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Tips, Tricks und Stolpersteine 9. März 2009 Tilmann Schwab Kardiologie / Intensivmedizin Bremen, 20. Februar 2009

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Tips, Tricks und Stolpersteine

9. März 2009

Tilmann SchwabKardiologie / Intensivmedizin

Bremen, 20. Februar 2009

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9. März 2009

„Das magische Dreieck“

HZV

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9. März 2009

Transkardiopulmonale Thermodilution

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9. März 2009

Transpulmonale und transkardiopulmonaleDilutionskurve

HZV = (T(blut) – T (injekt)) x V (injekt) x K

∫ ∆ T (blut) x dt

T (s)

∆T (°C)

Injektion

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t

-∆T

Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“ aus der Thermodilutionsmessung

Kontinuierliche Erfassung des HZV

t

-∆T

Kalibrierung

t [s]

P [mm Hg]

SV

Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)

Pulskonturanalyse

9. März 2009

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MTt X HZV = ITTV intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen

DSt X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen

= das größte Mischvolumen (Lunge)

Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve

MTtMTtMTtMTtMTt

MTt

DSt

DSt9. März 2009

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ITTV = HZV * MTtTDa

PTV = HZV * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV

Zusammenfassung

9. März 2009

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9. März 2009

VorlastNachlast

Inotropie

Pumpleistung

GEDI

ITBVI

DpMax

GEFCFI

CPI

MAP

SVRI

HI PCHI

SV

SVV ELWI

PVPI

Lunge Volumen

PPV

ScvO2

LactatEcho

Nagelbettfüllung

Herzfrequenz

ZVD

BGA

RR noninvasiv

SO2

RR invasiv

Blutbild

ZVD

Inotropie

ScvO2

Echo

ZVD

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9. März 2009

Was beeinflusst die Messung ?

Kardiogener Schock ?

Shunt ?

Lungenembolie ?

Ergüsse ?

Hamodialyse ?

Aortenaneurysma ?

IABP ?

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9. März 2009

Normale anatomische Verhältnisse des Herz-Lungen-SystemsVerhältnis GEDV : ITBV = 1 : 1,25

Alle Parameter uneingeschränkt benutzbar SVV verwertbar wenn Patient kontrolliert beatmet und ohne Herzrhythmus-Störung

Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Der „Normalpatient“

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Themenkomplex: Schock

septischer Schock / SIRS

anaphylaktischer Schock

Schwerbrandverletzte

kardiogener Schock

Volumenmangelschock

(Polytrauma / Blutverlust)

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9. März 2009

Inflammatorisch bedingte Veränderung der Gewebepermeabilität,SVRI reduziert, Kapillarleckmit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium,Organminderperfusion

Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe,Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI

Volumenersatz bis in Normalbereich unter HZV Verbesserung GEDV / ITBV

unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Septischer Schock / SIRS

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Systemische allergische Reaktion, Weitstellung der Blutgefäße, Abfall des Gefäßwiderstands /Perfusionsdruck.

Permeabilitätsstörung mit Ödembildung

Akuter Abfall des GEDV, Anstieg des EVLW,SVVAkuter Abfall des systemischen Widerstandes

Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Anaphylaktischer Schock

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Systemische Zellwandschädigung durch Verbrennung und verbrennungsbedingte Inflammation, Flüssigkeitsverlust in Extravasalraum,

oft Lungenschädigung durch Rauchgase

Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI

Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika,

Grundsätzlich wie bei Sepsis / ARDSIdeal ZVK: Jugularis / Subclavia, Shaldon: Femoralis

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Schwerbrandverletzte

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Das Herz ist nicht in der Lage das benötigte HZV zu fördern

Ursachen: Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Hypertensive Krise

Keine Beeinträchtigung der Messfunktionen

Abfall des HZV, Abfall GEF, Scheitelpunkt FSK unterhalb Normwertbereich, Reaktionspunkt EVLW unterhalb Normwertbereich

bei reduzierten VorlastvolumenVorlastparameter sind im Normbereich nach oben verschoben

