SvE – neue Wege in der EinsatznachsorgeBarbara JuenBarbara JuenÖsterr. Rotes KreuzUniv. Innsbruck

Was hilft Einsatzkräften, was behindert die Erholung?

Typische stresserzeugende Situationen bei SanitäternAlarmierungsphase: was stresst?Alarmierungsphase: was stresst?Alarmierungsphase: was stresst?Alarmierungsphase: was stresst? Was stresst während dem Einsatz?Was stresst während dem Einsatz?Was stresst während dem Einsatz?Was stresst während dem Einsatz? Was stresst nach dem Was stresst nach dem Was stresst nach dem Was stresst nach dem

belastenden Einsatz?belastenden Einsatz?belastenden Einsatz?belastenden Einsatz?

…nicht unmittelbares Auffinden des Einsatzortes, nicht schnell genug sein….

Bestimmte Einsatzmeldungen wie z.B. Kindernotfall

Charakteristika der verwundeten oder toten Personen (z.B. Wunden im Gesicht, Reanimation, Notfälle mit Kindern……)

Erhöhte Verantwortung (z.B. alleinige Verantwortung haben, Kollegen auf die man sich nicht

Nicht freiwillige Konfrontation, z.B. dauernd über das Ereignis befragt werden

…….. Kollegen auf die man sich nicht verlassen kann….)

Bruch von Erwartungen (z.B. beobachten, dass einer der Kollegen weint, Angst Fehler zu machen)

Ende des Notfalls (z.B. Feststellung des Todes, Ende der Reanimation)

Typische emotionale Reaktionen von Sanitätern auf belastende Einsätze

Während des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des Einsatzes DanachDanachDanachDanach

Schock, Hilflosigkeit, Mitleid, Unsicherheit, Angst, Scham Wut, Traurigkeit, Mitleid, Schuldgefühle

Positiv: Freude am Erfolg, Hoffnung, Respekt, Stolz Positiv: Sich mit den Kollegen eng verbunden fühlen, Stolz

Reaktionen

Während des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des Einsatzes Danach: Wechsel von Konfrontatiuon Danach: Wechsel von Konfrontatiuon Danach: Wechsel von Konfrontatiuon Danach: Wechsel von Konfrontatiuon und Vermeidung/Selbstschutzund Vermeidung/Selbstschutzund Vermeidung/Selbstschutzund Vermeidung/Selbstschutz

Einfrieren, Zeitwahrnehmung, sich von außen betrachten, ausblenden, Fehler machen

Sensorische Intrusionen, Grübeln...

Ruhelosigkeit, Unfähigkeit sich zu machen

Zittern, Erregung

Ruhelosigkeit, Unfähigkeit sich zu entspannen, Streitlust, sich unwohl fühlen, …

Sich innerlich zu distanzieren versuchen, emotionale Taubheit, partielle Amnesie, wie eine Maschine arbeiten

Rückzug, mehr schlafen

den Job kündigen

Bewältigungsstrategien

Vor dem EinsatzVor dem EinsatzVor dem EinsatzVor dem Einsatz Während des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des Einsatzes DanachDanachDanachDanach

Akzeptanz des Lebens

Akzeptanz, dass jeder früher oder später stirbt,

Vertrauen in die Kollegen

Selbstbild als Helfer

Vertrauen in Material und Erfahrung

Versuchen die Kontrolle zu behalten durch Akzeptanz des Jobs, der Rolle, des Lebens

Sich distanzieren durch Konzentration auf die Arbeit

Sich vom Opferemotional distanzieren

Sinnsuche (über den Einsatz detailliert nachdenken, über Leben, Tod und Sinn nachdenken)

Selbstberuhigung durch Akzeptanz des Jobs, des Lebens, der Situation, …

Vertrauen in Material und Erfahrung Sich vom Opferemotional distanzieren

Nachdenken stoppen

Versuchen das Beste zu geben,

Versuchen, keine unrealistischen Erwartungen zu haben

Schwarzer Humor

Wiederaufbau von Schutzschildern

Verleugnung

Tagträume

Andere beschuldigen

Sich selbst verteidigen

Bewältigungsstrategien

Vor dem EinsatzVor dem EinsatzVor dem EinsatzVor dem Einsatz Während des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des Einsatzes DanachDanachDanachDanach

