Facharztprüfung

Innere Medizin

3000 kommentierte Prüfungsfragen

Berthold Block

Mit einem Info-Teil vonB. MüllerV. Lippek

4., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage

106 Abbildungen30 Cartoons

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 20042. Auflage 20063. Auflage 2009

© 2012 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: +49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Cartoons: Copyright © 2003 Rippenspreizer.com GbRUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: fotolia.comRedaktion: Carina Schnaufer, StuttgartSatz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg

gesetzt in 3B2, Version 9.1, UnicodeDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-135954-4 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-155224-2

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbeson-dere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eineApplikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf ver-trauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wis-sensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikati-onsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über-nommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durchsorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Prä-parate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezia-listen festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine sol-che Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendetenPräparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebrachtworden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgtauf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Unge-nauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchenHinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sichum einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrecht-lich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren-zen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung desVerlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere fürVervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen unddie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Sys-temen.

IV

Anschriften

Dr. med. Berthold BlockFallersleber-Tor-Wall 538100 Braunschweig

Dr. med. Dipl.-Psych.Bringfried MüllerPsychologische Leitung

Vera LippekPädagogische Leitung

Bahnhofstraße 26b35037 Marburg

V

Vorwort zur 4. Auflage

Für die vorliegende 4. Auflage wurden erneut sämtlicheFragen sorgfältig im Hinblick auf den aktuellen medizi-nischen Wissensstand durchgesehen. Während mancheThemengebiete inhaltlich fast unverändert beibehaltenwerden konnten, gab es in einigen wichtigen Gebieten– insbesondere bei der Hämato-Onkologie, der Kardio-logie, aber auch der Gastroenterologie 5 – erheblicheVeränderungen. Sämtliche Kontrollen und Korrekturenwurden unter Berücksichtigung der aktuellen Leitliniendurchgeführt. Auf die klinisch relevanten und etablier-

ten Leitlinien wird am Ende der jeweiligen Kapitel ver-wiesen. Die Zahlen in eckigen Klammern in den Kapi-telüberschriften (für größere zusammenhängende Ge-biete) bzw. unter den einzelnen Fragen beziehen sichauf diese Leitlinienangaben.

Ich wünsche den Leserinnen und Lesern Freude undGewinn bei der Lektüre und natürlich viel Erfolg bei derPrüfung.

Braunschweig, im Herbst 2011 Berthold Block

VI

Vorwort der 1. Auflage

In diesem Buch wird das gesamte Spektrum der Inne-ren Medizin in Fragen, Antworten und Kommentarendargestellt. Durch die Beantwortung der Fragen kanndas passive Wissen, wie wir es uns in der Vergangen-heit in Vorlesungen und aus Lehrbüchern immer wie-der angeeignet haben, in ein aktives und reproduzier-bares Wissen überführt werden. Gleichzeitig könnenWissenslücken aufgedeckt und durch die Antwortenund Kommentare direkt gefüllt werden.

Warum dieses Buch?

Ich selbst habe mir immer ein Instrument gewünscht,mit dem ich mich auf die Prüfungssituation vorbereitenkann. Anscheinend bin ich damit nicht alleine, da esden von mir befragten Kollegen ganz ähnlich erging.

Den Prüfungsablauf in Buchform zu simulieren, ge-lingt natürlich nur bedingt. Trotzdem stellen kleineFallbeispiele mit Folgefragen eine gute Möglichkeit fürdie Selbsttestung dar. Auch Wissenslücken lassen sich,bei entsprechender Systematik und kommentiertenAntworten, rasch überprüfen und füllen.

All dies war für mich Anstoß und Motivation für dieRecherche der Prüfungsinhalte.

Anzahl der Fragen

Die Innere Medizin ist bekanntermaßen ein sehr großesFachgebiet. Ziel des Buches ist es, dieses Gebiet kom-plett abzudecken.

Die Gewichtung und Fragenanzahl bei den einzel-nen Themen ergibt sich aus der Bedeutung und (Prü-fungs-)Relevanz der Themen einerseits und aus derVielfältigkeit mancher Themen andererseits. Auf dieseWeise entstehen scheinbare Ungleichgewichte zwi-schen einzelnen Themengebieten. So ist z. B. die Endo-krinologie im Vergleich zu anderen Bereichen mit einerrecht großen Fragenzahl vertreten. Dies liegt einfachdaran, dass diesem Gebiet eine Vielzahl sehr unter-schiedlicher, aber prüfungsrelevanter Krankheitsbilderangehören.

Aufbau der Fragen

Alle Fragen sind einheitlich aufgebaut: Frage – Antwort– Kommentar. Auf die Frage folgt zunächst nur eineKurzantwort, die das prüfungsrelevante Wissen bein-haltet. Der darauf folgende Kommentar strukturiertdie Antwort, vervollständigt oder pointiert sie.

Fragetypen

Es wurden verschiedene Fragentypen gewählt. Im Vor-dergrund steht dabei immer die bestmögliche Simula-tion der Prüfungssituation.

Zunächst soll geübt werden, strukturiert zu antwor-ten. Dem Prüfer muss der Eindruck vermittelt werden:Da hat jemand den Überblick über den Stoff und ist inder Lage, ein klinisches Problem Schritt für Schritt zulösen.

