Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
12.11.2010
Markus Wehler
Arbeitskreis Klinische Notfallmedizin Bayern,10.12.2009
Synkope
Der einzige Unterschied zwischen einer Synkope und dem plötzlichen Herztodbesteht darin, daß man nur im ersten Fall
wieder aufwacht.
Definition
Epidemiologie
Ursachen
Klinik
Risikoadaptierte Diagnostik
Medico-legale Aspekte
Übersicht
Synkope
Synkope - syncopein [griech.] = zusammenfallen
Definition
Plötzlicher, vorübergehender Verlust desBewusstseins, der durch eine transiente, globale zerebrale Minderperfusionausgelöst wird und von der sich der Patient rasch spontan erholt.
Verlust des Muskeltonus ist nicht mehr Bestandteil der Definition.
The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology, Eur Heart J 2009
Ca. 40% der Bevölkerung erleiden im Laufe ihres Lebens zumindest einmal einen Ohnmachtsanfall.
In Deutschland werden jährlich ca. 162.000 Synkopen dokumentiert.
35% der Patienten erleiden eine erneute Synkope innerhalb von 3 Jahren.
Synkope - Epidemiologie
Synkope – Inzidenz
Lombroso CT et al, Pediatrics 1967Ganzeboom KS et al, Am J Cardiol 2003
Alter bei 1. Synkope
Gipfel 15. LJ
Synkope - Inzidenz
Soteriades ES et al, NEJM 2002
Framingham Study n=7.814 Teilnehmer
Synkopen verursachen 1-6% aller Kranken-hausaufenthalte und 1,7-3% aller Notaufnahmen
Verletzungen in 29% der synkopierten Patienten
6% Frakturen, 3% Verkehrsunfälle
Synkope - Epidemiologie
Brignole M et al, Europace 2004Kapoor W et al. Am J Med 1987Crane SD et al, Emerg Med J 2002
Augsburg 2008: 1.226 Synkopen1-11/09: 1.150 Synkopen
2% aller Notaufnahmen
Ca. 75% der synkopierten Pat. ändern Lebensgewohnheiten aus Angst vor weiteren Stürzen
USA-Studie: 40% wechseln ihren Beruf
KH-Kosten USA ca. 2 Milliarden US Dollar (2005)
Synkope - Folgen
Rose MS et al. J Clin Epidemiol 2000Nyman J et al, PACE 1999Sun BC et al, Am J Cardiol 2005
Synkope - Prognose
Soteriades ES et al, NEJM 2002
Framingham Studie 1971-1998, n=7.814 Pat.
bis zu 20% der KHK-Pat. mit Synkope versterben im darauffolg. Jahr am plötzlichen Herztod
bis zu 45% der Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz versterben im 1. Jahr nach Synkope
Synkope - Prognose
Kapoor W et al, Medicine 1990Middlekauff HR et al, J Am Coll Cardiol 1993
Die strukturelle Herzerkrankung ist der größte negative Prädiktor
Synkope
Klinik
The Task Force on Syncope, European Society of Cardiology, Eur Heart J 2004
Prodromi, z.B. flaues Gefühl, Übelkeit, kalter Schweiß, unscharfes Sehen, Benommen-heit
Bewußtlosigkeit meist
Synkope - Ursachen
Synkope - Pathophysiologie
Guidelines for the diagnosis and managment of Syncope,European Society of Cardiology, Eur Heart J 2009
Reflexvermittelte Synkopen (neuro-kardiogen):Auslösung von Reflexen, die zu Vasodilatation und Bradykardie/Asystolie führen
European Heart Journal (2001), 22:1256-1306
Synkope - Ursachen
vasovagal
situativ: Husten, Miktion, Defäkation , Blutsehen, schlechte Gerüche, nach körperl. Anstrengung
Carotis Sinus
Orthostatisch bedingte Synkopen:
Unvermögen des autonomen Nervensystems eine orthostatische Hypotension durch Vasokonstriktion auszugleichen
Langes Stehen
Volumenverlust (Blutverlust, Diarrhoe)
Alkohol, Medikamente, Drogen
Synkope - Ursachen
Kardiovaskuläre SynkopenRhythmusstörungen oder strukturelle Herzerkrank-ungen, die zu einer Verminderung oder inadequaten Steigerung der kardialen Auswurfsleistung führen
Brady-/Tachyarrythmien (Sick Sinus, SVT, VT, SM-Fehlfunktion
KHK, Kardiomyopathie, Aortenstenose
Tamponade
Lungenembolie
Synkope - Ursachen
Synkopenursachen
Gepoolte Daten von 10 Studien, nur Notaufnahme und Syncope Unit Patienten
52
7,4
28,6
9
20Neuro-kardiogen
Orthostatisch
kardial
bewußtlos ohneSynkopeungeklärt
[%]
Synkope – Diagnostik
DÄB, Jg 103, 7, 2006, mod. n. Kapoor W et al, N Eng J Med 1983
Synkope – Wichtige Anamnesefragen
Epilepsie (Synkopen sind oft von Myokloni begleitet!)