Worst case Szenarien besprechen

Einsatzerfahrungen austauschen

Training und Ausbildung

Sich auf die Arbeit konzentrieren

Aktiv bleiben durch Sprechen mit dem Opfer und den Angehörigen

sich von den Angehörigen

Unterstützung suchen bei Familie und Freunden

Mit Kollegen reden,

Mit Peers reden sich von den Angehörigen verabschieden

Mit Peers reden

Gruppengespräche und Diskussionen mit anderen Sanitätern nach dem Einsatz

Mit Opfern reden, mit Angehörigen reden, sich um Angehörige kümmern,

Lob und Anerkennung von Vorgesetzten bzw von der Öffentlichkeit bekommen

Bewältigungsstrategien

Vor dem EinsatzVor dem EinsatzVor dem EinsatzVor dem Einsatz Während des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des EinsatzesWährend des Einsatzes DanachDanachDanachDanach

Erfahrung erlangenErfahrung erlangenErfahrung erlangenErfahrung erlangen:

Trainings

Aktiv bleiben:Aktiv bleiben:Aktiv bleiben:Aktiv bleiben:

Material benutzen, um mehr Personal

Nach mehr Training streben:Nach mehr Training streben:Nach mehr Training streben:Nach mehr Training streben:

Mehr ÜbungenTrainings

Übungen

Information sammeln

Material sammeln

Material benutzen, um mehr Personal oder Material (falls benötigt) anfragen

um Kriseninterventionteam (KIT) anfragen

sich um Angehörige kümmern

am Einsatzort bleiben bis das KIT kommt

Tote zudecken oder vorbereiten

sich verabschieden

sich auf die Arbeit konzentrieren...

Mehr Übungen

Sich mit stressreichen Situationen konfrontieren (nächster schlimmer Einsatz)

Tote Körper anschauen

…….

Gruppenvergleich

� Sanitäter: Der Fokus liegt auf dem starken Glauben an sich selbst und an das Material

� Bergretter: Verstärkte Gruppenabhängigkeit (Risiko der Selbstgefährdung)Selbstgefährdung)

� Bestatter: verstärkte Versuche der Distanzierung (Konfrontation mit toten Körpern und Emotionen der Angehörigen)

� Lokomotivführer: Verstärkte Anstrengung die Kontrolle wieder zu erlangen, Schuldgefühle bewältigen, Kontrollverlust und in der Rolle des potentiellen „Täters“, Konflikt zwischen Hilflosigkeit und Schuldgefühlen; Schuldgefühle werden reduziert durch die Erklärung von Hilflosigkeit.

Schlussfolgerungen

� Sanitäter haben ein erhöhtes Risiko ihre eigene Verantwortung zu überschätzen

- Risikofaktoren: zu Scham und Schuldgefühlen neigen, professionelle Distanz - Risikofaktoren: zu Scham und Schuldgefühlen neigen, professionelle Distanz zu Opfern und Angehörigen verlieren

- Ressourcen und Bewältigung: Gute Fähigkeiten zur Distanzierung und Selbstberuhigung, soziale Unterstützung bei Kollegen und Freunden suchen, welche als besonders hilfreich während der ersten Zeit nach dem Ereignis empfunden werden, Übungen und Materialverbesserungen geben mehr Sicherheit….

Was kennzeichnet CISM/SvE?

� Critical Incident Stress Management

- Struktur:

� Peer System (Kollegenhilfe)� Peer System (Kollegenhilfe)

� Psychosoziale Fachkräfte

- Maßnahmenkatalog:

� Einzel und Gruppenmaßnahmen (u.a. Debriefing)

� Zentral: Angeleitetes Gespräch über das Ereignis

� Nur nach kritischen Ereignissen

SvE-Maßnahmen Überblick

� Schulung/Prävention

� Einzelgespräche (SAFE-R)

� Einsatzbegleitende Angebote (On-Scene-Support)� Einsatzbegleitende Angebote (On-Scene-Support)

� SvE-Einsatzabschluss (Demobilisation)