Bei anderen Fragen soll versucht werden, gut dosiertzu antworten und nicht den ganzen Stoff auf einmalvorzutragen. Dies könnte im Ernstfall den Prüfer in dieVerlegenheit bringen, dass ihm die Fragen ausgehen.

Ein Teil der Fragen kann relativ variabel und freibeantwortet werden. Wieder andere Fragen überprüfendagegen ganz gezielt und punktuell Ihr Faktenwissen.

Manche Fragen dienen dazu, strukturiert noch ein-mal einen wichtigen Sachverhalt zu repetieren. Ein an-derer Fragentyp hilft dabei, sich Kernsätze einzuprägen.Und schließlich sind auch Fangfragen eingestreut, diedazu dienen, Ihre Aufmerksamkeit zu testen und zuschärfen.

Ich hoffe, dass dieses Buch seine beabsichtigte Funk-tion erfüllen und eine abwechslungsreiche Hilfe beiIhrer Prüfungsvorbereitung sein wird.

Braunschweig, im November 2003 Berthold Block

VII

Danksagung

Immer wieder haben mir in der Vergangenheit Lesergeschrieben und über ihre Prüfungserfahrungen be-richtet. Diese Berichte waren für mich sehr hilfreich.

Ich möchte dafür danken und gleichzeitig bitten, michweiterhin mit Erfahrungsberichten über die aktuellePrüfungssituation auf dem Laufenden zu halten.

VIII

Zur Orientierung in diesem Buch

Dieses Buch deckt den gesamten Stoff der Inneren Me-dizin in über 3000 Fragen, Antworten und Kommenta-ren ab. Dabei sind die Inhalte zahlreicher Facharztprü-fungen eingeflossen. Allerdings wird in tatsächlichenPrüfungen natürlich kreuz und quer durch den Stoffgeprüft, während man die Prüfungsvorbereitungengerne systematisch angehen möchte. Wir haben ver-sucht, diesen Widerspruch durch einen Kompromisszu lösen:

Das vorliegende Buch setzt sich aus einem Teil mitorganisatorischen Informationen und Prüfungstipps ei-nerseits und aus dem eigentlichen Fragenteil zusam-men. Die Fragen sind zehn großen Themengebieten zu-geordnet (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen), welchenochmals in speziellere Gruppen unterteilt sind (z. B.Herzrhythmusstörungen). Innerhalb dieser Themen-gebiete werden alle relevanten Erkrankungen, diagnos-tischen Maßnahmen, Therapien etc. systematisch undkonsequent abgearbeitet. Da sich aber die Fragen vor-rangig an klinischen Fällen orientieren und viele Fragenaufeinander aufbauen, kommt es zu Sprüngen, Exkur-sen, Zwischenfragen – wie in der richtigen Prüfung.Sollten Sie also nach zwei Fragen zu einer bestimmten

Erkrankung das Gefühl haben, diese sei noch nicht aus-führlich genug behandelt, das Gespräch wechselt aberschon zu einem neuen Thema, dann werden Sie imweiteren Verlauf feststellen, dass der Faden an eineranderen Stelle wieder aufgenommen wird.

Diese besondere Inhaltsstruktur ist natürlich wedermit einem normalen Inhaltsverzeichnis noch mit einemSachverzeichnis zu erfassen. Wir haben daher auf bei-des bewusst verzichtet und statt dessen im Inhaltsver-zeichnis zu den einzelnen Themen keywords auf-genommen, die Ihnen einen kurzen und chronologi-schen Überblick über den Inhalt der Fragen geben.

Alle Abbildungen zu den Fragen finden Sie gesam-melt am Ende des Buches. Dadurch ist es möglich, aucheinmal gezielt Blickdiagnosen zu trainieren. Undschließlich haben wir – für den Fall, dass Ihnen im Rah-men der Prüfungsvorbereitungen bereits das Papierausgegangen sein sollte – dem Buch noch eine Kartebeigelegt, die Sie zum Abdecken der Antworten undals Lesezeichen benutzen können.

Abschließend bleibt also nur noch, Ihnen viel Erfolgbei der Prüfungsvorbereitung, Spaß beim Lernen undvor allem viel Glück für die Prüfung zu wünschen!!

IX

Inhaltsverzeichnis

Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien ________ XVI

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde ______ XIX

Hämatologie _________________ 1

Erkrankungen der roten Blutzellen 1

Eisenmangelanämie – Vitamin-B12-/Folsäuremangel –

Thalassämie – Sichelzellanämie – hämolytische Anämie– renale Anämie – Wärme- und Kälteagglutinine –aplastische Anämie

Erkrankungen der weißen Blutzellen 13

CLL – Osteomyelosklerose – reaktive Leukozytose – HIV– Antikörpermangelsyndrom – CML – essenzielleThrombozythämie – Leukozytopenie/Agranulozytose –akute Leukämien – Plasmozytom – Amyloidose – Mor-bus Hodgkin – Non-Hodgkin-Lymphome

Blutgerinnung 28

Thrombozytopenie – Morbus Werlhof – heparinindu-zierte Thrombozytopenie – hämorrhagische Diathese –Hämophilie

Herz-Kreislauf-Erkrankungen ____________ 36

KHK – Myokardinfarkt undinstabile Angina pectoris 36

EKG-Veränderungen – Risikofaktoren – Stadien desMyokardinfarkts – Laboruntersuchungen – Akutthera-pie – Reperfusionsbehandlung – Komplikationen desMyokardinfarkts

