HIV Labordiagnostik

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„Dieser Foliensatz wurde von der ViiV Healthcare GmbH mit großer

Sorgfalt erstellt, um Fachkreisen ausgewogene Informationen über ViiV

Produkte und/oder Anwendungsgebiete zur Verfügung zu

stellen. Sollten Sie Folien entfernen oder hinzufügen, tun Sie dies bitte

unter Wahrung der Kerninhalte in Ihrer fachlichen Verantwortung. Da

sich wissenschaftliche Informationen im Lauf der Zeit ändern, bitten wir

Sie, bei jeder Verwendung des Foliensatzes zu prüfen, ob die darin

enthaltenen Informationen noch aktuell sind.“

HINWEIS

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Primärdiagnostik

Therapie-Monitoring

Therapie-Optimierung

Koinfektionen und Komorbiditäten

INHALT

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• Primärdiagnostik

• Antikörpersuchtest - Screening, präferentiell der 4. Generation (AK + Antigen)

• Bestätigungstest - Immunoblot oder aktuell in Deutschland auch mittels NAT (Nukleinsäure-Amplifikations-Test)1

• Therapie-Monitoring über „Surrogatmarker“

• Viruslast HIV-1 oder HIV-2 - HIV-2 bei gesicherter Diagnose im Speziallabor

• Immunzellzahl-Bestimmung - insbesondere CD4+ T-Lymphozyten

• Therapie-Optimierung

• Resistenztestungen - Genotypisch zu Baseline und in jedem Therapieversagen

• Tropismustest - vor geplanter Einstellung auf einen Korezeptorantagonisten

• HLA B*5701-Status - vor geplanter Einstellung auf Abacavir-haltige ART

• Plasmaspiegel - V.a. Non-Compliance, Resorptionsstörungen oder Wechselwirkungen

• Routinelabor

• Normales Patientenmanagement

HIV IM LABOR

1HIV-Diagnostikleitlinie 2015 DOI 10.1007/s00103-015-2174-x

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Primärdiagnostik

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• Schwangerschaft – Jeder Schwangeren anbieten (Mutterschaftsrichtlinie)

• Vor Blut- oder Organspende – Obligatorisch

• Nach Exposition – Betriebsärztliche Untersuchung bei bestimmten Berufsgruppen

– Beruflich im Rahmen des D-Arzt*-Verfahrens nach Exposition

• Klinischer/anamnestischer Verdacht

• Klärung des Infektionsstatus in einer Partnerschaft

INDIKATION ZUR HIV-TESTUNG

* Durchgangsarzt oder D-Arzt: Facharzt für Chirurgie mit

Schwerpunkt Unfallchirurgie oder ein Facharzt für Orthopädie

und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung „Spezielle

Unfallchirurgie“, der von den Berufs-genossenschaften eine

besondere Zulassung erhalten hat. Er ist für die Durchführung der

Behandlung nach Arbeitsunfällen und Wegeunfällen zuständig.

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1. Schritt: Suchtest

– Nachweis ELISA: Kombinierte Antikörper und Antigentest (p24)

– Spezifität: >99.5% Bestätigungstest erforderlich

– Falsch-reaktiv: z.B. Schwangerschaft, Impfungen, Virusinfektionen

– Schnelltest: für Notfallsituationen (OPs, Nadelstichverletzung) oder Schwangerschaft

2. Schritt: Bestätigungstest

– Nachweis von Antikörpern im Immunoblot:

– Ergebnis:

• Reaktiv für Antikörper in mindestens 2 der 3 Genabschnitte (env und gag/pol) positiv

• Keine Antikörper: falsch-reaktives Signal im Suchtest negativ

– Alternativ: Nachweis von HIV-RNA (Diagnose auch in der Serokonversion)

Cave: Diagnostisches Fenster

– HIV-RNA Nachweis (PCR): durchschnittlich 11 Tage nach Infektion

– ELISA der 3. Generation oder Schnelltest: bis zu 12 Wochen nach Infektion

– ELISA der 4. Generation: bis zu 6 Wochen nach Infektion

Heimtests nicht empfohlen

– Keine Antigenkomponente (mehr falsch negative Ergebnisse)

– Fehlende Betreuung falls positiv

HIV-TESTUNG

HIV-Diagnostikleitlinie 2015 DOI 10.1007/s00103-015-2174-x; Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com)

