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22 Lymphknoten L. von Rohden, V. Aumann, K. Mohnike 22.1 Vorbemerkungen Lymphknotenschwellungen (LKS) sind im Kindesalter häufig. Bei fast der Hälfte der betroenen Patienten (44 %) werden sie in der Praxis nachgewiesen [4]. Trotz dieser hohen Inzidenz sind doch zumeist die Eltern und ihre Kinder, vielfach auch betreuende Kollegen, unmittelbar besorgt, es könne sich um eine bösartige Erkrankung han- deln. Beängstigende Erfahrungen aus der Erwachsenen- medizin werden leichtfertig, überwiegend jedoch unzu- treend auf das Kindesalter übertragen, was nachfolgend genau dargestellt werden soll. Daher ist eine rasche, geradlinige Abklärung der LKS angezeigt. Unter Anwendung anamnestischer, klinischer, sonografischer und labormedizinischer Daten und Befun- de kann in dieser Reihenfolge unkompliziert und mit ho- her Sicherheit meist die korrekte Einordnung erreicht und somit eine aufwendige invasive Lymphknotenent- nahme zur feingeweblichen Untersuchung auf das tat- sächlich notwendige Mindestmaß beschränkt werden (Abb. 22.1) [5] [6] [8] [9]. Die Sonografie ist auch hierfür inzwischen aufgrund des selbst ohne Ultraschallkontrastmittel erreichten ho- hen Weichteilkontrasts, der exzellenten Ortsauflösung im Nahfeld und der bekannten weiteren Vorteile unbestrit- ten Methode der 1. Wahl [20] [22]. Sie erreicht höchste Akzeptanz aller Beteiligten. Unmittelbar nach Anamnese und Klinik, noch vor Erhebung der Labordaten, sollte die Lymphknotensonografie durchgeführt werden. Unab- dingbare Voraussetzungen hierfür sind allerdings 1. ein modernes, farb- und spektraldopplertaugliches Ul- traschallgerät mit hochfrequenten Parallelscannern von 8-MHz- bis 15-(20)MHz-Schallfrequenz sowie 2. ein in der Ultraschallnahfelddiagnostik und ebenso in der klinischen Dierenzialdiagnose kindlicher Lymph- knotenschwellungen erfahrener Untersucher. Die folgenden Empfehlungen, sonografischen Beispiele und dierenzialdiagnostischen Überlegungen bei benig- nen und malignen Lymphknotenschwellungen im Kin- desalter sollen die Diagnosestellung in der Praxis erleich- tern. Lymphknotenvergrößerung Anamnese klinische Untersuchung sichere Zuordnung unsichere Zuordnung dringender Verdacht: Malignom keine weiteren Maßnahmen Klinik/Labor/Kontrollen histologische Klärung ergebnis- und verlaufsabhängige Zuordnung Sonografie Abb. 22.1 Rationelles diagnostisches Vor- gehen unter Berücksichtigung der Sono- grafie bei der Primärdiagnostik sonografisch erreichbarer Lymphknotenvergrößerungen. Lymphknoten 22 1138 aus: Deeg u.a., Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 9783131009548) © 2014 Georg Thieme Verlag KG

Thieme: Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und ... · Yersinien (Lymphadenitis mesenterialis) ... reaktiv-infektiöses Geschehen malignes Geschehen Anamnese oft bei jüngeren Kindern

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22 LymphknotenL. von Rohden, V. Aumann, K. Mohnike

22.1 VorbemerkungenLymphknotenschwellungen (LKS) sind im Kindesalterhäufig. Bei fast der Hälfte der betroffenen Patienten (44%)werden sie in der Praxis nachgewiesen [4]. Trotz dieserhohen Inzidenz sind doch zumeist die Eltern und ihreKinder, vielfach auch betreuende Kollegen, unmittelbarbesorgt, es könne sich um eine bösartige Erkrankung han-deln. Beängstigende Erfahrungen aus der Erwachsenen-medizin werden leichtfertig, überwiegend jedoch unzu-treffend auf das Kindesalter übertragen, was nachfolgendgenau dargestellt werden soll.

Daher ist eine rasche, geradlinige Abklärung der LKSangezeigt. Unter Anwendung anamnestischer, klinischer,sonografischer und labormedizinischer Daten und Befun-de kann in dieser Reihenfolge unkompliziert und mit ho-her Sicherheit meist die korrekte Einordnung erreichtund somit eine aufwendige invasive Lymphknotenent-nahme zur feingeweblichen Untersuchung auf das tat-sächlich notwendige Mindestmaß beschränkt werden(▶Abb. 22.1) [5] [6] [8] [9].

