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DFP - Literaturstudium

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Tuberkulose

Aktuelle Entwicklung

Tuberkulose ist eine Erkrankung, die durch Mycobacterium (Mb) tuberculosis, seltener Mb. bovis oder Mb. africanum verursacht wird und bevorzugt die Lunge betrifft. Jährlich sterben beinahe zwei Millionen Menschen daran. Die Zahl der Erkrankungen nimmt weltweit kontinuier-lich zu, zuletzt um 0,4 Prozent pro Jahr; in einzelnen Regionen Afrikas, Südostasiens und in Osteuropa ist es ein Vielfaches davon. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hofft, bis 2015 weltweit eine Trend-umkehr zu schaffen.

In Westeuropa jedoch kann ein kontinu-ierlicher Rückgang der Erkrankungszahlen verzeichnet werden. Österreich ist mit rund zehn Betroffenen auf 100.000 Einwohner ein Niedriginzidenz-Land. Betroffen sind hauptsächlich drei Gruppen: Zuwanderer und Flüchtlinge aus Hochprävalenzländern, Menschen aus sozialen Randgruppen und Menschen, deren Erkrankung erst im höheren Alter ausbricht.

Die Tuberkulose ist eine gut behan-delbare Erkrankung, die durch eine kon-sequente, sechs Monate dauernde Kom-binationstherapie geheilt werden kann. Weltweit ist es durch Therapiefehler aber zu einem dramatischen Anstieg der Erkran-kungen durch resistente Mykobakterien gekommen. Diese Formen sind durch we-sentlich aufwändigere, langwierigere und nebenwirkungsreiche Therapien deutlich schwieriger behandelbar. Auch in Öster- reich nehmen diese Erkrankungsfälle zu, vor allem bei Zuwanderern, die die Erkran-kung in ihrem jeweiligen Heimatland erwor-ben haben, bevorzugt in Kriegsgebieten.

Exposition, Infektion, Erkrankung

Die Übertragung der Mykobakterien erfolgt aerogen. Mykobakterien werden im Regelfall von erkrankten Personen verbreitet. Selten erfolgt die Streuung durch Aerosolisierung bei operativen Ein-griffen, in bakteriologischen Labors oder bei Autopsien. Eine direkte Übertragung bei extrapulmonalen Manifestationen wie Haut-, Urogenital- oder Lymphkno-tentuberkulose ist sehr selten. Durch die Ausrottung der Rindertuberkulose ist die Weitergabe der Mykobakterien durch infektiöse Milch in Europa auszuschlie-ßen. Begünstigend für die Weitergabe der Infektion sind eine hochinfektiöse Index-person (zum Beispiel kavernös zerfallende Lungentuberkulose) und das Zusammen-leben auf engem Raum unter schlechten hygienischen Bedingungen. Jede Form einer zellulären Immunkompromittierung fördert das Fortschreiten der Infektion bis hin zur Erkrankung (siehe Tab. 5).

Nach Einatmen infektiöser Aerosole werden die Mykobakterien von den Alve-olarmakrophagen phagozytiert und treten so in Kontakt mit dem Immunsystem. Im Phagosom können sich Mykobakterien vermehren und sich der Immunabwehr vorerst entziehen. Die infizierten Makro-phagen werden durch T-Lymphozyten und weitere Zellen des Immunsystems isoliert und in einem Granulom inaktiviert. Die Ver-mehrung der Bakterien erfolgt unter den anaeroben Bedingungen der Granulome sehr langsam. Als Reaktion des Immunsys- tems werden TH1-Zytokine, Interleukin 2, Interleukin-12 und Tumornekrosefaktor-α

gebildet, welche für die Aufrechterhaltung der Granulome wichtig sind. Trotz oder gerade wegen dieses Schutzmechanismus ist die Reaktivierung einer erworbenen Tuberkulose immer möglich. Zwischen fünf und zehn Prozent der von dieser latenten Tuberkuloseinfektion Betroffenen entwi-ckeln eine aktive Tuberkulose.

Anatomische Verlaufs- formen der Tuberkulose

Als Primärkomplex (Primärherd) be-zeichnet man die Abwehrreaktion an der Eintrittspforte der Mykobakterien. Dieser Primärkomplex kann fibrosieren, verkalken oder zur bronchogenen, hämatogenen oder lymphogenen Streuung der Primär-tuberkulose führen. In diesem Fall spricht man von einer Postprimärtuberkulose. Die hämatogene Streuung kann zur sogenann-ten Miliartuberkulose führen. Benannt

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Durch Therapiefehler ist es weltweit aufgrund von resis-

tenten Mykobakterien zu einem dramatischen Anstieg

der Erkrankungsfälle mit TBC gekommen. Diese gestalten

sich in der Behandlung wesentlich langwieriger, schwie-

riger und nebenwirkungsreicher. Die WHO hofft, bis 2015

weltweit eine Trendumkehr bei der TBC zu schaffen.