� SvE-Kurzbesprechung (Defusing)

� SvE-Nachbesprechung (Debriefing)

� Informelle Gespräche

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Nachfolge-Angebote

� Zweitgespräche

� Weitervermittlung

� Familienbetreuung

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Ziele der Maßnahmen

� Verstehen des Ereignisses (z.B. Gesamtüberblick…)

� Erhalt der Einsatzfähigkeit (wieder in den Einsatz gehen � Erhalt der Einsatzfähigkeit (wieder in den Einsatz gehen können)

� Verstärkung des Gruppenzusammenhalts

� Stärken von Ressourcen

� Einsatzabschluss

� Erkennen von Risikopersonen

Debriefingdebatte

� Debriefing hat keine nachweisbaren Effekte auf die Entwicklung von Posttraumatischer Belastungsstörung, Angststörungen, Depression, körperl. Beschwerden (Rose, Bisson, Churchill, Wessely, 2007)(Rose, Bisson, Churchill, Wessely, 2007)

� Subjektive Zufriedenheit hoch (z.B. Carlier, Voerman & Gersons, 2000)

Debriefingdebatte

� Positive Effekte bei

- Maßnahmen, die nicht nur ein einzelnes Debriefing beinhalteten - Maßnahmen, die nicht nur ein einzelnes Debriefing beinhalteten sondern ganze CISM Programme (z.B. Leeman-Conley, 1990; Tehrani et al, 1995; Flannery et al, 1998)

- Anderen Outcome Kriterien (Alkohol Abusus, Gewalt, Gruppenkohäsion, Arbeitsmotivation, Fehlstunden, Turnover) (z.B. Deahl et al, 2001)

Möglicherweise problematische Aspekte des Debriefing/Einzelgesprächs

� Methode:- Zu viel Konfrontation- Medikalisierung (erzeugt die Erwartung, Symptome zu

entwickeln) entwickeln) - Zu wenig Fokus auf Wiederherstellung von Sicherheit und

Kontrolle

� Breite des Maßnahmenkatalogs:- Fehlendes Follow up- Mangelhaftes Screening- Zu starr, zu wenig auf das Individuum/die Gruppe

abgestimmte Maßnahmen

Allgemeine Struktur des Gesprächs (Debriefing)

1. Einführung

2. Fakten (Ziel: Gesamtbild des Ereignisses)

3. Gedanken (Ziel: Verstehen des Hintergrunds für Entscheidungen, Emotionsausdruck)3. Gedanken (Ziel: Verstehen des Hintergrunds für Entscheidungen, Emotionsausdruck)

4. Reaktionen (Ziel: Emotionsausdruck) RISIKO: zu viel Konfrontation

5. Auswirkungen (Ziel: Verstehen des Zusammenhangs von Ereignis und Reaktionen, Normalisierung der Reaktionen)

6. Informationen (Ziel: Belehren über Verlauf der Reaktionen und positive Bewältigungsstrategien) RISIKO: Medikalisierung, zu wenig Sicherheit und Kontrolle

7. Abschluss

Gesprächsphasen Kurzfassung

� Fakten (Chronologie und Informationsgabe nach Bedarf)

� Erleben (Gedanken und Reaktionen)

� Zukunft (Bewältigung, Gruppenzusammenhalt, � Zukunft (Bewältigung, Gruppenzusammenhalt, Weitermachen)

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Empfehlungen aus der Debriefingdebatte

� Nicht so starr: Auf das Individuum/die Gruppe abgestellte Antwort

� Mehr Vorsicht mit Konfrontation und kein Nachbohren: Über � Mehr Vorsicht mit Konfrontation und kein Nachbohren: Über Details und die belastendsten Aspekte des Ereignisses sprechen nur auf Wunsch des Betroffenen (und nur begrenzt in der Gruppe)

� Mehr Ressourcenarbeit durch Peers, mehr praktische und soziale Unterstützung durch Peers (psychische erste Hilfe)

� Follow up und Screening; Risikopersonen rascher weitervermitteln

Psychische erste Hilfe

1. Vertrauensbeziehung herstellen

2. Sicherheit geben

3. Stabilisierung3. Stabilisierung

4. Information sammeln und geben

5. Praktische Unterstützung geben

6. Soziale Unterstützung fördern

7. Bewältigungsinformation geben

8. Weitervermitteln wo nötig

Zielgruppenorientiertes Vorgehen

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Clemens, K., Lüdke, Ch. (2000)

� Vorsicht mit konfrontativen Interventionen in der Akutphase

- Konfrontation ist in jedem Fall in der Akutphase mit - Konfrontation ist in jedem Fall in der Akutphase mit größter Vorsicht einzusetzen.