Die Sonografie ist auch hierfür inzwischen – aufgrunddes selbst ohne Ultraschallkontrastmittel erreichten ho-hen Weichteilkontrasts, der exzellenten Ortsauflösung imNahfeld und der bekannten weiteren Vorteile – unbestrit-ten Methode der 1. Wahl [20] [22]. Sie erreicht höchsteAkzeptanz aller Beteiligten. Unmittelbar nach Anamneseund Klinik, noch vor Erhebung der Labordaten, sollte dieLymphknotensonografie durchgeführt werden. Unab-dingbare Voraussetzungen hierfür sind allerdings1. ein modernes, farb- und spektraldopplertaugliches Ul-

traschallgerät mit hochfrequenten Parallelscannernvon ≥8-MHz- bis 15-(–20)MHz-Schallfrequenz sowie

2. ein in der Ultraschallnahfelddiagnostik und ebenso inder klinischen Differenzialdiagnose kindlicher Lymph-knotenschwellungen erfahrener Untersucher.

Die folgenden Empfehlungen, sonografischen Beispieleund differenzialdiagnostischen Überlegungen bei benig-nen und malignen Lymphknotenschwellungen im Kin-desalter sollen die Diagnosestellung in der Praxis erleich-tern.

Lymphknotenvergrößerung

Anamnese

klinische Untersuchung

sichere Zuordnung unsichere Zuordnung dringender Verdacht:Malignom

keine weiterenMaßnahmen

Klinik/Labor/Kontrollen histologische Klärung

ergebnis- und verlaufsabhängigeZuordnung

Sonografie

Abb. 22.1 Rationelles diagnostisches Vor-gehen unter Berücksichtigung der Sono-grafie bei der Primärdiagnostik sonografischerreichbarer Lymphknotenvergrößerungen.

Lymphknoten

22

1138aus: Deeg u.a., Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 9783131009548) © 2014 Georg Thieme Verlag KG

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22.2 Lymphknotenanatomieund -topografieLymphknoten sind, ähnlich wie die Milz und das soge-nannte Mucosa associated lymphoid Tissue (MLAT), se-kundäre lymphatische Organe. Die Anzahl der Lymph-knoten wird mit 600–700 angegeben. Sie sind in Formund Größe variabel und sehr abhängig von der Konstituti-on und dem Lebensalter. Nicht aktivierte Lymphknotensind wenige Millimeter groß und entziehen sich der rou-tinemäßigen sonografischen Visualisierung. Untereinan-der sind Lymphknoten durch die Vasa afferentia und effe-rentia verbunden. Normalerweise münden multiple affe-rente Gefäße in den Randsinus eines Knotens. Durch dassolitäre Vas efferens verlässt die Lymphe den Nodulus imHilusbereich. Jeder Knoten ist einem umschriebenenDrainagegebiet zugeordnet. Die 1. „Filterstation“ stellendie Primärlymphknoten dar. Ihre Zuordnung wird jedochdurch Anastomosen, Kollateralen oder Bypässe erschwert[8].

Die Lymphe aus dem rechten oberen Körperquadran-ten mündet in die rechte V. subclavia, die Lymphe der an-deren 3 Quadranten in die linke V. subclavia. Da bei Kin-dern am Hals die häufigsten Lymphknotenschwellungenauftreten, wird dieser Körperregion im Folgenden beson-dere Aufmerksamkeit geschenkt. In den Leistenbeugen,Axilla, Mediastinum oder im Bauchraum, hier besondersim Mesenterium und Intestinum, u. a. kommen natürlichebenfalls Lymphknotenschwellungen (LKS) vor. Sie un-terscheiden sich jedoch in ihrer Sonomorphologie nichtgrundsätzlich oder nur unbedeutend von denen am Hals,sodass auf ihre gesonderte Darstellung verzichtet werdenkann.

Die ▶Abb. 22.2 stellt die zervikalen Lymphknoten-regionen nach Robbins dar, die auf einer Einteilung von6 in kraniokaudaler Richtung angeordneter Ebenen basie-ren. Die Einteilung präzisiert die Lokalisation des Befundsam Hals des Patienten.

Die ▶Abb. 22.3a zeigt eine schematische Darstellungdes Lymphknotenaufbaus bereits unter dem Einflusseiner Infektion, also einen entzündlichen Nodulus. In▶Abb. 22.3b ist zum Vergleich das Sonogramm eines ty-pischen akut entzündlichen Lymphknotens dargestellt,▶Abb. 22.3c zeigt die Gefäßarchitektur eines inflamma-torischen LK (vgl. Video 22.1).

tiefe kraniojuguläre LKtiefe mediojuguläre LKtiefe kaudojuguläre LK

vorderes Kompartment(parapharyngeal, retropharyneal, prätracheal)

posteriores Halsdreieck(Accessorius-Gruppe)

VI

I

II

III

IV

V

VI

submentale/submandibuläre LK

IIIIIIV

I V

Abb. 22.2 Die zervikalen Lymphknotenregionen: Einteilung in6 Ebenen (Regionen).