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Kardiogener Schock

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutungen

GEDV / ITBV fällt, SVV steigt

Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Volumenmangelschock(Polytrauma / Blutverlust)

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

9. März 2009

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9. März 2009

Themenkomplex: pulmonale Erkrankungen

Pneumonie / ARDS

Pneumektomie / Lobektomie

Atelektasen

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9. März 2009

pulmonale Perfusionsstörung EVLW ITBV

Ohne Perfusion von Lungengewebe hat der Kälteindikator weniger Kontakt zum

kapillarisiertem Lungenparenchym

Thermodillutionskurve stellt eine geringere Lungenmasse dar

• HZV und GEDV sind korrekt gemessen.

• EVLW wird unterschätzt

• ITBV wird überschätzt.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

DE

LT

A T

Pulmonale Perfusionsstörung

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Pulmonale Ventilationsstörung

Eine pulmonale Ventilationsstörung beeinflusst die Ergebnisse der Thermodilutionsmessung nicht.

HZV, ITBV und GEDV werden nicht beeinflusst.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

DE

LT

A T

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9. März 2009

Pulmonale Ventilationsstörung

Wird aus Minderventilation Minderperfusion (Euler-Liljestrand-Mechanismus)

Kälteindikator hat weniger Kontakt zum Lungenparenchym.

nach unten verschobenes EVLW

nach oben verschobenes ITBV

HZV und GEDV werden nicht beeinflusst.

Minderventilation + Zeit = Minderperfusion

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

DE

LT

A T

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

DE

LT

A T

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9. März 2009

Akute respiratorische Insuffizienzdurch diffuse Schädigung des Lungenparenchyms.Weitere Komponenten sind Perfusionsstörungen,

Gerinnungsstörungen, Permeabilitätsstörungen der Alveolarwände, Lungenödem,

Abbau von Surfactant und bindegewebiger Umbau von Lungengewebe

PVPI steigt, EVLW steigt,

Therapie unter besonderer Beachtung des EVLW. Beachte Einfluss des Atemwegsdrucks / PEEP auf GEDV

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Pneumonie / ARDS

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Entfernung von Lungengewebe

GEDV wird richtig gemessen, ITBV falsch hoch und EVLW falsch niedrig, bedingt durch Wegfall von Lungengewebe

und Lungenblut Veränderung des Verhältnis GEDV / ITBV.

Therapie nach Entscheidungsbaum, ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Pneumektomie / Lobektomie

EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Verlegung eines Bronchus durch Sekret oder FremdkörperVerschluss Bronchus > Wegfall der Ventilation > Minderperfusion

(Euler -Liljestrand Mechanismus) durch Hypoxie bedingte Vasokonstriktion

- Mit wenig eingeschränkter Perfusion > EVLW norm, GEDV normal- Bei ausgeprägter Vasokonstriktion

> weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym > falsch niedriges EVLW, GEDV

„Anstieg“ von falsch niedrigen auf normales EVLW nach Bronchoskopie möglich

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Resorbtions- (Obstruktions-) Atelektase

EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Pleuraerguss, Hämatothorax, SpannungspneuLungengewebe wird von Volumen im Pleuraspalt verdrängt

Minderperfusion des komprimierten Lungengewebes

-Bei geringer Kompression -(z.B. nicht punktionswürdiger Pleuraerguss…) keine Beeinflussung von EVLW , GEDV/ITBV

- Bei funktionell beeinträchtigender Kompression: Reduzierung der Perfusion des betroffenen Areals

> weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym> schnelle Verschiebung zu falsch niedriges EVLW, ITBV

Bei zunehmender Kompression (Therapiebedürftigkeit) Messtechnische Verbesserung des EVLW gegenüber der sich

reell verschlechternden klinischen Situation.Nach Entfernen der funktionellen Beeinträchtigung

Normalisierung der Messwerte (Anstieg des EVLW auf Ausgangswert )

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Kompressionsatelektase

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Themenkomplex: kardiale Funktionsstörungen

Herzinsuffizienz (links/rechts)

Lungenembolie

Shunt

Vitien

Kardiomyopathie

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9. März 2009

Verschlechterung der Hämodynamik durch eingeschränkte Pumpkraftbedingt durch Einschränkung der kardialen Funktion aufgrund von

Herzinfarkt / schwerer Angina Pectoris, akuter/chronischer Herzinsuffizienz,schwerer Arrhythmie,

pathophysiologische Veränderungen, Shunts, Vitien, Stenosen,… .

