TeamAkademie – Aktuelles in Klinik und Praxis am 09. Mai 2014 in Dresden Elektronisches Management einer urologischen Klinik in der Praxis Dr. Christian

TeamAkademie – Aktuelles in Klinik und Praxis am 09. Mai 2014 in Dresden

Elektronisches Management einer urologischen Klinik in der PraxisDr. Christian EggersmannChefarzt Klinik für UrologieMathias-Spital Rheine


Inhalt:

• Elektronische Patientenakte

• Befundspeicher

• Vernetzungen im und mit Krankenhausinformationssystemen

• Möglichkeiten und Risiken

• Vorteile und Nachteile

• Elektronische Vernetzung zwischen Krankenhaus und Praxis


Papyrus Edwin Smith (auch: Wundenbuch) auf Papyrus geschriebener altägyptischer medizinischer Text, der zu den ältesten schriftlichen Dokumenten von medizinischen Heilverfahren gehört. Im Gegensatz zu anderen medizinischen Papyri handelt es sich um ein praktisches Anwendungsbuch, das nahezu frei von magischen Texten ist


Der Nürnberger Stadtarzt Johann Magenbuch legte 1526 ein chronologisches Tagebuch mit Patientennamen, Angaben über deren Krankheiten, medikamentöse Verordnungen und den Krankheitsverläufen an.


Elektronisches Management einer urologischen Klinik heute


Wandel im Laufe der Zeit


Wandel im Laufe der Zeit


Elektronische Patientenakte

Die Tätigkeit von Ärzten und Pflegern im Krankenhaus ist hochgradig arbeitsteilig.

Daher sind alle Beteiligten gezwungen, nicht ausschließlich verbal miteinander zu kommunizieren:

Die Patientenakte ist ein Kommunikationsmittel für die beteiligten Teams.

Die Patientenakte dient zuerst dem leitenden Arzt als Selbstkontrolle und weiter als Mittel der Kommunikation mit anderen behandelnden Kollegen und die beteiligte Pflege.

Für die Vollständigkeit der Krankengeschichte ist der behandelnde Arzt verantwortlich. Bezüglich Form, Archivierung und Umgang mit Daten der Krankengeschichte gibt es in Deutschland Vorgaben.

Inhaltlich umfasst die Patientenakte den vollständigen Fallverlauf eines Patienten. So entsteht in der Papierform meist eine Patientenakte mit einigen -zig Blättern.



Dokumente zur Identifikation, wie das Patientenstammblatt

Dokumente zur Aufnahme: • den Einweisungsbefund• eine ausführliche Anamnese• den Aufnahmebefund• die Dokumentation der durchgeführten Untersuchungen

Dokumenten zu invasiven Maßnahmen: • einen vorläufigen und einen endgültigen OP-Bericht• das Narkoseprotokoll,• die Dokumentation der erhaltenen Blutprodukte



Dokumente zur Beauftragung anderer Abteilungen: • die Diagnosen und Verdachtsdiagnosen,• die Laboranforderungen und die Laborbefunde• Röntgen- und andere Bilder,• die konsiliarischen Anforderungen,

fortlaufend aktualisierte Dokumente• das Krankenblatt und• die Pflegebögen,• die Kurve,• die Bögen, auf denen Komplikationen dokumentiert werden sowie

Dokumente ohne besondere Form • Notizen zu besonderen Zwischenfällen



Dokumente zum weiteren Verlauf: • die pharmakologischen Verordnungen• den ärztlichen und den pflegerischen Bericht der Intensivstation,• an den Patienten ausgegebene Warnungen

Dokumentation der durchgeführten Therapiemaßnahmen

Dokumente zur Entlassung: • den Entlassungsbrief,• den vorläufigen Arztbrief mit

dem körperlichen Status und• den endgültigen Arztbrief,• Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen



All diese Punkte gilt es in einem Krankenhaus Informationssystem (KIS) zu nutzen.

Manches ist im aktiven Bereich, manches im Speicherbereich.

