ofrecer más ayuda!

La dif

uración, consiste sobre todo en que el defusing ( que a veces suele traducirse

omo “sesión de descarga”), que consta de tres fases, resulta efectivo sólo

erencia entre defusing y debriefing, aparte del tamaño del grupo y la

d

c

mientras predominen las reacciones afectivo-emocionales. Tan pronto

empiezan a actuar o predominan los mecanismos de defensa cognitivos, está

indicada la realización de un debriefing (traducido a veces como “sesión de

recuperación”) de 7 fases .

42

5.- Critical Incident Stress Debriefing (Indagación del estrés por incidente crítico)

MEICDebriefing del Estrés por Incidente Crítico

Lista de control:

¿Se cumplen los criterios para una traumatización potencial ?

¿Sólo participantes potencialmente traumatizados ?

¿Actúan ya mecanismos de superación predominantemente cognitivos?

72 horas hasta 4 semanas posteriores a la finalización del acontecimiento /

misión (por regla general, 6 a 10 dias después)

Excepción : Cuando es ineludible, 24-72 horas luego de la finalización del acontecimiento o enseguida después del sepelio / funerales

Tamaño del grupo: por lo general entre 4 y 20 participantes

Debriefing de cinco fases

MEICDebriefing

del Estrés por Incidente Crítico (2) Lista de control (cont.):

Grupos en lo posible homogéneos (criterios diferenciados)

Si es posible, anteponer información grupal („información

psicológica“) con círculo ampliado de participantes

Dirigido únicamente por PSM (por lo regular psicólogos, médicos con la capacitación adicional correspondiente)¡Es obligatoria la participación de pares!

No realizar nunca la sesión con apremio de tiempo (por regla

general, 2 ½ a 3 horas)

A continuación, reunión informal; después siempre:

Debriefing del equipo

43

MEIC

Debriefing del Estrés por Incidente Crítico (3)

Fases del DEIC:

1. Introducción (con reglas) (introduction)

2. Fase de los hechos (fact phase)3. Fase de los pensamientos (thought phase)4. Fase de reacción (reaction phase)

5. Fase de síntomas (symptoms phase)

7. Fase de reincorporación (re-entry phase)

Contenidos, reglas y ejemplos de preguntas ver cartilla de bolsillo

6. Fase informativa (teaching phase)

Debriefing del EstrDebriefing del Estréés por s por Incidente CrIncidente Críítico tico

FasesFases deldel procesoproceso de DEICde DEICCognitivoCognitivo

EmocionalEmocional

IntroductionIntroductionIntroduction

FactFactFact

ThoughtThoughtThought

ReactionReactionReaction

SymptomsSymptomsSymptoms

TeachingTeachingTeaching

Re-EntryReRe--EntryEntry

44

Debriefing del Estrés por cidente Crítico (DEIC)

• Presentación del equipo• Motivo y finalidad de la conversación

grupal• - Informar a todos por igual y lo

más exhaustivamente posible - hablar de vivencias, pensamientos y sentimientos proporciona alivio

• Indicaciones para la fase informativa• Los individuos reaccionan de forma

diferente• Comparación entre herida „del alma“ y

herida „del cuerpo“• „Defensas“ y „proceso de curación“

diferentes de un individuo a otro• Según las experiencia, aproximadamente

2/3 de los afectados lo superan por símismos

• n aprox. 1/3 de los casos eden darse reacciones o

cambios poco usuales incluso después de días, semanas o

eses!• tales casos, existe la

osibilidad de trastornos o fermedades psíquicas, con ntual incapacidad profesional boral (TEPT)

• nversación grupalrada – ¡no se trata de

a terapia ni de una vestigación!

• ad y ayuda mutua

1. Introducción (equipo)

In

¡Epu

mEn

peneveo laCoestructuuninSolidarid

Debriefing del Estrés por Incidente Crítico (DEIC)Reglas:

• Participantes sólo miembros del equipo o afectados (jefes?)

• Estricta confidencialidad – cada uno habla solo por si mismo!

• Nadie está obligado a hablar!

• No se toman not s!

• Nadie debería abandonar la sala!

• Las categorías, graduaciones y funciones son irrelevantes!

• No se hacen críticas a personas ni aspectos operativos!

• Evitar manifestaciones comprometedoras (en términos legales)!

• Las preguntas están permitidas en todo momento!

