272 G. BAuc~n~ss und W. BEttRENDS:

42. T e c h n i s c h e H i l f s m i t t e l z u r V e r h i i t u n g u n d B e h a n d l u n g der N a h t i n s u f f i z i e n z n a c h K a r d i a - R e s e k t i o n

Von

G. BAUCHHENSS und W. BEHRENDS-ErIangen

lVIit 4 Abbildungen in 6 Einzeldarstellungen

Die gr6Bte Gefahr bei allen Anastomosen zwisehen Oesophagus und Magen-Darmtrakt ist die Nahtinsuffizienz. Sie betr/~gt im eigenen Krankengut bei 84 F~llen 25 % und war die weitaus h~ufigste Todes- nrsae]~e.

Die durch Nahtinsuffizienz bedingte Mortalits hat in jfingster Zeit deutlich abgenommen. Diese giinstige Entwicklung ffihren wir nut zum Tell auf eine verbesserte Technik zuriiek. Viel wiehtiger sind uns pro- phylaktisehe MaSn~hmen zur Verhfitung und Behandlung der je naeh HShe der Anastomose zu beffirchtenden Pleuritis oder Peritonitis.

Erste Voraussetzung zur Herstellung einer einwandfreien Naht ist eine gute Ubersieht im Operationsgebiet. Diese Forderung ist bei intra- thorakalen Anastomosen durch den abdomino-thorakalen Zugang ge- w~hrleistet. Sehwierigkeiten treten auf, wenn der Tumor auf den Magen begrenzt auf rein abdominalem Wege dutch Fundektomie oder Gastrek- tomie ausgerottet werden soll. t i ler ist der Einbliek unter das Zwerehfell durch den Rippenbogen erheblich ersehwert und eine ex~kte Naht oft nicht m6glieh. In dieser Situation verwenden wir seit l~tngerer Zeit sog. Rippenbogenretraktoren (Abb. 1), die an beiden Rippenb6gen angesetzt, unter s tarkem Zug in einem stabilen Operationsbfigel eingehakt werden, den Rippenbogen naeh kranial verziehen und den Zugang zur Kardia ganz wesentlich erweitern und verkiirzen. Die Anastomose l~l~t sieh jetzt auch bei sehr adip6sen Patienten und bei sehr sehmalem Rippenbogen- winkel in allen Einzelheiten unter Sicht des Auges ~nlegen.

Die Sieherheit der Anastomose ist welter davon abh~ngig, wieweit es gelingt, den Oesophagusstumpf in den Restmagen oder die interponierte Diinndarmschlinge zu invaghfieren und die serosafreie Stumpfoberfl~che mit Magen-Darmserosa zur Verkleidung zu bringen. Bei kurzem, nieht mehr riehtig dirigierbarem Oesophagusstumpf maeht das oft die gr61~ten Sehwierigkeiten. Hier helfen wir uns auf folgende Weise (Abb. 2):

Start in der iiblichen l~eihenfolge zun~ehst die Hinterwand und dann die Vorder- wand zweischichtig zu vern~hen, wird als erstes die Schleimhaut durehgreifend zirkul~r ~nastomosiert. Darauf schieben wh" einen dfinnen Foley-Katheter in den Oesophagus, bei der Gastrektomie vom aboralen Lumen der interponierten Schlinge, bei der Fundektomie yon der Pylorusineision aus. ?Jber dem ]iegenden Xatheter verknoteb man nun locker um den Oesophagus herum etwa 1--2 cm yon der Sehleim- hautnaht entfernt einen Faden und schlingt diesen mit einem zweiten Faden an.

Vortragender: W. B ~ N D s .

Verhiitung und Behandlung der Nahtinsuffizienz nach Kardia-l~esektion 273

Wird jetzt die Manschette des Katheters aufgeblasen und der Ka~heter langsam zuriickgezogen, dann fangt sich der Ballon, ohne die Schleimhautnah~ zu belas~en,

ph~gus trit~ aus dem Hiatus heraus und 15I~t sich jetzt durch eine weir nach proximal ~nge- legte ~ul~ere Serosanaht auch Y auf der Riickseite mfihelos in- vaginieren. Bevor man die letz- ~ ten lq~hte an der Vorderwand setzt, wh'd der Katheter entfernt, die Fadenschlinge mit dem Halte- laden vorgezogen und mit einem kurzen Scherenschlag durch- trenn~.

Ein portiofSrmig invagi- nierter Oesophagusstumpf

an r Y~176176 tI ' - - n i e h t M y o t o m i e - sine ]H~ ~ . ~ ~ unseres Eraehtens der beste Sehut~z gegen eine Reflux- oesophagitis.