KHK – stabile Angina pectoris 45

Schweregrade der KHK – Belastungs-EKG – Koro„na-rangiographie – PTCA – Therapie von Risikofaktoren –Thrombozytenaggregationshemmung

Herzrhythmusstörungen 53

Sinustachykardie – Sinusbradykardie – Sinusarrhythmie– Sinusknoten-Syndrom – Extrasystolie – paroxysmalesupraventrikuläre Tachykardie – Vorhoftachykardie –WPW-Syndrom – Vorhofflattern – ventrikuläre Tachy-kardie – Torsade-de-Pointes-Tachykardie – Herz-Kreis-lauf-Stillstand – SA-Block – AV-Block – Schenkelblöcke– Vorhofflimmern

Entzündungen am Herzen und Herz-vitien 79

Perikarditis – Herzbeuteltamponade – Myokarditis –

Endokarditis – Aortenstenose – Aorteninsuffizienz –Mitralstenose – Mitralinsuffizienz – Trikuspidalinsuffi-zienz

X

Kardiomyopathie 92

Dilatative Kardiomyopathie – hypertrophisch obstrukti-ve Kardiomyopathie

Herzinsuffizienz 96

Röntgen-Thorax und Labor – Schweregrade nach NYHA– akute und chronische Herzinsuffizienz – Notfall- undLangzeitbehandlung – Diuretika – ACE-Hemmer – posi-tiv inotrope Substanzen

Hypertonus 105

Risikofaktoren – WHO-Klassifikation – 24-Stunden-Blutdruckmessung – zirkadiane Rhythmik – primärer/sekundärer Hypertonus – Hyperaldosteronismus –Cushing-Syndrom – renoparenchymatöser Hypertonus– Phäochromozytom – Therapieempfehlungen derHochdruckliga – Hypertonus und Apoplex – Hyper-tonus in der Schwangerschaft – hypertensive Krise/hy-pertensiver Notfall

Lunge ____________________ 126

Chronisch obstruktive Lungenerkran-kung 126

Risikofaktoren – Blutgase und Lungenfunktion –

Schweregrade nach den GOLD-Guidelines – medika-mentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen – Em-physem – Bronchiektasen

Asthma bronchiale 135

Extrinsisches und intrinsisches Asthma – Broncholyse-und Provokationstest – Peak-Flow – Schweregrade desAsthma bronchiale – β-Adrenergika – Glucocorticoide –akuter Asthmaanfall

Pneumonie 141

Ambulant erworbene Pneumonie – Erregernachweis –

Legionellenpneumonie – nosokomiale Pneumonie –Komplikationen

Lungentuberkulose 147

Erregernachweis – Stadien der Tuberkulose – Kombina-tionstherapie

Interstitielle Lungenerkrankung,Pneumokoniosen 149

Ätiologische Abklärung – exogen allergische Alveolitis –idiopathische Lungenfibrose – Silikose – Asbestose

Sarkoidose 153

Extrapulmonale Manifestationen – Sarkoidose Typ I–IV– Löfgren-Syndrom

Bronchialkarzinom 155

Hämoptoe – Rauchen

Pleuraerguss 156

Pleurapunktion – Exsudat und Transsudat

Pneumothorax 160

Röntgen-Thorax – Saugdrainage

Hyperventilation 162

ARDS 163

Lungenembolie 164

Thrombusnachweis – Antikoagulation – Fibrinolyse

Schlaf-Apnoe-Syndrom 166

Pathogenese – Polysomnographie

XI

Gastrointestinaltrakt_______________ 169

Ösophagus 169

Ösophaguskarzinom – Refluxösophagitis – Hiatusher-nien – Ösophagusdivertikel – Soorösophagitis – Mallo-ry-Weiss- und Boerhaave-Syndrom – Achalasie

Magen 177

Ulcus ventriculi – Helicobacter pylori – NSAR – akuteund chronische Gastritis – Dyspepsie – Zollinger-Elli-son-Syndrom – akute obere GI-Blutung – Dumping-Syndrom

Darm 188

Morbus Crohn – Colitis ulcerosa – akute Gastroenteritis– antbiotikaassoziierte Diarrhö – Maldigestion – Mal-absorption – Kurzdarmsyndrom – funktionelle Diarrhö– Zöliakie – Morbus Whipple – Laktasemangel – me-chanischer Ileus – paralytischer Ileus – ungewollter Ge-wichtsverlust – Reizdarmsyndrom – Obstipation – Di-vertikulitis – Kolonkarzinom – Gallensäurenverlustsyn-drom

Leber 213

Virushepatitiden – Interferontherapie – chronische He-patitis – Autoimmunhepatitis – primär biliäre Zirrhose– primär sklerosierende Cholangitis – Morbus Wilson –

Hämochromatose – Fettleber – alkoholtoxische Fett-leberhepatitis – akutes Leberversagen – Echinokokkose– schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen – Ik-terus – Cholestase – Leberschäden durch Medikamente– Leberzirrhose – Ösophagusvarizenblutung – Aszites –portale Hypertension – spontane bakterielle Peritonitis– hepatorenales Syndrom – hepatische Enzephalo-pathie – hepatozelluläres Karzinom – Lebertransplanta-tion

Galle 243

Cholezystolithiasis – Gallenkolik – Postcholezystekto-mie-Syndrom – Gallenblasenpolypen – akute und chro-nische Cholezystitis