Von N. Vetter, R. Rumetshofer et al.*

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Abb. 1 – Computertomographie des Thorax: Miliare Tuberkulose. Zahllose punktförmige Knötchen diffus verteilt über beide Lungen.

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nach dem makroskopischen, hirsekorn-förmigen Bild (Milium effusum); siehe Abb. 1: Miliartuberkulose.

Symptome und Krankheitsbilder

Da die Tuberkulose in reichen Ländern, mit gut entwickelten und gut finanzier- ten Gesundheitssystemen eine geringe Inzidenz aufweist, ist es wichtig, bei ver-schiedenen Symptomen überhaupt an die Möglichkeit einer Tuberkuloseerkrankung zu denken - THINK TB!

Der Husten über Wochen oder gar Monate bleibt ein Leitsymptom der Lun-gentuberkulose. Ebenso wichtig für die Anamnese sind Auswurf, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen und Gewichtsverlust. Die Erstinfektion (Primärtuberkulose) kann asymptomatisch verlaufen; doch können manchmal auch eine einseitige hiläre Lymphadenopathie, eine Infiltration des

Lungenparenchyms oder ein Pleuraerguss vorliegen. Selten können auch schmerz-hafte Knoten in der Haut auftreten, bevor-zugt an der Vorderseite der Unterschenkel (Erythema nodosum).

85 Prozent aller Tuberkuloseerkran-kungen betreffen die Lunge. Extrapul-monale Manifestationen sind seltener. Die Lymphknotentuberkulose gilt mit fünf Prozent aller Erkrankungen als häufigste extrapulmonale Manifestation. Sie verläuft in der Regel mit wenigen All-gemeinsymptomen. Zervikale (Skrofulose) und submandibuläre Lymphknoten sind typischerweise betroffen und wachsen langsam. Als Komplikation kann es zum Durchbruch des eingeschmolzenen Lymph- knotens nach außen kommen.

Als Lupus vulgaris bezeichnet man die Hautmanifestation der Tuberkulose. Die mittlerweile selten auftretende Knochentu-berkulose betrifft hauptsächlich die Wirbel-säule, seltener lange Röhrenknochen und Gelenke. Die Urogenitaltuberkulose wird von einer sterilen Pyurie im Rahmen der bakteriologischen Untersuchungen und ei-ner asymptomatischen Hämaturie begleitet. Mit einer schnellen Verschlechterung des Allgemeinzustandes geht die tuberkulöse Meningitis einher. Ihre Symptome sind Fie-ber, Kopfschmerz und Bewusstseinsstörung.

Diagnosestellung

RadiologieZu Beginn der Tuberkulosediagnostik

steht in der klinischen Praxis meist das Thoraxübersichtsröntgen. Es gibt keine für die Tuberkulose pathognomonischen radiologischen Befunde, sondern typische Befundkonstellationen, die in Zusammen-schau mit der Klinik an eine spezifische Genese denken lassen. Die Radiologie lässt keine Aussage über Infektiosität zu, wenngleich es radiologische Aktivitätszei-chen gibt (siehe Tab. 1).

KeimnachweisDer Goldstandard der Tuberkulosedia-

gnostik ist der direkte Keimnachweis mit- tels Tuberkulosekultur. Spezifische Kulturen auf Löwenstein-Jensen und Stonebrink Medium sollten bei jeder Diagnose einer Tuberkulose angelegt werden. Der Nach-teil der Festkulturen liegt in der langen

Befunddauer aufgrund des langsamen Wachstums der Mykobakterien (acht Wochen und länger). Modernere Flüssig-kulturen und vollautomatisierte Kulturver-fahren erlauben ein rascheres Erkennen von Keimwachstum. Aus der Festkultur erfolgt die Resistenztestung des isolierten Tuberkulosestammes. Bei Vorliegen von Resistenzen gegenüber Medikamenten der ersten Reihe muss eine erweiterte Resis- tenztestung durchgeführt werden.

Wesentlich rascher erfolgt der direkte mikroskopische Keimnachweis in der Ziehl-Neelsen-Färbung. Häufig wird zum Vorscreening Auraminautofluoreszenz ver- wendet. Eine Differenzierung zwischen Mb. tuberculosis oder ubiquitär vorkom-menden Umweltmykobakterien ist dabei nicht möglich.