Entscheidend ist der Blickwinkel des aktuell tätigen Mitarbeiters auf die jeweilige Situation, zum Beispiel:

Pflegende auf Station Einzelpatient Dokumentation und Verlauf

Arbeitslisten, Anordnungen

Pflegende im OP / Funktionen Pläne / Arbeitslisten Einzelpatient Eingriffsdokumentation

Ärzte sehr viele verschiedene Blickwinkel

Setzt große Flexibilität des KIS voraus


Patientenakte

Einweisungsbefundausführliche Anamnese

AufnahmebefundDoku der durchgeführten Untersuchungen

Vorläufiger / endgültiger OP-BerichtNarkoseprotokoll

Doku der erhaltene BlutprodukteDiagnosen und VerdachtsdiagnosenLaboranforderungen und -befundeRöntgen-, Sono- und andere Bilder

KonsileKrankenblattPflegebögen

KurveNotizen zu besonderen Zwischenfällen

pharmakologischen VerordnungenBericht der Intensivstation

Doku der durchgeführten TherapiemaßnahmenEntlassungsbrief

Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen


KIS Patientenakte Befundspeicher

Einweisungsbefundausführliche AnamneseAufnahmebefundDoku der durchgeführten UntersuchungenVorläufiger / endgültiger OP-Bericht

NarkoseprotokollDoku der erhaltene Blutprodukte

Diagnosen und VerdachtsdiagnosenLaboranforderungen und -befundeLaboranforderungen und -befunde

Röntgen-, Sono- und andere BilderKonsile KonsileKrankenblattPflegebögenKurveNotizen zu besonderen Zwischenfällenpharmakologischen VerordnungenBericht der IntensivstationDoku der durchgeführten TherapiemaßnahmenEntlassungsbriefVorläufiger / endgültiger Arztbrief

Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen


KIS Patientenakte Befundspeicher

Einweisungsbefundausführliche AnamneseAufnahmebefundDoku der durchgeführten UntersuchungenVorläufiger / endgültiger OP-Bericht

NarkoseprotokollDoku der erhaltene Blutprodukte

Diagnosen und VerdachtsdiagnosenLaboranforderungen und -befundeLaboranforderungen und -befunde

Röntgen-, Sono- und andere BilderKonsile KonsileKrankenblattPflegebögenKurveNotizen zu besonderen Zwischenfällenpharmakologischen VerordnungenBericht der IntensivstationDoku der durchgeführten TherapiemaßnahmenEntlassungsbriefVorläufiger / endgültiger Arztbrief

Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen


Wie sieht es in der Praxis aus?

Ein ganz normaler Patient, Einweisung zur TUR-Prostata/

Blasenhalsenge


Administrative Aufnahme Wie wahrscheinlich überall

Einlesen der Karte und Unterschriften auf ausgedruckten Aufnahmeformularen

Ab jetzt „lebt“ die elektronische Akte

Dann auf der Station:- Pflegerische Aufnahme- Erstellen der Medikationsliste- Ärztliche Aufnahme- Untersuchungen


fff


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Medikamente


Diagnosen, Hinweise, ärztliche Einträge


Vitalzeichen, Ausscheidung, Katheter etc.


Vitalzeichen, Ausscheidung, Katheter etc.


Befundserver


Pathologie und z.B. Arztbrief


Vidierung elektronische Unterschrift


Pathologie und z.B. Arztbrief


OP-Plan


OP-Plan direkt verzahnt mit dem persönlichen Kalender


Wie läuft das auf der Station im Alltag?


Entscheidend ist die ausreichende Anzahl von Arbeitsplätzen.

Und je mehr im KIS läuft um so mehr wird es auch komplett akzeptiert

Grundproblem bleibt das häufige ein- und ausloggen

Begrenzung nur auf eine Fachabteilung was den Patientenzugriff angeht ist nicht möglich.

Pflegebereiche lassen sich auf die Station festlegen.

Dokumentation von allem ist immer lesbar !


Vernetzung mit dem Umfeld bleibt aber problematisch.

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