Areh. orthop. Unfall-Chir. 80, 13--19 (1974) © by J. F. Bergmann München 1974

Tuberkulöser, intrakanal liegender Absceß imitiert Discusprolaps mit Kompression der Nervenwurzeln L 5 und S 1

W. A. Arct

0rthop~dische UnfMlehirurgische Abteilung des Wojewodschaftskrankenhauses 0pole, Polen (Leiter der Abteilung: Doz. Dr. med. Witold A. Arct)

Eingegangen am 21. Mai 197~t

In t rasp ina l , E x t m d u r a l Tuberculous Abscess with Compression of Nerve I~oots L5 and S1

Summary. A 4~7-year-old man presented the compression signs of lumbar nerve roots L5 and S 1. Beginning of the disease for 13 years, but low back pain was not intensive sine the last 6 months, when compression of the nerve roots became distinct and progressive. X-ray picture was not signifieant. The patient was operated upon. The large laminectomy demon- strated a tuberculous abscess coming from the interspaee L5--S 1. The nerve roots L5 and S 1 were displaced and compressed. After exeision of abscess and speeifie foeus of S 1 eorps, the postoperative eourse was complieated by eold abseesses and fistulae typical for tuberculous proeess of vertebral colunm. After 2 years of adequate therapy, the patient is welI and without complaints.

Zus.ammen/assung. Ein 47jähriger Arbeiter präsentierte die Kompressionserscheinungen der Nervenwurzeln L5 und S 1 links. Am Anfang der Krankheit vor 13 Jahren als mildere Kreuz- schmerzen, die keine Arbeitsfghigkeitsbegrenzung verursachten. Vor 6 Monaten haben die Schmerzen sehr zugenommen, und seit 3 Monaten haben sieh die Symptome einer Kompression der Nervenwurzel L5 und S 1 eingestellt. Das Röntgenbild war nicht charakteristisch, außer Veränderungen der Knochenstruktur der unterstcn Lendenwirbel waren auch ausgiebige Osteo- phyten vorhanden. Die breite und adäquate Laminektomie hat einen tuberkulosen Absceß ent- deckt, aus dem L 5--S 1-Zwischenwirbelraum ausgehend. Die Nervënwurzeln L 5 und S 1 waren verdrgngt und komprimiert. Nach der Entfernung des Abseesses und Ausrämnung des tuber- kulösen Herdes des S 1-Wirbels war der anfänglich glatte postoperative Verlauf durch Abscesse und Fistelbildung diesmal als typisch für Wirbelsäulentuberkulose kompliziert. Nach 2 Jahren adgquater Behandlung blieb der Patient besehwerdefrei und ä.rbeitsfähig im begrenzten Aus- maß.

Viele Ursachen einer lokalisierten, angeborenen und ia t rogenen L 4 - - L 5 - - S 1- Wirbelkanals tenose mi t Kompress ion entsprechender Nervenwurzeln wurden be- schrieben. I m al lgemeinen betreffen diese n icht den Vorfall der Galertkerne [2--16, 18, 20--24]. I m zugänglichen Sehr i f t tum fand ich jedoch keinen Fall , in dem eine Kompress ion der Wurze ln I, 5 bzw. S 1 durch e inen tuberkulösen Absceß, welcher in Höhe L 5 - - S 1 in den Wirbe lkana l eindrang, verursacht wurde.