Bei ausgedehnten Carci- nomen steht fiir die immer anzustrebende Peritoneali- sierung oder Pleurahsierung der Anastomose oft kein Ge- webe mehr zur Verfiigung. In diesen Fallen verzichten wir bewu~t auf die sonst fibliche totale Wegnahme des groBen Netzes. Meist an der rechten Colonflexur belassen wir einen 10--15 cm breiten Netzstreffen, ziehen diesen - - wenn nStig - - bis in den Thorax herauf, hiillen den Restmagen oder die einge- schaltete Darmschlinge da- mit ein und fixieren das Netz um die Anastomose herum sorgfaltig mit einigen Knopf- n~thten.

Abb. 1. Besserer Z u g a n g zur K a r d i a du tch langst ie l ige l%ip p enb ogen -Ret r ~kt oren

SJ

Abb. 2. Invag ina t ioz l rnit Foley-~a~theder

Trotz verbesserter Technik bleibt die Gefahr der Insuffizienz. Meist lal~t sich die Katastrophe dutch erneutes Trockenlegen der Anastomose

Langenbecks Arch. klin. Chir., ]3d. 301 (Kongre~bericht) ] 8

274 G. BAvem~E~SS und W. BEERENDS :

mi t oraler Dauerabsaugung und dutch ausgiebige lokale Drainage mi t einem dieken Whipple-Dra in zun/~ehst noeh abwenden. Sehon bald aber stel l t sieh die Frage: Wie soll m a n einen solehen P a t i e n t e n bis zur Ab- hei lung des Defektes - - un te r Ums t~nden also fiber Woehen - - aus- reichend ern/thren.

In t ravenSs ist das n ieht m6glieh. Aueh die Je junos tomie k a n n als Ernghrungsf is te l n ieht befriedigen. Sie bedeute t ffir die gesehw~ehten K r a n k e n ein viel zu groBes g is iko u n d funkt ionier t oft viel zu spat. Alle diese l~berlegungen entfallen, wenn m a n sieh sehon prophylakt iseh

t

(

a b A b b . 3 a u. b. L a g e d e r S o n d e n . a F u ~ d e k t o m i e ( resp . I ~ a r d i a r e s e k t i o n ) ,

b ~Wfagenexs t i rpa t ion m i t I n t e r p o s i t i o n

auf die MSgliehkeit der Nahtinsuffizienz einstellt und in t raopera t iv rout inem~gig einen weiehen Polyvinylsehlaueh als N/~hrsonde in das obere J e j u n u m plaziert, l~ber eine solehe Nahrsonde l~gt sieh der Operierte ohne Gefahr ffir die Anastomose frfihzeitig, d. h. mi t Ingang- k o m m e n der Per is ta l t ik am 2.- -3 . Tag, u n d bei eingetretener Insuffizienz langfristig ohne Unte rb reehung der oralen Saugdrainage enteral er- nahren.

Eine derart weiehe Sonde yon proximal dutch die Krtimmungen des Duodenums vorzusehieben, maeht die grSgte Miihe. Dies gelingt aber auf Anhieb (Abb. 3), wenn man - - wie hier dargestellt - - ein kleinfingerdiekes, elastisehes Gummh'ohr als Pfadfinder benutzt, dureh eine kleine Tabaksbeutelnaht 30--50 em vom Treitzsehen Band entfernt retrograd zum Duodenum, zur Pylorotomiewunde oder zum Magen- rest herausfiihrt, das distale Sondenende an der Rohrspitze fixiert und mit dem Rohr an den gewiinsehten Platz lokalisiert. Mit dem pr~operativ eingelegten Magensehlaueh zieht man dann das orale Sondenende zusammen mit einem neuen

Verhiitung und Behandlung der Nahtinsuffizienz nach Kardia-Resektion 275

Magenschlaueh zur Nase heraus und night beide am Nasenseptum fest. Um beim totalen Magen mit Interposition die interponierte Schlinge trockenzulegen, zurfickfliegenden Duodenalinhalt sofort abzusaugen und eine Aufstauung yon ver- sehluektem Speiehel an der Anastomose zu verhindern, wird der Magensehlauch so lokalisiert, dag er mit der Spitze im Duodenum und mit den proximalen Seiten- /Sffnungen im Oesophagus liegt (Abb. 4).