Video 22.1 Reaktiv entzündlich vergrößerte Lymphknoten −Vaskularisationsmuster und Dynamik. (Video von L. vonRohden, V. Aumann, K. Mohnike und D. Wiemann, Magde-burg.)

22.2 Lymphknotenanatomie und -topografie

22

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a

b c

A 6

5

43

2

d

c b a

6

1

VE

1 = Lymphknoten-Hilus: A=Arterie, V=Vene, E= Vas efferens: solitäres ableitendes Lymphgefäß mit zentrifugal angeordneten Klappen.

2 = Bälkchen: Stützgerüst mit Gefäßen. Radspeichenartig von der Kapsel ins LK-Zentrum ziehendes (echoreiches) kollagenes Gewebe (vgl. ▶ Abb. 22.8, ▶ Abb. 22.9, ▶ Abb. 22.38).

3 = Mark mit Marksinus: Sternförmig in die LK-Peripherie ziehendes retikuläres Maschenwerk (Lymphsinus) mit hieran entlanglaufenden, palmwedelartig sich verzweigenden intranodulären Gefäßen (das eigent- liche Mark mit Marksinus ist normalerweise sonografisch nicht identi- fizierbar; dagegen sind Mark und parakortikale Zone oft durch Echo- genitätsabstufungen zu unterscheiden, vgl. ▶ Abb. 22.6, ▶ Abb. 22.7).

4 = parakortikale Zone: a = Randsinus; b = Rinde; c = Primärfollikel; d = Sekundärfollikel, „reaktive Zentren“, aktivierte Primärfollikel.

5 = Kapsel.

6 = Vasa afferentia: Multiple zopfartig den Lymphknoten erreichende zuführende Lymphgefäße mit zentripetalen Klappen (bisher nur unter Idealbedingungen darstellbar. Diese Lymphgefäße lassen sich beim orthogonalen Auftreten der Schallwellen auf den Kapselrand als zarte dunkle Striche, die die Kapsel durchbrechen, nachweisen), z.B. ▶ Abb. 22.44, „9 Uhr“, offener Pfeil.

Abb. 22.3 Schematische Grauwert- und farbdopplersonografische Darstellung entzündlich transformierter Lymphknoten. Die Lymph-knoten zeigen als wichtiges Detail ausgeprägte hypoechogene Sekundärfollikel (reaktive Zentren) in ihren peripheren parakortikalenZonen (vgl. ▶Abb. 22.65).a Schematische Darstellung des Lymphknotens [2]. (Abb. mit freundlicher Genehmigung von Ph. von Rohden, Berlin.)b Lymphknotensonogramm der Leiste. (Abb. von R. Wunsch, Datteln.)c Power-Doppler-Bild in Regio III. Die von den basalen Hilusgefäßen ausgehenden Verzweigungen verjüngen sich bis ins äußerste

periphere Kapillarnetz (vgl. Video 22.1).

Lymphknoten

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Die ▶Abb. 22.4 und ▶Abb. 22.5 zeigen die Überein-stimmung von In-vivo-, In-vitro- und histologischem Be-fund desselben Lymphknotens bei einerseits reaktiv-ent-zündlicher Lymphknotenschwellung und andererseits beieinem Patienten mit Morbus Hodgkin [17] [18] [23].

Abb. 22.4 Reaktiv-entzündlicher Lymphknoten, 25 × 20mm.Lokalisation des Lymphknotens: Links inguinal. Klinik: Druck-dolenz, subfebrile Temperatur. Sonografischer Befund:● Links oben, In-vivo-Sonogramm: Orthotoper, gut abgrenz-barer Hilus. Überwiegend echoarme, granulierte Textur,echoarmer Randsaum (v. a. links im Bild). Regelhafte Gefäß-architektur.

● In-vitro-Sonogramm, links unten: Identische Schnittebeneund Schichtdicke (500 µm, wie Lupenvergrößerung deshistologischen Präparats). Mit dem In-vivo-Sonogramm:Kongruente Lymphknotenarchitektur.