Eigener Fall Ein 47jähriger Mann leidet seit 13 Jahren an leichten Schmerzen in der IumbosacrMen

Gegend. Die Schmerzen haben in der letzten Zeit zugenommen und strahlten entlang der dor-

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salen Seite der unteren linken Extremität aus, verlaufen mit Exacerbationen und haben seit 3 Monaten den Charakter einer Ischialgie. Bis zu dieser Zeit ohne präzise Diagnose konservativ erfolglos behandelt. Wegen hartnäckiger Schmerzen konnte er seit 4 Monaten seiner Arbeit nicht mehr nachgehen•

:Bei der Krankenhausaufnahme (Ende Januar 1970) ergab die Untersuchung folgendes (Kr.- Gesch. 705/19531/70): Starker Körperbau, muskelkräftig. Innere Organe: dumpfe tterztÖne, sonst o. B. Abgeflachte Lumballordose, normale Beweglichkeit der Hals- und Brustwirbelsäule,

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deutlich eingedrückt im lumbalen Abschnitt. Tonus der lumbalen Rückenstreeker sowie der Ges~LBmuskulatur links herabgesetzt. Laborbefunde: beschleunigte BSI~, sonst o. B. Rechte untere Extremitö~t weist keine Ver5mderungen aus, die linke ist im tIüft- und Kniegelenk leicht in Beugestellung kontrakt. Geringgradige Muskelatrophie des 0berschenkels und der Wade. Herabgesetzter Achillessehnentonus. Streckkraft der Großzehe geschwächt. Sprunggelenk- reflex aufgehoben. Empfindungsminderung in den Segmenten L 5 und S 1 sowie perianal links. Strait leg test positiv bei 40 °. Seit 3 Monaten Potenzstörungen. Röntgenaufnahme zeigt nichts Charakteristisehes (Abb. 1).

Auf Grund klinischer Untersuchung sowie der l~öntgenaufnahmen wurde eine Wirbelkanal- stenose in Höhe L5- -S 1 mit Kompression der Nervenwurzeln festgestellt, höchstwahrschein- lich degenerativer bzw. postinflammatorischer Herkunft [2, 4, 5, 7--9, 1~, 21, 24], wobei auch ein Diseusprolaps L5 - -S 1 nicht ausgeschlossen war [23].

Wegen des eindeutigen neurologisehen Befundes wurde auf eine Myelographie verzichtet. Der Patient wurde zur operativen Exploration des Wirbelkanals qualifiziert. Am 5.2. 1970 wurde eine L 4 - - L 5--S 1-Laminektomie durchgeführt. Die Dornfortsgtze L 5--S 1 stellten eine einheitliche Knochenmasse dar, der Processus spinalis L4 kontaktierte eng mit dein L5.

Nach Eröffnung des Kanals drang der Duralsack nach außen. Eine starke Verengung des Kanals durch knöeherne Verdickung seiner Wömde wurde festgestellt. Die gelben B5~nder sowie die Gelenkkapseln waren bedeutsam verdünnt, die prädurale Fettschieht war nicht vorhanden. Nach Wegnahme der eranialen ttgolfte des S 1-Bogens wurde die Stenose auch hier festgestellt. Vorsichtig und mühsam wurde der Kanal durch Exeision und Ausmeißelung der um ca. 1,5 cm nach innen verdiekten Wömde, vorwiegend links, verbreitert. Dann folgte eine ausgiebige Foraminotomie L 5--S 1. Nach breiter Freilegung des Duralsackes ah man die Wurzeln L 5 und S1 im knöchernen Gewebe beidseitig eingemauert. Nach Lösung und Entfernung dieser Schicht und vollkommener Befreiung des Duralsackes sah man die Wurzeln nur reehtsseitig frei verlaufen, dagegen war links die S 1-Wurzel aufgehoben und gespannt durch tumorartige

Abb. 2. Eine Zeichnung des Intrakanalbefundes. Auf der linken Seite sieht man den kalten Abseeß, der als ein extraduraler Tumor imponicrt. Die Nervenwurzel S 1 ist hochgehoben und gespannt, L5 dagegen nach cranialwg~rts verdrgngt und im Zwischenwirbelhoch komprimiert