Rasche Hinweise auf das Vorliegen einer Tuberkulose und auch einen ersten Aus-schluss einer atypischen Mykobakteriose durch Umweltmykobakterien verursachte Krankheitsbilder liefern Nukleinsäuream-plifikationstechniken wie die Polymerase-kettenreaktion (PCR). Ergebnisse können innerhalb weniger Stunden bis Tagen (je nach Logistik) erwartet werden. Die PCR hat sich auch als Verfahren zur raschen Früherkennung einer multiresistenten Tu-berkulose (MDR) etabliert. Herkömmliche Resistenztestungen dauern ein bis sechs Wochen (Testung des Phänotyps). Moleku-larbiologische Testungen können innerhalb von Stunden erfolgen (Testung des Geno-typs). Das Vorliegen eines Resistenzgens kann in der Praxis kurz nach Anwachsen der Kultur bestimmt werden.

Materialien Eine spezifische Kultur kann im Prinzip

aus jedem nativen Probematerial angelegt werden. In erster Linie handelt es sich dabei um Sputum, aber auch Bronchial-sekret, Harn, Liquor, Pleurapunktat und Biopsiematerial (u.a. Lymphknoten, Haut, Knochen) eignen sich sowohl für Mikro-skopie als auch für Kultur und molekular-biologische Verfahren. Bei Kindern hat sich die Entnahme von Magennüchternsekret etabliert. Für den Probentransport müs-sen sterile Gefäße verwendet werden. Proben sollen besonders im Sommer kühl gelagert werden, um das Heranwachsen von Luftkeimen zu minimieren. Als Trans-� :

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Radiologische Befunde

Aktive Tuberkulose:

• Konsolidierung („Infiltrat“), typisch kleinfleckig mit kleineren Satellitenläsionen

• Kavernen, eher dickwandig

• Noduläre Verdichtungen entlang der Bronchien („Tree in Bud“ oder „Blüten- zweig“-Phänomen in der CT Thorax)

• Pleuraerguss

Miliartuberkulose:

• diffus, bilateral kleinstfleckige Infiltrate

Postspezifische Veränderungen:

• Pleurakuppenschwiele

• Nach kranial geraffter Hilus

• Verkalkte Granulome

• Volumsverminderung und Traktionsbronchiektasien

Tab. 1

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portmedium eignet sich physiologische Kochsalzlösung am besten. Sofortige Fixierung durch Paraffin, Formalin oder Heparinzusatz müssen vermieden werden (Beeinträchtigung von Kultur und PCR). Besonders bei der Entnahme von Lymph-knoten muss an die Möglichkeit einer Tu-berkuloseerkrankung gedacht werden. Das Anlegen von spezifischen Gewebekulturen ist unumgänglich.

Differentialdiagnosen Fast jede radiologische Veränderung

im Thoraxübersichtsröntgen kann eine Tuberkulose darstellen. Die Differentialdia-gnose beinhaltet je nach Anamnese, Alter, Herkunft und Lokalisation der Läsionen, maligne und benigne Erkrankungen. Neben primären Lungentumoren kommen sekundärblastomatöse Prozesse und Lym-phome in Frage.

Eine abszedierende Pneumonie oder ein Lungenabszess - etwa nach Aspira-tion - kann einer spezifischen Kaverne sehr ähnlich sein. Weitere benigne, in-fektiöse, granulomatöse Erkrankungen sind atypische Mykobakteriosen, Pilz- erkrankungen der Lunge, Sarkoidose und Wegener Granulomatose. Besonders bei Kindern muss an die Möglichkeit von bron-chogenen Zysten gedacht werden.

In einem Land mit einer niedrigen Inzidenz wie Österreich besteht somit in Anbetracht der zahlreichen Differen-tialdiagnosen besonders zum Malignom-ausschluss Anlass zu einer großzügigen Indikationsstellung zur Bronchoskopie oder perthorakalen Punktion.

Therapie

Die Behandlungsdauer einer unkom-pliziert verlaufenden Tuberkulose beträgt sechs Monate. Es ist stets eine Kombina-tionstherapie erforderlich, um einerseits Resistenzbildung zu verhindern und andererseits eine rasche Keimeliminierung zu erreichen. Die Therapie wird unterteilt in eine zweimonatige Initialphase mit der Gabe von Isoniazid (INH), Rifampicin (RFA), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB). In den Monaten drei bis sechs wird die Therapie mit zwei Medikamenten fort-geführt, INH und RFA. Die Einnahme der Medikamente soll am Morgen erfolgen. Auf dem Rezept ist der Vermerk MIR (morbus infectiosus referendus) erforderlich. Damit ist der Patient laut den Richtlinien der Österreichischen Sozialversicherungsträger von der Rezeptgebühr für Tuberkuloseme-dikamente befreit.

