Thieme: Anästhesievorbereitung und perioperatives … · Georg Thieme Verlag Stuttgart † New York Rüdger Kopp Klaus Martin Gernot Marx Kai Milke Jürgen Peters Christian Reyher

Anästhesievorbereitung und perioperatives Monitoring

Herausgegeben von

Eberhard KochsKai Zacharowski

103 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Rüdger KoppKlaus MartinGernot MarxKai MilkeJürgen PetersChristian ReyherWalter SchaffartzikGerhard SchneiderSimon SchneiderBernd SchoenesChristian SchulzPeter Tassani-PrellChristianWeber

Unter Mitarbeit von

Aida AnetsbergerJörg Peter BeyerTobias BingoldWillehad BoemkeChristian BrüllsHeidrun FinkMichael GoerigClemens-Alexander GreimThomas HachenbergFrank HerbstreitBettina JungwirthBarbara KapferHarald Keller

ImpressumBibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deut-schen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internetüber http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2015 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, NeckargemündUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfotos: Studio Blofield; Paragrafenzeichen von © Pixelwolf – Fotolia.comRedaktion: Susanne Schimmer, AldingenSatz: L42 Media Solutions, BerlinDruck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

ISBN 978-3-13-174031-1 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-174041-0eISBN (epub) 978-3-13-199941-2

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwick-lungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Ver-lag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vomVerlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehal-ten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparateund gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob diedort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontrain-dikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, dieneu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er-folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jedenBenutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht ge-schlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. JedeVerwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohneZustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Ver-vielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherungund Verarbeitung in elektronischen Systemen.

VorwortDie Überwachung des Patienten während der Anästhesie,der Sedierung, der Intensivbehandlung und in der Not-fallmedizin ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Patien-tensicherheit und des erfolgreichen anästhesiologischenHandelns: ohne Überwachung keine Patientensicherheit!

Dabei ist das apparative Monitoring keine Errungen-schaft neuerer Zeit, wie M. Goerig in seinem Beitrag zurGeschichte des Monitorings hervorhebt. Bereits in derGeburtsstunde der modernen Anästhesie 1846 wurdemit der Erstanwendung von Ätherdämpfen offensichtlich,dass die Beobachtung des Patienten ein wesentlicher Fak-tor für das Gelingen anästhesiologischer Maßnahmen ist.Hierbei soll das apparative Monitoring keinesfalls die di-rekte Patientenbeobachtung ersetzen, sondern diese un-terstützen.

Mit der technischen Entwicklung wurden zunehmendinvasive und nicht invasive Überwachungsverfahren fürden routinemäßigen Einsatz verfügbar, die inzwischenein unverzichtbarer Bestandteil anästhesiologischen Han-delns geworden sind und die erfolgreiche und sichere Pa-tientenbehandlung erst ermöglichen.

So hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmedizin (DGAI) bereits vor vielen Jahren dieMindestanforderung an die apparative Ausstattung desAnästhesiearbeitsplatzes unter Berücksichtigung vonÜberwachungsgeräten, Alarmsystemen und Schutzvor-richtungen definiert, ohne die keine Narkose mehr durch-geführt werden soll. Die gesamte perioperative Überwa-chung ist Normen unterworfen, die dem jeweiligen Standdes medizinischen Wissens und der Technik entsprechenmüssen.

Die rasante technische Entwicklung der letzten Jahremacht vielfältige Überwachungsverfahren möglich, diebereits zum Standard der perioperativen anästhesiologi-schen Praxis geworden sind oder absehbar integriertwerden.

Auf die hierdurch gegebenen Entwicklung und derenKomplexität nimmt das vorliegende Werk Bezug, um vordem Hintergrund der jeweiligen Physiologie/Pathophy-siologie für alle anästhesiologischen Einsatzbereiche ei-nen Überblick über die technischen Voraussetzungen, de-ren Grundlagen und Anwendungsgebiete zu geben.

Bei jeder medizinischen Maßnahme muss der Sicher-heit des Patienten oberste Priorität zugemessen werden.Sie muss ausreichend und zweckmäßig sein. Die recht-liche Relevanz von Monitormaßnahmen wird daher indiesem Buch anhand ausgesuchter Fälle aus der medizini-schen Begutachtung gewürdigt.