Pankreas 248

Akutes Abdomen – akute Pankreatitis – Amylaseerhö-hungen – chronische Pankreatitis – Funktionstests –exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz – Substi-tutionsbehandlung – Pankreaskarzinom

Endokrinologie und Stoffwechsel __________ 261

Diabetes mellitus 261

Nüchternblutzucker – oraler Glucosetoleranztest – Dia-betes mellitus Typ 1 und Typ 2 – Diabetes mellitus inder Schwangerschaft – Risikofaktoren – diabetischeNephropathie – autonome diabetische Neuropathie –diabetisches Fußsyndrom – HbA1c– Ernährung bei Dia-betes mellitus – orale Antidiabetika (OAD) – konventio-nelle und intensivierte Insulintherapie – Normal-, Inter-mediär- und Langzeitinsuline – Dawn-Phänomen undSomogyi-Effekt – Insulinresistenz – Diabetestherapiebei Operationen – Laktatazidose – Hypoglykämie – hy-perosmolares und ketoazidotisches Koma – Pseudope-ritonitis diabetica

Hypoglykämie 284

Whipple-Trias – funktionelle Hypoglykämie – Insuli-nom – Hypoglycaemia factitia – C-Peptid – Fastentest

Schilddrüse 287

Euthyreote Struma – Hyperthyreose – Hypothyreose –

Szintigraphie – Radiojodtherapie und Operationen –thyreotoxische Krise – Morbus Basedow – Antikörper-diagnostik – Thyreoiditis de Quervain – Hashimoto-Thyreoiditis – Schilddrüsenkarzinom

XII

Nebenschilddrüse 301

Differenzialdiagnose der Hyperkalzämie – primärer Hy-perparathyreoidismus – hyperkalzämische Krise – se-kundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus – Dif-ferenzialdiagnose der Hypokalzämie – Hypoparathy-reoidismus

Nebenniere 306

Cushing-Syndrom – Morbus Addison – Conn-Syndrom– Phäochromozytom – Inzidentalom

Hypothalamus/Hypophyse 312

Akromegalie – Prolaktinom – chronische HVL-Insuffi-zienz – Diabetes insipidus – SIADH

Männliche Geschlechtshormone 316

Testosteronmangel – primärer und sekundärer Hypo-gonadismus – Testosteronsubstitution – Sildenafil – Gy-näkomastie – Mammakarzinom des Mannes

Weibliche Geschlechtshormone 323

Postmenopausale Hormontherapie – orale Kontrazepti-va – Hirsutismus – Virilisierung

GEP-NET 325

Karzinoid-Syndrom – Gastrinom – VIPom – Glukago-nom

Osteoporose 328

Risikofaktoren – Osteodensitometrie – sekundäre Os-teoporose – Differenzialdiagnose Osteomalazie – Pri-märprophylaxe und Sekundärprävention – Bisphospho-nate

Gicht 333

Akuter Gichtanfall – Colchicin – Uratnephropathie –Hyperurikämie – Ernährungstherapie – Urikostatikaund Urikosurika

Fettstoffwechselstörungen 338

Hypercholesterinämie – HDL und LDL – Statine – Hy-pertriglyzeridämie – Ernährungstherapie – Fibrate –gemischte Hyperlipidämie – metabolisches Syndrom

Adipositas 346

Body Mass Index – Krankheitswert der Adipositas –

Behandlungsbedürftigkeit – Diätformen – Medikamen-te und Operationen

Gewichtsverlust 351

Gewollter und ungewollter Gewichtsverlust – Anorexianervosa – Bulimie

Porphyrie 354

Akute intermittierende Porphyrie – Anfallsauslösung –hepatische Porphyrie – erythropoetische Porphyrien

Rheumatologie und Immunologie __________ 358

Erkrankungen des rheumatischenFormenkreises 358

Rheumatoide Arthritis – Rheumafaktor – Morbus Bech-terew – reaktive Arthritiden – Psoriasisarthritis – Phar-makotherapie der rheumatoiden Arthritis – Felty-Syn-drom – rheumatisches Fieber – Morbus Behçet – Anti-körperdiagnostik – systemischer Lupus erythematodes– Polymyositis und Dermatomyositis – Polymyalgiarheumatica – Raynaud-Syndrom – Sklerodermie – Sjö-gren-Syndrom – Mischkollagenose – Wegener-Granulo-matose – Churg-Strauss-Syndrom – Polyarteriitis nodo-sa – Fibromyalgie-Syndrom – Differenzialdiagnose derCK-Erhöhung

Differenzialdiagnosedes Kreuzschmerzes 380

Definition – internistische und orthopädische Ursachendes Kreuzschmerzes – sternoklavikuläre Hyperostose

Immunologie 382

Akute Urtikaria – chronische Urtikaria – physikalischeUrtikaria – Angioödem – allergische Reaktionen – Al-lergiediagnostik – Atopie – Nahrungsmittelunverträg-lichkeit – Nahrungsmittelallergie – Anaphylaxie – Im-mundefekte