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Gewebe, dessen Basis sich im ZwischenwirbelrBum L5- -S 1 verlor und cranial unter die Wurzel L 5 reichte, diese cranial und dorsal hebt und nach cranialwärts verdrängte. Auch im Foramen intervertebrale wurde eine Beengung festgestellt (Abb. 2). Die Wurzel L5 wurde aus der stark gespannten Tumorwand freipräpariert. Während der PrEparierung der Wurzel S 1 kam es zur Läsion der Tumorwand. Aus der Öffnung entleerte sich eine Menge dicken Eiters, welcher dem tuberkulöser Genese ähnlich sah. Die Öffnung wurde vergrößert, der Inhalt abgesaugt und mit scharfem Löffel ausgekratzt, die Wurzel S 1 und linke Seite des Duralsackes von den Absceß- wänden freipräpariert. Nach Verlegung der Wurzeln und des Duralsackes rechts der Mittel- linie wurde festgestellt, daß der Absceß seinen Ursprung in der linken Seite des Zwischenwirbel- raumes L5 - -S 1 hat. Der weiche Rest der Bandscheibe wurde entfernt und ein tuberkulöser Herd mit Sequestern und käsigen Massen im Wirbelkörper S 1 entdeckt und ausgeräumt. In die walnußgroße Höhle wurde 3 g Streptomycin eingestreut. Der Duralsack sowie die Nerven- wurzel wurden mit Spongostanlappchen umhüllt, die Wunde schichtweise geschlossen, ohne Hinterlassen einer Drainage. Die Tuberkulostatica wurden verabreicht.

Nach der Operation haben alle bisherigen Beschwerden sofort nachgelassen, und es t rat eine schnelle klinische Besserung ein. Die neurologischen Ausfälle haben sich in wenigen Tagen zurückgebildet.

Die ersten 24 Tage post operationem verliefen glatt, dann bildete sich im unteren Pol der Narbe eine Fistel, die mäßige Menge dünner Flüssigkeit absonderte. Inzwischen wurden aus dem operativ gewonnenen Material Streptomycin-sensible Tuberkelbacillen gezüchtet. Nach weiteren 20 Tagen der Behandlung mit Tuberkulostatica hat sich die Fistel geschlossen. 80 Tage nach der Operation wurde der Patient in eine Tbc-Heilanstalt zur weiteren spezifischen Be- handlung verlegt, wo er 8 Monate geblieben war.

Während der nachfolgenden 10monatigen antituberkulösen Außenbehandlung öffnete sich die Fistel noch zweimal, um sich jedesmal wieder spontan zu schließen.

Abb. 3. Der kalte Absceß ist mit Kontrastmittel außgefüllt und gut sichtbar

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Abb. 4. Zustand 2 Jahre nach der Behandlung

Das Wohlbefinden des Patienten dauerte bis Anfang Januar 1972, als sich nach kurzer Sub- febrilität wieder 2 Fisteln öffneten, eine an der bisherigen Stelle, die andere vorn, etwas über der Spina iliaca anterior superior links gelegen. Anfang Februar wurde der Patient wieder in die stationäre Behandlung aufgenommen. Bei der Aufnahme stellte man fest: reduzierter All- gemeinzustand, beschleunigte BSR, sonst ohne größere Abweichungen von der Norm. Rönt- genologisch war die fast vollkommene Verbloekung der operierten Wirbel feststellbar.

Durch die Fisteln eingeführtes Kontrastmittel zeigte zwei S~mmelherde (Abb. 3), einen dorsal von L5, der zweite vor dem Kreuzbein liegend, mit Ausbreitung entlang dem M. ilio- psoas. In die Fisteln, bis zum Knoehenherd, wurden Polyethylendraine eingeführt, die eine Dauerdrainage mit Streptomyein- und Tetraverin-Instillation erlaubten. Diese Form der Be- handlung dauerte 6 Wochen und führte zum Verschwinden der kalten Abseeßhöhlen und zum Schließen der Fisteln nach weiteren 26 Tagen.