Das vorliegende Werk schließt den Kreis von technischMöglichem, Erlaubtem, Notwendigem und den rechtli-chen Anforderungen, unter denen Überwachungsmaß-nahmen zu erfolgen haben. Es stellt die Möglichkeitenund Grenzen der technisch basierten Überwachungs-maßnahmen dar. Wenn hierdurch die Anwendung zielge-richtet sicherer gemacht wird und darauf aufbauend dieSicherheit des Patienten erhöht wird, hat das Werk seinZiel erreicht.

München und Frankfurt, im Herbst 2014

Eberhard KochsKai Zacharowski

5

AnschriftenHerausgeberUniv.-Prof. Dr. med., Dipl.-Phys. Eberhard KochsKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Univ.-Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, FRCAUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

MitarbeiterDr. med. Aida AnetsbergerKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Dr. med. Jörg Peter Beyer, DESAUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

Dr. med. Tobias BingoldUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

Prof. Dr. med. Willehad BoemkeCharité - Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumKlinik für Anästhesiologie mit Schwerpunktoperative IntensivmedizinAugustenburger Platz 113353 Berlin

Dr. med. Christian BrüllsUniklinik RWTH AachenKlinik für Operative Intensivmedizinund Intermediate CarePauwelsstr. 3052074 Aachen

Priv.-Doz. Dr. med. Heidrun FinkKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Priv.-Doz. Dr. med. Michael GoerigUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfKlinik und Poliklinik für AnästhesiologieMartinistr. 5220251 Hamburg

Prof. Dr. med. Clemens-Alexander GreimKlinikum FuldaKlinik für Anästhesiologie, Intensiv- und NotfallmedizinPacelliallee 436043 Fulda

Prof. Dr. Dr. med. Thomas HachenbergUniversitätsklinikum MagdeburgUniversitätsklinik für Anästhesiologieund IntensivtherapieOtto-von-Guericke-UniversitätLeipziger Str. 44, Haus 6039120 Magdeburg

Dr. med. Frank HerbstreitUniversitätsklinikum EssenKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinHufelandstr. 5545147 Essen

Priv.-Doz. Dr. med. Bettina JungwirthKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Dr. med. Barbara KapferKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Harald KellerUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Thorax, Herz- und GefäßchirurgieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

6

Dr. med. Rüdger KoppUniklinik RWTH AachenKlinik für Operative Intensivmedizinund Intermediate CarePauwelsstr. 3052074 Aachen

Priv.-Doz. Dr. med. Klaus MartinDeutsches Herzzentrum MünchenKlinik an der Technischen Universität MünchenInstitut für AnästhesiologieLazarettstr. 3680636 München

Univ.-Prof. Dr. med. GernotMarx, FRCAUniklinik RWTH AachenKlinik für Operative Intensivmedizinund Intermediate CarePauwelsstr. 3052074 Aachen

Dr. med. Kai MilkeHochtaunus-Kliniken gGmbHKlinik für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinZeppelinstr. 2061352 Bad Homburg

Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen PetersUniversitätsklinikum EssenKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinHufelandstr. 5545147 Essen

Dr. med. Christian ReyherUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

Prof. Dr. med. Walter SchaffartzikUnfallkrankenhaus BerlinKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieWarener Str. 712683 Berlin

Prof. Dr. med. Gerhard SchneiderHELIOS KlinikumWuppertalKlinik für AnästhesiologieUniversität Witten/HerdeckeHeusnerstr. 4042283 Wuppertal

Dr. med. Simon SchneiderKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für KardiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Dr. med. Bernd SchoenesBürgerhospital Frankfurt am MainKlinik für AnästhesieNibelungenallee 3760318 Frankfurt

Dr. med. Christian Schulz, DESAKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München

Prof. Dr. med. Peter Tassani-PrellDeutsches Herzzentrum MünchenKlinik an der Technischen Universität MünchenInstitut für AnästhesiologieLazarettstr. 3680636 München

Priv.-Doz Dr. med. Christian WeberUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt

Anschriften

7

InhaltsverzeichnisAllgemeiner Teil

1 Zur Entwicklung des Monitorings in der Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

M. Goerig

1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.2 Monitoring – ein komplexer Aufgaben-bereich des Anästhesisten . . . . . . . . . . . . 16

