S. Deger · J. Roigas · I. Türk · D. Schnorr · S. A. Loening · CharitØ-Universitätsklinikum,Medizinische Fakultät der Humboldt Universität zu Berlin, Klinik für Urologie,Campus CharitØ-Mitte, Berlin

Therapie des lokal fortge-schrittenen ProstatakarzinomsAdjuvante Behandlungsmaûnahmen,Radiotherapie

Zum Thema

Die Therapie des lokal fortgeschrittenenProstatakarzinoms stellt eine besondereHerausforderung dar. Die Entwicklung vonTechniken wie die laparoskopische pelvineLymphadenektomie ermöglicht ein exaktesLymphknotenstaging. Damit kann eine bes-sere Selektion der Patienten mit lokal fort-geschrittenem Prostatakarzinom für weiterechirurgische oder radiotherapeutische The-rapiemöglichkeiten als Monotherapie oderKombination getroffen werden kann. EinKonsens für die Behandlung besteht nicht.

Das Prostataadenokarzinom ist auchin Deutschland die häufigste maligneErkrankung des Urogenitalsystemsbeim Mann nach dem Bronchialkarzi-nom. Im Jahr 1995 erkrankten20 000 Männer, und ein Drittel dieserMänner verstarben an ihrem Tumor.Die optimale Therapie und Prognoseist jedoch vom Stadium der Erkrankungzum Zeitpunkt der Diagnose abhängig.

Die Standardtherapie des lokali-sierten Tumors ohne Kapselpenetration(T1±T2) ist die radikale Prostatovesi-kulektomie. Bei der Therapie des lokalfortgeschrittenen T3-Karzinoms be-steht nach wie vor kein Konses. Es ste-hen für die Behandlung des lokal fortge-schrittenen Prostatakarzinoms ver-schiedene Therapiemöglichkeiten zurVerfügung.

RadikaleProstatovesikulektomie

Eine multiinstitutionale Analyse stellte1997 Daten von 8 Zentren aus den USAund Europa zusammen. 3103 Patientenmit radikaler Prostatektomie wurdenretrospektiv untersucht [5]. 345 dieserPatienten hatten klinisch einen T3-Tu-mor. In 75 % der Fälle (n = 259) wurdeein retropubischer Zugang gewählt, in9 % (n = 35) erfolgte eine radikale peri-neale Prostatovesikulektomie. Bei56 Patienten (16 %) wurde der Eingriffaufgrund von Lymphknotenmetastasenabgebrochen.

Das krankheitsspezifische Überle-ben betrug 85 % (77±90 %) und 57 %(45±68 %) nach 5 und 10 Jahren. Dasmetastasenfreie Überleben wurde mit72 % (63±79 %) und 32% (19±46 %) er-

mittelt. Die 5- und 10-Jahres-Überle-bensdaten bei Samenblaseninfiltrationbetrugen 78 % (42±93 %) und 52 %(14±81) [5]. 1993 veröffentlichten Partinet al. [12] eine Analyse zum Tumorrezi-div nach 5 bzw. 10 Jahren bei 894 Män-nern. Bei Tumoren mit Kapselpenetra-tion oder höheren Stadien waren 86 %bis 42 % der Fälle rezidivfrei. Betrachtetman in der Literatur das pathologischeStadium pT3, so ist innerhalb von 5 Jah-ren mit einem PSA Anstieg in 15 % bis40 % der Fälle zu rechnen. Bei Samen-blaseninfiltration liegt eine noch höhereRelapse-Rate von 30 % bis 66 % vor [2, 4,14].

Strahlentherapie

Die Bestrahlungstherapie wird beimProstatakarzinom seit der Jahrhundert-wende angewandt. Die lokale Tumor-kontrolle 10 Jahre nach konventionellerperkutaner Strahlentherapie wird fürdas Stadium T3 mit bis zu 69 % angege-ben [7].

Mit Einführung der interstitiellenStrahlentherapie kamen verschiedeneRadioisotope und Applikationstechni-ken zur Anwendung. In den 70er Jahrenwurden durch Hilaris und Whitmore(Memorial Sloan Kettering Center) Jod125-Seeds angewandt. Diese haben je-doch zunehmend an Bedeutung verlo-ren wegen der geringen Energie bzw.Eindringtiefe, so daû ein Therapieerfolg

Der Urologe [B] 5´98 431

Urologe [B]1998 ´ 38:431±432 � Springer-Verlag 1998 Zum Thema: Uro-Onkologie

S. DegerCharitØ-Universitätsklinikum, MedizinischeFakultät der Humboldt Universität zu Berlin,Klinik für Urologie, Campus CharitØ-Mitte,D-10098 Berlin

nur bei Patienten der Stadien T1 bis T2mit einem Differenzierungsgrad G1±2erreicht werden konnte. Bei T3- undG3-Tumoren und groûvolumiger Pro-stata ( > 45 cm3) erwiesen sich Jod 125-Implantationen hinsichtlich der lokalenTumorkontrolle als unzureichend [9].