• No hay recreos, ni celulares, ni Pager, ni comidas

a

45

Debriefing del Estrés por Incidente Crítico (DEIC)

2. Fase de los hechos (todos sucesivamente)

„Nombre, función y qué vio, escuchó, olió e hizousted?“

O bien

„Nombre, función. ¿Cuándo, dónde y cómo se enteró usted del acontecimiento y qué hizoentonces?“

Las reacciones emocionales que eventualmente surjan durante la fase de los hechos deberían amortiguarse o suavizarse, pero de ningún modo bloquearse. Esto puede hacerse, por e retas que hagan hincapié en los hechos desnudos. En la fase de los pensamientos, en cambio, las expresiones emocionales están permitidas y pueden tomarse como transición a

jemplo, con preguntas conc

la fase de reacción.


3. Fase de los pensamientos (todos sucesivamente!)

“¿Qué p samientos le cruzaron por la mentedurante después del acontecimiento/la misióny no le abandonan hasta ahora?“

eny

46

i en lteraciones (síntomas) observadas en ellos mismos, estas podrán utilizarse omo transición a la fase de los síntomas.


- “Deje pasar por su mente todo lo ocurrido como una película. ¿Cuál es la secuencia que más le gustaríaeliminar, y por qué?”

ión (abierta)4. Fase de reacc

“¿Qué fue lo peor para usted?”

O bien

S la fase de reacción los afectados empiezan ya a describir reacciones o ac

Debriefing del estrés por Incidente Crítico (DEIC)

5. Fase de los síntomas (abierta)

“Qué (otras) reacciones o cambios comprobó en usted mismo durante y después del acontecimiento / la misión?”

47

La mejor manera de realizar la transición de la fase de los síntomas a la de información es haciendo un resumen de los síntomas ya descritos, señalando acto seguido otros síntomas posibles.


6. Fase de información (equipo)

- Otras reacciones pueden presentarse aún después de semanas mese (ejemplos)

- Nadie es único

- Reacciones normales de personas normales ante una situación normal

- En caso dado: Conducta subjetivamente correcta –sin sentimientos de culpabilidad!

- Procesos de reacción diferentes de un individuo a otro

- Recomendaciones conductales

- Ofrecer más ayuda

o s

a


7. Fase de r incorporación (equipo)e

- Resumen (estructurado en cuanto al contenido o la cronología de los hechos)

- Objetivos, planes, perspectivas, aspectospositivos?!

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6.- Apoyo familiar y de organizaciones


Apoyo a familias y organizaciones

Capacitación y apoyo aFamiliares y / o Organizaciones, Instituciones (empresas, escuelas,jardines de infancia....)Unidades de rescate

en el trato de rescatistas o afectados traumatizados

7.- Intervención pastoral en crisis

Intervención Pastoral en Crisis

• Utilización de los métodos propios de la asistencia espiritual sólo en personas receptivas a ellos

• Aprovechar los métodos propios de la asistencia espiritual para la super ión de crisis en el marco del MEIC

• Clérigos con capacitación adicional

• En el marco de las medidas de MEIC, separación de funciones entre pares y asistentes espirituales

ac

49

8.- Cuidado posterior / transferencia

VI. COMPETENCIAS C I S M


Cuidados p steriores / Transferencia (Seguimiento) o

• Contactos posteriores, si es necesario

• Iniciación o gestionamiento de otras m(por ej., terapia )

edidas

Competencias para el MEIC Medida Ejecutor Lugar, tiempo

1. Instrucción & Capacitación Según grupo meta: PSM, pares experimentados, superiores militares especialmente capacitados

En todo momento, como medida preventiva

2. Desmo ción, Informa a grupos (grandes) Informac sobre Manejo de Crisis (I )

PSM, pares experimentados, superiores militares con capacitación especial

Inmediatamente y hasta 4 semanas después de un incidente o misión críticos

vilizacióniónMC

3. Interve individual en crisis

a) en el escenario:

nción Pares, camara- das especialmente capacitados b) fuera del escenario: Pares experimentados, PSM

a) –Inmediatamente in situ b) – hasta 4 semanas después

- en un sitio seguro

4. Defusing del Estrés por Incidente Crítico

Pares experimentados, PSM Por lo regular dentro de las primeras 12 horas y hasta un máximo de 24 horas después

5. Debriefi del Estrés por Incident ítico (DEIC)

Dirigido siempreng e Cr

por un PSM, con la asistencia obligatoria de pares

- en un lugar seguro - 72 horas hasta un máx.. de 4 semanas después

6. Apoyo a milias (Asistencia y Capacitación)

ente capacitados

Medida preventiva / de acompañamiento / de seguimiento

Fa PSM, pares experimentados, superiores militares especialm

7. Seguimi to ( más entrevistas; eventualmente, disponer una terapia)

a) Seguimiento, más entrevistas:en PSM, pares experimentados b) Terapia: siempre PSM

