Therapiestandards bei Akutem Koronarsyndrom (ACS)

Vorschlag für ein standardisiertes Vorgehen in unserem ACS Netzwerk

Peter Siostrzonek

Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

Stabiler PlaqueStabile Angina pector

CCS I(AP bei extremer Belastung)

CCS II(AP bei starker Belastung)

stabiler Plaquekutes koronares Syndrom

stabile Angina pectorisuhe-AP=CCS IV, Creszendo-AP, De-Novo-,ne ST-Hebung, Trop neg)

STEMIuhe-AP, keine ST-Hebung, Trop. pos)

STEMI UND NON-STEMI

Nach 4 Jahren 2fache Mortalität bei NSTEMI

namnesenamnesePrPräähospitaleshospitales

EKGEKG(Telemetrie)(Telemetrie)

InitialInitialBehandlungBehandlung

StrategieStrategieKatheter Katheter Lyse?Lyse?

eit ist Herzmuskel !eit ist Herzmuskel !

BRUSTSCHMERZ (ANGINA) Schmerzcharakter

Druck, Brennen, Enge-, Schweregefühlgelegentlich auch nur Discomfort, Dyspnoe nie scharf, stechend

Lokalisationsubsternal, mit/ohne Ausstrahlung in Hals, Kiefer, li Arm,Rüchen, Epigastrium; nie punktförmig

DauerMinuten (Dauerschmerz bei STEMI)nie Sekunden, viele Stunden, Tage

ProvokationBelastung, körperlich/emotionalnie lageabhängig, atemabhängig

Erleichterung

ST-HEBUNGSINFARKT (STEMI)

Plaquesruptur mit akutem thrombotischen Gefäßverschluss75% aller ST-Hebungs-Infarkte entstehen aus nicht stenosierenden Plaques (keine Präinfarktangina)Nekrose beginnt 15-30min nach Okklusion (wenn kein

Initiale Risikoeinschätzung…

• Alter• Killip Klasse (Herzinsuffizienz)• Herzfrequenz• Systolischer Blutdruck• Lokalisation Vorderwand• ST-Segment Score

STEMI: INITIALE MASSNAHMEN

Notarzt (144) rufen (nicht zuwarten)!

Patient nicht alleine lassen (Wiederbelebung…)!

EKG-Monitoring, iv. Zugang

O2-Insufflation (bei Atemnot)

Schmerzbekämpfung mit Morphin 5-10mg iv.

Hemmung der Blutplättchen mit Aspirin (Thrombo-ASS)

Gerinnungshemmung mit Heparin

Transport in ein Katheterzentrum organisieren

OPTIMALER ABLAUF BEI STEMI

44

< 90min < 30min

< 120min

Katheterzentrum

Katheter nach 3-24h

Notarzt

Diagnose

Lyse

PP

stelle

23 Randomisierte Studien, 7739 Patienten

DEATH7 vs 9%

MI RECURRISCHEMIA

STROKE HÄMSTROKE

MAJOBLEE

DEATH-SHOCK

-27%

4-6 weeks

p

Akut-PCI wenn:- Schmerzbeginn <12h.- Schmerzbeginn <36h bei persist. APbei (Prä)Schock.- Bei Lyseversagen (Rescue-PCI).- Bei erfolgreicher Lyse nach 3-24h.

Intervall FMC-Ballon möglichst kurz

Verständigung Katheterdienst: mögfrühzeitig (bei FMC)!

Lyse: Tenecteplase-Bolus (100U/kg)- wenn Schmerzdauer unter 2h, großeInfarkt, junger Patient und Intervall FMBallon >90min.

Katheterschwestern, 1 RTAKatheter-ÄrzteÄrzte im Bereitschaftsdienst

r Katheterteam:

MATERIALIEN FÜR DIE INFARKTBEHANDLUNG MITTELS HERZKATHETER

Ballon Stent

Absaugkatheter Auffangfilter

VORDERWANDINFARKT

8mm langer roter Thrombus(Blutgerinnsel) aus dem vorderenHerzkranzgefäß

OCT: Frischer Thrombus in LAD

PRIMÄRE PERKUTANE KORONARINTERVENTION

ekanalisation des Infarktgefäßes (RCA) mit Thrombenabsaugung,allondilatation und Stentimplantation.

kuter Verschluss der rechten Herzkranzarterie

p py

orschlag

SAlopidogrelrasugrelbciximab

Notarzt/Akutambulanz

250-300mg po/iv.75-600mg*60mg**

Katheterlabor

0.25mg/kg Bolus+12h-In

STEMI: Antikoagulation bei PPCI

Substanz

UFH

Enoxaparin

Bivalirudin

Notarzt/Akutambulanz

60U/kg (max. 5000E)

(zB 0.5mg/kg iv.)?

?