1.2.1 Atmung und Puls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.2 Dokumentation von Vitalparametern . . . . 171.2.3 Überwachung und Dokumentation des

Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2.4 Auf dem Weg zur automatisierten

Überwachung und Dokumentation . . . . . . 191.2.5 Kontrolle des Pulses während der Narkose 211.2.6 Dokumentation bei regionalanästhesio-

logischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.2.7 Perioperative Temperaturmessung . . . . . . 221.2.8 Erfassung der elektrischen Herzaktion . . . 22

1.2.9 Perioperatives Monitoring durchStethoskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2.10 Kapnografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.2.11 Messung der Atemgaszusammensetzung

und Konzentration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.2.12 Überwachung der Narkosetiefe . . . . . . . . . . 251.2.13 Neurophysiologisches Monitoring . . . . . . . 261.2.14 Neuromuskuläres Monitoring . . . . . . . . . . . 261.2.15 Präoperatives Risiko – Evaluation . . . . . . . . 261.2.16 Point-of-Care-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 271.2.17 Überwachung der Sauerstoffsättigung. . . . 271.2.18 Überwachung der Atmung. . . . . . . . . . . . . . 27

1.3 Resümee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2 Monitoring – Situationsbewusstsein und Fehlerquellen (CIRS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

K. Milke, C. Schulz

2.1 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.2 Analyse der Zwischenfälle . . . . . . . . . . . . 31

2.3 Was lernen wir für die Praxis? . . . . . . . . 32

3 Grundlagen des Monitorings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

K. Martin, P. Tassani-Prell

3.1 Nicht apparatives Monitoring . . . . . . . . . 33

3.2 Apparatives Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 34

3.2.1 Allgemeine Charakteristika . . . . . . . . . . . . . 343.2.2 Alarmfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.2.3 Mindestanforderung an die apparative

Ausstattung (Empfehlungen von DGAIund BDA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.3 Basismonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.4 Erweitertes Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 34

3.5 Spezielles Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.6 Dokumentation und Archivierung . . . . . 36

3.6.1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte vonPatientinnen und Patienten im Bürgerli-chen Gesetzbuch (BGB) und in der(Muster-)Berufsordnung (MBO) . . . . . . . . . 36

3.6.2 Dokumentation der Aufklärung . . . . . . . . . 373.6.3 Dokumentation der Behandlung. . . . . . . . . 373.6.4 Archivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

8

Spezieller Teil

4 Monitoring ohne Monitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

K. Milke, K. Zacharowski

4.1 Bewusstsein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4.1.1 Narkose und Awareness . . . . . . . . . . . . . . . . 404.1.2 Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.1.3 Pathologische Bewusstseinstrübung . . . . . 414.1.4 Pupillenreaktion/Anisokorie . . . . . . . . . . . . 42

4.2 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

4.3 Kreislauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

4.4 Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

4.5 Anamnese („Es geht mir nicht gut“) . . . 47

4.6 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 47T. Hachenberg, W. Schaffartzik

5 EKG und kardiale Risikostratifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

S. Schneider

5.1 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5.1.1 12-Kanal-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.1.2 Perioperatives EKG-Monitoring . . . . . . . . . 505.1.3 Überblick relevanter EKG-Diagnosen . . . . . 51

5.2 Präoperative kardiovaskuläre Risiko-stratifizierung und perioperativeskardiales Management . . . . . . . . . . . . . . . 54

5.2.1 Risikostratifizierung des Patienten . . . . . . . 545.2.2 Perioperatives kardiales Management . . . . 55


6 Nicht invasive und invasive Blutdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

K. Martin, P. Tassani-Prell

6.1 Nicht invasive arterielle Blutdruck-messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6.1.1 Palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.1.2 Messung nach Riva-Rocci/Auskultation . . . 596.1.3 Oszillometrische Blutdruckmessung . . . . . 60

6.2 Invasive arterielle Blutdruckmessung. . 61

6.2.1 Geeignete Zugangswege für die arterielleKatheteranlage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6.3 Punktionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

6.3.1 Direkte Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626.3.2 Seldinger-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636.3.3 Komplikationsmöglichkeiten, Prävention

und Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646.3.4 Die Blutdruckkurve als Indikator für

spezielle Pathologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65


7 ZVD-Punktionstechniken inklusive Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

K. Zacharowski, C. Reyher

7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

7.2 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

7.3 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

7.4 Punktionsorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

7.4.1 Vena jugularis interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.2 Vena jugularis externa . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.3 Vena subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.4 Vena femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.5 Vena basilica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Inhaltsverzeichnis