StandardtherapieIsoniazid ist wegen seiner Potenz über

die gesamte Behandlungsdauer Bestand-teil der antituberkulösen Therapie. Von Vorteil sind die bakterizide Wirkung, die gute Penetration in entzündliches Gewebe und die Passage der Blut-Hirn-Schranke. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind die INH-induzierte Hepatitis, kutane Hyper-sensibilitätsreaktionen, periphere Neu-ropathie, Schwindel und Krämpfe. Eine Erhöhung der Leberfunktionsparameter bis zum Fünffachen der Normalwerte ist tole-rabel. Steigen die Werte weiter an, muss die Therapie bis zur Normalisierung der Werte abgebrochen werden. Die Gabe von Vitamin B6 ist zur Neuropathieprophylaxe indiziert (40mg/Tag) besonders während der Schwangerschaft, bei Mangelernäh-rung, Alkoholismus, chronischen Leberer-krankungen und HIV-Koinfektion.

Ein weiteres sehr potentes Tuberkulo-statikum ist Rifampicin. Auch hier ist die Gabe über die gesamte Therapiedauer indiziert. Die bakterizide Wirkung wird durch eine spezifische Hemmung der RNA-Transkription erzielt. Rifampicin überwindet die Blut-Hirn-Schranke, ein wichtiger Faktor zur Behandlung der tuberkulösen Meningitis. Nebenwirkungen sind auch hier eine medikamentös-induzierte He-patitis, Verdauungsstörungen, Hautreak-tionen, Fieber, hämolytische Anämie und

Niereninsuffizienz. RFA interagiert stark mit anderen Medikamenten.

Durch die zusätzliche Gabe von Pyrazina-mid kann die Therapiedauer auf sechs Mo-nate verringert werden; ohne Pyrazinamid wird eine Therapiedauer von neun Monaten empfohlen. Die auffälligste Nebenwirkung, der Anstieg der Harnsäure kann gut mit Urikosurika, bei Schmerzen mit NSAR behandelt werden. Bei nichtkontrollierbaren Schmerzen ist Pyrazinamid abzusetzen. Weitere Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen, Flush, Hepatitis, Hautreakti-onen. Pyrazinamid soll in den ersten zwei Therapiemonaten eingenommen werden.

Ethambutol ist ebenfalls in den ersten zwei Therapiemonaten im Rahmen der Vierfach-Kombination empfohlen. Die am meisten gefürchtete Nebenwirkung dieses bakteriostatischen Medikamentes ist die Retrobulbärneuritis. Es empfiehlt sich zu-mindest zu Therapiebeginn eine augenärzt-liche Vorstellung. Dauert die Therapie mit Ethambutol länger als drei Monate, so ist die ophthalmologische Kontrolle monatlich zu wiederholen. Die Patienten sollen für das Auftreten von Sehstörungen sensibili-siert werden, um bei Auftreten sofort den behandelnden Arzt aufzusuchen.

Wie bei jeder langwierigen Therapie ist das Nebenwirkungsmanagement für den Therapieerfolg essentiell. Je besser die Reduktion der Nebenwirkungen gelingt, desto besser wird die Compliance und letztendlich das Outcome sein.

Klinische Kontrollen sind in der Initi-alphase der Therapie alle zwei Wochen durchzuführen, danach einmal monatlich bis zum Therapieende. Eine frühzeitige Erkennung einer Hepatitis oder Sehstörung machen die engmaschige Kontrolle not-wendig. Thoraxübersichtsröntgen sollten zumindest vor Beginn der Behandlung, im zweiten Monat und nach Therapieende gemacht werden. Sputumkontrollen sind auch nach dem stationären Aufenthalt bei offener Lungentuberkulose notwendig, nach dem Abschluss der Initialphase und am Ende des fünften Monats.

Die Therapie der Tuberkulose bei schweren Begleiterkrankungen ist ein Kompromiss aus tolerabler Toxizität

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Therapie bei Kindern

• Isoniazid 5-10 mg/kg (max. 300 mg)

• Rifampicin 10-20 mg/kg (max. 600 mg)

• Pyrazinamid 15-30 mg/kg (max. 2 g)

• Ethambutol initial 25 mg/kg (max. 1 g), später 15 mg/kg

Tab. 2

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der Medikamente und der generellen Forderung einer Kombinationstherapie. Bei Leberschäden können Isoniazid und Rifampicin meist unter engmaschiger Kontrolle eingesetzt werden. Ethambutol, Streptomycin und Terizidon können trotz hoher Leberwerte eingesetzt werden; Fluorchinolone und Amikacin bedingt. Pyrazinamid sollte bei chronischen Lebererkrankungen und aktiver Hepatitis nicht eingesetzt werden. Bei Niereninsuf-fizienz können Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid ohne Reduktion der Dosis angewendet werden. Für Ethambutol ist eine Dosisreduktion oder eine inter-mittierende Therapie erforderlich.

Bei HIV-positiven Patienten sind die Interaktionen mit der antiretroviralen Therapie zu beachten. Eine Therapie sollte ausschließlich in Spezialabteilungen durchgeführt werden.