Katheterlabor

+Abciximab oder+40U/kg=100U/kg

0.75mg/kg+Inf.*

p

Perakut wie bei STEMI:bei hämod. Instabilitäbei Arrhythmienbei refraktärer Anginabei posteriorem Infark

Dringlich <24h (GRACE >140bei hohem Risiko

Dringlich <48h (GRACE <140bei intermed. Risiko

Elektiv vor Entlassungbei niedrigem Risiko und pos. Stress-Test

SCORE

Low <Intermediate 10High >

IN-HOSPITAL DEAT

Low <Intermediate 1High >

Vorschlag:

ASATicagrelor*Clopidogrel**

Vor OrtNotarzt

200-300mg

Akutambulanz nach Diagnosesicherung

180mg75mg- 600mg

Katheterlabor

(+Abciximab)

*Ticagrelor (Brilique) ist Clopidogrel zu bevorzugen wenn verfügbar

g

daparinuxlirudin

Vor OrtNotarzt

60U/kg *

KH-Aufnahme

2.5mg sc.

Katheterlabor

+40U/kg,(ev.+Abciximab+60U/kg UFH Bolus 0.75mg/kg+Inf.**

ST Hebungen / neuer LSB Keine ST Hebungen

STEMI Instabile Angina / NSTEMI

0 – 300mg i.v./p.o.el 60mg p.o.

<60kg, Z.n.Insult: Clopidogrel 600mg p.o.)U/kg i.v. (max. 5000I.E.)ie mit Morphin s.c. oder i.v. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)cker (Bei HF >90/Min) r Therapiebeginn auch prähospital

• ASS 250– 300mg i.v./p.o.• Ticagrelor 180mg p.o. 1• Fondaparinux 2,5mg s.c.1• Nitro s.l. oder i.v. (Bei RR>160mmHG)• Betablocker (Bei HF >90/Min)1Therapiebeginn intrahospital

ung durch diensthabenden Internisten:arzt– DGKS

GKS

graphie,rch keine Verzögerung

oder CCUoring für 48h ab Schmerzbeginn

ationung med. Therapieung Risikoprofil

Risikoeinschätzung• EKG, TnT, GRACE Risk Scor

Low Risk High / intermediate Risk

Elektive Ischämiediagnostik

• Diensthabenden Internisten informieren• Pat. ad 2F-Telemetrie, CCU, IMCU oder • EKG Monitoring für 48h ab Schmerzbegi• Echokardiographie

CA innerhalb von 24

• Normalstation• Optimierung med. • Optimierung Risiko

Sofortige PCI beipersistierenden Beschwerden,

hämodyn. Instabilit.oder Arrhythmien

ICU, IMCU oder CCU

BHS LINZ

199; 30%185; 27%

289; 43%

STEMI INST.AP

NSTEMI

673 Aufnahmen/Jahr mit Hauptdiagnose Akutes Koronarsyndrom

ACS MIT AKUTER (<24H) KATHETERINDIKATIONKH BHS LINZ

127134

118132

197

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2007 2008 2009 2010 2011

INFARKTTYP BEI AKUT PCI (<24h)

81

72

19

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

STEMI NSTEMI

% der Fälle

BHS LinzÖsterreich

ZUWEISUNGSMODALITÄT BEI PPCI

79

47

2

26

6

15 137

0

10

20

30

40

50

60

70

80

PT Rettung ST Rettung Helik Selbst

BHS LinzÖsterreich

PRÄHOSPITALE THERAPIE BEI STEMI

10098

57

44

21

92 1

42

7264

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ASS CLOP PRAS TICA UFH LMWH

BHS LinzÖsterreich

Lyse: N=1

H BHS LINZ

79

60

105 105

51 52

0

20

40

60

80

100

120

Pain-FMC FMC-Ballon Door-Ballon

Österreich BHS

8 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

Minuten

Zeit bis Diagnose und Behandlung

FMC: First medical ConEKG-Diagnose

H BHS LINZ

8 Patienten mit großem Herzinfarkt (STEMI) und akuter (<24h) Katheterbehandlung

43

66

14

53

30

55

010203040506070

GP-Inh. MV-PCI THA

Österreich BHS% der Infarkte

Anwendung von Therapieverfahren

GP-Inh.: GPIIbIIIa InhibitoMV-PCI: Multivessel PCITHA: Thrombusaspiration

( )H BHS LINZ 2011

5

2,5*

Spitalssterblichkeit

Österreich BHS

8 Patienten mit STEMI und akuter (<24h) Katheterbehandlung% VWI, 50% HWI; Alter: 62 (24-91) Jahre

* SPITALSSTERBLICHKEIT BHS

•Ohne prähospitale Komplikation: 1.3%

•Mit prähospitalem Schock: 25% (33%

•Mit prähospitaler Wiederbelebung: 33

*Referenzwert Ös

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Vortragsunterlagen und weitere Infos:http://zuweiser.bhslinz.at