En las semanas, eventualmente meses, subsiguientes

8. Asesoramiento pastoral Pastor/sacerdote militar o de urgencia

Posible y útil como complemento de todas las medidas

PSM = Profesional de la Salud M al / Profesional universitario de la salud con la correspondiente calificación adicional

Pares = Persona que desempeñ profesión o actividad que los afectados y posee la corespondiente calificación adicional

ent

a la misma

50

VII CONTROL DE EFECTIVIDAD

Las críticas form n una serie de

estudios de efectividad son imputables en parte a la inobservancia de estos

uladas al método y las técnicas del MEIC e

estándares y reglas, y en parte también a las frecuentes deficiencias metódicas

que se observan en la planificación y ejecución de tales estudios (véase, a este

respecto, Bisson y otros). Contrastando con esto, en los estudios en que se

aplicaron los métodos de forma estandarizada, en el momento oportuno, con

condiciones controladas y bajo la responsabilidad de personal debidamente

capacitado, pudieron comprobarse efectos positivos en casi todos los casos

(véase, a este respecto, Everly y otros, 1999).

Manejo del estrés por Incidente Crítico(MEIC)

Comparación entre dos catástrofes aéreas

San Diego (1978) Cerritos (1986)125 82Muertos:

Sobrevivientes:Personal de salvamentoRestos humanos:Intervenciones:

Personal de salvamento que se dio de baja: Incremento de las terapias psiquiátricas / psicológicas:

0 0> 300 > 300

> 10 000 > 10 000esporádicas 1 : 1 MEIC: Desmovilizaciones

12 DEIC

Seguimiento & Línea directa

25 in 1 año 1 en 1 año

31 % en 1 año 1 % en 1 año

51


Commonwealth Bank of Australia(Leeman - Conley, 1990)

Sin MEIC MEIC

• Año:• Asaltos :• Personal afectado:• Días de enfermedad • Días de enfermedad

dentro de los 6 meses• Gastos por enfermedad

por empleado

1985 198830 36 + 16 %

107 107 +/- 0 %

281 112 - 60 %

668 265 - 60 %

$ 18 488 $ 6 326 - 68 %

MEIC Avanzado

• Control de éxito: Metaanálisis- 10 Estudios sobre „ Debriefings psicológicos “ („d..“ & „ DEIC“):

d = .54- 5 Estudios claramente „DEIC“:

d = .86- 5 Estudi „debriefing ? “:

d = .23

( d = Factor de efectividad de Cohen )

(Everly & Mitchell, 1999)

os

52

VIII COMPENDIO DE INSTRUCCIONES PARA LA

ste resumen p las cuales los

2) ituciones oficiales locales (cuerpo

3) lguna de

REACCIÓN ANTE CATÁSTROFES

(Versión original en inglés de Mitchell, J.T.)

E odría titularse también: “Cinco razones por equipos de MEIC no deberían acudir precipitadamente a una catástrofe”.

1) Las cuestiones más importantes en caso de catástrofes son:llegar a los sobrevivientes, rescatar a los que quedaron encerrados o atrapados, aplacamiento del fuego, provisión de primeros auxilios médicos, transporte e internación en hospitales, restablecimiento del orden y control del entorno, instalación de una central de operaciones, y el manejo de las comunicaciones y los recursos. Las catástrofes son caóticas al principio, y la presencia excesiva de personal de MEIC en el lugar no haría más que empeorar la situación. Con excepción de un reducido equipo de intervención de MEIC (2-4 personas) y de una a dos personas más capacitadas en MEIC para el apoyo directo más imprescindible (ayuda a los afectados agudos, asesoramiento a la dirección de la operación, apoyo inmediato a sobrevivientes, familiares y otros rescatistas presentes en el lugar), no hay ninguna necesidad de que los equipos de MEIC se precipiten a hacer acto de presencia en tales situaciones. Todo lo que hemos mencionado tiene prioridad sobre cualquier medida de MEIC.

Las llamadas telefónicas a inst de bomberos, servicios de rescate, Policía y equipos de MEIC locales) que realizan equipos de MEIC diseminados por todo el mundo para ofrecer ayuda reducen las capacidades locales de movilización de los recursos importantes propios o las posibilidades de conseguir lo que realmente se necesita. Las instituciones de MEIC locales deberían establecer un número de contacto central para la comunicación con otras organizaciones. Los equipos de MEIC deberían contactar a la ‘ICISF’ (Fundación Internacional para el Estrés por Incidente Crítico) para hacerse incluir en una lista, a fin de ser requeridos cuando se precise y demande su ayuda ( línea directa de ‘ICISF’: 001-410-313-2473). Con este registro central es más fácil garantizar que en caso de catástrofes se dé intervención sólo a miembros de equipos que hayan recibido por lo menos capacitación básica y avanzada en MEIC y adiestramiento en apoyo a pares y familias Estas calificaciones constituyen los requisitos mínimos.

