TÜV NORD Systems GmbH & Co. KG Zertifizierungsstelle für ZfP-Personal

STZ-FB-322-02-4d Rev. 07 / 12.03.2014

Sehr geehrte Antragstellerin, sehr geehrter Antragsteller,

das Ihnen vorliegende Antragsformular ist Grundlage für die Erstellung Ihres Zertifikats. Deshalb füllen Sie es bitte gewissenhaft und vollständig aus. Auch wenn wir die eine oder andere Information abfragen, die Sie uns in der Vergangenheit vielleicht schon einmal gegeben haben, so ist es dennoch wichtig, dass Sie alle Positionen genau ausfüllen.

Bitte zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren, wenn Sie Fragen haben.

Zu dem Antrag gehören folgende weitere Dokumente:

• die Sehfähigkeitsbescheinigung, die nicht älter als ein Jahr sein darf • die Berufsethischen Regeln • die Prüf- und Zertifizierungsbedingungen

Diese können Sie auch unter

http://www.tuev-nord.de/de/ZfP-Personal_28484_28492_DEU_PRODUCTIVE.htm

von der Internetseite des TÜV NORD herunterladen.

Bitte denken Sie daran: Nur ein vollständig ausgefüllter Antrag führt dazu, dass Sie Ihr Zertifikat möglichst rasch erhalten! Vielen Dank!

Ihr Zertifizierungsteam

Zertifikate können beantragt werden für …

die Prüfverfahren DR: digitale Radioskopie ET: Wirbelstromprüfung HT: mobile Härteprüfung LT: Dichtheitsprüfung MT: Magnetpulverprüfung OES: Optische Emissionsspektrometrie PT: Eindringprüfung RT: Durchstrahlungsprüfung UT: Ultraschallprüfung UT-PA: Ultraschall - Phased Array Technik UT-TOFD: Ultraschall - TOFD Technik VT: Sichtprüfung

die Industriesektoren

A: Dienstleistungsprüfung bei Fertigung und Instandhaltung (einschließlich Industriesektor B und Produktsektoren c, f, w, t, wp)

B: Herstellung (enthält die Produktsektoren c, f, t, wp)

die Produktsektoren c: Gussstücke f: Schmiedestücke w: geschweißte Produkte t: Rohre und Rohrleitungen wp: Walzprodukte

Ihre Ansprechpartner: Frau Böhrs und Frau Perz Große Bahnstraße 31 22525 Hamburg Tel.: (040)8557 2170 · Fax: (040) 8557 1010 E-Mail: ndt-personnel-hamburg@tuev-nord.de

Frau Maßberg und Herr Mühlenberg Am Technologiepark 1, Gebäude A6 45307 Essen Tel.: (0201) 825 2596 · Fax: (0201) 825 694461 E-Mail: ndt-personnel@tuev-nord.de

Antrag auf Zertifizierung von Personal der zerstörungsfreien Prüfung

STZ-FB-322-02-4d Rev. 07 / 05.2014 Seite 1 von 2 Seiten

Zertifizierung nach Prüf-verfahren/

Stufe Sektoren 1)

Erstzertifizierung / Erweiterung

Erneuerung Re-zertifizierung ISO 9712 DGR

97/23/EG Anzahl der Monate aktiver ZfP-Tätigkeit

(Erfahrungszeit)

1) Ohne weitere Angaben in dieser Spalte werden die Zertifikate auf den Sektor der Qualifizierungsprüfung bzw. des alten Zertifikats ausgestellt.

Zusätzlich zur Urkunde (DIN A4) soll ein Zertifikat im Ausweisformat erstellt werden.

Daten des Antragstellers / der Antragstellerin

Nachname Titel Vornamen Anschrift PLZ, Wohnort Geburtsdatum Geburtsort

Telefon Fax Email Berufsausbildung Abschluss als am

Arbeitgeber Anschrift PLZ, Ort Vorgesetzter bzw. Bevollmächtigter

Telefon Fax Email

Anlagen zum Zertifizierungsantrag • Nachweis über Sehfähigkeit (Anlage 1) • Prüf- und Zertifizierungsbedingungen (Anlage 2, für Ihre Unterlagen) • Allgemeine Geschäftsbedingungen der TÜV NORD Gruppe (Anlage 3, für Ihre Unterlagen) • 1 Passbild (nur erforderlich, wenn ein Zertifikat im Ausweisformat beantragt wird)

• Kopien der Zeugnisse zur Berufsausbildung und Schulungsnachweise (soweit sie nicht bereits bei der Zertifizierungsstelle des TÜV NORD vorliegen)

• ZfP-Schulungsnachweise • ZfP-Prüfungszeugnisse (soweit sie nicht bereits bei der Zertifizierungsstelle des TÜV NORD vorliegen) • Zertifikate (nicht erforderlich bei Erstzertifizierung)

Antrag auf Zertifizierung von Personal der zerstörungsfreien Prüfung

STZ-FB-322-02-4d Rev. 07 / 05.2014 Seite 2 von 2 Seiten

Erklärung des Antragstellers Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Zertifizierungsstelle auf Nachfrage Auskunft über erteilte Zertifikate erteilt.