Gold 198 wurde 1952 durch Flocks(Iowa) in die Behandlung des Prostata-karzinoms eingeführt. Die ursprünglichintraoperativ vorgenommenen kolloi-dalen Gold-Injektionen sind mit derZeit aus ökonomischen und techni-schen Gründen den Seed-Implantatio-nen gewichen. Die Iowa-Gruppe konntemit ihren Daten nachweisen, daû durchdie hohe Photonenenergie der genutz-ten Gammastrahlung von Gold 198, ih-rer Reichweite im Gewebe und einer Op-timierung der Seed-Positionierung imVergleich zu Jod 125 insbesondere beiT3-Karzinomen eine Therapieverbesse-rung erreicht werden konnte (76 % und50 % nach 5 und 9 Jahren im StadiumT3) [11].

Iridium 192 ist ein ähnlich potentesRadionuklid wie Gold 198. Im Vergleichzu Jod 125 und Gold 198 kam es inDeutschland nach 1980 zu einer Anwen-dung im Rahmen der Brachytherapie.Mit Einführung der Computer-gesteuer-ten High-dose-rate-Applikation wurdeder Strahlenschutz für Patient und Per-sonal optimiert. Iridium 192-Afterloa-ding-Therapie wird seit 1992 in unsererEinrichtung für lokal fortgeschritteneProstatakarzinome angewandt. Die er-sten Ergebnisse zeigten eine lokale Tu-morkontrolle um 86,86 % [3].

Adjuvante Therapieformen

Zur Behandlung des T3-Karzinomswurden verschiedene Optionen kombi-niert. Im pathologischen Stadium pT3wurde adjuvant die perkutane Strahlen-therapie seit Jahren angewandt.

Die lokale Rezidivrate nach adju-vanter externer Radiotherapie schwanktzwischen 0 % und 23 %, die Rate des sy-stemischen Progresses beträgt 10 bis30 %. Das 5-Jahres-krankheitsfreie-Überleben wird in der Literatur zwi-schen 57 % und 86 % [10±13], und das10-Jahres-krankheitsfreie-Überlebenum 10 % angegeben [1, 13].

Als adjuvante radiotherapeutischeMaûnahmen wurden auch intraopera-tive Implantationen von Gold198-Seedswährend der radikalen Prostatovesi-

kulektomie durchgeführt. Beim pT3-Tumor konnte ein 5- sowie 10-Jahres-krankheitsfreies-Überleben von 85,7 %bzw. 79,1 % ermittelt werden [10].

Betrachtet man die adjuvante hor-monelle Therapie nach radikaler Pro-statektomie oder Strahlentherapie, soliegen derzeit keine aussagekräftige Stu-dien vor, bei denen der Lymphknoten-status pathomorphologisch berück-sichtigt wurde.

Hormonelle Therapie

Die hormonelle Therapie bei lokal fort-geschrittenem Prostatakarzinom hatnach wie vor einen palliativen Charak-ter. Bei Patienten mit fortgeschrittenemProstatakarzinom ohne Nachweis einerMetastasierung ist die alleinige hormo-nelle Therapie aufgrund des zeitlich li-mitierten Ansprechens nicht gerecht-fertigt.

Patienten mit lokal fortgeschritte-nem Prostatakarzinom stellen eine Pa-tientengruppe mit einem erhöhtemRisiko dar. Die Therapiealternativensollten individuell vom allgemeinen Zu-stand des Patienten, Alter und Tumor-grading abhängig entschieden werden.Patienten mit einem kurativen Thera-pieansatz sollten vor der endgültigen in-dividuellen Therapieentscheidung einexaktes Lymphknotenstaging erhalten.

Fazit für die Praxis

Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinombedarf hinsichtlich der N- und M-Kategorie ei-ner exakten Ausbreitungsdiagnostik, um wei-tere Therapiestrategien zu erarbeiten. Es sindmehrere Therapieansätze vorhanden. Thera-piestrategien, die in Frage kommen, müssenindividuell in Abhängigkeit des Alters, des Tu-morgradings und Risikofaktoren des Patien-ten entschieden werden. Um eine optimaleTherapie für diese Risikogruppe zu erarbeiten,sind multizentrische randomisierte klinischeStudien notwendig, die die heute möglichentherapeutischen Optionen mit ihren Kombi-nationsmöglichkeiten vergleichen.

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