XIII

Niere, Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt ______ 393

Niere 393

Nephrotisches Syndrom – Nierenbiopsie – akute undchronische Glomerulonephritis – rapid-progredienteGlomerulonephritis – Lupusnephritis – Stadien derchronischen Niereninsuffizienz – Nierenarterienstenose– renale Osteopathie – renale Anämie – Dialyseindika-tionen – akutes Nierenversagen – Nephrolithiasis undUrolithiasis – akute und chronische Pyelonephritis –akute und chronische interstitielle Nephritis – Analge-tikanephropathie – hämolytisch-urämisches Syndrom –

diabetische Nephropathie – zystische Nierenerkrankun-gen – Hypernephrom – Hämaturie – Proteinurie

Elektrolythaushalt 417

Hypokaliämie – Hyperkaliämie – Hyponatriämie –Hypo- und Hypervolämie – Hypernatriämie

Säure-Basen-Haushalt 425

Metabolische Azidose – respiratorische Azidose – me-tabolische Alkalose – respiratorische Alkalose

Angiologie und Phlebologie ____________ 427

Erkrankungen der Arterien 427

Arterielle Verschlusskrankheit – Fontaine-Stadien derpAVK – Einsatz des Doppler bei pAVK – akuter Gefäß-verschluss – Revaskularisationsbehandlungen – Apo-plex – TIA, PRIND – intrazerebrale Blutungen – Karo-tisstenose – Angina abdominalis – Aortenaneurysma –Thrombangiitis obliterans – Raynaud-Phänomen

Erkrankungen der Venen 444

Chronisch venöse Insuffizienz – Varikosis – Throm-bophlebitis – tiefe Beinvenenthrombose – Risikofak-toren für Thrombosen – Heparinisierung – Marcumar-behandlung – Thrombophilie – Armvenenthrombose

Lymphgefäße 456

Lymphödem

Infektionskrankheiten ______________ 458

Einheimische Infektionen 458

Erysipel – Angina tonsillaris – Scharlach – MRSA – Sta-phylokokkeninfektionen – Bisswunden – nosokomialeInfektionen – Meningokokken-Meningitis – Lues – Go-norrhö – Botulismusintoxikation – Borreliose – Cholera– Milzbrand – Influenza – FSME – Pfeiffersches Drüsen-fieber – Ebstein-Barr-Virus-Infektion – Herpes zoster –Zytomegalie-Virus-Infektion – HIV/AIDS – Pneumocys-tis-carinii-Pneumonie – Toxoplasmose – Meldepflicht –Candida albicans

Tropische Infektionen 491

Malaria – Dengue-Fieber – Hepatitis A – Rickettsiose –

Typhus abdominalis – Reisediarrhö – Amöbenruhr –Lambliasis

Impfungen 499

Impfungen in Kindheit und Erwachsenenalter – Pneu-mokokkenimpfung – Influenza

XIV

Varia ____________________ 501

Synkopen, Schwindel 501

Synkopenabklärung – Schwindelabklärung

Vergiftungen 504

Pilzvergiftungen – Schlafmittel – Heroin – Paracetamol– Alkohol – Cocain

Abklärung verschiedener Symptome 508

Metastasen bei unbekanntem Primärtumor – BKS-Be-schleunigung – Müdigkeit – Alkoholabusus – Fieber un-klarer Genese – Juckreiz – Zungenbrennen – sichereund unsichere Todeszeichen

Bildanhang ______________________ 517

Bildnachweis _____________________ 541

XV

Evidenzbasierte Medizin und Leitlinien

Unter dem Begriff evidence based medicine (EBM –evidenzbasierte Medizin) wird der Versuch zusammen-gefasst, wissenschaftlich begründete, möglichst auf Be-weise gestützte Therapie und Diagnoseverfahren vor-zustellen und zur Anwendung zu bringen.

Ziel von Leitlinien ist es, diese Verfahren für Ärzte inder Patientenversorgung zur Verfügung zu stellen.

Probleme und Limitationen

EBM und Leitlinien sind noch weit davon entfernt, um-fassend anerkannt, angewendet, formuliert zu sein. DieListe von Problemen und Limitationen ist sehr lang. Sievorzustellen, würde den hier Rahmen sprengen. Für diepraktische Anwendung wird im Folgenden eine Über-sicht der für den Lernenden wichtigsten Probleme undLimitationen gegeben.1. Innerhalb des riesigen Spektrums medizinischer

Entscheidungen ist nur ein sehr kleiner Teil syste-matisch nach den Grundsätzen der EBM aufgearbei-tet und entsprechend in den Publikationen von Bun-desärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesver-einigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft derwissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaf-ten (AWMF) oder den einzelnen wissenschaftlichenFachgesellschaften veröffentlicht.

2. Die Qualität der Leitlinien im Hinblick auf die An-wendbarkeit für den praktisch tätigen Arzt ist sehrunterschiedlich. Die qualitative Bewertung einerLeitlinie ist im Einzelnen aufwendig und schwierig.Ein Instrument hierfür ist das deutsche Instrumentzur methodischen Leitlinienbewertung, DELBI.

3. Zahlreiche Fragen bei der Formulierung von Leitlini-en sind noch unklar: Unter anderem die Praxisrele-vanz von Studiendaten und Metaanalysen, der geo-graphische Geltungsbereich einer Leitlinie, der Miss-brauch von EBM durch die Politik und zahlreicheandere.

4. Die Nomenklatur ist völlig uneinheitlich (s.u.).5. Die relevanten Leitlinien finden in aktuellen Über-

sichtsarbeiten kaum Erwähnung – auch die Gradeder Empfehlungen nicht. Selbst dann nicht, wenndie Übersichtsarbeiten von denjenigen stammen,die an der Erarbeitung der Leitlinien mitgewirkt ha-ben.