- Debriefing/Safe-R scheint dem nicht zur Gänze Rechnung zu tragen

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SvE 2009

Clemens, K., Lüdke, Ch. (2000)

� Zielgruppenorientiertes Vorgehen

- Unterschiedliche Zielgruppen profitieren vom Debriefing jeweils unterschiedlich

- „Was beispielsweise den Personen, die ohnehin dabei sind, sich im natürlichen Verlauf des Verarbeitungsprozesses von dem Trauma zu erholen, hilft, schadet anderen Personen, die ein hohes Risiko für bleibende psychotraumatische Belastungssymptome haben“

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SvE 2009

Selbsterholer

- Für diese Gruppe, bei der davon ausgegangen werden kann, dass sie im Laufe des natürlichen Verarbeitungsprozesses das Ereignis bewältigt, kann ein Debriefing Hilfe zur Selbsthilfe seinkann ein Debriefing Hilfe zur Selbsthilfe sein

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SvE 2009

Selbsterholer

� Debriefing/Einzelgespräch als Unterstützung des natürlichen Verarbeitungsprozesses, als Hilfe zur Selbsthilfe.

� Maßnahmen u. a.:

- Wiedergewinnen des Gefühls der Kontrolle über den Einsatz

- Informationen über Normalität der Stressreaktionen

- Abstand zum Einsatz schaffen, Gefühle wieder in den Griff bekommen, eigene Ressourcen nutzen

- Stärkung des Gruppenzusammenhalts

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Wechsler

- Diese Gruppe erholt sich am Beginn ganz normal, fällt dann aber aufgrund ungünstiger Außenbedingungen in die Risikogruppe.Außenbedingungen in die Risikogruppe.

- Sie brauchen mehr als nur Debriefing

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SvE 2009

Wechsler

� Debriefing wie bei den »Selbsterholern«.

� Zusätzlich:

- Beratung durch PSF- Beratung durch PSF

- Risikofaktoren erkennen und Ressourcen stärken

- Psychosoziale Unterstützung

- Weitere Beobachtung des Verarbeitungsprozesses

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Risikogruppe

- Diese Gruppe trägt von Anfang an ein höheres Risiko PTSD zu entwickeln als die anderen Gruppen.

- Sie brauchen von Anfang an mehr als nur Debriefing- Debriefing kann für sie zu konfrontativ sein- Debriefing kann für sie zu konfrontativ sein

- Eher Einzelmaßnahmen und rasche Weitervermittlung

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SvE 2009

Risikogruppe

� Debriefing hauptsächlich zur Stabilisierung, Distanzierung und Ressourcenschöpfung

- Vorzugsweise Einzelmaßnahmen und psychosoziale UnterstützungUnterstützung

- Anschließend:

� Differenzierte, psychologisch-traumatologische Untersuchung zur Prüfung der Indikation für eine ambulante oder auch Trauma-Akuttherapie

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Screening

� Ein gutes Screening ist notwendig umRiskogruppen früher zu erkennen

� Follow up wird angeraten

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Kölner Risikoindex

1. Individuelles Erleben, Ausmaß des Kontrollverlusts

2. Subj. Lebensbedrohung

3. Schuldgefühle

4. Vorherige Stressoren4. Vorherige Stressoren

5. Vorherige psychische Probleme

6. Geringe soziale und organisationale Unterstützung

7. Schlechte Teamkohäsion

8. Substanzmissbrauch

9. Massive Stressreaktionen v.a. Dissoziation

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SvE 2009

Fallbeispiel (Anwendung Risikoindex)

� Junger Zivildiener� Erste Reanimation � Soll Sauerstoff aus Auto holen, braucht zu lange� Notarzt mittlerweile da