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HIV-TESTUNG

Suchtest

Nachweis ELISA: Kombinierte Antikörper und Antigentest (p24)

Spezifität: >99.5% Bestätigungstest erforderlich

Falsch-reaktiv: z.B. bei Schwangerschaft, Impfungen, Virusinfektionen

Schnelltest für Notfallsituationen (OPs, Nadelstichverletzung) oder Schwangerschaft

Bestätigungstest

Nachweis von Antikörpern im Immunoblot*

Negativ Reaktiv

Positiv reaktiv für Antikörper in

mindestens 2 der 3

Genabschnitte (env und

gag/pol)

Negativ

Diagnostisches Fenster HIV-RNA (PCR): ca. 11 Tage nach Infektion

ELISA 3. Generation oder Schnelltest: bis zu 12 Wochen nach Infektion

ELISA 4. Generation: bis zu 6 Wochen nach Infektion

* Alternativ Nachweis von HIV-RNA (Diagnose auch in der Serokonversion)

HIV-Diagnostikleitlinie 2015 DOI 10.1007/s00103-015-2174-x; Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com)

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• Aufklärung/Zustimmung

Einwilligung dokumentieren

Unterschrift nicht erforderlich

• Beratung/Aufklärung

Ablauf (Stufendiagnostik)

Limitationen (diagnostisches Fenster)

• Befundmitteilung

Negativ: auch telefonisch möglich

Positiv:

Nur im persönlichen Gespräch mit Arzt

Hilfestellung bei Suche nach HIV-Schwerpunktpraxis

Hinweis auf Beratungsangebote von AIDS-Hilfen

Ausschließlich anonyme Meldung zur Erhebung epidemiologischer Daten

HIV-TESTUNG IN DER PRAXIS

HIV-Testung ist durch jeden Arzt möglich.

Betreuung und Behandlung der HIV-Infektion sollten

durch Experten erfolgen!

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Therapie-Monitoring

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EMPFEHLUNGEN DER EACS LEITLINIEN:

Monitoring der HIV-Infektion

Bestimmungen Bei HIV

Diagnose Vor

Therapiestart Follow-up

Frequenz

Virologie

Bestätigung des positiven HIV- Antikörpertests

+

HIV-Viruslast im Plasma + + Alle 3 – 6 Monate

& bei virologischem Versagen

Genotypischer Resistenztest und Subtypen-Bestimmung

+ +/-

R5 Tropismus (falls vorhanden) + +/-

Immunologie

Absolute und relative CD4-Zahl + + Alle 3 – 6 Monate

HLA B*5701(falls vorhanden)

+

+/-

Modifiziert nach: EACS Treatment Guidelines; Version 8.0. Oktober 2015

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MESSUNG DES THERAPIEERFOLGS ÜBER DIE

SURROGATMARKER VIRUSLAST UND CD4-ZELLZAHL

• Ziel: mehr als 200 CD4-Zellen/mm3 *

Wiederherstellung und Erhaltung

der Immunfunktion Maximale und anhaltende

Suppression der Viruslast

• Viruslast dauerhaft unterhalb

von 50 Kopien/ml

Antiretrovirale Therapie Antiretrovirale Therapie

*Das Risiko für AIDS-definierende Erkrankungen

steigt deutlich bei <200 CD4-Zellen/mm3

Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014

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• Kommerzielle Systeme: RT-PCR, b-DNA

und NASBA

– Nachweisgrenzen zwischen 20 und 250

Kopien/ml

– Die Ergebnisse können sich je nach

verwendetem System erheblich

unterscheiden

möglichst bei einem System bleiben

• Die klinisch relevante Nachweisgrenze

liegt bei 50 Kopien/ml

• Methodisch bedingte Schwankungen

sollten berücksichtigt werden

• Nach Impfungen oder Infekten kann die

Viruslast kurzzeitig ansteigen

MESSUNG DER VIRUSLAST

Antiretrovirale Therapie

RT-PCR: Reverse Transkriptase; PCR: Polymerase Chain Reaction; b-DNA: branched-DNA; NASBA: Nucleic Acid Sequence-Based Amplification Assay

Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014

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• Normbereiche: – 500 – 1200 CD4-Zellen/mm3

– Anteil der CD4-Zellen >30%

– Ratio CD4/CD8 >1,2

• Laborbedingte Schwankungen

(um 50-100 CD4/mm3) der Messungen vor allem bei höheren

Werten

Messung bei unplausiblen Werten

wiederholen

MONITORING DER CD4-ZELLZAHL

Antiretrovirale Therapie

Hoffmann C & Rockstroh JK. HIV 2015/2016 (www.hivbook.com); Abbildung: J. Gölz, HIV verstehen, mit HIV leben. 2014