s personas insisten en la realización inmediata de DebriefingsAEstrés por Incidente Crítico (DEIC). Sin embargo, esta práctica peligrosa puede provocar un daño aún mayor. Existen otros métodos más convenientes que deberían aplicarse antes que un debriefing en

53

casos de catástrofe. Esto no quiere decir que las sesiones de DEIC sean inútiles; aplicadas en el momento oportuno resultan absolutamente adecuadas y útiles. Sólo al término de la operación por catástrofe o accidente se hacen necesarias tales sesiones de debriefing. En efecto, la experiencia recogida en numerosas intervenciones en catástrofes durante los últimos 15 años muestra que los miembros de los servicios de rescate están dispuestos a aceptar las sesiones de DEIC sólo después de transcurridas unas semanas del evento.

Los equipos que hacen su aparición sin prev 4) io aviso no hacen

más que aumentar el revuelo, ya que cada recién llegado necesita

5) ervicio en

catastrofes, los procesos grupales carecen completamente de

ersonas que participan en estos servicios de rescate no stán en condiciones de controlar sus reacciones de estrés. Saben que

zos que realizan equipos de MEIC para mover a las ersonas a participar en coloquios grupales durante una catástrofe,

tas experimenta una ituación traumática que supera a todos. En tales casos podría ser de tilidad

espués de un primer defusing, cada

manutención y hospedaje y establecer contacto con los equipo locales. Pero estos ya están sobrecargados de trabajo y no pueden satisfacer las necesidades de los recién llegados sin descuidar las propias.

Durante los dos o tres primeros turnos de un s

significado, con excepción de desmovilizaciones breves (10 minutos de instrucción en reacciones de estrés postraumático y el manejo de las mismas, seguido de una pausa de 20 minutos para alimentación y descanso). Las pesus emociones pueden mermar su capacidad de trabajo. Por tal razón, reprimen conscientemente sus emociones con el fin de mantener su resistencia mental y física para hacer frente a las tareas que les fueron encomendadas. Los esfuerpinterrumpen el proceso natural de represión emocional y pueden provocar problemas mentales y psíquicos aún mayores ya durante la labor de rescate. Esto mismo rige también para las operaciones de varias semanas de duración. Sucede a veces que un grupo de socorrissu una sesión de defusing de unos 20 minutos. Así, el equipo puede “dar rienda suelta” a sus sentimientos y, en caso de que el incidente se hubiese producido al final del turno, dirigirse a su alojamiento, o retornar a sus labores al cabo de una breve pasa en caso de que el incidente se hubiese producido al inicio o en el transcurso del turno. Pero el defusing es siempre la excepción durante una operación, y solo debería aplicarse en casos de absoluta necesidad. No se recomiendan las sesiones de defusing frecuentes o repetidas con el mismo grupo. Dnueva sesión sólo provocaría mayores esfuerzos por reprimir las emociones que siempre vuelven a liberarse en las sesiones frecuentes o

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reiteradas de defusing. Después, sería mucho más fácil sobrepasar el umbral emocional y se requeriría mucho más fuerza para volver a controlarse A menudo, la mejor ayuda es dejar en paz al personal que

nciona bien hasta la conclusión de sus tareas. Existen suficientes

fuposibilidades de ayudarles después de la catástrofe.

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Ayuda exagerada es ayuda equivocada. Evítala.

Bibiografí

a

Mitchell J.T., Everly G.S. Critical Incident Stress Debriefing: An Operations Manual for CISD,

p Crisis Intervention Services (inglés) Defusing and other GrouChevron Publishing Corporation, Ellicott city, 2001

ISM – Stressmanagemente nach kritischen Ereignissen (Manejo del

co – en alemán)

Everly G.S., Mitchell J.T. Cestrés por incidente crítiEdiciones Facultas 2002, ISBN 3-85076-560-1

raumatic Stress. Grundlagen und Behandlungsgrundsätze

s y Principios de tratamiento – en alemán)

van der Kolk T(FundamentoJünfermann, 2000

sychologie für Einsatz und Notfall (Psicología para operaciones de

Puzicha K.J., Hansen D., Weber W.W., Prescate y urgencias – en alemán) Bernard & Graefe Verlag 2001, ISBN 3-7637-6216-1

Documents

Superación del Estrés Postraumático Curso Bá · PDF file1 Deutsche Gesellschaft für Post-Traumatische Stress-Bewältigung e.V. (Sociedad Alemana para la Superación del Estrés