● Histologie: Gemischt follikuläre und parakortikale Hyper-plasie, kräftige Durchblutung. Die kortikalen hyperplastischenSekundärfollikel können stellenweise als echoarmer Rand-saum sowohl im In-vivo- als auch im In-vitro-Sonogrammidentifiziert werden. Man beachte die erhaltene Grund-struktur des Lymphknotens, die sich in einem regelhaftengranulären Muster widerspiegelt (vgl. ▶Abb. 22.65).

Abb. 22.5 Morbus Hodgkin, lymphozytenreich, noduläre Skle-rose (Übergangstyp), Lokalisation des Lymphknotens: Rechtszervikal, Regio III. Klinik: Unverschiebliche, schmerzlose derbeSchwellung. Sonografischer Befund (In-vivo-Sonogramm vgl.▶Abb. 22.48: Ausgeprägte Sklerose):● In-vitro-Sonogramm links unten: Hypoechogenität mit über-wiegend vertikalen, sehr zarten, teils auch punktförmigaufleuchtenden Strukturen, die orthograd getroffenen Sep-ten entsprechen. Der Hilus ist transformiert, infolgedessenaufgehobene normale Lymphknotenarchitektur.

● Die in der Histologie (Lupenvergrößerung) desselbenLymphknotens noch zahlreicheren Faserverbände werdensonografisch lediglich dann wiedergegeben, wenn sie ortho-grad getroffen werden. Typischer Befund.

22.2 Lymphknotenanatomie und -topografie

22

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Die Ursachen für LKS sind vielfältig. Die ▶Tab. 22.1 gibtAuskunft über wesentliche, praktisch wichtige pathoge-netische Ursachen und Auslöser von Lymphknoten-schwellungen bei Kindern.

Ein Lymphnodus sollte unbedingt nach einem standar-disierten Schema untersucht und beurteilt werden. Die▶Tab. 21.1 des Kapitels 21 Skelettmuskulatur zeigt diewichtigsten ultraschallphysikalischen und applikations-technischen Standardisierungsbedingungen und -emp-fehlungen, wie sie auch bei Lymphknotenschwellungenprinzipiell angewendet werden können.

Die Anamnese zu erfragen und klinische Befunde sorg-fältig zu erheben, sind selbstverständlich unverzichtbarbei der differenzialdiagnostischen Zuordnung betroffenerLymphknoten, wie ▶ Tab. 22.2 zeigt [5] [6] [20].

In ▶Tab. 22.3 ist ein breites Spektrum sonomorpholo-gischer Kriterien und Gewebeeigenschaften zur Charakte-risierung und Differenzierung von Lymphknotenschwel-lungen im Kindesalter verzeichnet. Es werden zudemHinweise und Indizien für die Bewertung hinsichtlich be-nigner oder maligner Verläufe vorgelegt [1] [3] [10] [11][12] [13] [15] [16] [19].

●HMerkeMan achte auf eine höchst sensitive Einstellung desFarb- und ggf. Spektraldopplers bei der Lymphknotene-valuation, z. B. Pulsrepetitionsfrequenz von≤ 3 cm/s.

Tab. 22.1 Ursachen für Lymphknotenschwellungen im Kindes-und Jugendalter (nach der Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatri-sche Onkologie und Hämatologie [9]).

Gruppe Ursachen

Infektionen ● Bakterien○ häufige bakterielle Infektionen:Strepto-, Staphylokokken

○ nicht tuberkulöse Mykobakterien(NTM/MOTT)

○ Tuberkulose (V. a. Lymphknotentuber-kulose)

○ Bartonellose (Katzenkratzkrankheit)○ Lues○ Brucellose○ Yersinien (Lymphadenitis mesenterialis)○ zervikale Aktinomykose○ Chlamydien

● Viren○ EBV, CMV, Adenoviren, HSV u. a.○ HIV○ Masern-, Rötelnvirus (auch nachImpfungen)

● Pilze● Parasiten

○ Toxoplasmose○ Leishmaniose○ Trypanosomen○ Mikrofilarien

maligneErkrankungen

● Leukämie● Non-Hodgkin-Lymphome● Hodgkin-Lymphome● Metastasen solider Tumoren

lymphoprolifera-tive und immu-nologischeErkrankungen

● Langerhans-Zell-Histiozytose● Kawasaki-Syndrom● Autoimmunerkrankung● systemischer Lupus erythematodesu. a.