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Therapie-Optimierung

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GENOTYPISCHER RESISTENZ UND TROPISMUSTEST

1. Gensequenzierung 2. Sequenzbestimmung

9.7 kb

LTR LTR

gag

pol

vif

vpr env

nef

vpu

rev

tat

3. Interpretation

mittels Algorithmen

pol Sequenzierung

Protease Proteaseinhibitoren

Reverse Transkriptase NRTIs, NNRTIs

Integrase Integraseinhibitoren

env Sequenzierung

gp41 Fusionsinhibitoren

V3 loop CCR5-Antagonisten

Low AJ, et al. AIDS Rev. 2008;10:143-151

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• Die Hypersensitivitätsreaktion (HSR) gegenüber Abacavir ist mit dem HLA-B*5701-Allel assoziiert

• Die Prävalenz des HLA-B*5701-Allels liegt bei 5,6% (84% der

untersuchten Patienten waren kaukasisch)

• Mittels eines pharmako-genetischen Tests kann der HLA-B*5701-Status bestimmt werden

• Dieses Screening kann das Risiko einer HSR nahezu

ausschließen

• Für die Analyse werden 2 ml EDTA-Blut benötigt

• Gemäß Gendiagnostikgesetz ist eine Einverständniserklärung

des Patienten zwingend erforderlich*

HLA-TEST

Mallal S et al. N Engl J Med 2008; 568-79

*www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/gendg/gesamt.pdf

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Monitoring von Koinfektionen

und Komorbiditäten

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EMPFEHLUNGEN DER EACS LEITLINIEN:

Monitoring von Koinfektionen

Bestimmungen Bei HIV

Diagnose

Vor

Therapiestart

Follow-up

Frequenz

STIs Syphilis + Jährlich/Bei

Bedarf STI-Screening +

Virushepatitis

HAV +

Jährlich/Bei

Bedarf HCV +

HBV + +

Tuberkulose

Röntgenuntersuchung +

Erneutes

Screening

nach Exposition

PPD, wenn CD4 Zellzahl >400 +

IGRA in ausgewählten

Hochrisikopopulationen (falls

vorhanden)

+

Andere

Varizella-Zoster-Virus-Serologie +

Masern/Röteln-Serologie +

CMV-Serologie +

Leishmanien-Serologie +/-

Screening auf tropische

Erkrankungen

(z.B. Schistosoma-Serologie)

+/-

PPD: purified protein derivative; IGRA: Interferon-gamma-Release-Assay

Modifiziert nach: EACS Treatment Guidelines; Version 8.0. Oktober 2015

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EMPFEHLUNGEN DER EACS LEITLINIE:

Monitoring von Komorbiditäten

Bestimmungen Bei HIV

Diagnose*

Vor

Therapiestart

Follow-up

Frequenz

Hämatologie Großes Blutbild + + Alle 3-12 Monate

Körper Body-Mass Index + + Jährlich

Herz-Kreislauf Risikobewertung (Framingham-Score) + + Alle 2 Jahre

EKG + +/- Bei Bedarf

Blutdruck Blutdruckmessung + + Jährlich

Lipide TC, HDL-c, LDL-c, TG + + Jährlich

Glukose Serumglukose + + Alle 6-12 Monate

Lunge Röntgen +/- Bei Bedarf

Leber Risikobewertung + + Jährlich

ALT/AST, ALP, Bilirubin + + Alle 3-12 Monate

Niere

Risikobewertung + + Jährlich

eGFR (CKD-EPI) + + Alle 3-12 Monate

Dipstick + + Jährlich

Knochen Knochenprofil: Calcium, Phosphat, ALP + + Alle 6-12 Monate

Risikobewertung (FRAX® > 40 Jahre) + + Alle 2 Jahre

Vitamin D 25(OH) Vitamin D + Bei Bedarf

Neurokognitive

Einschränkungen Screening-Fragebogen + + Bei Bedarf

Depression Fragebogen + + Bei Bedarf

Modifiziert nach: EACS Treatment Guidelines;

Version 8.0. Oktober 2015

*Ergänzend bei HIV-Diagnose: Hämoglobinopathien, G6PD, COPD-Screening

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