Bei Insuf f iz ienzverdaeht wird die Anas tomose sofort, bei kom- p l ika t ionsf re iem Verlauf am 6., I2. und 16. Tag zun~ehst mi t w/igrigem Kont , ras tmi t te l , spgter m i t Ba r iumbre i kontrol l ier t . Naeh der ers ten Kon t ro l l e am 8. Tag wird der Magensehlaueh gezogen, und der K r a n k e

& b

A b b . 4~ u. b. D r a i n a g e - T e c h n i k b e i K a r d i a r c s e k t i o n , F u n d e k t o m i e , G ~ s t r c k t o m i e

beginnt vors ieht ig zu essen. Die N/~hrsonde dagegen b le ib t aueh bei unges t6 r t em Hei lver lauf so lange in Funk t ion , bis der K r a n k e yon sieh aus in ausre iehenden Mengen Nah rung zu sieh n immt , bei naehgewiesener Insuff iz ienz bis zur Abhei lung des Leeks.

Als N/~hrl6sung h a t sieh das Biosorbin in jeder t t i n s i eh t bew/ihrt . Es is t le ieht resorbier t , i s t gu t vertri~glieh und f t ihr t aueh bei hoher Dosierung k a u m einmal zu Durehf~llen. E t w a vom 6 . - -7 . Tag an wird es in vol ler Dosis yon 3000 Calorien und 2 g EiweiB/kg K6rpe rgewieh t und Tag in s t f indl iehen E inze lpor t ionen verabre ieht , was besser ver- t r agen wird als die Zufuhr im Dauer t ropf .

Zum Sehlug darf ieh Ihnen noeh ein R6ntgenbild naeh Fundektomie zeigen mit aul~ergew6hnlieh groger Abseegh6hle. Wie sieh beim Ausr~umen der Speisen und Einlegen eines Whipple-DrMns herausstellte, war die Anastomose in halber Cireumferenz often. Unter kontinuierlieher Dauerabsaugung fiber den 5Iagen-

Langenbecks Arch. kl in . Chir., Bd. 301 (Kongregber ich t ) l S a

276 C. A. CAtCLON, G. TASOA und G. GIVLIANr:

sehlauch und nach insgesamt neunw6ehiger enteraler Sondenern~ihrung konnte die Kranke die Klinik mit unauffglliger Anastomose verlassen.

Die Ernahrungsverhaltnisse am Oesophagusstumpf sind so sehleeht, dab trotz aller technisehen Verbesserungen eine Nahtinsuffizienz nieht immer zu verhiiten ist. Viel besser als dutch orale und lokale Drainagen und intraven6se Versorgung lagt sieh diese schwere Komplikation fiber- winden, wenn eine optimMe enterale Ernahrung gew~hrleistet ist. Bei allen Eingriffen mi~ Verlust der Kardia sollte man deshalb immer vor- sorglieh eine N/ihrsonde in den oberen Dfinndarm einlegen.

Pr~isident: Ieh danke Herrn BAUCHHENSS und Herrn BEttlgENDS fiir ihre Vor- schl~ge. - - Es kommt jetzt der Vortrag der Herren CAnLO~, TASCA und GIVLIANI.

43. Uber eine persgnliche Modifikation der Magenresektion bei kardialen Erkrankungen

Von

C. A. CARLON, G. TASCA und G. GIuLL~NI-Udine (ItMien) (a. G.) *

Mit 4 Abbildungen

Die Chirurgie der unmittelbar subkardialen Erkrankungen oder der sogar die Kardia direkt betreffenden stellt bekanntlich groge Anspr/iche und ist roll yon technischen Schwierigkeiten. Unter Umstanden ver- langt sie weitgehende Eingriffe, wie tot~le Gastrektomie oder um- gekehrte Resektionen oder komplizierte thorakoabdominales Vorgehen.

Da wir 6frets gen6tigt sind, kardiale oder subkardiale Krankheits- prozesse mit chirurgischen Mitteln zu behandeln (51 Falle in einer Gesamlbkasuistik yon 802 Magen- und Zw61ffingerdarmveranderungen ira Laufe yon 3 Jahren), haben wir uns vor allem vorgenommen, eine gesektionsteehnik zu studieren und zu realisieren, die erlaubt, die Krankheit g/~nzlieh zu entfernen und eine sehr wahrseheinliehe Ge- nesung zu erreiehen. Dies auch im Falle yon subkardialem Krebs, da sie erm6glieht, einen GroBteil des Magens und, wo mSglieh, aueh den normalen gastroduodenalen Durehgang zu erhalten.

Es versteht sieh, dag aus der Gesunderhaltung des Magens und der Beibehaltung der normMen Physiologie des Verdauungskanals bedeu- tende Vorteile hervorgehen, da die sehweren Probleme, die aus einer totalen Gastrektomie entstehen, bekannt sind.

Da die earcinomat6sen und gesehwiirbildenden Erkrankungen mit subkardialem Sitz und die die Kardia betreffenden sich sehr oft an der kleinen Kurve lokalisieren und bis auf die reehte Halite der Kardia

* Vortragender: C. A. CARLOS.