Stoffwechselerkrankungen

Medikamenteneinnahme

Tab. 22.2 Anamnese und klinische Befunde bei inflammatori-schen und maligen Lymphknotenschwellungen.

reaktiv-infektiösesGeschehen

malignes Geschehen

Anamnese oft bei jüngeren Kindern eher bei älterenKindern

langer Verlauf oft kurzer Verlauf

wechselnde Größe derLymphknoten

zunehmende Größeder Lymphknoten

hohe Infektfrequenz

Wirksamkeit von Anti-biotika● bakteriell: ja● viral: nein

keine Wirksamkeitvon Antibiotika

Hautläsionen, Neuroder-mitis

Allgemeinsymptome● Leistungsschwäche● Müdigkeit● Gewichtsabnahme

allergische Disposition

enge Beziehung zueinem Haustier

Traumen, Hämatome,Thrombosen, Impfungen

Klinik Lokalisation obere undmittlere Halsregion,Leiste

Lokalisation untereHalsregion supraklavi-kulär, einseitig axillar

einzeln tastbare Lymph-knoten

meist Lymphknoten-pakete

harte Konsistenz

glatte Oberfläche höckrige Oberfläche

gut verschieblich nicht verschieblich

Schmerz, Rötung,Wärme

keine Entzündungs-zeichen

Lymphknoten

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Tab. 22.3 Sonomorphologische Kriterien zur Charakterisierung und Differenzierung von Lymphknotenschwellungen (LKS) im Kindesalter:Checkliste, Befundungs- und Bewertungsparameter.

Kriterium Eigenschaften Bewertung

Mehrfachnennung möglich und empfohlen benige1 maligne1

1. Lymphknotenform4 oval(är)ellipsoid, flach oval, zapfenförmigrund(lich)unregelmäßig

+ +++ +(+)(+)

+(+)+ ++ +

2. Lymphknotengröße2 in mmquer/längs

3. intranoduläre Echogenität3,relative Bildhelligkeitexklusive: Hilus und Kapsel

isoechogenhypoechogensehr hypoechogen (schwarz)hyperechogen (weiß)gemischt

++++(+)

+++ + +++

4. Kontur4 scharfmehr als 50% unscharfwellig, sehr unregelmäßigextranoduläre Fortsätze bzw. lokal begrenzte Vorwölbungen

+(+)(+)–

+++ ++ + +

5. Binnenstruktur5, 6 homogen, gleichmäßiginhomogen ungleichmäßig

+ ++

++ + +

6. Texturbeschreibungen derBinnenstruktur4, 5, 6

exklusive: Hilus, Kapsel

granulär (fein-, grobgranulär)retikulär, wabigstreifig (fein-/grobstreifig)gemischtBesonderheiten

+++(+)(+)+

++++ ++ + +

7. Hilus7 darstellbarnicht darstellbarorthotopdystopdeformiert

+ +(+)+ +++

++ + +++ ++ + +

8. Kapsel8 und perinodalesGewebe

intaktdurchbrochenverdicktBesonderheiten

+++++

++ + +(+)+

9. Vaskularisation9 hilärperipherArchitektur erhaltenArchitektur gestörtkeine nachweisbarrarefiziertmäßig (normal)kräftigBesonderheiten

+++++ ++++++++ ++

++ + +++ + +++ ++++ + +

10. summarische Bewertung

Anmerkungen und Kommentare zu den Kriterien und Eigenschaften:1 Empfehlenswerte, regelhafte, mehrheitliche, keinesfalls absolute Bewertungen mit vielen wechselseitigen Überschneidungen.Zahlreiche Ausnahmen bestätigen die Regel.2 Aktuelle Lymphknotengröße und -volumina sind im Kindesalter von untergeordneter Bedeutung hinsichtlich der Dignität. Sie sindjedoch bedeutungsvoll als Verlaufsparameter, z. B. im Ablauf einer Entzündung oder bei unklaren Befunden. Die häufig beschriebeneQuer-längs-Ratio wurde durch die präzisere Form- und Strukturbeschreibung ersetzt. Manchmal sind dennoch sehr große Lymphknotenauf Anhieb als maligne einzustufen.3 Beurteilt in Relation zur dominierenden perinodalen Weichteilechogenität.4 Oft sind nur verbale Beschreibungen effizient möglich.5 Synonyma: Architektur, Textur, Muster, Formationen u. a.6 Konturen und Texturen eines Lymphknotens sind die verlässlichsten Kriterien der Grauwert-Sonografie, um maligne und benigneLymphknotenschwellungen zu unterscheiden. Sie dienen ebenso der Charakterisierung von weiteren Krankheitsprozessen im Detail.7 Hilusmorphologie, -topografie und Vaskularisationsmuster sind weitere sehr wichtige Kriterien der Lymphknotenbeschreibung.8 Kapsel- und Umgebungsmorphologie gehören zusammen. Sie bilden eine deskriptive Einheit.9 Vaskularisationsparameter sind unentbehrliche, besonders wertvolle Kriterien der Lymphknotenvisualisierung. Der Begriff Perfusionsollte dabei – zugunsten einer weniger quantitativen Formulierung, z. B. Vaskularisationsmuster oder -architektur – vermieden werden.