Die Grundzüge der Therapie der Tuberkulose bei Kindern entsprechen

der Therapie bei Erwachsenen, jedoch etwas höher dosiert. Bei Vorschulkindern wird Ethambutol nur bedingt verwendet, da mögliche Nebenwirkungen an den Augen in diesem Alter schwer kontrolliert und Optikusläsionen nicht rechtzeitig erkannt werden können. Bei Verdacht auf Resistenzen oder bei schweren Erkran-kungsformen wird auch beim Kind mit Ethambutol therapiert (siehe Tab. 2).

TBC in der Schwanger-schaft und Stillzeit

Bei aktiver Tuberkulose ist die un-behandelte Krankheit für den Embryo oder Fötus weit gefährlicher als eine Behandlung mit der Standardkombinati-on Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol. Lediglich Pyrazinamid wird nur bedingt eingesetzt. Alle Tuberkulosemedikamen- te der ersten Reihe sind bei stillenden Müttern erlaubt. Die Konzentration der Medikamente in der Muttermilch ist aber nicht groß genug, um eine eventuell

bestehende Infektion beim Kind zu be-handeln. Auf den Infektionsschutz des Neugeborenen bei erkrankter Mutter ist besonders zu achten. Eine bereits eta-blierte Standardtherapie mit einer Vierer-Kombination oder mit ergänzendem Fluorchinolon, sowie radiologische Un- tersuchungen sind keine Indikationen für einen Schwangerschaftsabbruch.

KortikosteroideEine zusätzliche Behandlung mit

einem Kortikosteroid ist bei tuberkulö- ser Meningoenzephalitis, bei Bronchial-schleimhaut-Tuberkulose mit endolumi-nalen Obstruktionen und bei tuberkulöser Perikarditis indiziert. Wenn bei schweren Tuberkuloseformen unter der etablierten Vierer-Kombination schwere, rezidivierende Fieberschübe auftreten, kann eine kurzfris- tige Kortikosteroidtherapie helfen.

Resistente Tuberkulose

Eine Resistenz gegenüber einem Medikament der ersten Reihe muss als ernsthafte Komplikation betrachtet werden und zwingt zu einer exakten Therapie mit den übrigen Medikamenten der ersten Reihe. Die Therapiedauer ist zumindest auf neun, besser sogar auf zwölf Monate zu verlängern.

Eine Resistenz gegenüber Rifampicin und Isoniazid wird als Multiresistente

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37Ö Ä Z ■ 1 9 ■ 1 0 . O k t o b e r 2 0 1 0

Medikation der ersten Reihe

Tägliche Dosierung in mg/kg Maximaldosis in mg Körpergewicht

Isoniazid 5(4-6) 300

Rifampicin 10(8-12) 600

Pyrazinamid 25(20-30) 2000

Ethambutol 15(15-20)

Tab. 3

Medikation der zweiten Reihe

Standarddosis in mg Maximaldosis in mg

Prothionamid 15-20mg/kg Körpergewicht, per os 1000

Terizidon 15-20mg/kg Körpergewicht, per os 1000

Ofloxacin 2x tgl 400, per os 800

Levofloxacin 1x tgl 500, per os 1000

Ciprofloxacin 2x tgl 500, per os 1500

Moxifloxacin 1x tgl 400, per os 400

Rifabutin 1x tgl 150-300, per os 300

Linezolid 1-2x 600, intravenös oder per os 1200

PAS 1x tgl 12000, intravenös 16000

Amikacin 15-30mg/kg Körpergewicht intravenös 1000

Kanamycin 15-30mg/kg Körpergewicht intravenös 1000

Capreomycin 15-30mg/kg Körpergewicht intravenös 1000

Streptomycin 750-1000mg 1x tgl intramusculär oder intravenös 1000Tab. 4

Abb. 2 – Kontrastmittelverstärkte MRT des Schädels auf Höhe des Ze-rebellum. 3 Jahre altes Mädchen mit zerebraler Tuberkulose. Multiple ring-förmig Kontrastmittel aufnehmende Läsionen im Zerebellum.

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Tuberkulose (MDR-Tb) bezeichnet und stellt ein Ernst zu nehmendes Problem dar. In der Intensivphase der Therapie wird zumindest drei Monate mit fünf Me-dikamenten behandelt, davon zumindest ein Medikament parenteral. In der Folge-phase wird über fast zwei Jahre mit drei wirksamen Medikamenten behandelt. Sowohl die Therapieeinstellung als auch die weitere Therapie müssen durch einen Experten durchgeführt werden. Bei gravie-renden Resistenzen muss auch eine chi-rurgische Sanierung, die in der Therapie der „Standardtuberkulose“ keinen Platz mehr hat, ernsthaft in Erwägung gezo- gen werden. Die Medikamenteneinnahme muss durch das öffentliche Gesundheits-wesen kontrolliert werden! Jährlich wird rund ein Dutzend MDR-TBC-Patienten in Österreich registriert.

