Tag der Leber 22.10.2009 HepatozellulHepatozelluläres ... · 1 Tag der Leber 22.10.2009 21 11 2003 Minimalinvasive Therapie bei Hepatozellulärem Karzinom (HCC) Christian Blumer

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Tag der LeberTag der Leber22.10.200922.10.2009

21 11 2003

Minimalinvasive Therapie beiHepatozellulärem Karzinom (HCC)

Christian BlumerInterventionelle Radiologie

RöntgeninstitutLUKS

Inzidenz: Westl.Welt: 3 - 8 /100 000 / j

Ostasien: 50 - 150 An 5.Stelle aller maligen Tumore

Aetiologie: Hepatitis B / CZirrhose (C2)Hämochromatose

Prognose: Mittlere Überlebensdauerca 6 Monate (unbehandelt)

Hepatozelluläres Karzinom HHCHepatozellulHepatozellulääresres Karzinom HHCKarzinom HHC

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Chirugie (Resektion / Transplantation) = klassischer Goldstandart mit besten Langzeitergebnissen

aber: 80 - 90% der HCC(> 60% der Metastasen)sind nicht operabel wegen:

- Limitierter Leberreserve (Zirrhose)- Anzahl & Lokalisation Herde (Mikrometastasen!)- Begleiterkrankungen

- Lokale Ablationsverfahren = potentiell kurativund der systemischen Chemotherapie & RTh überlegen

Das Dogma

„Lokal ablativeTherapie

nur bei inoperablen Patienten“

Das Dogma

„Lokal ablativeTherapie

nur bei inoperablen Patienten“

ist heute nicht mehr unbestritten !

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Minimal invasive Therapie HCC

Regionale transvaskuläreTherapie (Katheterintervention)

• Transarterielle Chemoembolisation TACE

Regionale Regionale transvaskultransvaskulääreTherapiereTherapie (Katheterintervention)(Katheterintervention)

• Transarterielle Chemoembolisation TACE



• Transarterielle Chemoembolisation TACE• Transarterielle Radioembolisation TARE

(= Selektive interne Radiotherapie SIRT)



(= Selektive interne Radiotherapie SIRT)

Yttrium 90




(= Selektive interne Radiotherapie SIRT)• Portalvenenembolisation

(= Ergänzende präoperative Therapie)



(= Selektive interne Radiotherapie SIRT)• Portalvenenembolisation

(= Ergänzende präoperative Therapie)

Präoperative PortalvenenembolisationPräoperative Portalvenenembolisation

HCC

Gesunde Leber 75% portalvenös versorgt:

Porta - Embolisation:

Atrophie des embolisiertenbefallenen Leberlappens,Hypertrophie der Restleber

KompensatorischeHypertrophie



Perkutan lokal ablative Verfahren: Thermisch - Chemisch

• Radiofrequenzablation RFA• Mikrowellenkoagulationstherapie MCT • Perkutane Ethanolinstillation PEI

• Kryotherapie• Laserinduzierte Thermotherapie LITT• High intensity focused ultrasound HIFU• Irreversible elektroporation (NanoKnife) IRE

Perkutan lokal Perkutan lokal ablativeablative Verfahren: Thermisch Verfahren: Thermisch -- ChemischChemisch

• Radiofrequenzablation RFA• Mikrowellenkoagulationstherapie MCT • Perkutane Ethanolinstillation PEI

• Kryotherapie• Laserinduzierte Thermotherapie LITT• High intensity focused ultrasound HIFU• Irreversible elektroporation (NanoKnife) IRE

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)Prinzip: Blutversorgung HCC : 95% arteriell

Gesundes Leberparenchym: 75% portovenös

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Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Prinzip: Superselektive Chemotherapie

Cisplatin Doxorubicin Mitomycin

Lokal hohe Dosis (bis 100 x ↑)


Prinzip: Kombination Chemotherapie und Embolisation:

Embolisate


Prinzip: Kombination Chemotherapie und Embolisation:

Lipiodol: ölhaltiges KM

Epirubicin

Hämostase bewirkt: - Längere Verweildauer Cx- Ischämische Tumornekrose


Prinzip: Kombination Chemotherapie - Embolisation

Lipiodol: selektive Tumoranreicherung und kapillärer Verschluss


Prinzip: Kombination Chemotherapie - Embolisation

Lipiodol: selektive Tumoranreicherung und kapillärer Verschluss


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Drug Drug elutingeluting beadsbeads DEB:DEB:Mit Chemotherapeutikum beladene Mikropartikel

• Langsamere Freisetzung (Halbwertszeit 6 - 72d)

• bessere Verweildauer als mit Lipiodol

Irinotecan

TACE Indikationen & Resultate(Vogel et al Rofo 2007 Nov; 179(11))

Palliativ: Tumorkontrolle (15 -60%)Lebensverlängerung (5y surv. 8 - 43%)medianes Überleben 2y

The Cancer J march 2008Georgiades et.al

1 gewonnenes Lebensjahr >< ChT

TACE Indikationen & Resultate(Vogel et al Rofo 2007 Nov; 179(11))

Palliativ: Tumorkontrolle (15 -60%)Lebensverlängerung (5y surv. 8 - 43%)(medianes Überleben 2y, 1y“Gewinn“ vgl. s.Chth)

Kurativ: Neoadjuvant „Downsizing“in Kombination mit RFA/ PEI: Lokale Tumorkontrolle 80-96%

„Bridging“Therapie: vor Lebertransplantation (5y surv. 59 - 93%)

Symptomatisch: Kapselspannungschmerz (lokales Anspr. 88%)Blutung (83 -100%)

Rezidivtherapie: Nach Resektion, Tumorkontrolle

Limitation TACE : nebst Nekrose noch vitale Zellen !