22.2 Lymphknotenanatomie und -topografie

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22.3 Bildatlas der Lymph-knotenschwellungenÄtiologisch sind LKS höchst different (▶Tab. 22.1). Denweitaus größten Anteil nehmen dabei die reaktiv-ent-zündlich veränderten Lymphknoten ein, die durch die all-täglichen viralen und bakteriellen Infektionen verursachtwerden. Die nachfolgend abgebildeten Lymphknoten (LK)entstammen unterschiedlichen Körperregionen. Ihr Ul-traschallbild ist, je nach Ätiologie, sehr verschiedenartig.Darüber hinaus zeigen sie eine erhebliche Dynamik im in-dividuellen Verlauf einer Infektion (▶Abb. 22.6,▶Abb. 22.7, ▶Abb. 22.8, ▶Abb. 22.9, ▶Abb. 22.10,▶Abb. 22.11, ▶Abb. 22.12, ▶Abb. 22.13, ▶Abb. 22.14,▶Abb. 22.15, ▶Abb. 22.16, ▶Abb. 22.17, ▶Abb. 22.18,▶Abb. 22.19, ▶Abb. 22.20, ▶Abb. 22.21, ▶Abb. 22.28,▶Abb. 22.65).

Besonders auffallende Bilder ergeben sich bei bakteriel-len Entzündungen vom granulomatösen Typ, z. B. der Bar-tonellose (▶Abb. 22.22, ▶Abb. 22.23) oder den atypi-schen Mykobakteriosen (▶Abb. 22.24, ▶Abb. 22.25,▶Abb. 22.26, ▶Abb. 22.27) [21] [22].

Hieran anschließend werden Lymphknotenbefunde beiErkrankungen des Immunsystems vorgestellt. Infolge mo-difizierter und eingeschränkter Immunabwehr kann es zuspeziellen, meist infektionsassoziierten Lymphknoten-transformationen kommen, die eine korrekte Zuordnungv. a. unter dem Aspekt möglicher Malignität sehr er-schweren (▶Abb. 22.29, ▶Abb. 22.34, ▶Abb. 22.35,▶Abb. 22.36, ▶Abb. 22.37). Befunde eines Patienten mit

autoimmunem lymphoproliferativem Syndrom (ALPS)sind hierfür ein typisches Beispiel (▶Abb. 22.30,▶Abb. 22.31, ▶Abb. 22.32, ▶Abb. 22.33).

Lymphknotenbefall bei malignen Erkrankungen imKindesalter kommt im Vergleich zu Erwachsenen wesent-lich seltener vor. Die Sonomorphologie weist auch einschmaleres Spektrum auf. Das hämatopoetische Systemist hierbei am häufigsten betroffen. Bei den Leukämien(▶Abb. 22.38, ▶Abb. 22.39, ▶Abb. 22.40, ▶Abb. 22.41,▶Abb. 22.42, ▶Abb. 22.44, ▶Abb. 22.45) dagegen findensich neben den leukämischen lymphonodulären Infiltra-tionen rein entzündliche LKS in der gleichen Region, diesogar mengenmäßig überwiegen können.

●HMerkeNeben leukämischen LKS finden sich sehr oft rein ent-zündliche LKS in der gleichen Region.

Die Lymphome als eigenständige Erkrankungen des lym-phatischen Systems weisen zuweilen besonders markan-te Merkmale auf (▶Abb. 22.43, ▶Abb. 22.46,▶Abb. 22.47, ▶Abb. 22.50, ▶Abb. 22.51), besonders beimMorbus Hodgkin vom Typ der nodulären Sklerose(▶Abb. 22.48, ▶Abb. 22.49).

Solide Tumoren und deren Metastasen fallen durch un-gewöhnliche Lymphknotenformationen auf, wodurch sievon den entzündlichen Noduli zumeist problemlos unter-schieden werden können. Im Vergleich zum Erwachse-nenalter gehören auch sie eher zu den selteneren bösarti-

Abb. 22.6 Diagnose: Akute virale Infektion (serologisch: Nach-weis von Adenoviren). Lokalisation des Lymphknotens: ObereJugularisgruppe. Klinik: Weich, glatte Oberfläche. Sonogra-fischer Befund: Ovale Form, scharf begrenzt, kapselnaheRindenschicht teils sehr echoarm mit randständigen Sekundär-follikeln (Pfeile), grob granuläre parakortikale Zone (offenePfeile), hyperechogener Hilus/Trabekel (Pfeilköpfe).