GEDV und EVLW hoch bei kardiale Stauung, PVPI normal. SVV auch bei niedrigen GEDV

möglicherweise normal da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkungv.a. bei diastolischen Funktionsstörungen nicht auf Volumen reagieren kann

(ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve).dP/mx und GEF erniedrigt.

Optimierung der Vorlast, Volumengabe kann auch unterhalb des Normbereichs der

Vorlast zu Anstieg des Lungenwassers führen. Inotropiesteigerung nach Volumenoptimierung Nachlastoptimierung nach MAP, SVRI, dp/mx.

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Der „Kardiopatient“

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9. März 2009

Pumpkrafteinschränkung des linken Ventrikels mit Aufstau des Volumens in der Lungenstrombahn.

Anstieg des pulmonalen Drucks, Lungenödem

HZV fällt, GEF fällt, dP/mx fällt überverhältnismäßig zum SVR, als Zeichen der zunehmenden Linksdekompensation,

GEDV steigt , EVLW steigt langsam, PVPI normal

Beachtung der Nachlast, der GEF und dP/mx

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Linksherzinsuffizienz

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Eingeschränkte rechtsventrikuläre Pumpfunktion infolge myokardialer Minderperfusion oder Infarzierung

Alle Parameter werden korrekt gemessen. SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal,

da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank- Starling- Kurve) .

dP/mx und GEF erniedrigt. CAVE: Echo!!!

SVV u. U. nicht anwendbar. GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig

und sollten unter Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden.

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Primäres Rechtsherzversagen (Rechtsherzinfarkt / Rechtsherzischämie)

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

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9. März 2009

1) Präkapillar : Widerstandserhöhung vor den Lungenkapillaren: Belastung re. Herz bei Volumenüberladung. Keine hydrostatische Lungenödembildung

2) Postkapillar Widerstandserhöhung nach den Kapillarenre. Herz pumpt gegen den Widerstand:

Entwicklung eines hydrostatischen Lungenödems bei Volumenüberladung

Alle Parameter werden korrekt ermittelt. Scheitelpunkt der FSK wird unter umständen verschoben sein.

Beim postkapillarem Widerstand wird korrelierend mit dem Scheitelpunktder FSK das EVLW ansteigen

Volumentherapie unter Beachtung des HI Trends. Volumen Stopp wenn unter Substitution keine HI Verbesserung erreicht wird.

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Rechtsherzinsuffizienz sekundär(Pulmonale Hypertonus / Cor pulmonale)

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

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9. März 2009

Teilverschluss der Lungenstrombahn, Verschlechterung des Gasaustausches,

Widerstandserhöhung nach rechtem Herz, obere Einflussstauung

Plötzliche (!) Verschiebung des EVLW in einen erniedrigten Bereich.Nicht perfundiertes Lungengewebe nimmt an der Messung des EVLW nicht teilund ergibt ein unterschätztes EVLW, ITBV wird leicht überschätzt,

GEDV korrekt, PVPI normal.Je größer das Ausmaß der Lungenembolie desto höher die

Verfälschung der ITBV / EVLW Werte. Bei resultierender Trikuspidalklappen Insuffizienz Gefahr der Indikatorregurgitation

(Beeinflussung der HZV und Volumen Messung)

ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Lungenembolie (Beobachtete bei liegendem PiCCO!)

EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Ein Teil des Blutes fließt direkt vom rechten ins linke Herz unter Umgehung der Lunge. Angeborene oder erworbene

(akute Rechtsherzbelastung) Störung. Öffnung eines nicht komplett verschlossenen FO,ASD bei Geometrieveränderungen des Herzens (Vol+,-)

Hochdruck-, Hochpeep- Beatmung, NO- Beatmung.

In der Thermodillutionskurve erscheint Vorkurve (Separat (grün) oder Überlappend (gelb)),die aus der schnelleren Passage

des Indikators unter Umgehung der Lunge resultiert.

HZV und Volumina werden korrekt gemessen Kontrolle der Shuntaktivität bei Beatmungs- oder Volumentherapie.

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Rechts – Links Shunt

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Ein Teil des Blutes fließt direkt vom linken ins rechte Herz zurück und zirkuliert daher durch die Lunge

HZV wird trendmäßig richtig gemessen. Dynamische Veränderung der gemessenen Volumina verwertbar,

solange die Daten reproduziert werden können. Volumina nicht verwertbar wenn die Downslopetime nicht messbar ist.

(bei höhergradiger Regurgitation)

Nur HZV verwendbar (solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV entsprechend gering!

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Links – Rechts Shunt

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Beeinträchtigung des Blutflusses durch Einengung der maximalen Klappenöffnung, bei Stenose nach dem rechten Herzen ist durch das Pumpen

gegen den Widerstand ein früherer Lungenwasseranstieg zu erwarten

Alle Parameter werden korrekt gemessen. Bei MKS / AKS ist ein frühzeitiger Lungenwasser Anstieg bei Volumenüberladung

zu erwarten

Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Herzklappenstenosen allgemein

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

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9. März 2009

Inkompletter Verschluss der TrikuspidalklappeTKI: Rückwärtsverlust von Indikator, HZV falsch niedrig und TD erschwert,

da weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht.

HZV wird korrekt gemessen.(solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dP/mx korrekt. Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar,

da Downslopetime falsch gemessen wird.

Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar, Trendbeobachtung möglich.

Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering!

Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist ein Rückwärtsverlust des Indikators möglich, mit falsch niedriger HZV Messung

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Klappeninsuffizienzen Rechtsherz

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Inkompletter Verschluss der Mitralklappe / Aortenklappe AKI / MKI: Fehlerhafte Schließfunktion führt zu einem Pendelvolumen im linken Herz

mit resultierender Reduktion des Aortalen Blutflusses

TD erschwert, da durch Regurgitation weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht.HZV wird korrekt gemessen.

(solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dP/mx korrekt. Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar,

da Downslopetime falsch gemessen wird.

Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar, Trendbeobachtung möglich.

Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering!

Eine Abschätzung des Messerfolgs in Abhängigkeit der Schwere der Insuffizienz (Gradeinteilung ) ist nicht möglich

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Klappeninsuffizienzen Linksherz

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Ausdehnung des Herzens unter Verlust von Wanddicke, Wandspannung und Pumpkraft. Erhöhte enddiastolische Volumina.

Alle Parameter werden korrekt gemessen.SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal,

da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve) .

dP/mx und GEF erniedrigt. GEDV / ITBV erhöht durch ventrikulären Volumenzuwachs.

SVV nicht anwendbar. Normale GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig

und sollten unter Kontrolle des HZV‘S, PCHZV‘s unter Volumen und Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden.

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Dilatative Kardiomyopathie

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Themenkomplex: specials

Aortenaneurysma

Abdominelles Kompartiment

Thorakale Eingriffe

Arrhythmien

IABP

Lagerungstherapie

Hämodialyse / Hämofiltration

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9. März 2009

Erweiterung des intraaortalen Blutvolumens durch Gefäßaussackung

Messwerte korrekt, wenn Messort oberhalb des Aneurysmas liegt,(A.Axilaris, A.Brachialis)

GEDV / ITBV falsch hoch wenn Messort A. Femoralis (Addition des Aneurysma-Volumens zu GEDV / ITBV)

Therapie nach Lage/Größe des Aneurysma ggf. GEDV/ITBV kritisch hinterfragen.