Mir ist bekannt, dass

• das Zertifikat nur mit der fortgesetzten ZfP-Tätigkeit und körperlichen Eignung seine Gültigkeit behält und Tätigkeitsunterbrechungen von mehr als einem Jahr zum Erlöschen des Zertifikates führen.

• Name, Geburtstag, Geburtsort und die Daten über die erteilte Zertifizierung elektronisch gespeichert werden. • die Zertifizierungsstelle alle die Zertifizierung betreffenden Informationen einholt. • ein Verstoß gegen die berufsethischen Regeln (siehe http://www.tuev-nord.de/de/ZfP-Personal_28484.htm) zum Entzug

des Zertifikats führen kann.

Ich verpflichte mich, die Zertifizierungsstelle von allen Ansprüchen freizustellen, die sich aus der Nutzung des Zertifikates ergeben. Dies gilt insbesondere für Fälle, in denen die Zertifizierungsstelle aufgrund von Werbeaussagen des Antragstellers bzw. Zertifikatsinhabers oder aufgrund dessen sonstigen Verhaltens von Dritten in Anspruch genommen wird

Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben zum Zertifizierungsantrag der Wahrheit entsprechen.

Mit nachstehender Unterschrift bestätige ich, dass ich die Prüf- und Zertifizierungsbedingungen (Anlage 2) und die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der TÜV NORD Gruppe (Anlage 3) zur Kenntnis genommen und als wesentlichen Vertragsbestandteil als verbindlich anerkenne.

Antragsteller:

Ort Datum Name und Unterschrift des Antragstellers

Erklärung des Arbeitgebers: Mit nachstehender Unterschrift bestätige ich (bitte entsprechendes ankreuzen)

die Richtigkeit der oben angegebenen, unter qualifizierter Aufsicht gewonnenen ZfP-Erfahrungszeiten (DIN EN ISO 9712, Absatz 7.3) für alle Erstanträge und Erweiterungen.

die fortgesetzte ZfP-Tätigkeit (DIN EN ISO 9712, Absatz 3.27) für alle Anträge auf Erneuerung bzw. Re-Zertifizierung

dass eine schriftliche Dokumentation über die jährlichen Sehtests (DIN EN ISO 9712, Absatz 7.4) lückenlos vorliegt.

Arbeitgeber:

Ort Datum Name und Unterschrift des Arbeitgebers (Bevollmächtigter)

Wenn der Kandidat arbeitslos oder aber selbstständig ist, muss die Erklärung durch mindestens eine unabhängige Partei (Person) bestätigt werden, die von der Zertifizierungsstelle akzeptiert wird.

Erklärung des Auftraggebers:

Mit nachstehender Unterschrift bestätige ich (bitte entsprechendes ankreuzen)

Ich bestätige, dass ich die Prüf- und Zertifizierungsbedingungen (Anlage 2) und die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der TÜV NORD Gruppe (Anlage 3) zur Kenntnis genommen und als wesentlichen Vertragsbestandteil als verbindlich anerkenne.

Ich erkläre mich einverstanden, die Gebühren für die beantragte Zertifizierung zu entrichten. Über diese Gebühren erstellt die Zertifizierungsstelle eine gesonderte Rechnung, sofern die Zertifizierungsgebühr nicht bereits in den Prüfungsgebühren enthalten ist.

Auftraggeber:

Ort Datum Unterschrift und Stempel des Auftraggebers

Sehfähigkeitsbescheinigung zur Zertifizierung von ZfP-Personal nach DIN EN ISO 9712

STZ-FB-322-02-4d Rev. 07 / 05.2014 Seite 1 von 1 Seiten

für Herrn/Frau

Geburtsdatum

PLZ Wohnort Land

Firma/Institut

Anschrift

PLZ Ort Land

Folgende Mindestanforderungen an die Sehfähigkeit gemäß DIN EN ISO 9712:2012, Abschnitt 7.4 werden bescheinigt:

Nahvisus: 1,0

Anforderung: Die Nahsehfähigkeit muss ausreichen, um die Jaeger-Nummer-1-Buchstaben oder Times Roman 4,5 oder gleichwertige Sehzeichen (mit einer Höhe von 1,6 mm) in einem Abstand von nicht weniger als 30 cm mit mindestens einem Auge, mit oder ohne Sehhilfe, lesen zu können.

Farbsehvermögen

Anforderung: Das Farbsehvermögen muss ausreichend sein, dass der Kandidat Kontraste zwischen Farben oder Grauschattierungen erkennen und unterscheiden kann, die bei den betreffenden ZfP-Verfahren, wie vom Arbeitgeber festgelegt, benutzt werden

Eine Sehhilfe ist erforderlich nicht erforderlich

Ort, Datum Stempel, Unterschrift

Die Nahsehfähigkeit muss jährlich wiederholt und der Nachweis der Zertifizierungsstelle auf deren Anforderung zur Verfügung gestellt werden.