In den letzten Jahren wurde eine weitere Verschlimmerung der Resistenzsituation beobachtet, die sogenannte Extensively drug resistant Tuberculosis (XDR-Tb), die neben Rifampicin und Isoniazid eine

Resistenz gegen Fluorchinolone und eines der parenteral verabreichten Medikamente Amikacin, Capreomycin oder Kanamycin zeigt. Diese Form der Erkrankung geht mit einer hohen Mortalität einher und ist schwer zu behandeln. Die Zahl dieser Fälle nimmt weltweit zu. In Österreich wurden bis jetzt sieben Patienten diagnostiziert und behandelt. Extremely drug resistant Tuber-culosis (XXDR-Tb) ist die bisher schlimmste Form. Resistenzen gegen alle Tuberkulo-statika liegen vor und die Patienten sind nicht mehr suffizient behandelbar.

Therapieführung

Die Therapieeinleitung erfolgt in der Re-gel stationär. Die Isolierung des Patienten, ein kontinuierliches klinisches Monitoring und Laborkontrollen sowie eine Schulung des Patienten können ambulant kaum ge-währleistet werden. Idealerweise kommt zur medizinischen Betreuung im Krankenhaus auch eine Betreuung durch Sozialarbeiter hinzu. Das Tuberkulosegesetz schreibt in Österreich die Behandlungspflicht für den Arzt ebenso wie die Duldungspflicht einer Therapie für den Patienten vor.

Die Unterbringung im Krankenhaus sollte so gestaltet werden, dass Pa-tienten in einem Einzelzimmer mit

Vorraum (Schleuse) untergebracht sind. Zusätzliche Maßnahmen der Keim- reduktion (hocheffiziente Partikelfilter, UV-Raumbestrahlung, Unterdrucksysteme für gerichtete Luftströme) sind in spezi-ellen Infektionsstationen zu etablieren. Durch administrative Maßnahmen muss gewährleistet werden, dass Patienten möglichst wenig Kontakt mit Mitpatienten und stationsfremdem Krankenhausperso-nal haben. Patienten sollten eine leichte Maske tragen, um möglichst wenig infek-tiöse Aerosole in die Umwelt abzugeben. Das Personal muss im direkten Kontakt mit dem Patienten durch genormte Schutzmasken (FFP2 beziehungsweise FFP3) geschützt werden.

Der ideale Zeitpunkt für die Entlas-sung des Patienten hängt von mehreren Faktoren ab: von der Compliance des Patienten, der Sputumnegativierung und dem sozialen Umfeld, in das der Patient entlassen wird. Nach der Entlassung übernimmt der Lungenfacharzt gemein-sam mit Vertretern des öffentlichen Gesundheitswesens die Verantwortung für die weitere Therapie (Tuberkulosevor-sorgestellen, Bezirksgesundheitsämter).

Wenn Patienten keine ausreichende Therapieadhärenz zeigen, ist eine durch die Gesundheitsämter überwachte The-rapie erforderlich. Ein Therapieversagen darf nicht ausschließlich dem Patien- ten angelastet werden. Die erfolgreiche Tuberkulosetherapie ist ein Verdienst des kooperativen Patienten, des betreuenden Facharztes im stationären und ambulanten Bereich und der Mitarbeiter des öffent-lichen Gesundheitswesens.

Impfung

Die Bacille-Calmette-Guérin-Impfung besteht aus einem lebenden, attenuierten Stamm des Mycobacterium bovis. Der Nutzen für Kleinkinder unter einem Jahr (Reduktion der Zahl der Miliartuberkulo-sen, tuberkulösen Meningitiden und der Todesfälle, keine Reduktion der Anzahl der latenten und aktiven Tuberkulose) ist erwiesen; die Wirksamkeit bei älteren Kin-dern und Erwachsenen ist klein. Aufgrund der niedrigen Tuberkulose-Inzidenz in Österreich wurde die BCG-Impfung 1990 aus den Impfempfehlungen genommen.

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Risikofaktoren für eine Tbc

Risikofaktor Geschätztes Risiko - aktive Tuberkulose

AIDS 170

HIV-Infektion 113

Transplantation 20-74

Silikose 30

Chronisches Nierenversagen/Hämolyse 10-25.3

Karzinom im Kopf-/Halsbereich 16

Kürzlich zurückliegende Tuberkuloseinfektion 15 (< 2 Jahre)

Pathologisches Thoraxübersichtsröntgen - 6-19 Fibronoduläre Erkrankung

Diabetes mellitus 2-3.6

Untergewicht (< 90% des idealen BMI) 2-3

Alter der Erstinfektion (< 5 Jahre) 2.2-5

Pathologisches Thoraxübersichtsröntgen - 2 Granulome

Tuberkuloseinfizierte Person ohne bekannten 1 Risikofaktor („low risk reactor“)

Quelle: Canadian Tuberculosis Standards Tab. 5

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• Günstiges pharmakokinetisches Profilauch bei hoher Dosierung2

• Geringes Interaktionspotenzial2

• Gute Kombinierbarkeit2

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1 Smith KJ et al., The potential significance of the interaction of ethanol with oral prolonged releaseopioid products, Poster Presentation at 4th World Congress, WIP, Budapest, Sept 2007.