6. Grundsätzlich: Der Wert von Leitlinien ist ungenü-gend belegt (Bis heute fehlt die wissenschaftlicheEvidenz, dass EBM für den einzelnen Patienten undfür ein gesamtes Gesundheitssystem tatsächlich vonNutzen ist. (Martin Middeke, Der Kassenarzt 11,2005)).

Nomenklatur

Vereinfacht gesagt, wird in einer Leitlinie eine Empfeh-lung gegeben auf dem Boden einer wissenschaftlichenEvidenz.

Zur Erinnerung: Evidenz: Die allem Zweifel entrück-te Gewissheit, Augenscheinlichkeit.

Die Zuverlässigkeit der Evidenz wird graduiert aufeiner Skala von I – IV. Dem Grad der Zuverlässigkeitwird ein Grad der Empfehlung (A – D), mit dem diebetreffende therapeutische (oder diagnostisch) Metho-de anzuwenden ist, zugeordnet.

Probleme der Nomenklatur:

Die Nomenklatur der Graduierung von Evidenz und derGraduierung von Empfehlungen wird in unterschiedli-chen Leitlinien unterschiedlich benutzt. In diesem Buchwird der Grad der Evidenz als Evidenzgrad bezeichnet,der Grad der Empfehlung als Empfehlungsgrad. In derLeitlinienliteratur werden für den Evidenzgrad u.a. fol-gende Synonyme verwendet:

● Evidenz,● Evidenzklasse,● Evidenzstärke,● Evidenzniveau.

Für den Empfehlensgrad werden u.a. folgende Synony-me verwendet:

● Empfehlung,● Empfehlungsklasse,● Empfehlungsstärke,● Evidenzniveau der Empfehlung.

Auch die Charakterisierung von Evidenzgraden undEmpfehlungsgraden ist sehr variabel. Eine einheitlicheNomenklatur, die von allen (oder auch nur vielen) Leit-linien der unterschiedlichen Fachgesellschaften berück-sichtigt wird, existiert nicht. Hier eine Übersicht überverschiedene Begriffe:

Evidenzgrad

Die Zahlen werden überwiegend in lateinischerSchreibweise gebracht, teilweise aber auch in ara-bischen Ziffern angegeben!

RKS = randomisierte, kontrollierte Studie.

Ia: Evidenz durch systematisches Review von RKSEvidenz aufgrund von Metaanalysen von RKSKonsistente Daten von RKS mit großen Patienten-zahlen

XVI

Ib: Evidenz durch eine geeignete geplante RKSEvidenz durch eine RKSMindestens eine gut geplante RKS

Ic: Alles-oder-keiner-Prinzip:Überwältigende Wirksamkeit (alle behandeln dieakute Appendizitis operativ)

IIa: Mindestens eine gut geplante KS ohne Randomi-sierungEvidenz durch systematisches Review gut geplan-ter KohortenstudienRKS mit geringerer Patientenzahl und gewissenInkonsistenzen

IIb: Mindestens eine gut geplante, quasi experimentel-le StudieEvidenz durch eine gut geplante Kohortenstudieeinschließlich RKT mit mäßigem Follow upEvidenz aufgrund mindestens einer anderen Artvon gut angelegter, quasi experimenteller Studie

III: Gut geplante, nicht experimentelle, deskriptiveStudie und IIa- bzw. IIb-Studie mit mäßiger Quali-tätErgebnisse aus unkontrollierten oder nichtrando-misierten Studien oder aus Beobachtungen

IV: Stellungnahme anhand der Erfahrungen von Ex-perten, keine eindeutigen StudienergebnisseEvidenz aufgrund von Berichten der Expertenaus-schüsseEvidenz durch Meinungen ohne explizite kritischeBewertungEvidenz durch Fallserien, einschließlich schlechterKohorten- und Fallkontrollstudien

V (selten angewendet, Evidenz durch Meinungen)

Empfehlungsgrad

Auch die Zuordnung eines Empfehlungsgrades zueinem Evidenzgrad wird variabel behandelt. Hier eineÜbersicht verwendeter Zuordnungen:

[A] Sehr empfehlenswertZugeordnet zur Evidenz Ia – cZugeordnet Evidenzgrad IIa – starker Konsens

[B] EmpfehlenswertZugeordnet Evidenzgrad Ia und Ib, mehrheitlicheZustimmungZugeordnet Empfehlungsgrad Ia, Konsens.Zugeordnet Empfehlungsgrad IIb, starker Konsens.Zugeordnet nur den Empfehlungsgraden von II undIII.

[C] OptionalZugeordnet dem Empfehlungsgrad Ia und Ib, keinKonsens, IIa und IIb mehrheitliche Zustimmung, IIIstarker Konsens, IV starker Konsens.Aber auch zugeordnet Evidenzgrad IV.