Abb. 22.7 Es zeigt sich eine sehr ausgeprägte Vaskularisationmit hohen Flussgeschwindigkeiten, ausgehend vom Hilus bis indie Rinde reichend, möglicherweise als Folge der starkenantigenen Stimulierung. Die bei der akuten Infektion auftre-tende vasodilatative Steigerung der Gefäßpermeabilität undDurchblutungsrate ist deutlich erkennbar.

Lymphknoten

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gen Lymphknotenbefunden (▶Abb. 22.52, ▶Abb. 22.53,▶Abb. 22.54, ▶Abb. 22.55, ▶Abb. 22.56, ▶Abb. 22.57,▶Abb. 22.58, ▶Abb. 22.59, ▶Abb. 22.60, ▶Abb. 22.61,▶Abb. 22.62, ▶Abb. 22.63, ▶Abb. 22.64).

Abschließend werden rare Befunde bei außergewöhnli-chen Erkrankungen vorgestellt und es wird auf eine Reihe

von nicht lymphonodulären Erkrankungen und Differen-zialdiagnosen hingewiesen, die aufgrund ihrer Ähnlich-keit mit einer Lymphknotenschwellung leicht mit dieserverwechselt werden können.

Abb. 22.8 Diagnose: Bakterielle Infektion (Staphylokokken-Nachweis). Lokalisation des Lymphknotens: Leiste links. Klinik:Schmerzhaft, Rötung und Schwellung. Sonografischer Befund:Ovale Form, glatte Außenkontur mit hyperechogenem Rand-ödem als Zeichen der hohen Entzündungsaktivität (Sterne),sehr echoreicher prominenter Hilus (Pfeilköpfe) im Vergleich zurhypoechogenen, wenig differenzierten Rinde (Sekundärfollikel,reaktive Zentren).

Abb. 22.9 Farb-Doppler-Sonogramm zu ▶Abb. 22.8. MäßigeVaskularisation bei erhaltender Gefäßarchitektur. Diese istkranzförmig an der Mark-Rinden-Grenze erkennbar. Fort-geschrittene Infektion (Pfeilköpfe).

Abb. 22.10 Diagnose: Subakute virale Infektion (serologisch:EBV). Lokalisation des Lymphknotens: Zervikal obere/mittlereJugularisgruppe. Klinik: Seit 2 Wochen bestehende erheblicheindolente LKS. Sonografischer Befund: Große ovale, voneinan-der abgrenzbare LK, Rinde sehr hypoechogen, Mark etwasheller, granuläre Textur. Hilus nativ nicht abgrenzbar. A.cc = A. carotis communis.

Abb. 22.11 Mittels Farb-Doppler-Sonografie (zu ▶Abb. 22.10)Nachweis einer normalen Gefäßarchitektur und Vaskularisation.Die Infektion mit dem lymphotropen Virus liegt bereits längerzurück. Schallkopffern: A. und V. jugularis.

22.3 Bildatlas der Lymphknotenschwellungen

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Abb. 22.12 Diagnose: Virale Infektion (serologisch: EBV). Lo-kalisation des Lymphknotens: Okzipital/Haaransatz. Klinik:Längere Zeit bestehende prominente, glatt verschieblicheindolente Schwellung mit glatter Oberfläche. SonografischerBefund: Oval echoarm, zarter Hilus, glatte solide Kapsel.Nebenbefund: Artefizielles Spiegelbildecho der Galea (Stern).

Abb. 22.13 Diagnose: Bakterielle Infektion (serologisch: Yersi-nien). Lokalisation des Lymphknotens: Rechter Unterbauch.Klinik: Schmerzen. Sonografischer Befund: Sonografisch deutli-che Zökitis, benachbarte große ovale, mäßig echoarmegranulierte LK mit hypoechogenen Sekundärfollikeln, minima-lem Randödem, geringer regelrechter Vaskularisation (Einblen-dung rechts unten).

Abb. 22.14 Diagnose: Abszess bei bakterieller Infektion (Sta-phylokokken). Lokalisation des Lymphknotens: Rechte Leiste.Klinik: 2 LK mit schmerzhafter Rötung und Vorwölbung.Sonografischer Befund: Auf den Leistengefäßen 2 ovale, sehrhypoechogene, fast unstrukturierte LK; schallkopfnah: LiquideMassen, dazwischen zarte hyperechogene Septierungen, die dieverbleibenden Trabekel darstellen (Pfeilköpfe).