2 Nadstawek J et al., The Pain Clinic, 2006, 18: 403-413.

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Latente Tuberkulose-infektion (LTBI) und präventive Therapie

Im Stadium der latenten Tuberkulo-seinfektion persistieren Mykobakterien im Körper, ohne eine Erkrankung zu verursachen. Zur Diagnostik der la-tenten Tuberkuloseinfektion stehen der Tuberkulinhauttest und die Interferon-Gamma-Release-Assays (IGRAs) zur Verfügung. Beim Tuberkulinhauttest wird Tuberkelprotein intrakutan appliziert und nach 48 Stunden eine Induration der Haut gemessen, die eine Tuberkulosein-fektion anzeigt. Der Test wird allerdings auch durch die Tuberkuloseimpfung und durch Infektionen mit Umweltmykobakte-rien falsch positiv.

IGRAs sind Labortests (ELISA und ELIS-POT). Dabei wird Blut aus Oberflächenanti-genen vom Mykobakterien ausgesetzt und das von spezialisierten Zellen sezernierte Interferon Gamma wird gemessen. IGRAs werden durch die Impfung und die meisten Umweltmykobakterien nicht beeinflusst. Weder ein positiver Tuberkulinhauttest noch ein postiver IGRA können aber zwi-schen Infektion, aktiver Tuberkuloseerkran-kung oder einer früher durchgemachten Erkrankung unterscheiden.

Durch eine Immunschwäche (chro-nische Erkrankungen, HIV-Infektion, thera- peutische Immunsuppression) kann ein Fortschreiten einer latenten Tuberku-loseinfektion zu einer aktiven Tuber-kuloseerkrankung begünstigt werden. Aktuell sind Exazerbationen unter Therapie mit Biologicals (monoklonale Antikörper etc.) in der Rheumatologie, Dermatologie und Gastroenterologie be-obachtet worden. Diese Medikamente begünstigen die Exazerbation einer latenten Infektion, indem die Integrität des spezifischen Granuloms gestört wird (siehe Immunologie). Ursprünglich nach Therapie mit Infliximab, in weiterer Folge aber auch bei anderen Biologicals beobachtet, kann relativ kurz nach Beginn der Therapie die Tuberkulose ausbrechen und meist an ungewohnter Lokalisation (miliare Form, Pleuritis- und Peritonitis-Tuberkulose etc.).

Da es aufgrund einer Infektion ohne Hinweis auf Erkrankung nicht gerecht-fertigt ist, eine Tuberkulosetherapie einzuleiten, hat sich über viele Jahre eine präventive Therapie etabliert. Ausgehend von der Annahme, dass die Betroffenen im Körper eine niedrige Keimlast haben und daher Spontan-mutante nicht zu erwarten sind, und in der Annahme, dass Tuberkulostatika der ersten Reihe in einer Monotherapie diese Keime eliminieren können, wird mit Isoniazid (neun Monate) oder Rifampicin (vier Monate) behandelt und so das Risiko für den Ausbruch einer Tuberkulose deutlich gesenkt.

Vor Beginn einer präventiven Therapie muss durch Anamnese und Thorax- übersichtsröntgen eine aktive Tuberkulo-seerkrankung ausgeschlossen werden. Anschließend muss der Patient über Chancen und Risiken der präventiven Therapie ausführlich aufgeklärt werden und die Therapie kann mit seinem Einverständnis begonnen werden. Nach Etablierung der präventiven Therapie kann eine Therapie mit Biologicals mit minimiertem Risiko einer Tuberkulose- exazerbation eingeleitet werden. � 9

*) Prim. Dr. Norbert Vetter1, Dr. Rudolf

Rumetshofer2, Dr. Christian Zagler1,

Dr. Marcel Rowhani2, Dr. Otto Burghuber2; alle: Otto-Wagner-Spital Wien, Baumgartner Höhe 1, 1140 Wien; 1II. Interne Lungen-abteilung, 2I. Interne Lungenabteilung; Tel.: 01/910 60-42002; Fax: DW 49822 E-Mail: norbert.vetter@wienkav.at

