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1 Troponine et SCA Dominique Savary (SAU- SAMU 74) Déclaration de Relations Professionnelles Subvention / soutien à la recherche Frais de consultant / Honoraires Thermofischer Lilly Daïchi Sankyo Astrazeneca Affiliation/Relation Société J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale :

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Troponine et SCA

Dominique Savary (SAU- SAMU 74)

Déclaration de Relations Professionnelles

•  Subvention / soutien à la recherche •  Frais de consultant / Honoraires

•  Thermofischer •  Lilly •  Daïchi Sankyo •  Astrazeneca

Affiliation/Relation Société

J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale :

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•  15 millions de patients par an admis aux urgences en Europe et aux USA pour douleurs ou symptômes évocateurs d’un SCA

•  1/4 à 1/3 des patients ne présentent pas de modification significative de l’ECG

•  Seulement 15% de SCA vrai, dont IDM (prévalence des ST+ faible aux urgences grâce au SAMU)

•  Le biomarqueur utilisable en pratique : cTn, cardiosélectif, mais pas synonyme de thrombose coronaire

•  le dosage actuel des cTn ne permet pas d’exclure rapidement un SCA et nécessite un dosage répété à H6 et H9

La douleur thoracique aux urgences

Diagnostic

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Hamms. ESC Guidelines 2011

Diagnostic et stratifications des risques

Bassand JP. Eur Heart J 2011

Suspicion clinique de SCA: évaluation initiale

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Les Scores pronostiques

Antman et al. JAMA 2000;284:835-842

Cinétique des marqueurs après IDM

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C Tn /TnT haute sensibilité

Melanson et al. Am J Cardiol 2007

Augmentation de la précision au faible concentration

8h post-pain onset

Timing of sampling using hs-Tn assays

Reichlin et al. NEJM (2009) 361: 858

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Interprétation du dosage TnT HS

Reichlin et al. NEJM (2009) 361: 858

Apport diagnostique des TnT hs et cTn dans le diagnostic de SCA

Januzzi JL. Circulation 2010;121:1227-34

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Interprétation du dosage TnT hs Quels seuils (pg/L)?

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Niveau de TnT hs

Que signifie une augmentation de troponine?

Saiki et al.Circ J(2007) 71: 1458-62

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IDM non coronaire

Thygesen K et al. Eur Heart J 2012

Algorithme diagnostique

Pollack CV et al. Ann Emerg 2008;51:591-606

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Hamm CW et al. ESC Guidelines (2011)

Algorithme diagnostique

.Evaluation précoce/ test fonctionnel ou morphologique

ou hospitalisation UHCD /cardio

Troponine

Troponine de haute sensibilité h3 ou CTn h6

SCA non ST + + - +

- -

-

Douleur FRCV

.Douleur atypique

. FRCV <2

.Douleur typique

.Douleur atypique + coronarien

.FRCV >1

AAS 250mg si non prétraité

Evaluation ambulatoire rapide

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•  La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests++++

•  Une TnT négative peut correspondre

•  à une absence de lésions myocardiques

•  à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au début réel de la nécrose

Troponines négative et forte suspicion clinique d’IDM.

Quelle attitude adopter ?

Le dosage de la troponine en ville

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Mills et al. JAMA (2011) 305: 1210-1216

La survie des patients en fonction du niveau connu de TnT hs

Enquête Troponine CNCH 2012

•  190 cardiologues et 120 Urgentistes interrogés •  45% disposent d’une troponine conventionnelle, 51%

une troponine de haute sensibilité 96% 93 % 98%

77% 75% 80% 46% * 46% 46% 68% 71% 63%

* Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008 ; 29: 2276-315.

Marcaggi X, Belle L, Blanc Gonnet C, Savary D

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Enquête Troponine CNCH 2012

47% int diff 30% 30% recom 54% 31% int diff 45% 26% int diff 66% 70% 54% recom 10% 89%

Enquête Troponine CNCH 2012 •  18% ne connaissent pas la troponine de haute

sensibilité qu’ils utilisent

•  37% considèrent que le dosage de troponine doit être associé à un autre biomarqueur (CKMB 56%)

•  44% considèrent que la valeur diagnostique de la troponine est complémentaire des autres biomarqueurs ( supérieure pour 52%)

•  Il n’y a pas de protocole de limitation des prescriptions de troponine dans les établissements (86%)

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•  Plus de consultation de cardio et plus d’investigations cardiaques : augmentation du coût // diminution morbi-mortalite ́ ?

•  Exclusion de l’IDM à H3 avec un 2ème dosage de TnT hs mais valeur absolue ou modification relative ?

•  TnT hs et TnT us identiques? Etudes avec TnT hs extrapolables aux autres TnT de haute sensibilité ́ ?

•  Quid de l’apport supplémentaire des autres biomarqeurs ?

Les interrogations

•  La cTn reste la référence pour le diagnostic et la stratification du risque

•  Exclusion de l’IDM à H3 avec un 2ème dosage de TnT hs

•  TnT HS/US sont moins spécifiques de thrombose coronaire avec un risque de « Troponinite »

•  Nécessité d’une collaboration: Biologistes + Cardiologues + Urgentistes

Conclusion