9

7.5 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

7.6 Material und Methoden . . . . . . . . . . . . . . 72

7.6.1 Seldinger-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

7.7 Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

7.8 Lagekontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

7.8.1 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767.8.2 Thoraxröntgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

7.9 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

7.9.1 Akute Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 767.9.2 Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.10 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78


8 Zentralvenöse und pulmonalvaskuläre Drücke: Pathophysiologie undklinische Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

F. Herbstreit, J. Peters

8.1 Allgemeine messtechnische Prinzipien 81

8.2 Zentralvenöse Blutdruckmessung . . . . . 81

8.2.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818.2.2 Technik, Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . 818.2.3 Physiologie, Pathophysiologie, klinischer

Nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828.2.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858.2.5 Fehlermöglichkeiten, „Pitfalls“ . . . . . . . . . . 86

8.3 Pulmonalvaskuläre Druckmessung . . . . 87

8.3.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878.3.2 Zugangswege, Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . 878.3.3 Physiologie, Pathophysiologie, klinischer

Nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878.3.4 Alternative, nicht invasive Messverfahren. 918.3.5 Komplikationen und Kontraindikationen . 91

9 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

C. Brülls, R. Kopp, G. Marx

9.1 Drücke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

9.1.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939.1.2 Gemessene Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . 939.1.3 Klinische Bedeutung der Kontrolle und

des Monitorings der Beatmungsdrücke . . . 94

9.2 Volumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

9.2.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959.2.2 Gemessene Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . 959.2.3 Klinische Bedeutung der Kontrolle und

des Monitorings der Volumina undGasflüsse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

9.3 Compliance und Resistance . . . . . . . . . . . 96

9.3.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969.3.2 Gemessene Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . 969.3.3 Klinische Bedeutung des Monitorings

von Compliance und Resistance . . . . . . . . . 97

9.4 Besondere Beatmungsformen . . . . . . . . 98

9.4.1 Nicht invasive Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . 989.4.2 Geräte zur Heimbeatmung . . . . . . . . . . . . . 999.4.3 Einlungenbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

9.5 Elektrische Impedanztomografie . . . . . . 99

9.5.1 Prinzip der EIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999.5.2 Klinische Anwendung der EIT . . . . . . . . . . . 101

10 Blutgase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

W. Boemke

10.1 Probenentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

10.2 Parameter des Säure-Basen-Haushalts . 103

10.2.1 Direkt gemessene Parameter zumSäure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

10.2.2 Abgeleitete Parameter zumSäure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Inhaltsverzeichnis

10

11 Pulsoxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

W. Boemke

11.1 Messprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

11.2 Pulsoxymetersensoren . . . . . . . . . . . . . . . 115

11.2.1 Ursachen für Unterbrechungen undStörungen in der Pulsoxymetersignal-ableitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

11.2.2 Ursachen für falsch normale oder erhöhteSpO2-Werte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

11.2.3 Sichelzellanämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11611.2.4 Falsch niedrige SpO2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116


12 Kapnometrie, Atem- und Anästhesiegase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

W. Boemke

12.1 Sauerstoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

12.2 Messung von CO2, N2O undAnästhesiegasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

12.3 Spezifisches zur Messung vonAnästhesiegasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

12.4 Kapnometrie und Kapnografie . . . . . . . . 126

12.4.1 Phasen des Zeitkapnogramms. . . . . . . . . . . 126

12.4.2 Volumenkapnogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . 12712.4.3 Arterioendexspiratorische pCO2-Differenz

(aADCO2 oder p[a-et]CO2) . . . . . . . . . . . . . . 12812.4.4 Klinische Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . 13012.4.5 Kapnografie beim nicht beatmeten

Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13012.4.6 Kapnografie bei kardiopulmonaler

Reanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13212.4.7 Kapnografie auf der Intensivstation

und für Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

13 Relaxometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

H. Fink

13.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

13.2 Supramaximale Stimulation . . . . . . . . . . 134

13.3 Stimulationsort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

13.4 Neuromuskuläre Funktion anverschiedenen Muskeln . . . . . . . . . . . . . . 135

13.5 Stimulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

13.5.1 Einzelreize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13513.5.2 Train-of-Four (TOF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13613.5.3 Tetanus und Posttetanic Count (PTC) . . . . . 136

