Therapeutische Entscheidungen bei älteren Patienten mit ... · Klinische Abteilung für Nephrologie Therapeutische Entscheidungen bei älteren Patienten mit fortgeschrittener CKD

Klinische Abteilung für Nephrologie

Therapeutische Entscheidungen bei

älteren Patienten mit fortgeschrittener

CKD

Alexander R. Rosenkranz


Universitätsklinik für Innere Medizin

Medizinische Universität Graz

[email protected]

Nephrologisches Jahresgespräch

Mannheim, 21. November 2014


Nephrologie - Geriatrie

Eine notwendige Liaison?

Simone RethelJopi Heesters


Agenda

• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?

• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter

•Konservativ versus Dialyse

• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang

„Nephrogeriatrie“


Agenda







Demographie

Jahr Anteil an der

Gesamtbevölkerung (in %)

1961 12,3

2001 15,5

2011 17,8

2030 24,0

2060 28,9

Anteil >65a in

Österreich

Bevölkerung in Österreich

wird älter Statistik Austria


Prävalenz der CKD ist altersabhängig

O´Hare, Ann Int Med 2009


Inzidente ältere Dialyse-patienten in USA

Entwicklung über 30a

Geriatric Curriculum der ASN 2012


Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien

0

100

200

300

400

500

600

700

800

93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09

An

zah

l In

zid

en

ter

Pati

en

ten

0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:

Abfrage OEDTR 2010

Inzidenz


Altersstruktur der Dialysepatienten von 2003

bis 2012 am 31.12. des jeweiligen Jahres

Abfrage OEDTR 2012

Prävalenz


Verteilung der Patienten nach Alters-kategorien in der DOPPS-Studie

Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011

Länderspezifisch dramatische Unterschiede!


Agenda







Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse

OEDTR-Register 2012


Lebenserwartung in den USAan der Diaylse

Kurella Tamura, Kidney Int 2012


Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET

Kurella Tamura, N Engl J Med 2009

Studie, welche ein Umdenken einleitete…

Dr. Manjula Kurella Tamura


Überleben im fortgeschrittenen Alter an der Dialyse ist dramatisch reduziert

Alter 65-79 a

Alter 80-84 a

Alter 85-89 a

Alter >90 a

Üb

erl

eb

en

, %

0 12 24 36 48 60

Monate

1

0,75

0,50

0,25

0

Kurella Tamura, Ann Int Med 2007


Überleben an der Dialyse abhängig vom Alter bei Start in der DOPPS-Studie

Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011


Überleben älterer Patienten (>70a) mit terminaler Niereninsuffizienz

Stu

die

na

uto

r

CARSON, n=173

CARSON, n=29

Chandna, n=48

Hamel, n=490

Issad, n=213

Jassal, n=3,672

Joly, n=101

Joly, n=43

Kurella n=5577

Kurella*

Kurella*

Lamping, n=28

Letourneau, n=67

Munshi, n=58

Murtagh, n=77

Rohrich, n=42

Ronsberg, n=213

Smith, n=10

Smith, n=26

UKRR 1997 cohort**

UKRR 1997 cohort**

Vrtosknik, n=292

Wong, n=73

Dialyse

Konservativ

0 12 24 36 48

Medianes Überleben (Monate)

Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009

Dialyse versus konservativ/palliativ


Was könnte die Ursache für die

Heterogenität der Daten sein?


Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten

Üb

erl

eb

en

, %

0-1 Komorbiditäten

2-3 Komorbiditäten

4 Komorbiditäten

0 12 24 36 48 60

Monate

1

0,75

0,50

0,25

Kurella Tamura, Ann Int Med 2007


Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten

Couchoud, Nephrol Dial Transplant 2009

Überleben an der Dialyse in den ersten 6 Monaten

…basierend auf Komorbiditätsindex


Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten

Dialyse (n=52)

Konservativ (n=77)

0 500 1000 1500 2000

Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min

100

80

60

40

20Ku

mu

lati

ves Ü

berl

eb

en

, %

Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007


Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten

Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007

Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)

Ku

mu

lati

ves Ü

berl

eb

en

, %

100

80

60

40

20

0

Dialyse (n=10)

Konservativ (n=15)

0 250 500 750 1000 1250


Ischämische Herzinsuffizienz

Ku

mu

lati

ves Ü

berl

eb

en

, %

0 250 500 750 1000 1250


100

80

60

40

20

0

Dialyse (n=10)

Konservativ (n=15)

…kein Vorteil bei hoher Komorbidität


Kein Vorteil der Dialyse bei hoher Komorbidität

Chandna, Nephrol Dial Transplant 2011

Retrospektive Kohortenstudie; n=884; >75a

…wenn konservativ –

Frauen >75a im Vorteil

Beobachtet ab GFR<15ml!


Was waren die bisherigen

Entscheidungsgrundlagen, um eines

der Vorgehen (HD, PD, konservativ) zu

bevorzugen?



Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012

• Patienten, die konservatives

Vorgehen wählten, waren älter,

abhängiger, und wiesen höhere

Komorbiditäten auf

• Patienten mit konservativem

Management konnten die

Lebensqualität erhalten,

während diese nach Dialyse-

initiierung signifikant abfiel

• Das mittlere Überleben bei

NET-Patienten nach

Rekrutierung war um 400 Tage

länger

Mögliche Entscheidungsgrundlagen bisher…

PD=44

HD=80

Konservativ =30


Therapieentscheidung HD versus PD bei älteren Patienten

Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012

• Die PD-Gruppe war jünger,

fitter und unabhängiger,

und nur wenige

(Absolutzahl) dieser

Patienten verstarben im

Beobachtungszeitraum

• Ältere Patienten mit

höherer Komorbidität und

eingeschränkter

Unabhängigkeit werden

eher der Hämodialyse

zugeführt

Peritonealdialyse

PD=44

HD=80

Konservativ =30


Hämo- versus Peritonealdialyse

Mehrotra, Arch Int Med 2011

Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei >65a

Kein Diabetes

Diabetes




• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebens-erwartung des Patienten ab

• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)

• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme aufgrund von Sepsis bei vielen Älteren darstellen

Was könnte für PD sprechen?




• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt

• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17

• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!

Was könnte für PD sprechen?


Dialysezugänge bei prävalenten

Dialysepatienten am 31.12.2005

OEDTR-Register 2006


Dialysezugänge bei prävalenten

Dialysepatienten am 31.12.2012

OEDTR-Register 2012


Risiko für Katheter-assoziierte

Infektionen abhängig vom Alter…an der Hämodialyse

Murea, Clin J Am Soc Nephrol 2014


Agenda








• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen

• Optimierung der Anämiebehandlung (Hb 11g/dl)

• Blutdruck- und Cholesterinbehandlung vgl. mit

Dialysepatienten

• Calcium- und Phosphatbehandlung wurde nur auf

Pruritusvermeidung reduziert

• Flüssigkeitshaushalt wurde mittels Schleifendiuretika

kontrolliert

• Die Diätvorschriften beschränken sich hauptsächlich auf

KaliumrestriktionCarson, Clin J Am Soc Nephrol 2009

NEPHROLOGE/IN



• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen

• Konservatives Vorgehen („Nonagressive renal care“) stellt das Wohlbefinden des Patienten in den Vordergrund

• Besonderer Augenmerk wird auch die Behandlung der physischen Symptome sowie der emotionalen und spirituellen Bedürfnisse gelegt auf Basis der palliativen Medizin wie bei Tumorpatienten

• Therapie der Schmerzen, Depression und renalen Symptome (Überwässerung, Juckreiz) stehen an erster Stelle

Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009

GERIATER/IN



• Geriatrischer Zugang

• Sich selbst die einfache Frage stellen: „Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“

• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung

Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009

Mögliche Entscheidungsgrundlagen in der Zukunft…


Die individualisierte Therapie-planung beim älteren Nierenkranken

GO-GO, FIT SLOW-GO, VULNERABLENO-GO, FRAIL

Standardtherapie

ähnlich der von

jüngeren

Patienten

“Watch and wait“,

Palliative

Therapie

Palliative care

Lebenserwartung (LE)

LE >

Erkrankung

LE <

Erkrankung

Verträglichkeit,

Zumutbarkeit

der Therapie,

Patientenwunsch

Ja Nein

Attenuierte

Therapie


Definition der Frailty

Gewichtsverlust

Schwäche

Antriebslosigkeit

Langsame Gehgeschwindigkeit

Geringe Aktivität

Fried, J Ger Med Sci 2001

3 von 5 Kriterien müssen erfüllt sein


Frail, malnutriert ?

BMI 19


p < .0001

p < .0001

Chronische Hämodialyse MNA Score versus Frailty

Mini Nutrional Assesment Score

(Graz 2011, N=106)

Wirnsberger, unpublished data 2012


Methode Aussage

Barthel-Index (IADL) funktionelle Selbstständigkeit

MNA (Minimal Nutrition Index) Malnutrition als RF für Sarkopenie,

Frailty und Immunschwäche

Handkraft (Vigorimeter) Handkraft (Hinweis auf Frailty)

Timed-Get-Up-and-Go-Test Mobilitätsdefizite (Risiko für

einen Sturz)

Tandem-Stand / Tandem-Walk dynamische Balancestörung

MMSE* + Uhrentest Einschätzung der Kognition

GDS Identifikation einer Depression

(Unterscheidung von der Pseudodemenz)

Frailty

*Minimental Status Test

Messverfahren


Prävalente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien

0

500

1000

1500

2000

93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09

An

zah

l P

ati

en

ten

am

31.1

2.

des J

ah

res

an Dialyse

0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:

Abfrage OEDTR 2010

Zusammenfassung


Behandlungsmöglichkeiten

• Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll

für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes

bedacht werden

• Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht

von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden

• Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der

beiden Therapieoptionen sicher beweisen

• Die Entscheidungsgrundlagen für oder gegen den Beginn einer

Nierenersatztherapie beruhen derzeit auf der persönlichen Evidenz

und werden sehr unterschiedlich gehandhabt

• Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend

notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor

darstellt, ob ein Patienten von Dialyse profitiert oder nicht

Konservativ versus NET (HD/PD)


Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment

Gruppe 1

(= Fit)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 3

(= Frail)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 2

(= Vulnerabel)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

‘Go - Go’

Standardtherapie

‘Slow - Go’

Spez. Protokolle

‘No - Go’

“Best supportive care“


Gemeinsame Entscheidung…

…sollte nicht vergessen werden

Ying, Clin J Am Soc Nephrol 2014


Nephrologie-Geriatrie

Happy End?

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