Tips, Tricks und Stolpersteine - Tricks und ¢  Pleuraerguss, H£¤matothorax, Spannungspneu

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  • Tips, Tricks und Stolpersteine

    9. März 2009

    Tilmann Schwab Kardiologie / Intensivmedizin

    Bremen, 20. Februar 2009

  • 9. März 2009

    „Das magische Dreieck“

    HZV

  • 9. März 2009

    Transkardiopulmonale Thermodilution

  • 9. März 2009

    Transpulmonale und transkardiopulmonale Dilutionskurve

    HZV = (T(blut) – T (injekt)) x V (injekt) x K

    ∫ ∆ T (blut) x dt

    T (s)

    ∆T (°C)

    Injektion

  • t

    -∆T

    Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“ aus der Thermodilutionsmessung

    Kontinuierliche Erfassung des HZV

    t

    -∆T

    Kalibrierung

    t [s]

    P [mm Hg]

    SV

    Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)

    Pulskonturanalyse

    9. März 2009

  • MTt X HZV = ITTV intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen

    DSt X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen = das größte Mischvolumen (Lunge)

    Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

    MTt MTtMTtMTtMTt

    MTt

    DSt

    DSt 9. März 2009

  • 51

    ITTV = HZV * MTtTDa

    PTV = HZV * DStTDa

    ITBV = 1.25 * GEDV

    EVLW = ITTV - ITBV

    GEDV = ITTV - PTV

    Zusammenfassung

    9. März 2009

  • 9. März 2009

    Vorlast Nachlast

    Inotropie

    Pumpleistung

    GEDI

    ITBVI

    DpMax

    GEFCFI

    CPI

    MAP

    SVRI

    HI PCHI

    SV

    SVV ELWI

    PVPI

    Lunge Volumen

    PPV

    ScvO2

    LactatEcho

    Nagelbettfüllung

    Herzfrequenz

    ZVD

    BGA

    RR noninvasiv

    SO2

    RR invasiv

    Blutbild

    ZVD

    Inotropie

    ScvO2

    Echo

    ZVD

  • 9. März 2009

    Was beeinflusst die Messung ?

    Kardiogener Schock ?

    Shunt ?

    Lungenembolie ?

    Ergüsse ?

    Hamodialyse ?

    Aortenaneurysma ?

    IABP ?

  • 9. März 2009

    Normale anatomische Verhältnisse des Herz-Lungen-Systems Verhältnis GEDV : ITBV = 1 : 1,25

    Alle Parameter uneingeschränkt benutzbar SVV verwertbar wenn Patient kontrolliert beatmet und ohne Herzrhythmus-Störung

    Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Der „Normalpatient“

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • 9. März 2009

    Themenkomplex: Schock

    septischer Schock / SIRS

    anaphylaktischer Schock

    Schwerbrandverletzte

    kardiogener Schock

    Volumenmangelschock

    (Polytrauma / Blutverlust)

  • 9. März 2009

    Inflammatorisch bedingte Veränderung der Gewebepermeabilität,SVRI reduziert, Kapillarleck mit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium,Organminderperfusion

    Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI

    Volumenersatz bis in Normalbereich unter HZV Verbesserung GEDV / ITBV

    unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Septischer Schock / SIRS

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • 9. März 2009

    Systemische allergische Reaktion, Weitstellung der Blutgefäße, Abfall des Gefäßwiderstands /Perfusionsdruck.