13.5.4 Double-Burst-Stimulation (DBS) . . . . . . . . . 136

13.6 Messung der muskulären Reizantwort 136

13.6.1 Taktile/visuelle Erfassung . . . . . . . . . . . . . . 13613.6.2 Elektromyografie (EMG). . . . . . . . . . . . . . . . 13713.6.3 Mechanomyografie (MMG) . . . . . . . . . . . . . 13713.6.4 Akzeleromyografie (AMG) . . . . . . . . . . . . . . 13713.6.5 Kinemyografie (KMG). . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

13.7 Stimulationselektroden . . . . . . . . . . . . . . 137

13.8 Kalibrierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

14 Echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

C.-A. Greim

14.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

14.2 Grundlagen der Echokardiografie . . . . . 139

14.2.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13914.2.2 Schnittebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

14.3 Einsatzgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

14.3.1 Prämedikationsambulanz . . . . . . . . . . . . . . 14014.3.2 Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14114.3.3 Intraoperativer Einsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Inhaltsverzeichnis

11

14.4 Fragestellungen und Aussagen . . . . . . . . 142

14.4.1 Kardiogene hämodynamische Instabilität . 14214.4.2 Intrakardiale Shunts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14414.4.3 Kardiale Ursachen peripherer Embolien . . 144

14.5 Mindeststandards in Technik undAusführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

14.5.1 Transthorakale Echokardiografie . . . . . . . . 14414.5.2 Transösophageale Echokardiografie . . . . . . 148

14.6 Zertifizierung der DGAI . . . . . . . . . . . . . . . 153

15 Neuromonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

G. Schneider

15.1 EEG und Narkosemonitoring . . . . . . . . . . 154

15.1.1 Elektroenzephalogramm (EEG). . . . . . . . . . 15415.1.2 EEG-basierte Narkoseindizes. . . . . . . . . . . . 154

15.2 Intrakranieller Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

15.2.1 Erkrankungen mit erhöhtemintrakraniellen Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

15.2.2 Anatomische und physiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

15.2.3 Direkte Messung des ICP . . . . . . . . . . . . . . . 158

15.3 Intraspinaler Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

15.3.1 Erkrankungen mit erhöhtem Druck imSpinalraum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

15.3.2 Anatomische und physiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

15.3.3 Messung des intraspinalen Druckes (ISP)und Liquordrainage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

15.4 Evozierte Potenziale. . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

15.4.1 Grundlagen evozierter Potenziale. . . . . . . . 16115.4.2 Ableitung evozierter Potenziale . . . . . . . . . 161

15.5 Zerebrale Sauerstoffsättigung . . . . . . . . 164

15.5.1 Nah-Infrarotspektroskopie (NIRS) . . . . . . . 16415.5.2 Direkte Messung der Hirngewebeoxy-

genierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

15.6 Zerebraler Blutfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

15.6.1 Transkranielle Doppler- undDuplexsonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

15.6.2 Messung der Mikrozirkulation . . . . . . . . . . 166


16 Temperaturmonitoring und Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

B. Schoenes, K. Zacharowski

16.1 Körpertemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

16.1.1 Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16816.1.2 Regulierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

16.2 Auswirkungen der Hypothermie . . . . . . 168

16.2.1 Milde Hypothermie (35,5–32 °C) . . . . . . . . 16816.2.2 Moderate Hypothermie (32–28 °C) . . . . . . 16816.2.3 Schwere Hypothermie (28–24 °C). . . . . . . . 16816.2.4 Wirtschaftliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . 168

16.3 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

16.3.1 Ösophageale Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . 16916.3.2 Rektale und vesikale Messung. . . . . . . . . . . 16916.3.3 Tympanische Temperaturmessung. . . . . . . 16916.3.4 Pulmonaliskatheter und PiCCO . . . . . . . . . . 170

16.4 Wärmehaushalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

16.4.1 Konvektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.4.2 Evaporation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.4.3 Konduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.4.4 Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