Abb. 22.15 Erkennbar ist links schallkopffern der 2. laterale LKmit soliden Anteilen, die gut vaskularisiert sind (Pfeil). Dagegenschallkopfnaher, vorgewölbter LK mit Nekrosebildung sowieTrabekelresiduen. Durch entzündliche Gewebseinschmelzungentstandener destruierender Abszess im schallkopfnahenLymphknoten ohne Vaskularisation.

Lymphknoten

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1146aus: Deeg u.a., Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 9783131009548) © 2014 Georg Thieme Verlag KG

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Abb. 22.16 Diagnose: Virusinfektion (CMV). Lokalisation desLymphknotens: Obere Jugularisgruppe links. Klinik: Großeindolente Schwellung. Sonografischer Befund: Lymphknoten-paket bestehend aus mehreren mäßig echoarmen, inhomoge-nen grob granulierten LK, intakte Kapsel, hypoechogenerRandsaum (Sekundärfollikel).

Abb. 22.17 Durch entzündliche Schwellung vorgewölbte Au-ßenkontur, im Farb-Doppler-Sonogramm (zu ▶Abb. 22.16)normale intranoduläre Gefäßarchitektur, bei mäßiger Durch-blutung, die in der Peripherie deutlich abnimmt. A.cc = A. caro-tis communis.

Abb. 22.18 Diagnose: Virusinfektion (Adenovirus), Abszedie-rung. Lokalisation des Lymphknotens: Rechts zervikal. Klinik: BeiErstuntersuchung prominente schmerzhafte Schwellung. So-nografischer Befund: Rundlich/ovale, grob granuläre retikuläre,peripher überwiegend hypoechogene, inhomogene LK mithypoechogenen hypertrophierten Sekundärfollikeln.Pfeil = Kapselunterbrechung infolge Einbruchs in den benach-barten Lymphknoten. Im Farb-Doppler-Sonogramm zeigt sicheine inflammatorische Hyperperfusion (Einblendung).

Abb. 22.19 10 Tage später (Patient aus ▶Abb. 22.18): Abs-zessbildung mit drohender Perforation nach außen (offenerPfeil). Chirurgische Versorgung.

22.3 Bildatlas der Lymphknotenschwellungen

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1147aus: Deeg u.a., Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 9783131009548) © 2014 Georg Thieme Verlag KG

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Abb. 22.20 Diagnose: Lymphadenitis mit beginnender Abs-zessbildung. Lokalisation des Lymphknotens: Rechte Halsseite.Sonografischer Befund: Haut und Platysma inflammatorischvorgewölbt, oben links gut erhaltener schallkopfnaher LK mithyperechogenem Hilus, in der Tiefe rechts nekrotische Areale,Ödem (Pfeilkopf), fehlende Vaskularisation (nur Randbereich,eingeblendetes Bild), noch keine liquide Transformation diesesLK-Anteils (Pfeil).

Abb. 22.21 Diagnose: Infektion mit Toxoplasmose. Lokalisationdes Lymphknotens: Obere Jugularisgruppe links. Klinik: Glattefeste Oberfläche, wenig verschieblich. Sonografischer Befund:Hyperechogener ödematöser Randsaum (Pfeile), komprimierterhyperechogener Hilus, verbreiterte echoarme reaktive Zentrender Rinde, im Farb-Doppler-Sonogramm starke Vaskularisationals Ausdruck der perakuten Inflammation (Einblendung).

Abb. 22.22 Diagnose: Akute Infektion mit Bartonella henselae.Lokalisation des Lymphknotens: Links axillär. Klinik: Harteschmerzhafte Schwellung. Sonografischer Befund: Rundlicherechoarmer LK mit trichterförmigem, stark hyperechogenemHilus, kaum Umgebungsreaktion, sehr ausgeprägte Vaskulari-sation des Hilus. Bakterieller Erreger mit besonders charakte-ristischer Sonomorphologie: Hypoechogenität undHypervaskularisation.

Abb. 22.23 Diagnose: Chronische Infektion mit Bartonellahenselae. Lokalisation des Lymphknotens: Rechts axillär. Klinik:Seit längerer Zeit bestehende harte, glatte, dolente Schwellung.Sonografischer Befund: Hochgradig hypoechogene amorpheLK-Struktur, besonders schallkopfnah unscharfe Begrenzung(Pfeil), Hilus hochgradig komprimiert, dystop, hyperechogen(Pfeilkopf), sehr spärliche randständige Vaskularisation (Ein-blendung) als Ausdruck der Chronizität der Inflammation.

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1148aus: Deeg u.a., Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie (ISBN 9783131009548) © 2014 Georg Thieme Verlag KG