� Gefühle des Versagens und der Schuld� Gefühle des Versagens und der Schuld� Keine Unterstützung durch das Team� Kann sich teilweise an den Einsatz nicht erinnern� Keine vorherigen psychischen Probleme� Gute soziale Einbindung� Vorherige Stressoren (Trennung von der Freundin eine Woche

vorher)� Kein Substanzabusus

Fallbeispiel (Anwendung Risikoindex)

� Junger Zivildiener

� Erste Reanimation

� Soll Sauerstoff aus Auto holen, braucht zu lange

� Notarzt mittlerweile da

� Gefühle des Versagens und der Schuld

� Gute Unterstützung durch das Team

� Kann sich gut an den Einsatz erinnern

� Keine vorherigen psychischen Probleme

� Gute soziale Einbindung

� Keine vorherigen Stressoren

� Kein Substanzabusus

SvE - Einzelgespräch SvE - Einzelgespräch Safe-R Modell (Everly)

SvE 2009

Sprechen über das Trauma

� Bewertungen spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von Symptomen nach einem belastenden Ereignis

� Erinnerungen als überwältigend, ohne chronologische Ordnung und außerhalb der Kontrolle zu erleben kann negative Bewältigungsstrategien fördern

� In den frühen Stadien nach dem Ereignis ist es deshalb besonders wichtig die Personen vor zu viel Konfrontation zu schützen

Sprechen über das Trauma

- Personen selbst entscheiden lassen wie viel sie erzählen und sich konfrontieren wollen

- Vorsicht bei Kontrollverlust über Emotionen- Chronologische Ordnung einhalten- Chronologische Ordnung einhalten- Umdeutung negativer Bewertungen ermöglichen (Vergleich objektive

und subjektive Situation)- Gegenwart und Vergangenheit unterscheiden helfen

Was ist wichtig in der Akutphase? (Yehuda, 2006)

� Übererregtheit und Stressempfinden reduzieren

� Konfrontation nur im sicheren Rahmen

� Faktoren identifizieren, die die Erholung stören

� Identifizieren und Schutz vor Triggern

� Erinnerungen kontextualisieren

� Spaß haben und Gegenwelt erfahren

Comprehensibility

Verstehbarkeit

Manageability

Handhabbarkeit

Kohärenzsinn

Sense of Coherence(Aaron Antonovsky, 1987)

Eine globale Orientierung, die mit

einem überdauernden Gefühl des

Vertrauens einhergeht, dass die externe

und interne Umwelt vorhersehbar sind

Meaningfullness

Sinnhaftigkeit

und interne Umwelt vorhersehbar sind

und dass mit hoher Wahrscheinlichkeit

die Dinge einen guten Ausgang haben

werden.

Fokus auf Kohärenzsinn: Ziele der Phasen

� Fakten: Verstehbarkeit

� Erleben: Handhabbarkeit � Erleben: Handhabbarkeit

� Zukunft: Sinnhaftigkeit

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SvE 2009

Rollenspiel (Zivildiener)

Einzelgespräch (Leitfaden)

� Fakten- Was ist passiert, Verständnisfragen beantworten

� Erleben:� Erleben:- Was war anders als sonst?

� Während, danach� Normalisierung und SH Maßnahmen

� Zukunft:- Gegenwärtige Situation und Umstände - Unterstützungssysteme und Bewältigungsstrategien - Risikofaktoren- Was brauchst du jetzt?- Was tut dir gut?- Wie geht es jetzt weiter?

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SvE 2009

Selbsthilfemaßnahmen

� „Gips“ bauen

� Natürliche Bewältigungsstrategien fördern� Natürliche Bewältigungsstrategien fördern

� Lücken erkennen und füllen

Selbsthilfemaßnahmen

� Toleranz der Symptome erhöhen: nicht zu viel gegensteuern: Intrusionstagebuch, Bahnhofübung

� Schlafhygiene

� Erkennen von Triggern: Schutz wo es Sinn macht., Toleranz erhöhen wo es keinen Sinn macht (wieder in den Einsatz gehen?- aber die Person selbst bestimmt wie viel sie sich zutraut)