Trendbeobachtung möglich

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Aortenaneurysma

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Erhöhung des intraabdominalen Drucks mit Kompression des interstitiellen Gewebes.

Verschiebung von Volumen (intravasal & intraparenchymal) aus dem Abdomen nach Intrathorakal und in die Peripherie

Messtechnisch keine Beeinflussung, Erhöhung der Vorlast unter Kompartment

Nach Entlastung des Kompartments: Pooling von verschobenem Volumen in vorher komprimierten Gewebearealen.

Ödembildung in vorher minderperfundierten Arealen

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Abdominelles Kompartiment

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Nachlastsenkung durch verbesserte Entleerung der Aorta, Unterstützung der Windkesselfunktion, Verbesserung der myokardialen Perfusion

Nur Thermodilutionsparameter im Moment verwertbar

Therapie nach ohne Verwendung der Pulskontur-Parameter

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

IABP

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Durch wechselnde Lagerung (Bauch/Rücken/Seite/Oberkörper-hoch) soll pulmonale Situation des Patienten verbessert werden

oder druckbedingte Hautnekrosen vermieden werden.

Alle Parameter werden korrekt gemessen. Für die Messung muss der Pat. nicht flach auf dem Rücken liegen.

Der Druckaufnehmer muss in Vorhofhöhe angebracht sein.Nach größerem Lagewechsel sollte die PCHZV Messung neu kalibriert werden

Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Lagerungstherapie

EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Extrakorporaler Kreislauf zum Nierenersatz, Temperaturregulation

Alle Parameter werden korrekt gemessen solange Ein- und Ausfluss zum Hämofilter nicht in räumlicher Verbindung zu PiCCO- Injektions und Messorten liegen.

Injektionsstelle für PiCCO muss stromabwärts (!) der Hämofilter Anschlüsse liegen(Katheterspitze Picco unterhalb der Katheterspitze Shaldon)

Steuerung nach den Parametern entsprechend der NormtabelleTemperatur Blut unter Körpertemperatur:

����Zusätzliche Kälte kann mit TD Bolus Kumulieren und falsch niedrige Volumina erzeugen

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Hämodialyse / Hämofiltration

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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9. März 2009

Verlängerung der Transitstrecke zwischen Applikations- und Messort. Dadurch Verlust von Indikatorstärke,

Verringerung des Signal-Rausch-Abstands

Alle Parameter werden korrekt gemessen, reduziertes Delta T. Bei Werten <0,15°C ist eine Ungenauigkeit der Messwerte möglich

Steuerung nach den Parametern entsprechend der NormtabelleVerwendung größter und kühlster Indikatormenge/-Temperatur empfehlenswert.

Pathophysiologie:

Messwerte:

Therapiesteuerung:

Der periphere i.v. Zugang

Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve

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Fallbeispiel

PEEP 10, FiO2 80%

9. März 2009

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Fallbeispiel

PEEP 5, FiO2 80%

9. März 2009

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Fallbeispiel

9. März 2009

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Fallbeispiel

„Schnelles Shuntvolumen“

Über ASD

„Normale Thermodilution“

9. März 2009

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Anamnese: 68jähriger Patient mit schwerer 3Gefäß-KHK. Z.n. ST-Hebungsinfarkt vor 3 Tagen mit kardiogenemSchock am 1. Tag, welcher sich nach NOTFALL-Revaskularisation rasch zurückbildete. Keineweiteren Interventionen möglich. Im Intervalloperative Versorgung der schweren KHK geplant.

Aktuell:Am 3. Tage nach Infarkt Patient beschwerdefrei, abergrenzwertig hypoton und Dyspnoe.

Fallbeispiel

9. März 2009

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Untersuchungsbefunde:

Herztöne rein, pulmonal feuchte RG´s basal bds.