16.5 Perioperative Hypothermie . . . . . . . . . . . 170

16.5.1 Sollwertveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.5.2 Umverteilung und perioperativer

Temperaturverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.5.3 Alter und Vorerkrankungen. . . . . . . . . . . . . 171

Inhaltsverzeichnis

12

16.6 Wärmeerhalt und Therapie derHypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

16.6.1 Raumtemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17116.6.2 Prewarming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17116.6.3 Warmluft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

16.6.4 Wärmematten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17116.6.5 Elektrische Heizdecke. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17216.6.6 Angewärmte Infusionen und

Spüllösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17216.6.7 Heizstrahler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

17 PiCCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

A. Anetsberger, B. Jungwirth

17.1 Messmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

17.1.1 Transkardiopulmonale Thermodilution(diskontinuierlich). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

17.1.2 Pulskonturanalyse (kontinuierlich) . . . . . . 174

17.2 Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

17.2.1 Globale Parameter der Herzleistung:Herzindex (HI), Schlagvolumenindex(SVI), Kontraktilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

17.2.2 Vorlast des Herzens: statische unddynamische Volumenparameter . . . . . . . . . 175

17.2.3 Nachlast des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17517.2.4 Lungenödemparameter . . . . . . . . . . . . . . . . 175

17.3 Einsatzgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

18 Gerinnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

C. Weber, K. Zacharowski

18.1 Gerinnung: ein dynamischer Prozess . . 177

18.2 Konventionelle Labor-Gerinnungs-diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

18.3 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

18.3.1 Erweitertes und patientennahesMonitoring durch Verwendungviskoelastischer und aggregometrischerVerfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

18.4 Spezialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

18.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178


19 Dialyse/Hämofiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

B. Kapfer

19.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

19.2 Intermittierend oder kontinuierlich? . . 181

19.3 Extrakorporaler Kreislauf . . . . . . . . . . . . . 181

19.4 Prinzipien der unterschiedlichenNierenersatzverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 182

19.4.1 Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse(CVVHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

19.4.2 Kontinuierliche venovenöseHämofiltration (CVVH(F)) . . . . . . . . . . . . . . 182

19.4.3 Kontinuierliche venovenöseHämodiafiltration (CVVHDF). . . . . . . . . . . . 182

19.4.4 Hybridverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

19.5 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

19.5.1 Zitrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18319.5.2 Heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

19.6 Katheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Inhaltsverzeichnis

13

20 ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

T. M. Bingold, H. Keller, K. Zacharowski

20.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

20.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

20.3 Kanülierung und Kreisläufe . . . . . . . . . . . 186

20.3.1 Kanülierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18620.3.2 Venovenöse ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18620.3.3 Membranoxygenatoren . . . . . . . . . . . . . . . . 187

20.4 Definition Flow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

20.5 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

20.6 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

20.7 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

21 ILA und ILA-activve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

J. Beyer, H. Keller, T. Bingold, K. Zacharowski

21.1 ILA (Intermittend Lung Assist) . . . . . . . . 190

21.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19021.1.2 Funktionsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19021.1.3 Indikation und Kontraindikation . . . . . . . . 19121.1.4 Aufbau und Anschluss der ILA. . . . . . . . . . . 19121.1.5 Blutfluss und Gasfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

21.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19221.1.7 Entwöhnung und Explantation . . . . . . . . . . 19321.1.8 Unterschiede zwischen ILA und ECMO . . . 193

21.2 ILA-activve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

22 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

C.-A. Greim

22.1 Sonografische Grundlagen. . . . . . . . . . . . 195

22.2 Sonografische Anwendungen . . . . . . . . . 196

22.3 Sonografie als technisches Hilfsmittel . 196

22.3.1 Zentral-venöse Punktionen . . . . . . . . . . . . . 19622.3.2 Periphervenöse und arterielle Punktionen 19822.3.3 Nervenblockaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

22.4 Sonografie für die Point-of-Care-Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

22.4.1 Herz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20222.4.2 Thorax und Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20222.4.3 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

22.5 Sonstige sonografische Anwendungen 206

22.5.1 Kopf und Halsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20622.5.2 Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Inhaltsverzeichnis

14

Documents

Thieme: Anästhesievorbereitung und perioperatives … · Georg Thieme Verlag Stuttgart † New York Rüdger Kopp Klaus Martin Gernot Marx Kai Milke Jürgen Peters Christian Reyher