TACE

Nebenwirkungen • Postembolisationssyndrom (Fieber, Oberbauchschmerz, Erbrechen) 10-90%• Akute Leberinsuffizienz (-20%, mehrheitlich reversibel)• Leberabszess • Mortalität 1-3%

Kontraindikationen• Tumorbefall >75% der Leber (diffuses HCC)• Extrahepatische Metastasen / Nicht regionäre LN Metastasen• Leberzirrhose Child C• Biliäre Obstruktion (Bili >35; LDH >425)• Pfortaderthrombose• Hepatische Enzephalopathie• Schwere Herz- Niereninsuffizienz• Floride Infekte

Lokal ablative Therapie HCC

Prinzip: Perkutane Direktpunktion : Thermisch - Chemisch

• Radiofrequenzablation (RFA)• Mikrowellenkoagulationstherapie (MCT) • Perkutane Ethanolinstillation (PEI )

• Kryotherapie• Laserinduzierte Thermotherapie (LITT)• High intensity focused ultrasound (HIFU)• Irreversible elektroporation (Nano Knife) (IRE)

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Perkutane Ethanolinstillation (PEI)

Prinzip: Alkohol (95%) dehydriert Tumorzytoplasma → Koagulationsnekrose → Fibrose

Weltweit am verbreitesten:• einfach (2 -8 ml Ethanol)

• billig (ca. 50 CHF)

• effektiv für HCC< 3cm ø → 100 % CR = Chir


Prinzip: Alkohol (95%) dehydriert Tumorzytoplasma → Koagulationsnekrose → Fibrose

Weltweit am verbreitesten:• einfach (2 -8 ml Ethanol)

• billig (ca. 50 CHF)

• effektiv für HCC< 3cm ø → 100 % CR = Chir

Perkutane Ethanolinstillation (PEI) : Beispiel

Vor PEI: Nadelspitze im US Nach Alkoholinstillation : Echogenizität ↑

Vor PEI: 7cm HCC 3 Jahre nach PEI mit 60ml Ethanol


nur HCC (≠ Meta!)

• multiple Sitzungen mögl./nötig• Kombination mit RFA/TACE

Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration


nur HCC (≠ Meta!)


Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration

PEI : Ablation intrakapsulär


nur HCC (≠ Meta!)


• PEI ist RFA unterlegen !Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration

PEI : Ablation intrakapsulär RFA: perifokaler Sicherheitsrand

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nur HCC (≠ Meta!)


• PEI ist RFA unterlegen !Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration

PEI : Ablation intrakapsulär RFA: perifokaler Sicherheitsrand

KryoablationPrinzip: Argongas kühlt auf -30° bis -70°C: Zelltod durch gefrieren, Proteindenaturierung, Membranruptur, Dehydratation, Hypoxie

Grosse Tumore(3-8 cm ø)

Gute Visualisierung „Ice-ball“

Teuer (ca 10x RFA)Kryoschock 1% (bis 28% Mortalität)

RadiofrequenzablationRadiofrequenzablation RFARFAPrinzip: Über die aktive Spitze des Nadelapplikators wird

Radiofrequenzenergie in den Tumor eingebracht( Hochfrequenter Wechselstrom ca 480 kHz, ca 200 Watt)

Generator

Aktive Sonde

Neutralelektrode

imim GewebeGewebe wirdwird ReibungswReibungswäärmerme erzeugterzeugt

abab 6060°°C: C: lokalelokale GewebezerstGewebezerstöörungrung durchdurchKoagulationsnekroseKoagulationsnekrose

Regeneration des Regeneration des zerstzerstöörtenrten GewebesGewebesdurchdurch normalesnormales / / NarbenNarben-- GewebeGewebe

Radiofrequenzablation RFA: Prinzip

Strom Strom induziertinduziert SchwingungsanregungSchwingungsanregung derder IonenIonen in in GewebeflGewebeflüüssigkeitssigkeit

Radiofrequenzablation RFA

100°

90°

80°

70°

60°

50° Beginn thermische Gewebeschädigung

Beginn Kollagendenaturierung Min. Zieltemperatur RFA : Koagulationsnekrose

40° Reversible Hyperthermie

>200° Karbonisation

Verschiedene RFA Sondendesignes : Ziel: Ablationsvolumen ↑

Clustersonden

Schirmsonden

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Problem: Karbonisation: Verkohlung reduziert Ablationsvolumen Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“

Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“ Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“

Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“

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RFA bei HCC: RFA bei HCC:

Indikationen HCC (Leitlinien DRG)

• < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE



• < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE

Tumordurchmesser cm

Lokalrezidiv

Komplettablation

Cancer J 2008;14;Georgiades



• < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE• < 3 Tumore / Leberlappen (-5); (< 50% Lebervolumen)• Child A / B (C nur in Ausnahmen)• Quick > 50%, Thc > 60 000/mcl• Überbrückung vor Transplantation• Fehlende Resektabilität (?)/ Ablehnung

Tumordurchmesser cm

Lokalrezidiv

Komplettablation



• < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE• < 3 Tumore / Leberlappen (-5); (< 50% Lebervolumen)• Child A / B (C nur in Ausnahmen)• Quick > 50%, Thc > 60 000/mcl• Überbrückung vor Transplantation• Fehlende Resektabilität (?)/ Ablehnung

Kontraindikationen• Lebenserwartung < 6 Monate• Aktive Infektion• Aszites +++• Tumorlage (Gallenganggabel, Porta, Perikard, Hohlorgan)

Steuerung des Ablationseffektes:• Leistung (Watt) (200 Watt/2000mA/ 480KHz)• Ablationszeit

Messung• Gewebewiderstand Impedanz (Ohm)• Temperatur Gewebe / Nadelspitze

System ist autoreguliert: Limitation durch Impedanz

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Steuerung des Ablationseffektes:• Leistung (Watt) (200 Watt/2000mA/ 480KHz)• Ablationszeit

Messung• Gewebewiderstand Impedanz (Ohm)• Temperatur Gewebe Nadelspitze

System ist autoreguliert: Limitation durch Impedanz

Intervention:• Analgosedation• Spinalanästhesie• Intubationsnarkose

Bildsteuerung:• Ultraschall schnell, realtime, free hand

CT mit Lasernavigation

CT Umgebungsstrukturen !

BildfusionLive -Ultraschall mit CT Bilddatensatz

CT - Ultraschallbildfusion

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Ablationsplanung entscheidend für Therapieerfolg !

Tumor Ablationsvolumen zu klein !

Ablationsvolumen zu klein !

Rezidiv !

Sicherheitsrand 0.5 -1cm

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RFA HCC : BeispieleLimitationen RFA

Temperaturabfluss in Nähe grosser Gefässe„Heat - Sink Effekt“

Limitationen RFA

• Subkapsuläre Lage (<1cm)• Nähe Darmschlingen,Magen

Gallenblase GallenwegeCava / Porta

Lösung: - Instillation von Nacl oder CO2 als Isolationsschicht

- Laparoskopische Distension

HCC nahe Magen

RFA PEI

Komplikationen RFA 1.9%

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• Reversibles Leberversagen 1.9% • Blutungen 1.5%• Infektion, Abszess 1%•Tumorzellverschleppung

(Needle track Seeding) 1%• Hohlorganperforation 0.3%• Leberteilinfarkt 0.2%

• Mortalität 0.25%

Komplikationen RFA 1.9%(Decadt Lancet Oncology 2004)

→ Embolisation→ Drainage→ Stichkanalablation

→ vgl. Chir bis 5.5%

Resultate: RFA >< Chir

HCC < 3cm

HCC 3 - 5 cm3 x < 3 cm

→ Keine signifikante Differenz !

Bei HCC > 3cm :Kombination RFA+TACE >> RFA alleine

Bei HCC > 3cm :Kombination RFA+TACE >> RFA alleine

Mikrowellenablation

Prinzip:• ähnlich RFA =Thermoablation• es fliesst kein Strom• Höhere Energie in kürzerer Zeit• geeignet für Lunge• teurer

Bei HCC < 5 cm oder max 3 HCC < 3cm:= RFA Resultat vergleichbar mit Chirurgie

→ 5 Jahresüberleben > 40%

Bei HCC > 5cm: RFA & TACE

Bei HCC < 5 cm oder max 3 HCC < 3cm:= RFA Resultat vergleichbar mit Chirurgie

→ 5 Jahresüberleben > 40%

Bei HCC > 5cm: RFA & TACE

FAZIT HCC TherapieFAZIT HCC TherapieFAZIT HCC Therapie

Radiofrequenzablation ist • sicher & lokal hoch wirksam (Kurativ!)• wiederhohlbar, kurze Hospitalisation, geringe Morbidität• Alternative & Ergänzung zu Chirurgie

Radiofrequenzablation ist • sicher & lokal hoch wirksam (Kurativ!)• wiederhohlbar, kurze Hospitalisation, geringe Morbidität• Alternative & Ergänzung zu Chirurgie

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Leber regeneriert : Prometheus

Sempach, 9. 7. 1386

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RFA HCC : Beispiel

Kolorektale Lebermetastasen und Chirurgie

• Nur 15 -20 % resezierbar• Rezidivrate nach Resektion 60-80 %• 5-J-Überleben 30 –(50) %

Kolorektale Lebermetastase RFA vs. Chirurgie

• 2-J-Überleben 82 % vs. 90% , p=0,82

Poon R, 4th int conference, Milano 2004

Besten Dank für die Aufmerksamkeit !

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