    Permeabilitätsstörung mit Ödembildung

    Akuter Abfall des GEDV, Anstieg des EVLW,SVV Akuter Abfall des systemischen Widerstandes

    Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Anaphylaktischer Schock

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • 9. März 2009

    Systemische Zellwandschädigung durch Verbrennung und verbrennungsbedingte Inflammation, Flüssigkeitsverlust in Extravasalraum,

    oft Lungenschädigung durch Rauchgase

    Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI

    Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika,

    Grundsätzlich wie bei Sepsis / ARDS Ideal ZVK: Jugularis / Subclavia, Shaldon: Femoralis

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Schwerbrandverletzte

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • 9. März 2009

    Das Herz ist nicht in der Lage das benötigte HZV zu fördern

    Ursachen: Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Hypertensive Krise

    Keine Beeinträchtigung der Messfunktionen

    Abfall des HZV, Abfall GEF, Scheitelpunkt FSK unterhalb Normwertbereich, Reaktionspunkt EVLW unterhalb Normwertbereich

    bei reduzierten VorlastvolumenVorlastparameter sind im Normbereich nach oben verschoben

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Kardiogener Schock

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutungen

    GEDV / ITBV fällt, SVV steigt

    Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Volumenmangelschock (Polytrauma / Blutverlust)

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

    9. März 2009

  • 9. März 2009

    Themenkomplex: pulmonale Erkrankungen

    Pneumonie / ARDS

    Pneumektomie / Lobektomie

    Atelektasen

  • 9. März 2009

    pulmonale Perfusionsstörung EVLW ITBV

    Ohne Perfusion von Lungengewebe hat der Kälteindikator weniger Kontakt zum

    kapillarisiertem Lungenparenchym

    Thermodillutionskurve stellt eine geringere Lungenmasse dar

    • HZV und GEDV sind korrekt gemessen.

    • EVLW wird unterschätzt

    • ITBV wird überschätzt.

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    Pulmonale Perfusionsstörung

  • 9. März 2009

    Pulmonale Ventilationsstörung

    Eine pulmonale Ventilationsstörung beeinflusst die Ergebnisse der Thermodilutionsmessung nicht.

    HZV, ITBV und GEDV werden nicht beeinflusst.

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    A T

  • 9. März 2009

    Pulmonale Ventilationsstörung

    Wird aus Minderventilation Minderperfusion (Euler-Liljestrand-Mechanismus)

    Kälteindikator hat weniger Kontakt zum Lungenparenchym.

    nach unten verschobenes EVLW

    nach oben verschobenes ITBV

    HZV und GEDV werden nicht beeinflusst.

    Minderventilation + Zeit = Minderperfusion

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    A T

  • 9. März 2009

    Akute respiratorische Insuffizienz durch diffuse Schädigung des Lungenparenchyms. Weitere Komponenten sind Perfusionsstörungen,

    Gerinnungsstörungen, Permeabilitätsstörungen der Alveolarwände, Lungenödem,

    Abbau von Surfactant und bindegewebiger Umbau von Lungengewebe

    PVPI steigt, EVLW steigt,

    Therapie unter besonderer Beachtung des EVLW. Beachte Einfluss des Atemwegsdrucks / PEEP auf GEDV

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Pneumonie / ARDS

    Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • 9. März 2009

    Entfernung von Lungengewebe

    GEDV wird richtig gemessen, ITBV falsch hoch und EVLW falsch niedrig, bedingt durch Wegfall von Lungengewebe

    und Lungenblut Veränderung des Verhältnis GEDV / ITBV.

    Therapie nach Entscheidungsbaum, ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Pneumektomie / Lobektomie

    EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

  • 9. März 2009

    Verlegung eines Bronchus durch Sekret oder Fremdkörper Verschluss Bronchus > Wegfall der Ventilation > Minderperfusion

    (Euler -Liljestrand Mechanismus) durch Hypoxie bedingte Vasokonstriktion

    - Mit wenig eingeschränkter Perfusion > EVLW norm, GEDV normal - Bei ausgeprägter Vasokonstriktion

    > weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym > falsch niedriges EVLW, GEDV

    „Anstieg“ von falsch niedrigen auf normales EVLW nach Bronchoskopie möglich

    Pathophysiologie:

    Messwerte:

    Therapiesteuerung:

    Resorbtions- (Obstruktions-) Atelektase

    EVLW über Zeit Verhältnis Vorl