[D] Keine empfehlende AussageIm Allgemeinen AblehnungExpertenmeinungMeinungen, physiologische Modelle

[E] Selten angewendet: Eindeutige Ablehnung

Benutzte Literatur

In diesem Buch wurden Leitlinien, Empfehlungen undStellungnahmen folgender Gesellschaften, Verbändeund Organisationen berücksichtigt:1. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi-

zinischen Fachgesellschaften (AWMF)2. Dachverband der deutschsprachigen osteologischen

Fachgesellschaften (DVO)3. Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG)4. Deutsche AIDS-Gesellschaft5. Deutsche Atemwegsliga6. Deutsche Diabetesgesellschaft (DDG)7. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie8. Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA)9. Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)10.Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGErn)11.Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin

(DGEM)12.Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkolo-

gie (DGHO)13.Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin14.Deutsche Gesellschaft für Kardiologe/ Herz- und

Kreislaufforschung (DGK)15.Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGN)16.Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP)17.Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP)18.Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)19.Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoff-

wechselkrankheiten (DGVS)20.Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fett-

stoffwechselstörungen und ihre FolgeerkrankungenDGFF (Lipid Liga) e.V.

21.Deutsche Hochdruckliga Europäische Gesellschaftfür Kardiologie (EGK)

22. European Resuscitation Council (ERC)23. Leitliniengruppe Hessen, Hausärztliche Pharmako-

therapie

XVII

Facharzt – wie nehme ich die letzte Hürde?

Bringfried Müller, Vera Lippek

Die Weiterbildung zum Facharzt erfolgt im Rahmeneiner mehrjährigen Berufstätigkeit. Wer Allgemeinme-diziner, Kinderarzt, Chirurg o. Ä. werden will, erwirbtseine Fachbezeichnung, indem er als Arzt in weiterbil-dungsberechtigten Einrichtungen arbeitet, Weiterbil-dungsveranstaltungen besucht und eine Prüfung ablegt.Mit der Facharztprüfung erlangt der Arzt die Befähi-gung, selbstständig zu arbeiten und sich niederzulas-sen.

Wer die Weiterbildung zum Facharzt anstrebt, kannsich bei der für ihn zuständigen Landesärztekammerberaten lassen. Hier erhält man die rechtsverbindlicheWeiterbildungsordnung sowie die Listen weiterbil-dungsberechtigter Ärzte und Einrichtungen. Darüberhinaus bearbeiten die zuständigen Abteilungen derLandesärztekammern die Anträge auf Zulassung zurFacharztprüfung, und organisieren die Prüfung (sieheAdressenlisten der 17 bundesdeutschen LÄK).

Das Facharztgespräch

Antragstellung und Voraussetzungen

Der Arzt in Weiterbildung kann den Antrag auf Zulas-sung zur Facharztprüfung in der Regel frühestens 4 – 8Wochen vor Erfüllung der Mindestweiterbildungszeitenstellen. (s. Weiterbildungsordnung der Landesärzte-kammern). Das Antragsformular ist bei der AbteilungWeiterbildung der zuständigen Ärztekammer erhält-lich. Bei schwierigen Fragen zur Anerkennung von Aus-bildungszeiten etc. ist es unbedingt ratsam, schon vorabTeilabklärungen vorzunehmen. Dies empfiehlt sich ins-besondere bei wechselnden Arbeitgebern, Teilzeitstel-len etc. Unter Umständen können diese Unterlagenschon vorab eingereicht werden, das aktuelle Arbeits-zeugnis darf jedoch frühestens 1 Woche vor Ablauf derMindestweiterbildungszeit ausgestellt und eingereichtwerden.

Zur Antragstellung sind in der Regel folgende Unter-lagen einzureichen:● vollständig ausgefülltes Antragsformular,● Approbation oder Berufserlaubnis,● Lebenslauf,● sämtliche Zeugnisse/Beurteilungen, die für den an-

gestrebten Facharzt relevant sind, mit:– genauen Angaben zu Beginn und Ende der Wei-

terbildung,– den im Einzelnen absolvierten Weiterbildungs-

abschnitten,– den dabei vermittelten und erworbenen Kennt-

nissen, Erfahrungen und Fertigkeiten,

– den erbrachten ärztlichen Leistungen in Diag-nostik und Therapie gemäß den „Richtlinien zurWeiterbildungsordnung“.

Im Abschlusszeugnis muss der zur Weiterbildung Er-mächtigte eine Stellungnahme über die fachliche Eig-nung des Arztes in Weiterbildung abgeben und diesenfür die Facharztprüfung vorschlagen.

Bei operativen Fächern ist darüber hinaus die Vor-lage einer Aufstellung der selbstständig durchgeführtenEingriffe erforderlich. Der Operationskatalog muss vomWeiterbildungsleiter bestätigt werden und sollte sichan den Richtlinien zur Weiterbildungsordnung orientie-ren.

Normalerweise können nur Weiterbildungszeitenvon zur Weiterbildung Ermächtigten anerkannt wer-den. Bei manchen Ärztekammern muss ein Weiterbil-dungsabschnitt obligat für mindestens 1 Jahr in einemHaus mit voller Weiterbildungsermächtigung absolviertwerden. In manchen Ländern können Teilweiterbil-dungszeiten addiert werden unter der Voraussetzung,dass alle in der Weiterbildungsverordnung vorgeschrie-benen Inhalte absolviert wurden. Beschäftigungszeitenvon weniger als 6 Monaten werden üblicherweise nichtangerechnet. Auch die in diesem Zeitraum erbrachtenRichtzahlen werden normalerweise nicht anerkannt!

Prüfungstermin

In der Regel gibt es keine feststehenden Prüfungstermi-ne. Allerdings kann der Antragsteller damit rechnen,innerhalb von 3 Monaten einen Prüfungstermin zuge-teilt zu bekommen.