Nach 1 Jahr wurde ein guter allgemeiner Zustand festgestellt. Der Patient war beschwerde- frei, die Fisteln waren dauernd geschlossen, und es waren keine neurologisehen Symptome mehr vorhanden (Abb. 4). Die Potenzstörungen haben sich nach 5 Monaten post operationem zurück- gebildet. Der Patient ist nicht vollkommen arbeitsfähig. Zwar bezieht er eine Rente, führt je- doch alle Hausarbeiten in seiner kleinen Landwirtschaft aus.

Besprechung D e r v o r g e s t e l l t e Fa l l b i rg t v e r s c h i e d e n e T a t s a c h e n in s ich: l a t en te r , lang-

d a u e r n d e r , p r a k t i s c h schmerz lose r V e r l a u f e iner t u b e r k u l ö s c n S p o n d y l i t i s S 1; i n t ens ive , k n ö c h e r n e ex t r a - u n d i n t r a k a n a l ä r e W u c h e r u n g e n u n d H y p e r t r o p h i e n ;

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trotz langj/ihrigen Prozesses fehlt die Verschmelzung der kranken Wirbel; geringe allgemeine und lokale Beschwerden und jahrelang milde Schmerzen erlaubten nor- malen Arbeitseinsatz.

Die ersten Radiogramme wurden erst kurz vor der orthopadischen Poliklinik- überweisung angefertigt, ergaben aber praktisch nichts Charakteristisches zum Krankheitsbild. Sehr sp/~t kamen die Wurzelkompressionssyndrome zum Vor- schein, und erst die heftigen Schmerzen von steigender Intensit£t ließen den Kran- ken ~rztliche Hilfe suchen.

Es darf angenommen werden, daß der spezifische Prozeß sich langsam unbe- merkt entwickelte, wobei die knöchernen und bindegewebigen Barrieren die Ver- breitung des Prozesses und das Entstehen des Abscesses hemmten. Erst nach Zer- störung des dorsalen Teiles des Annulus fibrosus konnte der Absceß den Weg in das Kanalinnere finden und Wurzeldrucksymptome auslösen [1, 16, 17, 19].

Auch der postoperative Verlauf war atypisch. Der bis zu dieser Zeit latent verlaufende Prozeß wurde aktiviert. Nach Durchbrechung der knöchernen Bar- rieten verbreitete sich dieser nicht weiter in Kanalrichtung, sondern nahm den für die tuberkulösen Senkungsabscesse der lumbosacralen Wirbelsäule typischen Verlauf. Die nicht typischen Röntgenaufnahmen erkl/~ren die diagnostischen Schwierigkeiten. Außer Verschwemmung der Knochenstruktur sowie degenerativ- arthrotischen Verënderungen war nichts Besonderes feststellbar, was auf inflam- matorische Herkunft hinzeigen könnte. Die neurologischen Symptome deuteten nur auf eine Kompression der :Nervenwurzel hin, herrührend von der Kanalstenose mit der Möglichkeit einer gleichzeitigen Discusprotrusion. Die Myelographie selbst könnte höchstens eine Kontrastmit telaussparung zeigen, ohne die eigentliche Ur- sache dafür zu beweisen. :Nicht ausgeschlossen wird, daß eine Schiehtaufnahme eine Höhle in S 1 ergeben h/itte. Jedoch waren die Chancen gering, das kleine Cavum im Wirbelkörper zum Vorschein zu bringen wegen der hochgradigen Strukturver~nderungen und der sich darauf projizierenden Schatten der extra- und intrakana]£ren Wucherungen.

Die Analyse des geschilderten Falls erlaubt die Schlußfolgerung, daß weiterhin die Knochentuberkulose existiert und ihr Verlauf immer neue Formen zeigt, die nicht immer mit den klassischen übereinstimmen.

Aus eigener Erfahrung sowie zahlreicher Kasuistik im Schrifttum ergibt sich auch, daß es bei F£11en mit hartngckigen Kreuzschmerzen, für die es keine ein~ deutige Erkl£rung gibt, besser ist, den Wirbelkanal zu eröffnen. Überraschungen und unerhoffte Ergebnisse sind keine Seltenheit.

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