Lecture Board: Dr. Helfried Feist, Otto-Wagner-Spital Wien/Geriatrisches ZentrumUniv. Doz. Dr. Wolfgang Pohl, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel/Abteilung für Atmungs- und LungenerkrankungenDr. Gert Wurzinger, LKH Hörgas-Enzenbach/Pulmologisches Zentrum Hörgas-Enzenbach

Herausgeber: Abteilung für Atmungs- und Lungenkrankheiten/Krankenhaus Hietzing

Tuberkulostatika der ersten Reihe und deren Interaktionen

Medikament Erhöhung des Spiegels durch Erniedrigung des Spiegels durch Erhöht den Spiegel von Erniedrigt den Spiegel von

Isoniazid Prednisolon, Ethionamid - Phenytoin, Carbamazepin, Enfluran, Azole Cumarine, Diazepam, Probenecid

Pyrazinamid - - Probenecid -

Ethambutol - Aluminiumhydroxid - -

Rifampicin Antiretrovirale Therapie PAS, Ketoconazol - Kumarine, Sulfonylharnstoff, orale Kontrazeptiva, Gluko- kortikoide, Pheytoin, Diaze- pam, Theophyllin, Vitamin D, Digitoxin, Methadon, anti- retrovirale Therapie, Zyklosporine

Tab. 6

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Meine ÖÄK-Arztnummer:

Literaturstudium in der ÖÄZ› TuberkuloseIm Rahmen des Diplom-Fortbildungs-Programms der Österreichischen Ärztekammer ist es möglich, durch das Literaturstudium in der ÖÄZ Punkte für das DFP zu erwerben.

Nach der Lektüre des State of the Art-Artikels beantworten Sie bitte die Multiple choice-Fragen. Eine Frage gilt dann als korrekt beantwortet, wenn alle möglichen richtigen Antworten markiert sind.

Insgesamt müssen vier von sechs Fragen richtig beantwortet sein, damit zwei DFP- Punkte „Innere Medizin“ im Rahmen des Literaturstudiums anerkannt werden. Schicken Sie diese Seite entweder per Post oder Fax an:

Verlagshaus der Ärzte GmbH z. H. Frau Claudia Chromy, 1010 Wien, Nibelungengasse 13, Fax: 01/512 44 86/24Einsendeschluss: 24. November 2010 (Datum des Poststempels)

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Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin

Facharzt/Fachärztin für

Ich besitze ein gültiges DFP-Diplom.

Altersgruppe:

< 30 31–40 41–50 51–60 > 60

1) Welche der folgenden radiologischen Veränderun-

gen ist beweisend für das Vorliegen einer pulmo-

nalen Tuberkulose? (1 Antwort richtig)

a) Kavernen

b) Miliares Bild

c) Pleurakuppenschwielen

d) keine der genannten Veränderungen

2) Nach Vorliegen welchen Befundes darf eine Tuberkulose

als gesichert gelten? (1 Antwort richtig)

a) Positiver IGRA

b) Mendel-Mantoux 15mm

c) Ziehl-Neelsen positiver Sputumbefund

d) Kulturelles Wachstum von M. tuberculosis-Komplex im Sputum

3) Was ist MDR-TB? (1 Antwort richtig)

a) eine Erkrankung an Tuberkulose mit Resistenz gegen

Isoniazid und Rifampicin

b) eine Erkrankung an Tuberkulose mit Resistenz gegen

ein Medikament der ersten Reihe

c) eine Erkrankung an Tuberkulose mit Resistenz gegen

alle Medikamente der ersten und zweiten Reihe

d) keine dieser Angaben trifft zu

4) Welche der folgenden Aussagen ist richtig? (1 Antwort richtig) a) Eine latente Tuberkulose stellt eine absolute Behandlungsindikation dar. b) Die Indikation zur medikamentösen Therapie einer latenten Tuberkuloseinfektion erfolgt nach individueller Risiko- abschätzung im Einvernehmen mit dem Patienten. c) Die Therapie der latenten Tuberkulose besteht aus einer Vierer-Kombination. d) Die Therapie der latenten Tuberkulose ist obsolet.

5) Die Therapie einer unkomplizierten pulmonalen Tuberkulose bei einem Patienten ohne Begleiterkrankungen könnte folgender-maßen erfolgen: (1 Antwort richtig) a) Zweimonatige Therapie mit einer Vierer-Kombination bestehend aus Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid, gefolgt von vier Monaten Monaten Isoniazid und Rifampicin b) Sechs Monate Viererkombination mit Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid c) Isoniazid und Rifampicin für ein Jahr d) Rifampicin und Isoniazid für sechs Monate

6) Wie hoch ist die Tuberkulose-Inzidenz in Österreich? (1 Antwort richtig) a) 20/100.000 b) 1/100.000 c) 10/100.000 d) 100/100.000

Fragen:

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Meine ÖÄK-Arztnummer:

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