Nach Abschluss des Zulassungsverfahrens wird erdann mit einer Frist von mindestens 2 Wochen zurPrüfung geladen (gewünschten Prüfungstermin mit an-geben).

Prüfungsablauf

Die Facharztprüfung ist eine 30- bis 45-minütige, nicht-öffentliche mündliche Einzelprüfung.

Die Prüfungskommission besteht in der Regel aus 3Ärzten, von denen mindestens 2 selbst die Anerken-nung für das zu prüfende Gebiet besitzen müssen. DieEntscheidung zur Beurteilung der Prüfung wird mehr-heitlich getroffen.

Den weitaus meisten Bewerbern um die Anerken-nung als Facharzt gelingt es, in dem abschließendenFachgespräch die erforderlichen besonderen oder zu-sätzlichen Kenntnisse darzulegen, wie die geringenDurchfallquoten beweisen (s. Abbildung).

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Nichtbestehen

Das Nichtbestehen der Facharztprüfung hat für den Be-troffenen keine existenziellen Folgen, da er weiterhinden Arztberuf wie bisher ausüben kann.

Gegen ablehnende Entscheidungen ist innerhalbvon 4 Wochen ein Widerspruch bei der Ärztekammermöglich. Über den Widerspruch entscheidet die Ärzte-kammer dann nach Anhörung des von ihr eingesetztenWiderspruchsausschusses. Ansonsten kann das Aner-kennungsverfahren und damit das Fachgespräch mehr-mals, auch schon nach relativ kurzer Zeit (frühestensnach 3 Monaten) wiederholt werden.

Allerdings kann die Ärztekammer eine Verlängerungder Weiterbildungszeit von 3 Monaten bis zu maximal2 Jahren anordnen. Alternativ kann der Prüfungsaus-schuss auch Auflagen erteilen, die, wenn sie erfülltund nachgewiesen werden, ohne Wiederholungsprü-fung zur Anerkennung führen.

Prüfungsstil und -inhalt

Anders als in den medizinischen Staatsexamina mussder Prüfungsstil in der Facharztprüfung einerseits denAusbildungsstand und die Berufserfahrung der Bewer-ber respektieren, andererseits aber auch die erforderli-che Kontrolle ermöglichen. Dies geschieht in der Formeines klinisch relevanten Fachgesprächs mit Kollegen,vergleichbar einer Chefarztvisite.

Anhand von Fallschilderungen soll der Prüfling seinWissen auf folgenden Gebieten unter Beweis stellen:● einschlägiges Grundlagenwissen,● ausreichende Kenntnis der Fachliteratur,● Kenntnis ärztlicher Arbeitsweisen (Untersuchungs-

techniken, bildgebende Verfahren, Mikroskopie,EKG, EEG-Diagnostik u. Ä.),

● Anamnese,● Abfragen von Untersuchungsbefunden,● Differenzialdiagnosen,● Entwickeln eines differenzialdiagnostischen Ap-

proaches (welche Untersuchungen, in welcher Rei-henfolge?).

In der Regel wird der Prüfling mit einem Fall aus derPraxis konfrontiert, wie er im Klinikalltag jederzeit vor-kommen kann. Im Unterschied zu den IMPP-orientier-ten Prüfungen im Studium werden in der Facharztprü-fung keine exotischen Details, sondern die häufigstenKrankheitsbilder erörtert. Der Prüfling sollte daher eindifferenzialdiagnostisches Ranking im Kopf haben,damit er die Wahrscheinlichkeit verschiedener Diagno-sehypothesen einordnen kann.

Protokollführung

Rechtlich besteht keine zwingende Notwendigkeit, dasgesamte Prüfungsgeschehen einschließlich der Fragenund Antworten genau zu dokumentieren. Was die Pro-tokollführung während der Facharztprüfung betrifft,werden insofern keine überzogenen Ansprüche gestellt.Mindestanforderung ist, dass die Hauptthemen derPrüfung zusammengefasst und die Antworten des Prüf-lings dokumentiert sind. Selbst ein unzureichendesProtokoll würde allein nicht zwingend zur Rechtswid-rigkeit der Prüfungsentscheidung führen.

Im Streitfall wird ggf. ein von der Ärztekammer ge-bildeter Widerspruchsausschuss eingeschaltet, der dieentscheidenden Informationen durch Einvernahmevon Zeugen, z. B. der Prüfer, einholt.

Lerntipps

Lernen ist ein Prozess der Verknüpfung neuer Inhaltemit bereits vorhandenen Gedächtnisstrukturen. Dadiese Strukturen individuell verschieden sind, mussauch die Wahl geeigneter Lernstrategien individuell er-folgen.

Als ausgebildeter Arzt verfügen Sie bereits über um-fangreiche Lernerfahrungen und offenbar auch über ei-nige brauchbare Lernstrategien (immerhin haben Sieschon eine ganze Reihe Prüfungen erfolgreich gemeis-tert…). Die folgenden Ausführungen sollten Sie daherlediglich als Anregungen verstehen, Ihre bisherigen

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

523 568630 675

743771

704

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

802 878 889 9821 026 1 081 1 140Prüfungen in der Weiterbildungsabteilung

Zur Illustration der Entwicklung der Facharztprüfungen in den letzten 15 Jahren beispielhaft die Anzahl der Facharzt-Prüfungen in Hessen. Die Durchfallquoten liegen bei ca. 5%. (Quelle: www.laekh.de)

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