MAD: 64 mmHg HR ca. 120/min

SaO2 95% bei 4l/min O2

BGA:

Fallbeispiel

9. März 2009

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9090909058585858

09.12 15:33 TB37.0TB37.0TB37.0TB37.0 ADADADAD

12121212(ZVD)(ZVD)(ZVD)(ZVD)SVRISVRISVRISVRI

HIHIHIHI

SVVSVVSVVSVVdPmxdPmxdPmxdPmx

PCPCPCPC3870387038703870

1.31.31.31.3111111111111

8888%%%%1100110011001100

HRHRHRHR

= Normal ;= Normal ;= Normal ;= Normal ; =Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30

�� ��� ��� �� � ��� �� �� �� �� ��� �

� � �� � �� �� ����� �� � � ��� � �� � � �� � � �� � ��� �� � �FlussFlussFlussFluss NachlastNachlastNachlastNachlastHIHIHIHI SVRSVRSVRSVR MADMADMADMAD SVRISVRISVRISVRI�� �

201000200

HI 1,3 l/min/m² SVRI 3870 dyn*s*cm*m²

GEF 10 % SVV 8%

Fallbeispiel

9. März 2009

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Weiter Therapie und Verlauf:

Patient wurde zum weiteren Procedere der

Herzchirurgie vorgestellt !

Fallbeispiel

9. März 2009

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09.12 15:33 TB37.0TB37.0TB37.0TB37.0 ADADADAD

12121212(ZVD)(ZVD)(ZVD)(ZVD)SVRISVRISVRISVRI

HIHIHIHI

SVVSVVSVVSVV

PCPCPCPC3870387038703870

1.11.11.11.1111111111111

8888%%%%

HRHRHRHR

= Normal ;= Normal ;= Normal ;= Normal ; =Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30

�� ��� ��� �� � ��� �� �� �� �� ��� �

� � �� � �� �� ����� �� � � ��� � �� � � �� � � �� � ��� �� � �FlussFlussFlussFluss NachlastNachlastNachlastNachlast

HIHIHIHI SVISVISVISVI MADMADMADMAD SVRISVRISVRISVRI�� �

201000200

Aber:

Diskrepanz zwischen klinischer Situation

und Messwerten !!!

Fallbeispiel

9. März 2009

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Stolpersteine !

PatientPatientPatientPatientGewichtGewichtGewichtGewichtGrösseGrösseGrösseGrösseKatheter TypKatheter TypKatheter TypKatheter Typ

PV 2015L20PV 2015L20PV 2015L20PV 2015L20InjektatemperaturInjektatemperaturInjektatemperaturInjektatemperatur

InjInjInjInj Vol (min. 10ml)Vol (min. 10ml)Vol (min. 10ml)Vol (min. 10ml)ZVDZVDZVDZVDBereich PCHZVBereich PCHZVBereich PCHZVBereich PCHZVBereich ADBereich ADBereich ADBereich ADWarnung PCHZVWarnung PCHZVWarnung PCHZVWarnung PCHZV

20100020020100020020100020020100020075.0 kg75.0 kg75.0 kg75.0 kg175 cm175 cm175 cm175 cm

ACC : 342ACC : 342ACC : 342ACC : 342< 8 °C< 8 °C< 8 °C< 8 °C

10 ml10 ml10 ml10 ml10 mmHg10 mmHg10 mmHg10 mmHg

0.. 10 l /min0.. 10 l /min0.. 10 l /min0.. 10 l /min60.. 160 mmHg60.. 160 mmHg60.. 160 mmHg60.. 160 mmHg

0.2.. 8.6 l /min0.2.. 8.6 l /min0.2.. 8.6 l /min0.2.. 8.6 l /min

EINGABEEINGABEEINGABEEINGABE Standard auf Intensiv:20 ml Injektion bei PiCCO10 ml Injektion bei PAK

9. März 2009

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9. März 2009

Danke

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9. März 2009

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Kontakt:Dr. Tilmann SchwabUniversitätsklinikum FreiburgHugstetterstr. 55D-79106 [email protected]