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Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom (ACS)
Vorschlag für ein standardisiertes Vorgehen in unserem ACS Netzwerk
Peter Siostrzonek
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz
Stabiler PlaqueStabile Angina pector
CCS I(AP bei extremer Belastung)
CCS II(AP bei starker Belastung)
stabiler Plaquekutes koronares Syndrom
stabile Angina pectorisuhe-AP=CCS IV, Creszendo-AP, De-Novo-,ne ST-Hebung, Trop neg)
STEMIuhe-AP, keine ST-Hebung, Trop. pos)
namnesenamnesePrPräähospitaleshospitales
EKGEKG(Telemetrie)(Telemetrie)
InitialInitialBehandlungBehandlung
StrategieStrategieKatheter Katheter Lyse?Lyse?
eit ist Herzmuskel !eit ist Herzmuskel !
BRUSTSCHMERZ (ANGINA) Schmerzcharakter
Druck, Brennen, Enge-, Schweregefühlgelegentlich auch nur Discomfort, Dyspnoe nie scharf, stechend
Lokalisationsubsternal, mit/ohne Ausstrahlung in Hals, Kiefer, li Arm,Rüchen, Epigastrium; nie punktförmig
DauerMinuten (Dauerschmerz bei STEMI)nie Sekunden, viele Stunden, Tage
ProvokationBelastung, körperlich/emotionalnie lageabhängig, atemabhängig
Erleichterung
ST-HEBUNGSINFARKT (STEMI)
Plaquesruptur mit akutem thrombotischen Gefäßverschluss75% aller ST-Hebungs-Infarkte entstehen aus nicht stenosierenden Plaques (keine Präinfarktangina)Nekrose beginnt 15-30min nach Okklusion (wenn kein
Initiale Risikoeinschätzung…
• Alter• Killip Klasse (Herzinsuffizienz)• Herzfrequenz• Systolischer Blutdruck• Lokalisation Vorderwand• ST-Segment Score
STEMI: INITIALE MASSNAHMEN
Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!
Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!
EKG-Monitoring, iv. Zugang
O2-Insufflation (bei Atemnot)
Schmerzbekämpfung mit Morphin 5-10mg iv.
Hemmung der Blutplättchen mit Aspirin (Thrombo-ASS)
Gerinnungshemmung mit Heparin
Transport in ein Katheterzentrum organisieren
OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI
44
< 90min < 30min
< 120min
Katheterzentrum
Katheter nach 3-24h
Notarzt
Diagnose
Lyse
PP
stelle
23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten
DEATH7 vs 9%
MI RECURRISCHEMIA
STROKE HÄMSTROKE
MAJOBLEE
DEATH-SHOCK
-27%
4-6 weeks
p
Akut-PCI wenn:- Schmerzbeginn <12h.- Schmerzbeginn <36h bei persist. APbei (Prä)Schock.- Bei Lyseversagen (Rescue-PCI).- Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h.
Intervall FMC-Ballon möglichst kurz
Verständigung Katheterdienst: mögfrühzeitig (bei FMC)!
Lyse: Tenecteplase-Bolus (100U/kg)- wenn Schmerzdauer unter 2h, großeInfarkt, junger Patient und Intervall FMBallon >90min.
MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER
Ballon Stent
Absaugkatheter Auffangfilter
VORDERWANDINFARKT
8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß
OCT: Frischer Thrombus in LAD
PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION
ekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,allondilatation und Stentimplantation.
kuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie
p py
orschlag
SAlopidogrelrasugrelbciximab
Notarzt/Akutambulanz
250-300mg po/iv.75-600mg*60mg**
Katheterlabor
0.25mg/kg Bolus+12h-In
STEMI: Antikoagulation bei PPCI
Substanz
UFH
Enoxaparin
Bivalirudin
Notarzt/Akutambulanz
60U/kg (max. 5000E)
(zB 0.5mg/kg iv.)?
?
Katheterlabor
+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg
0.75mg/kg+Inf.*
p
Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitäbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infark
Dringlich <24h (GRACE >140bei hohem Risiko
Dringlich <48h (GRACE <140bei intermed. Risiko
Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test
Vorschlag:
ASATicagrelor*Clopidogrel**
Vor OrtNotarzt
200-300mg
Akutambulanz nach Diagnosesicherung
180mg75mg- 600mg
Katheterlabor
(+Abciximab)
*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen wenn verfügbar
g
daparinuxlirudin
Vor OrtNotarzt
60U/kg *
KH-Aufnahme
2.5mg sc.
Katheterlabor
+40U/kg,(ev.+Abciximab+60U/kg UFH Bolus 0.75mg/kg+Inf.**
ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen
STEMI Instabile Angina / NSTEMI
0 – 300mg i.v./p.o.el 60mg p.o.
<60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)U/kg i.v. (max. 5000I.E.)ie mit Morphin s.c. oder i.v. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)cker (Bei HF >90/Min) r Therapiebeginn auch prähospital
• ASS 250– 300mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1• Fondaparinux 2,5mg s.c.1• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital
ung durch diensthabenden Internisten:arzt– DGKS
GKS
graphie,rch keine Verzögerung
oder CCUoring für 48h ab Schmerzbeginn
ationung med. Therapieung Risikoprofil
Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Scor
Low Risk High / intermediate Risk
Elektive Ischämiediagnostik
• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbegi• Echokardiographie
CA innerhalb von 24
• Normalstation• Optimierung med. • Optimierung Risiko
Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,
hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien
ICU, IMCU oder CCU
BHS LINZ
199; 30%185; 27%
289; 43%
STEMI INST.AP
NSTEMI
673 Aufnahmen/Jahr mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom
ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ
127134
118132
197
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
2007 2008 2009 2010 2011
INFARKTTYP BEI AKUT PCI (<24h)
81
72
19
28
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
STEMI NSTEMI
% der Fälle
BHS LinzÖsterreich
ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI
79
47
2
26
6
15 137
0
10
20
30
40
50
60
70
80
PT Rettung ST Rettung Helik Selbst
BHS LinzÖsterreich
PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI
10098
57
44
21
92 1
42
7264
19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH
BHS LinzÖsterreich
Lyse: N=1
H BHS LINZ
79
60
105 105
51 52
0
20
40
60
80
100
120
Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon
Österreich BHS
8 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
Minuten
Zeit bis Diagnose und Behandlung
FMC: First medical ConEKG-Diagnose
H BHS LINZ
8 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung
43
66
14
53
30
55
010203040506070
GP-Inh. MV-PCI THA
Österreich BHS% der Infarkte
Anwendung von Therapieverfahren
GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitoMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration
( )H BHS LINZ 2011
5
2,5*
Spitalssterblichkeit
Österreich BHS
8 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre
* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS
•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3%
•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%
•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33
*Referenzwert Ös