Metabol. entgleisung (BZ, pO2 ↓, pCO2 ↑)
Intoxikation
Vertebrobasiläre TIA
Synkope - DD
DD mit Bewußtseinsverlust
DD ohne Bewußtseinsverlust
Kataplexie
drop attacks
psychogene Pseudosynkope
TIA aus Karotisstromgebiet
Anamnese
körperliche Untersuchung
EKG in Ruhe
RR im Liegen und Stehen
Synkope - Basisdiagnostik
… dann müssen folg. Fragen beantwortet werden
1. Steht die Synkope in Zusammenhang mit einem lebensbedrohlichen Ereignis?
2. Handelt es sich um eine echte Synkope oder um einen kurzzeitigen Bewußtseinsverlust anderer Ursache?
3. Kann ich den synkopierten Patienten ohne (erkennbares) Risiko entlassen?
Synkope – 3 Fragen
Sayk F et al, Notfall Rettungsmed 2009
Synkope - Abklärungsstrategie
Basis-Diagnostik
EindeutigeSynkope
Keine Synkope(z.B. Krampfanfall, Apo-
plex, Intox, Trauma)
Ja,geklärte Synkope
Nein,unklare Synkope
Synkope - Abklärungsstrategie
Synkopenursacheoffensichtlich
Ernste Ursache Benigne Ursache
Stationäre Aufnahme Entlassung
Kardiale Synkope- rhythmogen- strukturell
Lungenembolie
Neurologisch
Relevanter Volumen-mangel, Blutung
Synkope - Abklärungsstrategie
Ernste Ursache Benigne Ursache
Orthostatisch
Neurokardiogen
Synkope - Abklärungsstrategie
Unklare Synkopen-ursache
Hohes RisikoNiedriges Risiko
undasymptomatischer Patient
Stationäre Aufnahmeund Monitoring
Entlassungund
ambulante Reevaluation
Luftnot oder Brustschmerz
Persistierende Hypotonie (systol. RR
Bifaszikulärer Block (LSB oder RSB mit linksseitigem anterioren o. posterioren Hemiblock)
Intraventrikuläre Leitungsstörungen (QRS ≥0,12 s)
AV-Block Mobitz II oder AV-Block III
Asymptomatische Sinusbradykardie (
Prognosesysteme
Einfache Regeln haben bislang nur eine hohe Treffischerheit in der Patientengruppe in der sie entwickelt wurden (Validierungsgruppe)
Beispiel San Francisco Syncope Rule:andere US-Kohorte: Sensitivität 74%, 26% der Pat. mit einem ernsthaften Ereignis (MI, LE, SAB, ICB) wurden nicht erkannt
Quinn J et al, Ann Emerg Med 2006Birnbaum A et al, Ann Emerg Med 2008
Zusammenfassung
Synkopen sind häufig – ihre Abklärung ist schwierig
Anamnese ist von herausragender Bedeutung
Nicht diagnostizieren, sondern prognostizieren, d.h. Risikopatienten „herausfiltern“
Gegenmittel bei Warnsignalen
Isometrische Gegendruck-Maneuvererhöhen rasch den BlutdruckSystol. RR 65 106 mmHgDiastol. RR 43 65 mmHg
Hinlegen oder …
Tägl. Training bei rezid. „harmloser Ohnmacht“:- Stehtraining- Gegendruck-Maneuver
Medico-legale Aspekte
Fahrerlaubnis nach Synkope ?
FAZ 07.01.2005
Wegen der Sorgfaltspflicht des Arztes muß er auch mögliche Folgen einer Erkrankung und Behandlung auf die Verkehrssicherheit seines Patienten in Betracht ziehen
Die Fahreignungsbeurteilung ist somit integraler Bestandteil der ärztlichen Behandlung
Liegt ein irgendwie gearteter Fahreignungs-mangel vor, besteht die zentrale Pflicht des Arztes in einer Sicherungsaufklärung.
Fahrerlaubnis nach Synkope
Rechtsprechung
Für Gruppe 1 nach einer einmaligen Synkope kein Fahrverbot, außer Synkope trat in Hochrisiko-situation auf, wie …
Fahrerlaubnis nach SynkopeVerkehrsmedizinisch werden zwei Führerscheingruppen unterteilt:
Gruppe 1 – normaler Führerschein und Kfz bis 3,5 tGruppe 2 – Lastwagen über 3,5 t und berufliche
Personenbeförderung (>8 Pers.)
Synkope beim Autofahren, mit Unfall oder schwer-wiegender Verletzungsfolge
Synkope im Sitzen, ohne jede Vorwarnung
Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2004
Fahrerlaubnis nach Synkope
Für Gruppe 1 besteht bei
rezidivierenden Synkopen ein Fahrverbot für 3 Monate, wenn in dieser Zeit keine neuen Synkopen aufgetreten sind.
Bei ätiologisch nicht geklärten Synkopen in Hochrisikosituationen besteht ein Fahrverbot bis die Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde.
Fahrerlaubnis nach Synkope
Für die Gruppe 2 besteht nach einer neurokardiogenen kein Fahrverbot, sofern keine Hochrisikosituation
Bei ätiologisch unklarer Synkope besteht solange Fahrverbot bis die richtige Diagnose gestellt und die geeignete Therapie durchgeführt wurde.
Bei wiederholten Synkopen oder Synkopen innerhalb einer Hochrisikosituation besteht permanentes Fahrverbot, bis eine Diagnose gestellt und eine effektive Therapie durchgeführt wurde.
Dokumentation der Aufklärung
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit