(Aus der II. Univ.-Augenklinik Wien.- Vorstand: Prof. Dr. K. Lindner.)

[Tber die Bedeutung der Aderhautver~inderungen fiir die Entstehung der Glask(irperabhebung 1.

V o n

Dr. Herwigh Rieger, Assis tent tier Klinik.

Mit 31 Textabbildungen.

Die GlaskSrperabhebung war noch bis vor kurzem sozusagen ein Stiefkind der Opht, halmologie. Hat doch Lauber noch in der neuesten Auflage des Handbuches yon Grae/e-Saemisch (1922) recht kritisch zur Frage der GlaskSrperabhebung Stellung genommen und hut doch auch E. Fuchs die Erkcnnbarkeit der GlaskSrperabhebung am Lebenden noch 1922 fiir unmSglich gehalten, trotzdem schon seit langem nicht nur histologische Befunde [H. Mi~ller (1856), Iwano// (1868), de Weclcer (1876)], sondern such gute k]inische Beobachtungen vorgelegen hutten [Galezowslci (1877), Dimmer (1882), L. Well3 (1897), Kraupa (1914)]; die schon his auf das Jahr 1887 zurfickgehenden Beobacht, ungen Baen- zigers watch einem gr51~eren Kreise damals allerdings noch nicht bekanut gewesen. Aber selbst die Arbeiten Pillars (1922, 1925) und Kraupas (1923, 1924, 1925) sowic die Mitteilungen Vogts (1925) rfickten die Frage der Gl~skSrperabhebung nur voriibergehend in den Mittelpunkt des augen£rztlichen Interesses. Gree// [Henke.Lubarsch (1928)] hut auf die Bedeutung der yon Kraupa, Pillat und Isalcowitz (1926) erhobenen Befunde nur kurz hingewiesen und such Jeff [Schieclc-Bri~clcner (1930)] ging auf die schwebenden Fragen nicht n~her ein. Erst als Lindner - - ~usgehend yon den yon Leber, Nordenson, Gonin ge£uGerten Vorstel- lungen - - in zahlreichen VerSffentlichungen neuerlich auf die Wichtig- keit der Glask6rperver~nderungen fiir die Entstehung der !~etzhaut- abhebung hinzuweisen bega~nn, wurde auch die Aufmerksamkeit erneut a.uf den GlaskSrper im allgemeinen und die GlaskSrperubhebung im besonderen gelenkt, wie die vielen in den letzten Jahren erschienenen cinschli~gigen Arbeiten beweisen. Hinsichtlich der Bedeutung der Glas- kSrperabhebung fiir die Entstehung der Netzhuutabhebung konnte freilich eine einheitliche Auffassung noch nicht erzielt, werden: Lehnt doch Vogt auch noch in seinen neuesten Arbeiten (1935) die urs~chliche Bedeutung der GlaskSrperabhebung ffir die iNetzhautabhebung rundweg ab. Doch sol] auf diese Frage in der vorliegenden Arbeit nicht nigher eingegangen werden; diese solt sich vielmehr nur mit der Frage der Ent- stehung der GlaskSrper~bhebung besch~ftigen.

Schon frfihzeitig wurden Erkli~rungsvcrsuche ffir die Entstehung der GlaskSrper~bhebung gegeben.

1 Ausgefiihrt mit Unterstiitzung der t/ofrat Prof. Dr. Ernst Fuchs-Stiftung. v. Graefes A~,chiv fiir Ophtha, lmologie. 136. Bd. 9

120 Herwigh ]~ieger: ()'ber die Bedeutung

So sah Ywano/] (1869) die Ursache der Glask6rperabhebung bei Myopie darin getegen, ,,dal~ der GlaskSrper bei der allm~hlichen Ausbuchtung des hinteren Bulbusabsehnittes nieht in gleichem Verh~.ltnisse waehse, vielmehr sein urspriing- liehes Volumen beibehalte und nur dutch die Ausbuehtung des Bulbus yon den Augenhauten abgehoben wiirde" (zit. naeh Nordenson).

Di~aqner (1882) hielt es fiir wahl~cheintieh, dal3 die GlaskSrperabl6sung durch ,,ser6se Exsudation oder du[ch Sehrumpfung des GtaskSrpe~ mit nachfolgender ser6ser Transsudation zwisehen Retina und Corpus vitreum" erfolge.

Die Ansicht Lebers (1882) gibt Nordenson (1887) etwa in folgender Art wieder: Der vordere Teil des Glask6rpers wird allm~hlieh zu einer feinfaserigen ]~Iasse umgewandelt, welche sich zwar verdiehtet und sehrumpft, trotzdem aber durch- siehtig bleiben kann. Die aus dem gesehrumpften GlaskSrper ausgeprel3te Flfissig- keit sammelt sieh zwisehen dem Glask6rper nnd der Netzhaut, es kommt somit zu einer Glask6rpera.bl6sung. Die eigenttiehe Ursaehe dieser Umwandlung des Glas- k6rpers sei wohl in einer Ern~hrungsst6rung zu suchen, die dutch ,,die ehronisehe Aderhautentztindung" hervorgerufen wiirde, welche man naeh statistisehen ~ber- sichten verh~ltnism~i~ig oft bei Myopie finder. Leber und Nordenson seheinen demnaeh die myopische Aderhautatrophie yon der eehten entziindliehen Erkrankung der Aderhaut nicht geschieden zu haben.

Kraupa (1923) meinte, dab der Glask6rper bei Rtickgang eines yon Schwellung und Prominenz in dem Glask6rperraum begIeitet gewesenen Entzfindungsprozesses des Sehnerven und der Netzhaut seines innigen Kontaktes mit dem Augenhinter- grunde verlustig ginge und dutch den ihm eigenen Gewebszug yon der ursprfingliehen Auheftungsstelle abgezogen wtirde, so da.~ eine Abhebung die Folge ware. Kraupa (1924) daehte aber auch an die MSgliehkeit eines Fliissigkei~saustrittes unter die GlaskSrpergrenzmembr~n, die erst zur Abhebung und hernach zum ringf6rmigen Abrisse fiihren k6nnte.

Ausfiihrlicher beschgftigte sich erst Pillar in seinen beiden Arbeiten (1922, 1925) mit diesem Gegenstande. Er unterscheidet in der Haupt- sache eine GlaskSrperabhebung myopischer, entziindlicher, serdler sowie traumatischer Natur und gibt fiir die einzelnen Formen Erkli~rungen, denen die mecha.nische Grundlage der Vorste]lungen gemeinsam ist.

Die geringe Wahrscheintiehkeit der Piltatsehen Anna.hmen liegt zun/~ehst darin, da~ sieh Pillar gezwungen sieht, fiir jede der wohl bei versehiedenen Krankheits- zust~nden des Auges vorkommenden, aber doch weitgehend gleichartigen Formen der Ver~nderung einen anderen mechanisehen Vorgang heranzuziehen. Was die in der vor]iegenden Arbeit in erster Linie behandelte myopische Glask6rperabhebung betrifft, k6nnte nach Pillar der Glask6rper der Dehnung der aul~eren Augenhfillen nioht folgen nnd miii~te seine Verbindung mit der Netzhant ]6sen. Dieser - - den Vorstellungen 1wane]Is weitgehend entsprechende --- Erkli~rungsversuch geht semiS, wie Vogt (1935) sagt ,,a.uf sehwer stfitzbare Vorstellungen fiber die meehanische Genese der Aehsenmyopie" zurfiek.

Lindner (1935) kniipfte an Leber an und ging yon der bei der End- ophtha, lmitis septiea vorkommenden GlaskSrper~bhebung aus. Er glaubte in einem GroBteile solcher histologisch untersuchter F£11e wegen des frfihzei~igen Eintrittes der Ver~nderungen eine ,,~ktive Schrump- lung" des GlaskSrpers feststellen zu k6nnen; deren Erkl/~rung ,,miisse in einer dureh die Entziindnng gesetzten Fliissigkeits~nderung des Augen- inneren liegen, wahrsehein]ich durch ge/~nderte Kammerwasserbildung". Auf dieser Annahme aufbauend sieh~ Lindner als ~llgemeine Ursache

der Aderhautver~nderungen ffir die Entstehung der GlaskSrperabhebung. t21

der Gl~sk6rperabhebung ,,eine periphere, in der N~he des CiliarkSrpers gelegene" Chorioiditis an.

In der Aussprache zu Lindners Vortrag wies Rieger auf das Vet- kommen yon GlaskSrperabhebung auch bei Chorioiditis des hinteren Augenabschnittes bin und betonte, dab bei allen Erkrankungen, bei welehen GlaskSrperabhebung h~ufig gefunden wird, erfahrungsgem~ft Ver~nderungen im Bereiche der Aderhaut besttinden; es w~ren deshalb sowohl entziindlic~e als aueh degenerative Ver~nderungen der Chorioide~ als Ursaehe der GlaskSrperabhebung in Erw~Lgung zu ziehen.

Das Prim~tre bei der Entstehung der GlaskSrperabhebung diirften nach Vogt (1935) Destruktions- und Zerfallsvorg~Lnge seniler und pr~senil- myopischer Art sein, die er als erbbedingte, vitale Vorg~nge ansieht. In ~Lhnlicher Weise f~ftt auch Kraupa (1936) die Destruktion der Glas- kSrloergrenzhaut nur als Teilerseheinung typiseher Systemdegenerationen des Augapfels auf.

Kilrzlieh hat Lindner (1936) nochmals zur Frage der Entst.ehung der Glask6rperabhebung im er6ffnet gewesenen Auge Stellurig genommen. Er erkl~rt diese durch Einwirkung des Ersatzkammerwassers auf den GlaskSrper, wobei w~hrseheinlich der ge~nderte Gehalt an Eiweiftstoffen zu einer ,,Zusammenziehung" des Glask6rpergeriistwerkes fiihrt.

In Verfolg der oben erw~hnten Vorstellungen, daft den Aderhaut- verdnderungen eine u~'s#ichIiche Bedeutung bei der Entstehung der Glas. k6rperabhebung zukommen k6nnte, h~be ieh nun aus der gToften Krankenzahl unserer Klinik zahlreiche FMle solcher Augenerkrankungen ausgew~Lhlt, die vermutungsweise zur Abhebung des GtaskSrpers zu fiihren vermSgen. Diese Untersuchungen sotlten sowohl zur Kl~rung der Entstehung der GlaskSrperabhebung beitragen helfen, uls auch die MSglichkeit sehaffen, auf breiter Grundlage und ~uf weite Sieht die zahlenm~ftige H~ufigkeit einer der Abhebung des GlaskSrpers naoh- folgenden Abhebung der Netzhaut festzulegen.

S~tmtliche F/~lle wurden einerseits auf dus Bestehen einer GlaskSrper- abhebung, andererseits auf das Vorhandensein yon Aderhuutver~tnder ungen untersucht. Es war getraehtet women, stets beide Augen zu untersue.hen, was jedoch in einzelnenF~llen nicht darchffihrbar war, sei es, daft der Einblick in das zweite Auge aus irgendeinem Grunde nicht mSglieh war, sei es, dal3 der Kranke zur Untersuchung des zweiten Auges nicht erschien.

Zun~ehst wurde bei ~ufterst erweiterter Pupille der Glask6rper yon der Papille bis zur Linsenhinterfl~ehe mittels des Lupenspiegels nach Triibungen jeglieher Art durchmustert, sodann der vordere Glas- k6rperabschnitt mittels der Spaltlampe in der gewShnliehen Weise und sehlieftlieh der hintere GlaskSrperabschnitt unter Verwendung eines Aufl~geglases mit der Lindnersehen Vorriehtung im optisehen Schnitt untersucht (Abb. 1 [halbsehematisch]) ; das beniitzteAuflageglas wies eine plane Flgehe yon l0 mm (naeh KSppe), 12 oder 15ram (naeh Lindner) auf.

9*

122 I-Ierwigh lqieger: l~ber die Bedeutung

Die Betrachtung des Glask6rpers im Spaltb/ischel mit bloBem Auge (Abb. 2) erschien mir Iiir wissenschaftliehe Zweeke nieht als ausrei-

ehend; sie ~,arde daher te- diglieh zu Lehrzweeken ver- wendet 1.

Die Untersuehung des Augenhintergrundes erstreek- te sich sowohl a.uf die Ver- /tnderungen des hinteren Po- les als auch - - wieder bei /mgerst erweiterter Pupille - - auf die Ver&nderungen der Peripherie bis an die Grenze der Sichtbarkeit.

Zum Zwecke der Beant- wortung der Frage nach der urs/~ehliehen Bedeutung der Aderhautvergnderungen ffir

Abb. 1. Un te r suchung eines Falles yon , ,vollst~n- die Entstehung der Glas- diger h in te re r GlaskSrperabhebung" m i t Auflageglas k6rperabhebung schienen

und gewinkeltem Mikroskop nach Lindner (h&lbsehematisch). mir die myopischen Augen-

hintergrundsver~inderungen am geeignetsten, da hierbei das n6tige Ausmag yon F&llen am ehesten als gew~hrleistet angesehen werden konnte.

Abb. 2. Be t r ach tung desselben Falles im Spal t lampenbi ischel m i t bloi~em Allge.

mitgeteilt, und zwar zum Tell nur so welt, Fragestellungen aufschluBreich erscheint.

i Z. Augenheilk. 88, 341 (1936).

In der vortiegenden Ar- beit wird daher zun~ohst in ausffihrlieher ~¥eise fiber das Ergebnis der Untersuchung an 321 Augen yon 182 Personen mit ein]acher Myopie ~ller Grade im Alter yon 10 bis 80 Jahren berichtet werden; 139 Personen wurden dem- nach beiderseits untersucht, 43 Personen jedoch nur an einem Auge.

AnschlieBend daran wird d~nn das Ergebnis der die anderen in Betr~cht gezo- genen Krankheitszust~nde be- treffenden Untersuehungen Ms es hinsiehtlieh bestimmter

der Aderhautver~nderungen fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 123

Die im folgenden als posit@ gez/~hlten F/ille weisen eine mehr oder minder dichte Membran als hintere Begrenzungsschieht des GtaskSrpers gegen ein optisch racist leer erseheinendes Medium auf. Die Membran, die bei &lteren Personen im allgemeinen deutlieher zu erkennen war als bei Jugendlichen, zeigte bald grObere, bald feinere F/~l~elung und racist seidenartiges Sehimmern. ~Jber Lage und Verlauf der Membran wird sp/~ter berichtet werden.

Als/raglich wurden jene FMIe bezeiehnet, bei welehen eine Glask6rperabhebung entweder nnr mit Wahrscheinliehkeit angenommen oder aber nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden konnte. So fund sich z.B. in manchen F/illen eine zwar einheitliche faserige Triibungsschicht, die aber keinen eigentlichen Membran- eharakter aufwies, vor, oder eine opake Zone, die m6gticherweise durch eine Mere- bran naeh hinten abgeschlossen ersehien, Befunde, die alle~ffalls doch der hinteren Glask6rperbegrenzung entspreehen k6nnten. Besonders bei Jugendliehen fiel diese Entseheidung oft au$erordentlich schwer.

Bei den negativen Fi~lten konnte man vietfaeh das GlaskOrpergertistwerk bis in die N/~he der Papille verfolgen oder die Opazit&t des GlaskSrpergewebes nahm ganz allm/~hlich nach hinten ab. Manchmal lies sich - - insbesondere bei Jugend- lichen - - innerhalb des mittleren GlaskSrperdrittets eine Sehichte yon st&rkerer Opazit~t nachweisen.

Die Gl iederung der un te r such ten F/~lle nach dem Grade der Myopic, dem Lebensalter der Kranken und dem Aus/alle der Glask6rperunter- suchung zeigt die Tabelle 1. t t i e rbe i wurden fiir Myopic und Lebensa l t e r ffinf U n t e r g r u p p e n gebi ldet . W e n n auch ge t r ach t e t worden war, die einzelnen Gruppen m6gl ichst gleich groB zu erhal ten, bl ieben doch einige s t a rk un te rbese t z t ; fiir eine Gruppe konn te bisher f ibe rhaup t nur ein Fa l l gefunden werden.

Tabel[e 1. F&lle yon e i n f a c h e r Myopie.

Myopie

Grad t Glas- der I k6rper-

I befu nd

0,5-- 5 ? +

6--10 ? +

11--15 ? ÷

16--20 ? ÷

21--30 ?

AltersgIqappen z~¢dsehen

10--20 Jahren 21--35 gahren 136--45 Jahren t 46--60 Jahren 61--80 Jahren

! } 100% 18 0%

0%

Oo } ,oo% 14 0% 0%

i] ,~,,o~o 12 16,7 % 0%

i/ ,°% i0 20% O%

!) 0% 1 0%

100 %

'i} ~oo, 16 0% 0%

17 5,9% 29,4%

I7 41,2% 47,0%

i ] ~0'7" I2 i6,7% 66,6%

il 0% 8 0% 10O %

'i} 7,3, ~] ,7~, 15 6,7% 16 0% 20,0% 1 62,5%

l~l ,,,,, ~} 0% 17 5,9% 17 11,8%

35,3 % 1 88,2 %

1 17 17,7% 17 0% 82,3% 1 100%

~} °%'~ / % 12 0% 13 0% . 100% 1 100%

0 0%} 0 t 0% o 7 o%i o, 8 0% 7 100 % 1 8] 100 %

12 17 11,8% 82,3% 27]

i} o, ~:l 14 0% 1 100% 40/ ol o, ,,}

14 0% 13 14 14% 52

i} o% ~o / 7 0% 100% 401

/ 5 0% 0 ° 1 100% 29

31

82

79

77

54

29

109 |

124 Herwigh l~ieger: ~ber die Bedeutung

Es ergibt sich hieraus eine - - zum Teil bis zu 100% fortsehreitende - - Zunahme der positiven Befunde entspreehend der hSheren Myopie einerseits und dem hSheren Lebensalter andererseits, so zwar dab es im altgemeinen bei geringen Graden yon Myopic erst in verhgltnism/~gig hohem Alter, bei h6heren Graden jedoch sehon in verh~ltnismgBig jugendlichem Alter zur Ent~dcklung einer Glask6rperabhebung zu kommen pflegt.

Um den EinfluB der H6he der Myopie bis zu einem gewissen Grade unabhgngig yore Einflusse des Lebensalters feststellen zu kSrmen, wurde auch eine Reihe yon Fallen st~rkerer Anisometropie untersueht (Tabelle 2). Es reieht abet die bisher untersuehte Zahl soleher Fglle zur Ableitung sicherer Schliisse noch nicht aus; in den Fgllen mit nur einseitig sieherem Befunde einer Glask6rperabhebung wurde diese meist - - wenn aueh nieht stets ~ auf dem Auge mit der hSheren Myopie gefunden.

Tabel le 2. F M l e y o n A n i s o m e t r o p i e m i t m e h r s i s 4 D i o p t r i e n R e f r a k t i o n s u n t er s c h i e d .

Reeh~es Auge aN'r. [

des Refrak- 1-'Glas" Falles t ion ~°~Pm~e ~

i

1 - - 8 ~4-

1 1 - - 8 -~- 15 - - 8 ? 26 - - 8 +

38 12 ; 41 19

45 1 51 t6 '~- 52 22 55 - - 10 + 58 18 -~-

Alter der

Kran- ke~

Linkes Auge

Glas - ;Refrak- kgrper

t ion befund

~ 1 3 - - 3 7 5 - -

, - 13,5 q -

- - 9 ÷

- - -13 + - - 0,5 - - 1 3 + - - 6 ?

0,5

des Falles

66 73 74 82 84 88 95

105 113 116 130 160 169

Rechtes Allge

Glas - I{efrak- lkSrper.

t ion ibefun d

- - 7

y p e r m . - - - - 7

H y p e r m . - - 10,5

- - 3,5 ? - - - 14

Alter der

Kra~ - ken

Linkes Auge

Glas - l~efrak- k6rper-

t ion befu~d

H y p e r m . - - E m e t r . ?

I1 ? 12 +

2 + 22 ÷ 2

,5 - - 1 _a 24 ~-

- - 15 - - 5

Diese F£11e warden in die obige Aufstellung miteinbezogen, naehdem vorerst festgestellt ersehien, dab ftir sie eine yon Myopie und Lebens- alter unabhgngige persSnliche Disposition nicht anzunehmen ist. Doeh spricht, der im Falle 38 erhobene Befund - - neben anderen spgter noch zu er6rternden Einzelheiten - - dafiir, dab ein Tell jener F/~lle mit sieherer Glask6rperabhebung bei sehr geringer Myopie und hSherem Lebens- alter eigentlieh der senilen Glask6rperabhebung einzugliedern w/ire; wit werden einigen dieser Fglle spgter noeh 5fret begegnen (s. S. 130).

Diese B e o b a e h t u n g e n weisen a u f e in I n e i n a n d e r g r e i f e n de r m y o p i s c h e n u n d seni len V e r g n d e r u n g e n h i n , d a s bei d e n Fg l l en y o n ger inger Myopie u n d h b h e r e m L e b e n s a l t e r besonders s innf~l l ig wird. M a n k o m m t d a m i t G e d a n k e n g g n g e n i iber d a s Verh~ l tn i s der m y o p e n u n d seni len V e r g n d e r u n g e n des A u g e s i iberha.upt u n d

der Aderhautver~nderungen ffir die Entstehung der GlaskOrperabhebung. 125

der Aderhaut im besenderen ha, he, wie sie Vogt (1924) ausgesprochen hat; er wies damats aueh auf die Erbbedingtheit nicht bloB der Myopie, sendern aneh des friiher oder sparer einsetzenden Seniums bin.

Die myopischen und senilen Veri~nderungen stimmen pathologisch-anatomiseh im wesentlichen iiberein, wie dies Bi~cklers (1928) fiir die myopische und senile Bfigelbildung dargetan hat, entsprechen einander abet aueh klinisch gewiB weit- gehend. So sieht Vogt als Erscheinungen, die der Myopie und dem Senium gemeinsam sind, nicht nur die an die Papille anschlieBende Chorioidealatrophie an, sondern aueh die Sklerose der Aderhautgef~l~e des hinteren Poles, vor allem der Gef~ge der polaren Choriocapillaris mit den zentralen Blutungen und der Entartung der Netzhautmitte, die Vergnderungen in der Peripherie der Netz- und Aderhaut, ferner die Ver~nderungen des GlaskSrpers und sehlieBlieh die spontane Netzhaut- abhebung.

Fiir die Veranderungen der Fundusperipherie kann ich die Gteidhartigkeit der klinischen Erseheinungen auf Grund meiner Untersuehungen nut bestatigen. Es gil t dies fiir die mit der Sklerose der Aderhautgef~$e einhergehende Pigment- versehiebung ebenso wie fiir die vereinzelten ehorioidealatrophisehen tterde (Vogts Typus I) und die gfirtelf6rmigen Bandherde (Vogts Typus II). An dieser Stelle sei aueh erw~hnt, dal~ ieh an beiden Augen eines 26jahrigen Mannes mit einer Myopie yon 14 Dioptrien und sieherer Glask6rperabhebung temporal in der /~ugersten Peripherie je einen deutlich erhabenen grauen, yon dunMerem Pigment umsaumten, rundlichen Herd feststellen konnte. Einen /~hnliehen Befund hatte ieh auch in der augersten Peripherie beider Augen einer 45j~hrigen leieht hypermetropen Frau mit beMerseitiger seniter GlaskOrperablTsung erhoben. Aueh Vogt beobachtete in einem Falle yon hSherer Myopie in der auBersten Fundusperipherie Parallaxe des Pigmentes gegeniiber der Aderhaut, wie er meinte, ,,vielleieht darauf beruhend, dab das Pigment auf eystoid verdiekten Partien lag".

Die zentraten Veranderungen dagegen zeigen bei Myopie und im Senium wohl nur eine bedingte Ahnliehkeit. Aueh die GlaskSrperabhebung weist trotz weit- gehender Ubereinstimmung ihres klinisehen Brides in den rein myopischen und rein senilen Angen doch auch gewisse Untersehiede auf (s. S. 159). Es wird deshalb im folgenden nieht bloB wegen der klareren Ausdrucksweise und leiehteren Ver- st/~ndliehkeit, sondern auch aus saehlichen Griinden yon einer myopisehen Glas- kOrperabhebung einerseits und einer senilen andererseits gesproehen werden. Die echte myopische GlaskOrperabhebung w/£re demnach bei hoehmyopen gugendliehen, die echte senile bei Mteren nichtmyopen Personen anzutreffen; bei Mteren Myopen hingegen - - aueh geringer Grade - - wiirden sieh aber myopisehe und senile Ver- ~nderungen in wechselndem AusmaBe gemeinsam vorfinden, ohne dab eine Ab- grenzung der beiden Vorg/inge sieher mTglieh ware.

Auf die gleiehfalls schon yon Vogt betonte, mit dem zunehmenden Alter ver- bundene Steigerung der myopisehen Ver/~nderungen wird, was die Ver/tnderungen der Aderhaut und des I?igmentepithels anbetrifft, noeh im besonderen einzugehen sein.

I n 35 Augen mi t e infacher iV[yopie yon Personen, die auf dem anderen Auge N e t z h a u t a b h e b u n g aufwiesen, konn te eine Vertei lung der posi- t iven Befunde fes tgeste l l t werden (Tabelle 3), die der in der Tabet le 1 darges te l l t en vSllig en tsprach .

Es kann somi t fiir jeden Grad der Myopie mi~ groBer Wahrschein- l ichkei t das Lebensa l te r angegeben Werden, fiir welches der E i n t r i t t der GlaskSrperabhebung zu e rwar ten ist . So w/ire z . B . naeh meinen bisherigen Unte rsuehungen ffir eine Myopie yon 11--15 Diop t r ien die

!26 Herwigh Rieger: (~ber die ~Bedeutung

Grad (]er

Myopic

0,5-- 5

6--10

11--15

16--20

21--30

Z

Tabelle 3. Myopie bei Ablatio re t inae am anderen Auge.

A l t e ~ g r u p p e n zwischen Glas - kbrper- bofund

? ÷

?

÷

? ÷

? ÷

?

4

I0--20 J a h r e n

!}i o°]o 0

° 1 0 0 0

° / 0 0 0

° 1 0 0 0

0

21--35 36--45 J a h r e n J a h r e n

° o I}~ 0 0

° / i I 2 i 1 o~ o}

3 1 3 2

o o 1 0 0 0 2 0 2

o o 1 0 2 0 i 2 1

46--60 J a h r e n

i} l

4

5

o°}o 0

°]2 2

Ii

61 - -80 3ahren

i} 2

it 3

° 1 0 1 1

° I 0 0 0

° o o o 6

X

!16 °} 1°9 0},2

10

°]2 2

5

2!} 3~

Entwieklung der Glask6rperabhebung sp£testens in das 45. Lebensjahr zu verlegen, da jeder der in der Altersstufe zwischen 46 und 60 stehenden Kranken mit der angegebenenMyopie bereits GIaskSrperabhebung aufwies.

Die an sich gewiB gro6e Zahl yon 356 untersuehten Augen wird alter- dings zu einer endg~ilt~igen Beurteilung des Saehverhattes kaum genfigen. Es ist daher mSglich, dab sich bei Weiteffiihrung der Untersuehungen die Grenze gegen jene Altersgruppen, (lie zu 100% Glask6rperabhebung aufweisen, noeh in der Richtung gegen die h6heren Myopiegrade und das hShere Lebensalter verschiebt.

In der Tabelle g sind auf der Abszisse die Abstufungen der 5{yopie (x), auf der Ordinate die des Lebensalters (y) aufgetragen. Aus den Unter- suchungsergebnissen wurden nun dutch graphische Ausgleichung der Beobachtungen 1 die folgenden drei Kurven gefunden.

.Die als 1 bezeichnete, der Gleiehung x = 30000/y ~ oder y = ]/30000/x en~spreehende Kurve gestattet einerseits fiir jeden Grad der Myopic das Lebensalter abzulesen, fiir welches der Eintr i t t der Glask5rperabhebung spgtestens zu erwarten ist, und andererseits fiir jedes Lebensalter den Myopiegrad zu entnehmen, fiir welchen das Vor- liegen yon GlaskSrperabhebung als Regel betrachtet werden kann. So wgre der Eintrit~ der GtaskSrperabhebung spi~testens zu erwarten: Bei einer Myopic yon

1 Relchel, H.: Abderhaldens Handbuch, Bd. 9.

der Aderhautveri~nderungen ftir die Entstehung der Olask6rperabhebung. 127

5 Dioptrien im Alter von rund 80 Jahren, 10 . . . . . . . . . . 55 ,, 15 . . . . . . . . . . 45 ,, 20 . . . . . . . . . . 40 ,, 25 . . . . . . . . . . 35 ,, 30 . . . . . . . . . . 32 ,,

Wie sich aus m~nen Beobachtungen ergibt, tritt die Glask6rper- abhebung jedoch 5fters schon zu einem wesentlich Iriiheren Zeitpunkte ein. Dieser Zeitpunkt des m5giichen Eintrittes Ju~re der GlaskSrperabhebung kann aus der als ~00 | 3 bezeichneten, der Gleichung x = 5000/y e I oder y : - ] / 5 0 0 0 / x entsprechenden Kurve in der oben gesehilderten Weise entnommen werden. Ein friiheres Auftreten der Gl~s- k6rperabhebung ist weIfig wahrsoheinlich. 80

Den wahrscheinlichsten Zeitpunkt des Eintrittes der Glask6rperabhebung diirfte die als 2 bezeichnete, der Gleichung x = 15000/y ~ oder y = ]/15000/x entsprechende Kurve abzulesen gestatten; deren Formel kann zugleich ~ls leicht merkbare Faustregel dienen.

Das durch die vorliegenden Untersuchun- gen festgestellte Ansteigen des Hundertsatzes der sicheren F/~l]e von GlaskSrperabhebung mit steigender Myopie und zunehmendem Lebensalter kann mm erklgrt werden entweder durch die fortschreitende primiire Entartung des Glask6rpers entsprechend der senilen oder pri~senilmyopischen Atrophic des Gewebes zg (Vogt, Kraupa) oder aber als Folge der Zu- nahme der in diesen Fi~]len bestehenden Ver- dinderungen des Augenhintergrundes. Diese betreffen das Pigmentepithel und die Ader- haut; d~ die Ver/inderungen des Pigment- epithets auf die Erlcrankung der Aderhaut, zun~chst, der Choriocapillaris, zuriickgefiihrt werden kSnnen, w/~re die urs~chliche Rolle somit der Aderhaut zuzuschreiben. F~lls diese Annahme zutrifft, miiBte sich

q8

sg

/o~ 1o 2g 30 BioptP/'en

Tabe l l e ~. B e z i e h u n g zwischen 4e ra G r a d t ier :E~urzsichtigkeit u n d d e m Z e i t p u n k t des i u f - t r e t e n s d e r G l a s k S r p e r a b h e - bung (Kurve 2 gestattet den w a h r s c h e i n l i c h s t e n , Kurve 1 d e n s p ~ t e s t e n , K u r v e 3 d e n ~r t ihes ten Z e i t p u n k t abzu lesen) .

1. eine VerkniipJung der Augenhintergrundzver~inderungen mit der Zunahme des Alters einerseits und der Myopie andererseits, sowie

2. eine Verlcni~p/ung der Augenhintergrundsver~inderungen mit der Glask6rperabhebung selbst erweisen lussen.

128 Herwigh l~ieger: Uber die ;Bedeutung

Im folgenden wird daher zuni~chst untersucht, wie weir die tat- si~chlichen Verhgltnisse eine solche Verknfipfung ergeben.

°

Die Ver~inderungen des Augenhinto'grundes wurden geschieden in solche der Per@herie und solche des hinteren Poles.

Die Ver£nderungen in der Peripherie des Augenhintergrundes wurden in vier Gruppen geteilt. Die erste Gruppe umfagt innerhalb des Physio- logischen liegende Beschuffenheit mit geringer und m~i~iger Sklerose der Aderhautgef£ge und geringer Pigmentverschiebung, die zweite st~rkere Sklerose der Aderhautgefi~l~e mit starker Pigmentverschiebung; in die dritte Gruppe wurden die streifigen und rundlichen, mehr oder minder scharf begrenzten Pigmentherde sowie die chorioideala.trophischen Herde (Typus I Vogts) eingereiht, in die vierte Gruppe die der Peri- pherie parallel laufenden ,,Bandherde" (Typus II Vogts).

Die bei den Kranken festgestellten Ver~ndernngen befanden sich meist Ificht in der guBersten sichtbaren Peripherie, sondern in dem Grenz- gebiet zwischen dera Rot des Augenhintergrundes und der den iiul~ersten sichtbaren Anteil bildenden, oft wellig begrenzten dunkelgrauen Zone.

Die Veri~nderungen waren am st~rksten ausgebildet in 41,0% unten, in 22,5% auBen, in ]8,0% augen und unten, in 3,5% augen und oben, in 2,5% oben; in 12,0% waren die Ver~nderungen auBen, unten und oben ziemlich gleichmi~l~ig ausgebildet; fast stets waren sie innen am geringsten.

Auch die Verfi, nderungen am hinteren Augenpol wurden der Schwere nach in vier Gruppen geteilt. Die erste Gruppe umfa.Bt ])~£11e mit Distraktionssichel ohne wesentliche Ver~nderungen in der Macula- gegend, die zweite Fglle mit schmaler temporaler oder circumpa.pillarer Chorioidealatrophie und geringen bis m~Bigen Ver~nderungen in der Maculagegend, die dritte F£1le mit breiter temporaler oder circum- papillgrer Chorioidea]atrophie und einzelnen dehnungsatrophischen Her- den in der Maculagegend, die vierte schlieNich die schwersten Grade der myopischen Entartung.

Das Verhalten der Augenhintergrundsvergnderungen im Verhgltnis zu dem Lebensalter einerseits und zur Myopie andererseits zeigt die Tabe]le 5. Um dem Fehler der k]einen Zahl einigermagen zu begegnen, wurden in der Tabetle 5 die Gruppen (1 und 2, so~de A und B) der ]eichteren und die Gruppen (3 und 4, sowie C und D) der schwereren Augenhinter- grundsver£nderungen zusammengefagt.

Entsprechend dem starken Ansteigen des Hundertsatzes der sehwere- ren Augenhintergrundsver~ndernngen mit der Zunahme des Lebens- alters und der Myopie zeigen die Verdinderungen der Aderhaut eine ge- wisse Verkni~p/ung sowohl mit dem Lebei~saher der Kranken als auch mit dem Grade der Myopie. Die Verkniipfung ist am hSchsten - - und

der Aderhautver/~nderungen fiir die Entstehung der GtaskSrperabhebung. 129

zwar g M c h hoch - - fiir die per ipheren Ver/ inderungen m i t dem Al te r und ffir die Ver/~nderungen a m h in te ren Pole mi t der Myopie, sie is t am n iedr igs ten ffir die per ipheren Ver/~nderungen mi t der Myopie.

T a b e l l e 5.

G r u p p e ]

10--20 37[ 10 88,6 21--35 36i20 75,6 36--45 15 13 42,4 46--60 11 10 29,6 61--80 8 11 33,3

Summe 1107164 53,3

I. Peripherie / 1-72 3 4 3 ~ 2 i % ~ Z Gruppe A B A+B%

a) Aderhautver(inderungen und Alter. i 11'41 53 10--20 301231100

1 24,41 74 21--35 32 23 74,3 35 52,6[ 66 36--45 17 23 60,6 38 1512 70,41 71 46--60 i1 161 38,0 23 66,7 I 57 61--80 13 36,9

120/30146,7/3211Summe 98[981 61,0

II. ~ t e r e r Pol

C D C~D Z

o o

1 17o 19 117

84141

1 - - 5 6--10

11--15 16--2.0 21--30

S u m x ~ e

rR = 0,451 =~ 0,035. rg = 0,397 ~= 0,036.

b) Aderhautver(inderungen und Myopie. 47118 76,4 12 8123,6[ 85 28 I 14 55,3 31 3144,7t 76 i9 16 45,4 37 5 54,6 77 12 9 38,9 25 8 61,11 54 1 t 7 27,6 15 72,4 i 29

107 164 53,3 120130146,7 1321

r]~ = 0,266 :L 0,043.

0,01 53 25,7I 74 39,4[ 66 62,0 / 71 63,1 t 57

39,01 321

34 75,0 2 76 6--10 16 25,0 / 11---15 50,7 25 13 49,3 1 77 16---20 4 1 37,0 27 7 63,0 54 2I--30 6 10,4 12 1 89,61 29

Summet98198t 61,0 184141139,0i 321

rl~ = 0,452 ± 0,035. rR = Ko~T. Koeff. entsprechend der Reichelschen Vierfelderrechnung 1.

,

Das Verhalten der Augenhintergrundsveriinderungen bei den posi- riven, ]raglichen und negativen F~tlen zeigen die Tabdlen 6a und b.

Tabelle 6a. Ver /~nderungen in der Pe r iphe r i e . I

Gruppe [ Positive F~lle r

34 52,2 103 85,8 30 100,0

Summe 188 I % rl~ = 0,568 ~ 0,022.

Fragliehe F~ille i

5 [ 4,7 11. I 16,9 8 6,7 0 0,0

24 %

Negative F~lle [ Summe

80 75,5 106 20 30,8 65 9 7,5 120 0 0,0 30

109 I % I 321

1 Zum Zwecke der Anwendung der Reichelschen Vierfelderrechnung [Genobica ('s-Gravenhage) 18, 146 (1936)] wurden in der Tale] 5 die 10--35j~hrigen einor- seits und die 36--80j~hrigen andererseits zu je einer Gruppe zusammengefaBt; ebenso wurde in den Tafeln 5--8 aus den leichteren (1 und 2 sowie A und B) Aderhaut - ver~nderungen einerseits und aus den schwereren (3 und 4 sowie C und D) anderer- seits je eine Gruppe gebildet. In den Tafeln 6 and 7 wurdon die fraglichen Fiille entsprechend der grTfleren Wahrscheinlichkeit zum Tell den positiven, zum Tell den negativcn F/illen zugereehnet.

130 Herwigh t~ieger: ~J'ber die Bedeutung

Es finder sieh demnach erwartungsgem/il~ ein Ansteigen des Hundert- satzes der positiven F/~lle yon GlaskSrperabhebung yon der Gruppe 1 gegen die Gruppe 4 zu; der Hundertsatz der positiven F/~lle innerhalb der ersten Gruppc ist, jedoch auffatIend hoch (19,8%). Diese Zahl yon 21 positiven Fgllen innerhalb der ersten Gruppe - - das sind allein 11,2 % aller positiven F/~lle yon Glask6rperabhebung - - ebenso wie das Vor- kommen sehwererer Ver/~nderungen in der Peripherie auch bei frag- lichen und negativen F~llen spricht gegen die ausschlieBliche Bedeutung der peripheren Aderhautver~nderungen flit die Entstehung der Glask6rper- abhebung.

Tabelle 6b. Ver~nderungen am hinteren Pol.

Positive Ffi,lle Gruppe ]

AI B C . l

Summe I

14 14,3 52 53,1 81 96,4 41 100,0

188 % r~ = 0,638 ~= 0,025.

Fragliche F~ille

6 6,1 1~ 15,3 " 3,6 0 0,0

24 %

I Negative FNIle

78 79,6 31 31,6

i 0 o,o 0,0

I 109 %

I Summe

I 98 98 I 84 41

I 321

Auch hier findet sich also ein Ansteigen des Hundertsatzes der posi- riven Befunde yon der ersten Gruppe (A) gegen die vierte Gruppe (D) zu; doch entspricht die Art des Anstieges insoferne einer hSheren Ver- knit'p/ung der Glas#6rperabhebung mit den Verdinderungen am hinteren Pol als mit dene n der Peripherie, Ms hier die positiven F/~tle der Gruppe A unter der Gesumtzahl der positiven F/tlle yon Gl~skSrperabhebung nut 7,45% ausmachen; auch hier weisen die F~lle mit den schwersten Augenhintergrundsver£nderungen zu 100% Glask6rperabhebung auf.

Ordnet man die F£11e bei gleichzeitiger Beriic/csichtigwng des Grades sowohl der peripheren als der zentralen Veriinderungen abermals in vier Gruppen an, so finder sich ein Ansteigen der positiven F£lle yon der 1. zur 4. Gruppe, das eine ebenso hohe Verkniipfung erkennen t/~Bt, als sie fiir Glask6rper~bhebung und zentr~le Ver£nderungen festgestellt wurde (TabeIle 7). Weisen doch 49,5% der positiven F/~lle sowohl in der Peripherie als am hinteren Pol schwere Vergnderungen auf, w~hrend die fragliehen Fglle zu 62,4%, die negativen F~lle zu 71,0% sowohl peripherals zentral geringgradige Ver£nderungen zeigen. In der verh£1tnism~13ig grog erscheinenden Zahl yon 26 positiven F~llen mit geringen Ver/~nderungen sowohl per iphera ls zentrM sind 3 A/1-F/~lle, 1 A/2-Fall, 5 B/I- und 17 B/2-FNIe enthMten. Es linden sieh darunter mehrere F/~lle, die naeh dem klinischen Bild mit gutem Grunde als senile Glask6rpergbhebungen angesehen werden dtirfen. Es trifft dies insbesonders far die drei A/1-Fglle zu, die eine Myopie zwisehen 1 und ll/s Dioptrien aufweisen; zwei davon zeigen Ver~nderungen des Blut- gefgBsystems mit Itypertonie, der dritte wurde allgemein nicht untersucht.

der Aderhautver/inderungen fiir die Entstehung der GlaskSrperabhebung. 131

Tabel le 7.

Aderhautver~nderungen

am hinteren in der Pol Peripherie

(A ÷ B) gering

(A + B) germg

(C + D) schwer

(c + D) schwer

(1 + 2) gering (3 -~- 4) schwer (1 + 2) gering (3 @ 4)

i schwer Slll]alIle

rll. = 0,638 ± 0,025.

Posfl0ive Fglle

J 26 18,4

40 72,7

29 96,7

93 97,9

188 %

Fragliehe Falle

15 t0,6

6 [0,9

1 3,3

1 2,1

24 %

Negative F~lle

lOO 71,0 l 9 16,4

0 0,0

0 0,0

109 %

Sun]me

141

55

30

95

321

SchlieBlich wurde noch das Verh~iltnis der zentralen und der peri- pheren Veriinderungen zueinander in den einzelnen Fal len untersucht . Die Aufgliederung der F£lle in dieser Hins icht (Tabelle 8) zeigt einen bemerkenswer ten t l unde r t s a t z yon Fallen, die peripher u n d zentral ann/~hernd den gleichen Grad yon Ver/~nderungen aufweisen; sie l/~l?t so eine recht weitgehende Verknfipfung zwischen zentralen und peri- pheren Augenhintergrundsver/~nderungen erkennen.

Tabe l le 8.

PoNtive F~tlle Fragliehe Falle

Grllppe 1[ 2 3 & 1 1 2 i 3 4 2:

A B C D

X

1 7 18 23

43 1: 1: 29

21 35 102

3 6

14 7

30

i i

1 2 o o I o

5 ! 1 1 ! s

X G~ppe

41

188

78

D

109 Z

6 15 3 0

24

65 18 12 29 30 33 i1 14 45

! 2 3 29

!107 65 119

r~=0,430:h0 ,017 .

Negative F/ille Alle F~lle

A 6I I3 4 0

o o o ° # 84 D 0 0 0 0 41

2J 8I 19 9 0 30 321

Der im Vorstehenden erbrachte Nachweis der weitgehenden Ver- kniip/ung der im wesentl ichen auf der E r k r a n k u n g der Aderhaut be- ruhenden Augenhintergrundsverd~zlerungen einerseits mi~ dem Lebens- alter der Kranken u n d dem Grade der Myopie, andererseits mi t dem Bestehen einer GlaskOrperabhebung bildet n u n allerdings noch keinen

132 Herwigh Rieger: (~ber die Bedeutung

unbedingten Beweis ffir die urs/~ehliche Bedeutung der Aderhautver- ~nderungen ffir die Entstehung der GlaskSrperabhebung, da die MSg- lichkeit vorliegt, dai~ - - entspreehend der zunachst yon Vogt, dann such yon Kraupa ge~uBerten Ansicht - - die Aderhautveriinderungen und die GlaskSrperabhebung einander zwar zugeordnete, voneinander abet unabh~ngige Erkrankungen darstellen. F fir die iitiologische Be- deutung der Aderhautver4nde~,ungen spricht jedoeh noch die Hgu]iglceit der GlaMc6rperabhebung aucb bei verschiedenen anderen Erlcran]cungen des Augenhintergrundes, die entweder die Aderhaut altein betreffen odor aber durch dis weitgehende Mitbeteitigung der Aderhaut ausgezeichnet sind. In diesem Zusammenhange wurden deshalb die naehstehenden Krankheitszust~nde auf d~s Vorkommen yon GIask5rperabhebung und das Verha,]ten der Aderhaut untersucht:

A. Senile Ver~inderungen des Augenhintergrundes, B. Retinitis pigmentosa, C. Entziindliche Erlcran]cungen der Uvea.

A. Senile Ver~inderungen. Ich kann vorl~ufig nur fiber 68 Augen mit seniler Glask6rper-

abhebung berichten. Es sind dies 27 Kranke mit sicherer Glask6rper- abhebung auf beiden Augen und 14 mit einer solchen auf einem Auge; bei 12 yon diesen konnte das zweite Auge aus irgendwelchen Grfinden nicht untersucht werden, bei 2 wurde auf dem zweiten Auge ein fraglicher Befund erhoben. Auf die Unterschiede zwischen beiden Augen. sowohl was die Ver~nderungen der Aderhaut, als aueh was den Gl~s- k6rperbefund gnbetrifft, sell wegen der geringen Zahl der F~lle nicht ngher eingegangen werden; doch dfirfte in der fibergroBen Mehrzahl der F~lle die senile Glask6rperabhebung an beiden Augen auftreten, wenn auch nicht~ stets g]eichzeitig. Mit der Durchffihrung yon Reihen- untersuchungen, die zugleich auch einen SchluB auf die H~ufigkeit der senilen Glask6rperabhebung in den einzelnen Altersstufen ermSg- lichten, wurde erst begonnen. Um aber doch einen Anhaltspunk~ fiber die Hgufigkeit der senilen Glask6rperabhebung im allgemeinen geben zu kSnnen, wurden die yon .mir im Jahre 1935 in der Sehprobenambulgnz der Xlinfl~ abgefer~igl~n f iber 40 Jahre alten Emetropen und Hyper- metropen ausgez~hlt; unter diesen insgesamt 1452 Patienten befanden sich 16 Falle yon sicherer seniler Glask6rperabhebung; da nicht file Kranken mit dem Lupenspiegel untersucht werden konnten, stellt die sich daraus ergebende Zahl yon rund 1% eine Mindestziffer dar.

Die F~lle wurden ~hnlich wie die F~lle mit Myopie nach der Schwere der Ver~nderungen am hinteren Pol und in der Peripherie in je drei Gruppen gegliedert.

ttinsichtlich der Ver~nderungen in der Peripherie umfaBt die erste Gruppc die :Fglle mit physiologischer Besch~ffenheit, sowie mit geringer bis mal~iger Sklerose

der Aderhautver~nderungen fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 133

der Aderhautgef/~Be und leiehter Sprenkelung des Pigmentepithels, die zweite die Fi~tte mit starker Sklerose der AderhautgefitBe und Pigmentverschiebung, die dritte solche mit ehorioidealatrophischen und Pigmentherden.

Hinsichtlieh der Ver/~nderungen am hinteren Pot wurden in die erste Gruppe FNle ohne besondere Ver/~nderungen oder mit geringer bis rn~l]iger Sklercse der Aderhautgef/~Be und Sprenkelung des Pigmentepithels eingereiht, in die zweite Gruppe solche mit starker Aderhautsklerose und mit Bildung yon ttalo senilis und schlieglich in die dritte Gruppe F/~lle mit seniler Maeutadegeneration, Kuhnt-Junius- seher Erkrankung und/ihnlichen schweren Erkra, nkungen des hinteren Pols; yon einer weitergehenden Trennung der F/~lle dieser Gruppe naeh der Versehiedenheit des klinisehen Bildes win'de wegen der geringen Zahl der untersuchten Kranken abgesehen.

Die G]iederung der F/~lle einerseits nach dem Alter der Kranken , andererseits naeh dem Grade der Augenhintergrundsver/~nderungen zeigt die Tabelle 9. Aus dieser ergibt sich folgendes:

1. Bei Emetropen mad Itypermetropen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren ist GlaskSrperabhebung selten. Ieh kenne bisher nur 2 F/ille; diese zeigen die GlaskSrperabhebung allerdings auf beiden Augen; bei beiden Patienten bestehen physiologisehe Verh~ltnisse am hinteren Pol, aber sehwere Ver/~nderungen in der Peripherie.

2. In den Altersstufen zwischen 51 und 70 Jahren f/tllt die verh£ltnis- m/~Big grol3e Zahl yon Patienten mit Glask6rperabhebung bei physio- logischer Besehaffenheit oder nur geringen Ver/~nderungen des hinteren Poles auf, die zum Teil aueh in der Peripherie physiologische Verh/~lt- nisse oder nur geringgradige Ver~nderungen aufweisen; so finden sich in der Altersgruppe zwisehen 51 und 70 Jahren unter insgesamt 24 Per- sonen 12, die auf einem oder beiden Augen einen A/l- oder A/2-Befund

Tabet le 9.

Alter

40--50 51--60 61--70 71 --80 s -9o Summe

Ylinterer ]?ol

Ai]3Te 4 .i 9 3! i

I • ; 1

30 24 14

68

Peripherie

i! 41 i 7! • 1

A

1 1 2

5

10

]3

112 !4 • 2

101 6

] 3 1

6 4 2

7 11 3

i 2 3 ] 2 . 1 1 4i7

S u l T l m e

4 "

14 3 0 68 19

darbieten, w/~hrend dies in der Altersgruppe zwischen 71 und 90 Jahren unter 14 Personen nur 3real der Fall war.

3. In den noch hSheren Altersstufen (fiber 70 Jahre) treten die F~tlIe mit schwereren Ver/~nderungen sowohl in der Peripherie, als aueh am hinteren Pol wieder st/~rker hervor.

~Tenn sieh aueh bei Vornahme yon Reihenuntersuehungen ent- spreehend der fortsehreitenden Schwere der Aderhautver/~nderungen

134 Herwigh Rieger: ~ber die Bedeutung

eine Zunahme der positiven F~lle mit grSBter Wahrseheinlichkeit ergeben d i i r f t e - weisen doeh die bisher untersuehten 10 F/~lle (14 Angen) yon sendler Maeuladegeneration und seheibenf6rmiger Ent- artung der Netzhautmit te s/imtlieh sichere GlaskSrperabhebung auf - - , so bedarf doeh die Tatsaehe, dab sich unter den F/illen yon seniler Glas- kSrperabheb~mg eine betr/~ehtliche Anzahl yon Kranken mit gering- gradigen Fundusver/~nderungen befindet, einer Erkl/~rung.

Es w/~re denkbar, dab entspreehend dem senilen Gewebszustande aueh schon ein geringerer Grad yon Aderhautver~nderungen zur Ent- stehung einer G]askSrperabhebung AnlaB geben kann. Dafiir, dab aueh in jenen F/~llen, die Aderhautver£nderungen kliniseh nieht erkennen ]assert, solehe - - etwa in der Chorioeapillaris - - vielleieht doeh bestehen, spreehen leichte Ver~nderungen des Pigmentepithels, wie sic etwa als Sprenkelung des Augenhintergrundes in Erseheinung treten.

Es wgre ferner mSglich, dal~ den Vergnderungen der Netzhautge/~i[3e eine unterstiitzende Rolle bei der Entstehung der GlaskSrperabhebung zukommt. Es f/~llt n~mlich auf, da~ ein grol3er Tell der F/~lle yon seniler GlaskSrperabhebung sowohl bei der ophthalmoskopisehen als aueh bei der allgemeinen Untersuchung mehr oder minder sehwere Ver/inde- rungen der Blutgef/~f~e - - tells arteriosklerotiseher Natur, tells im Sinne der essentieIIen tIypertonie - - erkennen 1/~6t.

Die Tabel]e 10 zeigt die bei den einzelnen Kranken mit seniIer Glas- kSrperabhebung festgestellte Blutdruckh6he. Diese scheint - - soweit die geringe Anzahl der F/~lle eine Verwertung der Untersuchungsergeb- nisse fiberhaupt zulal3t - - sowohl v o n d e r der Altersgruppe als ent- sprechend anzusehenden Ziffer ~4e auch yon der durehsehnittliehen b e i j e 10 Kataraktpat ienten der gleiehen Altersstufe festgestellten Blut- druckh5he abzuweiehen.

In den mittleren drei Abstufungen, we eine Berechnung allein mSglich ist, erscheint die Differenz zwisehen den bei den 10 Altersstarkranken einerseits und den bei den F/illen yon seniler GlaskSrperabhebung (ohne senile Maculadegeneration) andererseits erhobenen durehschnittlichen BlutdruekhShen immerhin fund doppelt so groB als ihr mittlerer Fehler; sie kann daher zwar nicht als sieher festgestellt, aber doeh als sehr wahrscheinlieh real gelten.

Es seien nun die in der Tabelle 9 verzeichneten 7 Falle mit A/1- Befund herausgegriffen, a m ihr Verhalten hinsichtlich der Gefiil3ver/~nde- rungen und der BlutdruckhShe iibersehen zu kSnnen (Tabelle l l a ) . Da/naeh zeigen yon den 6 allgemein untersuchten Patienten 3 starke Ver/~nderungen der Gef/~l~e und starke ErhShung des Bhltdruekes, die 3 restlichen weisen etwa dem Alter entsprechende Verh/~ltnisse auf. ~hnliehes gilt auch fiir die 6 A/2-Falle (Tabelle l l b ) .

Demgegeniiber bieten die der Gruppe C angehSrigen F/~lle ein g~inz- lich anderes Bild dar (Tabelle l l c ) . W/~hrend wo~d die der Altersstufe zwisehen 51 und 60 angehSrige Patientin Nr. 29 sehwere Gef/~i~vergnde- rungen mit einer betr/~ehtliehen Hypertonie aufweist, zeigen bemerkens-

der Aderhautveri~nderungen fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 135

Tabelle 10. BlutdruckhShe bei seniler GlaskSrperabhebung.

a) Einzelwerte.

Alter

40--50 51--60 61--70 71--80 81--90

Summe

1.101121 b i s t b i s 1201130

3 1 2

1

4 3

131 bis 140

l l l t l S i 161 171 18i 191 201 2 i l 22112311241 251 b ~ l b i s bis bis bis his bis bis his his Ibis his Summe

170 200 2201230 210 260 1501160 180 190

1 1 1 1 1 1 1 1 1 8

I 3 3 ! 1 2 15 1 2 1 1 1 1 10

I 2

1 6 3 2 6 2 1 { 1 1 2 3{ 36

b) Durchschnittswerte.

Alter

40--50 51--60 61--70 71--80 81--O0

I Blutdruck- h6he ent- sprechend

der Alters- s tufe

145 155 165 175 185

Durchschnit t l iche BlutdruckhShe in m m Hg

bei den Fgllen ] bei der Gesamt- Iron seniler Glas-

bei je 10 Alters- 1 za~t dex F~lle Ik6rperabhebunff s tarkranken yon senJler Glas-[mit seniler Ma-

/ k6rperabhebungl culadegenera- i I t o.

150 :k 5,6 152 i 5,4 165 :~ 8,0 178 ~ 7,0 188-~ 11,7

170 (1 Fall) 185,0 ~ 12,6 185,0 ± 13,4 176,5 :[: 13,0 160,0 ~ 40,0

215 (1 F~II) 125,0 i 5,0

141,25 :~11,45 120 (1 Fall)

bei den F&llen yon seniler Glas- k6rperabhe bung ohne senile Ma-

culadegenera- t ion

170 (1 Fall) 180,7 ~ 12,8 194,0 =~ 13,6 200,0 i 13,4 200 (1 Fall)

wer terweise sgmttiche anderen bisher untersuehten Patienten dieser Gruppe verhgltnismggig geringe Allgemeinvergnderungen und ausgesproehen niedrige Blutdruckziffern. Bei Abrechnung der Fglle yon seniler Maeula- degeneration und scheibenf6rmiger Entar tung der Netzhautmitte ~@d daher aueh das obenerwghnte abweiehende Verhalten der Patienten mit seniler GlaskSrperabhebung gegeniiber der der Altersstufe entspre- ehenden durchschnittlichen BlutdruckhShe besonders sinnfgllig (siehe Tabelle 10).

Es hat demnaeh den Anschein, Ms ob sehwere Erkrankungen des GefgBsystems vorhanden sein miigten, wenn bei sonst geringen sicht- baren Vergnderungen des Augenhintergrundes GlaskSrperabhebung zu- stande kommen sell, w/~hrend bei schweren Fundusver/~nderungen dies nieht der Fall zu sein braueht.

DaB jedoch den Vergnderungen der Netzhautgefgge eine bedeutende Rolle bei der Entstehung der GlaskSrperabhebung beizumessen ist, er- seheint deshalb unwahrscheinlieh, weil sonst aueh bei den mit schwereren Vergnderungen der NetzhautgefgBe einhergehenden Erkrankungen der Netzhautinnensehiehten GlaskSrperabhebung gleichfalls hgufig vor- kommen miil~te, was jedoCh nicht der Fall zu sein seheint. Bisher ist ja noeh kein Fall yon GlaskSrperabhebung bei Erkrankungen der inneren

v. Graefes Archly tiir Ophthalmologie. 136. Bd. 10

136 tIerwigh t~ieger: ~ber die Bedeutung

Tabe]Je 11. i ) b e r s i e h t fiber die bei e inze lnen G r u p p e n yon sen i l e r G l a s k 6 r p e r a b h e b u n g e r h o b e n e n A l l g e m e i n b e f u n d e .

Alters- Nr. Zustan4 der stufe Netzha.utgefage

51--60

61--70

71--80

51 6 0

61--70 1

71--80 [

51--60

61--70 {

71--80

3

40

81 --90

5b

14

15b

16a 25 ab

l a b

8ab

9a

39ab

4a

15a 34

31a

33b

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brat- I Interner Befund druek

mm

a) Fiille mit A/1.Be/und des Au ,es. Hypertonie mit konsekutiven Ver/~nde- 200 rungen des Herz- und Gef~Bsystems Ziemlieh hoehgradige periphere Arterio- 245 sklerose, mit trophischen St6rungen der unteren Extremit~t, IIypertrophie des linken Ventrikels, Atherom der Aorta Linkshypertrophie, Atherom der Aorta, 168

Hypertonie Nieht untersuch~

Allgemeine Arterios!derose, mhl3ige 170 Kardiopathio

Dem Alter entsprechend 165 Essentielle I-Iypertonie, Linkshyper- 200

trophie Allgemeine Gef/~gsklerose, Myokard- 210

scMdigung b) Fiille mit A/2-Be/und des Auges.

Beginnonde Wandver~nderung der 150 Aorta

Leichte allgemeine Arteriosklerose, 190 Linkshypertrophie

Linkshypertrophie, leiehte kardiale 170 Insuffizienz

Essentielle Hypertonie, Linkshyper- 210 trophie

Siehe oben AUgemeine Arteriosklerose, Links- 255

hypertrophie, Kardiopathie Myodegeneratio eordis 170

Waudverdickung der Aorta, sonst o.B. 185

c) Fglle mit C-Be/und des Auges. 29ab t Allgemeine Arteriosklerose, Dilatation 215

der Aorta, leichte Kardiopathie 22a

30ab

12

t9

23

26

37a, b

38ab

21

Allgemeine peliphere Gef/~Bsklerose

M~Bige Gef~Bsklerose

O.B.

Nieht untersucht

Nicht untersueht

Gef~Bskleroso, m~gige /¢Iyokard- sch;4digung

Betriiehtliche periphere Sklerose, Atherom der Aorta

Leichte Myokardsehiidignng, geringe Linksverbreiterung, sonst o. B.

Dem Alter entspreehend

120

130

125

135

175

130

120

Geringe Athero- sklerose

Keine sieheren Ver/~nderungen

Deutliche Athero- sklerosis v. retinae Geringe Athoro-

sklerose Deuttiehe Atbero-

sklerose G u n n angedeutet Gunn angedeutet

Prim~re Hyper- tonie

O. B,

Geringe Athero- slderose

Prima, re Hyper- tonie

Primate Hyper- tonie

Primfire Hyper- tonie

M~Bige Gefag- ver£nderungen

Prim~i~ I-typer - tonie

Atherosklerosis v. retinae

Atherosklerosis v. retinae

Geringe Athero- sklerosis v. retinae Atherosklerosis

v. retinae Atheroslderosis

v. retinae Atherosklerosis

v. retinae Geringo Athero-

sklerosis v. retinae Mal3ige Athero-

sklerosis v. retinue Geringe Athero-

sklerosis v. retina, e Ge~inge Athero-

sklerosis v. retinae

der Aderhautver~nderungen fiir die Entstehung der Glask51]aerabhebung. 137

Netzhautschichten im Schrifttum mitgeteilt worden; die eigenen dies- bezfiglichen Untersuchungen sind noch nicht abgeschlossen, sprechen abet im gteichen Sinne. Uber die bei einer der wiehtigsten Erkrankungen der NetzhautauBensehichten - - der P~etinitis pigraentosa - - hinsicht- lich der Glask6rperbeschaffenheit gemachten Beobaeht, ungen wird an- schlieitend berichtet.

B. Retinitis pigmentosa. Den ersten Fall einer GlaskSrperabhebung bei Retinitis pigmentosa

stellte Elschnig (1904) gelegenflich der histotogischen Untersuchung eines Auges fest, das klinisch das Bild einer Arteria hyaloidea persistens d~r- geboten hatte, gTber eine einscht~gige Beobaehtung am Lebenden be- richtete erstmalig Pillat (1926); er erkl~rte das Auftreten der Glas- k6rperabhebung bei der getinitis pigmentosa durch Annahme einer spontanen Schrumpfung des Glask6rpers.

Die eigenell - - bisher allerdings wenig zahlreichen - - F~i~lle wurden ohne irgendeine Auswahl der Untersuehung zugefiihrt. Die 14 F~lle sind in der Tabelle 12 nach dem Lebensalter der Kranken, nach dem Ausfalle der Glask6rperuntersuchung und schlieBlich nach der gefrak- tion gegliedert.

Gl~skSrper- befund

0,5--- 5 ? +

{ - 6--10 _I?

11---15 ? Di. +

Tabelle 12.

Altersgr~ppen

10--20 l 21---35 1, 36--45

a) Myope Fi~lle.

b) Nichtmyope Fiille. L

4-6--60 61--80

I ? L

In das andere Auge ist wegen weir vorgeschrittener Cataracta complicata kein Einblick mSglich.

Von den 7 myopen F~llen weisen sgmtliche 14 Augen siehere Glas- kSrperabhebung auf. Von diesen gehOren 4 F~lle dem Lebensalter und dem Myopiegrade nach in Gruppen, die meiner Erfahrung nach mit, groiter Wahrseheintichkeit GlaskSrperabhebung aufweisen. Fiir 3 F£11e trifft dies jedoeh ganz und gar nicht zu; insbesondere nieht fiir einen 13j~hrigen Knaben mit geringem myopischen Astigmatismus,

10"

138 ]-Ierwigh l%ieger: Uber die Bedeutung

bei wetchem die Grundkrankheit bereits ziemlich weir vorgeschritten ist und zu einer nahezu r6hrenfSrmigen Einsehrgnkung des Gesichts- feldes geffihrt hat. Es hat demnach den Ansehein, Ms ob die Verbindung yon Retinitis pigmentosa und Myopic eine besonders schwere Wirkung auf den Glask6rper ausiibte.

Wie aber die 7 positiven nichtmyopen Fglle Iehren, vermag jedoch auch die Retinitis pigmentosa atlein schon in verhgltnism&13ig jugend- lichem Alter zur GlaskOrperabhebung zu fiihren.

Insbesondere gilt dies ffir den 29jghrigen Patienten, bei welchem die SehstSrung mit dem 12., der Nystagmus mit dem 20. Lebensjahre aufgetreten war. Er weist Sclerosis vas. chorioideae am hinteren Pol mit feinfleckiger Pigmentierung auch der Maculagegend auf; die Gerbil sklerose und die Pigmentherde reichen unten und au~en bis in die/~ui~erste Peripherie, woselbst sieh unten auch ausgedehnte Aufheltungsherde linden. Auch bei dem na, chstjiingeren Patienten - - einem 36jghrigen Manne - - waren die Ver/inderungen in ganz ghnlicher Weise ausgebildet.

Bei dem negativen FMle ist die Maculagegend selbst frei; die Ver- anderungen der Aderhaut und des Pigmentepithels reichen zwar bis welt in die Peripherie, zeigen aber kein sehr starkes AusmM~.

Bei der als Pigmentdegeneration bezeichneten Erkrankung der Netz- hautau[3enschichten und dos Pigmentepithels findet sich stets eine mehr oder minder weitgehende Mitbeteiligung der Aderhaut; diese Tatsache hat bekanntlieh einzelne Autoren sogar dazu geffihrt, die eigentliche Ursache der Erkrankung in den Aderhantveri~nderungen zu sehen. So- welt die wenigen bisher vorliegenden Befunde einen SchluB zulassen, darf wohl angenommen werden, da~ die Aderhautver£nderungen und die GlaskSrperabhebung bei der Retinitis pigmentosa nicht voneinander unabhangige, einander gleichgeordnete Krankheitszust~nde darstellen, sondern in einem urs~tchlichen Zusammenhange stehen. Die mitge- teilten Beobachtungen scheinen auch ffir die besondere Bedeutung der Ver~nderungen des hinteren Pols ffir die Entstehung der GlaskSrper- abhebung zu sprechen.

C. Entziindliehe Erkrankungen der Urea. Im vorstehenden wurde versucht, die Wahrscheinliehkeit der ur-

siichlichen Bedeutung der Aderhautveri~nderungen myopiseher, seniler und degenerativer Art flit die Entstehung der GlaskSrperabhebung dar- zutun; fiir die entzfindliehen Ver/~nderungen der Urea steht diese wohl aul~er Zweifel und ist zum Tell auch schon lange bekannt.

Die Mten Angaben der Literatur beziehen sich Mlerdings fast aus- schliel~lich auf die schweren entziindlichen Vorg~nge der Urea wie die EndophthMmitis septica und deren Folgezust/~nde und iiberdies meist auf histologische Befunde; doch beobachtete sehon Dimmer (1882) eine

der Aderhautver~nderunge~ fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 139

sichere GlaskSrperabhebung in einem Auge mi t chronischer I r idocyc l i t i s naoh En t fe rnung der C a t a r a o t a eompl ica ta .

Lindner (1935) wies kiirzlich darauf bin, dab in den F~tllen yon Endophthalmitis septica die Ursaohe der GlaskSrperabhebung nicht - - wie Lauber (I. c.) meinte - - in der Infiltration und deren Organisation liegen k6nnte, da er selbst histologisoh und Salt,mann makroskopisoh GlaskSrperabhebung auoh in ganz frisohen F~llen yon Endophthalmitis nachweisen konnte.

Im Zusammenhange mit dem in diesen F~llen so friihzeitigen Anftreten der Gt~s- k6rperabhebung sei auch an die Versuche yon Straub (1913) erinneI% der Sohimmel- pilzanfsohwemmungen in den Kaninohengtask6rper einspritzte und beobaohtete, dab sioh schon in den ersten Tagon die Membrana hyaloidea in der unteren H~Ifte des Auges ein wenig yon der Netzhaut abl6ste; es ontstand so zwischen ttyatoidea und Netzhaut ein schmater, yon Tag zu Tag sich vergr61~ernder Spalt, der zun~chst yon Serum, sp~ter yon zeltigem Exsudat erfiillt war; die Leukocyten sanken zu Boden und bildeten eine Art Hypopyon. Die GlaskSrperabhebung schien bier dutch das yon der Chorioidea her gegen don Gtask6rper zu vordr~ngende serSse Exsudat zu er- folgen, w~brend die zelligen Bestandteile aus dem CiliarkOrper stammten. Einen ~hnlichen Vorgang nimmt Straub auch ffir die F~lle -con posttraumatischer t tyali t is beim Mensohen an.

Auf die GlaskSrperabhebung im er6ffnet gewesenen Auge soll j edoch in dioser Arbe i t n icht n~her eingegangen werden, da sich diese in ihrer En t s t ehung yon der im gosohlossenen Augo spon tan au f t r e t enden - - be- sonders im Zusammenhange mi t dor Erneuerung des K a m m e r w a s s e r s und dor GlaskSrperf lf iss igkei t - - wesent l ich untorsoheiden di~rfte.

Don ers ten Ful l oincr GlaskSrpe rabhebung boi entz i indl ichen Vet- ~nderungen des Augonhin te rgrundes besohrieb Pillar (1922).

Die 34j~hrige Pa~ientin erkrankte im Januar 1922 an frisohor tuberkul6ser Aderhautentziinrlung; im Mai des gloichen Jahres t rat eine Sehst6rung auf, uls deren Ursaohe eine ,,ringfSrmig abgerissene hintere Glask6rperabhebung" festgestellt wurde.

Kraupa ber iohte te 1923 i ibor einen 22j~hr igen Pa t i en ten , der 1920 eine Neur i t i s auf be iden Augen d u r o h m a c h t e u n d nun a m l inken Augo nasa l yon dor Papi l le auoh oinen ohorioidi t isohen H e r d aufwies; Kraupa fund jo tz t oino an eine Ring t r f ibung ansohlieBende Membran, die mehre re kroisrunde DurohlScherungen zeigte. I n der gloiohen Arbe i t e rw~hnt Kraupa auoh, dub er bei e inem emmot ropon Pa t ion ten m i t Cycli t is oine GlaskSrpe rabhebung beobaeh te t hat . E inen wei teren Fa l l yon entz i ind- lioher GlaskSrporabhebung beschrieb PiIlat (1925).

Bei dem 26j~hrigen Kranken fanden sich yon der Papille ausgehend bindege- webige Bildungen mit schweren, sowohl die ]~cutagegend einnehmenden, ats auch bis in die Peripherie reiehenden Ver~nderungen im Sinne einer alten Chorioretinitis.

Diese Beobaohtungen veranla$ten Pillat anzunehmen, dab als Folge entziind- lioher Ver~nderungen des Glask6rpors ,,eine Zugwirkung yore hintoron Pol gegen die GlaskSrperbasis zu anftritt;*, die schliel]lich zur GlaskSrperabhebung ftihren k6nne; auoh eine ,,Abdr~ngung des GlaskSrpers yon seiner Unterlage" dureh die yon der Chorio-Rotinitis ausgehende ,,entziindliche Exsudation yon hinten" her k6nnte darau beteiligt sein.

140 Herwigh Rieger: ~ber die Bedeutung

Der Bericht fiber die eigenen Fglle yon entzfindlicher GlaskSrper- abhebung erfolgt unter Gliederung der F'~]le nach dem Sitz und dem Ansmal~ der entzfindlichen Vergnderungen der Urea. 1. FMle yon Uveitis, 4. Fglle yon Chorioiditis disseminala 2. Fglle yon Uveiti8 anterior, Irido- oder di//usa,

cyelitis und Cyclitis, 5. Fglle yon Chorioiditis centralis. 3. F~lle von Chorioiditis anterior,

1. Uveitis.

Es wurden bisher 4 h y p e r m e t r o p e Pa t i en t en mi t abgelaufener , 1 h y p e r m e t r o p e r P a t i e n t mi t noch andaUernder Uvei t i s un te r such t ; bet e iner P a t i e n t i n waren beide Augen yon der E r k r a n k u n g befal len gewesen. I n 3 yon diesen 6 Augen konn*e eine sichere GlaskSrperabhebung naehgewiesen werden (s. Tabel le 13).

Hins icht l ich der En t s t ehung der Glask6rperabhebung dfirfte hier neben dem LebensMter des K r a n k e n die Dauer des Leidens - - ins- besondere ein chronischer Verlauf mi t zahlre ichen Naehschi iben - - eine Rolle spielen; auch das in e inem Fa l l e angegebene T r a u m a set Ms aus~ 16sendes Moment hervorgehoben.

Die Per ipher ie war in 4 Fa l l en fret, in 1 FM1 nicht sieher zu beur te i len ; der h in te re Pol wies in al len Fgl len Vergnderungen auf.

Bet der myopischen Pa t i en t i n bes teh t seit lgngerer Zei t eine ehro- nische I r idoeycl i t i s , derzei t m i t f r ischen P rgc ip i t a t en ; sie weist am hin- t e ren Pol myopische, in der Per ipher ie ansche inend aber auch echt ent- zfindliehe Ver~nderungen auf. A m a n d e r e n - gleichfalls gering myopen - - Auge ist eine Glask6rpe rabhebung mi t Sicherhei t auszusehlieBen.

_A2dge

L.A.

L.A.

B.A.

L.A.

L.A.

L.A.

Alter des

Patien- ten

Tabelle 13. Uve i t i s .

Beginn tier Erkrankung

Jan. 1935

1933

?

angeblich Febr. 1935

1914 u. 1918 IAdoeyel.

1928 Chorioiditis

?

Befund

am hinteren in der Pol Peripherie

i

ziemlieh I frischer Herd l frische und /tltere Herde alter Herd

sek. opt. Atrophie

schwere dif- fuse ChoHo-

retinitis

myopisehe Vergnde- rungen

gu~erste Peripherie

frei

zahh~iche chorioiditi- sehe Herde

i l : L e -

. . . . . . . . frak- tion

frei I-I

fret H

frei H

frei ? H

H

--3

+

+

+

Unter- Anmerkung sucht

&m

I andauernde 12. 12.35 N~ehschiibe

12.12. 35

kein friseher 31. 1.35 Nachsehub

Trauma, 30, 8.34 ging-

triibung kein frischer 7. 2.35 Nachsehub

Ring- 11. 3. 36 triibung,

g . A . fl'ei

der Aderhautvergnderungen ffir die Entstehung der Glask(Srperabhebung. 141

2. Uveitis anterior, IridocycIitis, Cyclitis.

Ein Fall yon sicherer Uveitis anterior wurde yon mir nicht unter- sueht, doch stellte mir Prof. Lindner ein histologisches Pr~parat eines Kranken zur Verfiigung, der l~ngere Zeit hindurch an nichtluischer Keratitis profunda mit begleitender Iridocyclitis getitten ha t t e ; das Auge mugte sehlieglieh wegen Schmerzhaftigkeit entfernt werden. Der histotogische Befund ergibt eine Besehr£nkung der Entziindung auf den vorderen Absehnitt der Urea einsehlieglich der Chorioidea mit sicherer GlaskSrperabhebung.

Ich konnte ferner bei einer 45jghrigen Kranken P/ t J ah re nach Beginn einer chronisch-rezidivierenden, wahrseheinlich tuberkulSsen lridocyclitis, welehe die Chorioidea - - soweit sie ophthMmoskopisch erfaBt werden kann - - nicht in Mitleidenschaft zog, eine siehere Glas- kSrperabhebung naehweisen. Das rechte Auge der Patientin ist vSllig normal.

Da6 die entziindliehe Erkrankung der Iris und des CiliarkSrpers allein =-- auch ohne ophthalmoskopisch naehweisbare Mitbeteiligung der vorderen Anteile der Aderhaut - - bei l~ngerer Dauer imstande ist, bei Mteren Personen eine Glask6rperabhebung hervorzurufen, beweist die Feststellung einer sieheren GlaskSrperabhebung bei einem 48j/~hrigen Patienten mit Cyclitis in oeulo coeruleo. Der Angenhintergrund dieses Auger ist normM; da das andere Auge des Patienten - - aueh hinsieht,- lieh des Glask6rpers - - vollkommen normal ist, kann eine senile Glas- kSrperabhebung wohl ausgesehlossen werden.

3. Chorioiditis anterior.

Es wurden bisher 5 Kranke mit Chorioiditis anterior untersuchL Von dreiim Alter zwisehen 22 und 31 Jahren befindlichen hypermetropen Patienten konnte eine Glask6rperabhebung bei zweien mit Sieherheit ausgesehlossen, bei dem dritten jedoch an beiden Augen mit Sieherheit nachgewiesen werden. Bei einer 32jghrigen Patientin mit einer/¢[yopie yon 7,5 Di. wurde eine GlaskSrperabhebung vermiBt. Dagegen land sich eine sichere G|askSrperabhebung bei einem 13jghrigen Knaben mit einer Myopie yon etwa 15 Dioptrien; es diirfte dies web1 der jiingste Patient sein, bei wetehem bisher der Nachweis einer Gtask6rperabhebung gelang. Schlieglich wurde ein fraglicher Befund an beiden Augen eines 36j£hrigen Mannes mit 7 Dioptrien Myopie erhoben.

4. Chorioiditis disseminata und dif/usa.

a) Fundusperipherie - - soweit siehtbar - - /rei.

Von den 5 nichtmyopen Patienten dieser Gruppe (Tabelle 14) 1/igt eine noch in jugendlichem Alter stehende Kranke eine GlaskSrper- abhebung auf beiden Augen vermissen. Von den vier anderen bereits in h6herem Alter befindlichen Kranken zeigen zwei auf beiden Augen,

142 Herwigh Rieger: 13ber die Bedeutung

der d r i t t e nu r an e inem A u g e eine s ichere G l a s k S r p e r a b h e b u n g ; a u c h bet d e m v i e r t e n f inder sieh auf d e m Mlein e r k r a n k t e n r e c h t e n A u g e e ine

s ichere G l a s k S r p e r a b h e b u n g vor .

Auge

~.A. L.A. B . A .

R . A .

B . A .

R.A.

Alter des

Patten: ten

25

57

52

58

64

64

Tabelle 14. C h o r i o d i t i s d i s s e m i n a t a u n d d i f f u s a . Peripherie - - soweit sichtbar - - fret.

L . A .

B e g l n n d e r scherFri" Refrak- E rk ran - Nach- t i on

k tmg schub

Sept. 1934 - - E Juni1934 - - E

1933 H

? - - H

? -- II

1924 -- H I

1924 1926, H 1936

Glas- Unter - kOrper- sucht befund am

31. ~. 35 2 8 . . 35 22.3.35

+ 18.5.36

+ 12.3.36

? 10. 5. 35

+ 10.5. 35

Anmerkunffen

M a n t o u x +

Hypertonie yon 245 mm, leiehte Kardiopathie

Membr~n~hnliehe Trti- bung

Reehts Ringtrfibung, links Plattentrfibung

mit 2 Defekten A]]gemeine Arterio-

sklerose, gyper tonie yon 185 ram, Hypertrophie des linken Ventrikels

Links senile Ring- trtibung

b) Fundusperipherie mitbeteiligt. W/~hrend i n de r G r u p p e de r n i c h t m y o p e n F~l le y o n d e n 5 - - n u r

a n e inem A u g e u n t e r s u c h t e n - - P a t i e n t e n 2 e inen n e g a t i v e n , 2 e inen

Tabelle 15. C h o r i o i d i t i s d i s s e m i n a t a u n d d i f f u s a . P e r i p h e r i e m i t b e t e i l i g t .

Auge

L.A. L . A . L . A . L . A . R . A .

L . A . R . A . L . A .

L . A . L .A. B .A .

R . A . L .A .

Altar des

Patter ten

32 38 46 47 51

41

45 45

33 32

58

50 50

Begi lm der Fr ischer Erkran- Nach-

k u n g sehub

Aug. 1927 - - Febr. 1923

? I~I Nov. 1928 Juni 1928 1 ~ 0

? 1918 ? ?

? ?

spiitesten s 1932 1925 - - 1925 - -

R t Glas- e: k6rper

fraktlOn befun(

E

1 + - - ~ , 0

- - 4,5 -~-

- - 4 - - 6,5 - - 4

- - t,0 - - 4 , 0

Unte r such t ~m

1. 2.35 25. 6.35 29. 6 .36

1. 2.35 7. 2 .35

5. 3.35 2. 5.35

28.10. 35

3. 7.35 17. 1.36 16. 4. 36

29. 4.36 29. 4 .36

2~nmerkungen

Mantoux + Mantoux +

W~.R. + Wa.R. +

Mantoux +

Mantoux + ]ZR 170,

Aorta m~l~ig diffus gedehnt

]~ingtrtibtmg Mant. + , Wa.R. +

Wa.R. 4-

Mantoux + Wa.R. - -

der Aderhau~ver~nderungen fiir die Enbstehung der Glask6rperabhebung. 143

fraglichen und nur einer einen positiven GlaskSrperbefund darboten, wiesen in der Gruppe der myopen Fi~lte samtliehe 9 untersuehten Augen sichere GlaskSrperabhebung auf, trotzdem bei diesen Patienten dem Lebensalter und dem Myopiegrade naeh eine solche nicht oder nur mit geringer Wahrscheinliehkeit zu erwarten gewesen w~re; bei einer 33j~h- rigen Patientin mit einer Myopie yon nur 4 Dioptrien fand sieh ein typischer GlaskSrperring (s. Tabelle 15).

5. Chorioiditis centralis. Bei einer 23ji~hrigen hypermetropen Patientin mit ~lteren und

frischeren zentrMen Ver£nderungen des linken Auges wurde ein frag- licher, bei einer 42j~hrigen gleichfalls hypermetropen Patientin mit ziemlieh sehweren abgeheilten Ver~nderungen der Maculagegend jedoch auf beiden Augen ein positiver Glask6rperbefund erhoben.

Bei einem 35j~hrigen Patienten mit zahlreichen frischeren zentralen Ver~nderungen und einer Myopie yon 3,5 Dioptrien konnte keine Glas- kSrperabhebung naehgewiesen werden, dagegen fand sich eine solehe bei einer 36j~hrigen Frau mit 8 Dioptrien Myopie und einem alten zentrMen ehorioiditischen Herd, sowie bei einer 41j~hrigen Patientin mit 8 Dioptrien Myopie mit ~tteren und friseheren chorioiditisehen Herden in der Maculagegend; in diesem Falle land sieh auch eine diehte Trfibung innerhalb der abgehobenen hinteren Grenzmembran mit zwei LSchern (s. Abb. 29).

Der tibrige Augenhintergrund einschlieBlich der Peripherie wax in diesen F£11en entweder vSllig normal oder wies nur ganz geringgradige Ver~nderungen auf.

Wie bei der Versehiedenartigkeit der entzfindlichen Erkrankungen der Urea yon vorneherein anzunehmen war, zeigt bei diesen das Auf- treten der GlaskSrperabhebung eine geringere Regelm~Bigkeit als bei den degenerativ-atrophisc~en Erkrankungen des Augenhintergrundes. Soweit die geringe Anzahl der bisher untersuchten F£11e einen SchluI~ gestattet, seheinen 5iir das Zustandekommen der GlaslcSrperabhebung au/ entzi~ndlicher Grundlage folgende Umst£nde maBgebend zu sein:

1. Das Lebensa.lter des Kran]cen. ~Vie erwartet, niznmt die Wahr- scheintiehkeit des Eintrittes der GlaskSrperabhebung auch bei der entziindlichen Form mit dem hSheren Alter zu.

2. Der Brechungszustand des Auges. Wie die Beobaehtungen in allen Untergruppen zeigen, wirken sich aueh die entziindliehen Erkrankungen der Urea in Verbindung mit der Myopie besonders verh~ngnisvoll fiir den GlaskSrper aus.

3. Die Dauer der Erkrankung. Lgngerdauernde und oftmals wieder- kehrende Erkrankungen der U~vea vermSgen aueh bei .Nich~myopen sehon in jugendlichem Alter mit einiger, in hSherem Alter mit groBer RTahrseheinliehkeit GlaskSrperabhebung herbeiznfiihren.

144 Herwigh t~ieger: Uber die Bedeutung

4. Der Sitz der Er]c~un]cung. Der Sitz der Erkrankung scheint nicht yon ausschlaggebender Bedeutung zu sein. Sowohl bei der Beschrgn- kung der Entzfindung auf den CiliarkSrper als auch auf den hinteren Abschnitt der Chorioidea wurde GlaskSrperabhebung bei Hypermetropen festgestelit.

5. Die Ausbreitung de,r Erkran]cung. Mit grS•erer Ausbreitung der Erkrankung dfirfte die Wahrscheinlichkeit des Eintri~tes einer Glas- kSrperabhebung im al]gemeinen zunehmen. Ob die peripheren Anteile der Chorioidea mitbetefligt sind oder nicht, scheint nicht wesentlich zu sein.

Der Nachweis einer weitgehenden Verkniipfung der Aderhaut- ver~nderungen mit der GlaskSrperabhebung sowie das Ergebnis der Untersuchung zahlreicher Kranker mit senilen Augenhintergrunds- ver~nderungen, Retinitis pigmentosa und entzfindlichen Erkrankungen der Urea verschiedener Art hinsichtlich des Bestehens einer Gla, sk6rper- abhebung scheint mir die ursiichliche Bedeutung der Veriinderungen der Uvea im atlgemeinen, der Clwrioidea im besonderen fiir die EntstJ~ung der GlaskSrperabhebung darzutun.

Was nun die eigentliche l%olle der Aderhautver~nderungen bei der Entstehung der GlaskSrperabhebtmg betrifft, ist entgegen frt~keren An- nahmen wie einer Ern~hrungsst6rung (Nordenson, 1887) oder einer Be- hinderung des Abflusses der Glask5rperflfissigkeit nach hinten (Goedbloed, 19351) eher an twlloidchemische ~nderungen im f~digen Aufbaue des Glas- k6rpers zu denken.

Auf Einzelheiten meiner diesbeztigliehen Vorstellungen einzugehen, mul~ ich mir versagen, da dies den Rahmen dieser Arbeit iiberschreiten wiirde.

Bei Vorhandensein bestimmter derartiger Veranderungen des Glas- k6rpers scheinen mechanische Erschiitterungen den Eintr i t t einer Glas- k6rperabhebung ausl6sen zu k6nnen. Hierffir sprechen die folgenden eigenen Beobachtungen:

Ieh konnte in zwei F~llen siehere Glaskbrperabhebung mit Ringtrfibung nach- weisen, die bei einer 35j~hrigen Fr~u mit einer Myopie yon 7 Dioptrien anschei- nend nach einem Schlage auf den Kopf, bei einem 44j~thrigen Manne mit ehroni- scher Uveitis nach einem Sturze yon einem W~gen plStzlieh aufgetreten war. Bei einer 30j~ihrigen Kranken mit einer Myopie yon 5 Dioptrien und operativ ge- heilt~r NetzMutabhebung, bei welcher ich zunachst einen fragliehen GlaskSrper- befund verzeiehnet hatte, war nach einem Schlage auf den Kopf eine sichere GlaskSrperabhebung festzustellen.

Doch mfissen neben heftigeren Tr~umen, die Auge, Kopf oder KSrper treffen, wohl aueh rasehe Btick- und Abwehrbewegungen der Augen selbst aJs wirksame mechanische Ersch/itterungen angesehen werden.

Im folgenden seien nun noeh einige auf die Klini]~ der Glas]cSrper- abhebung beziigIiche Beobachtungen und Erfahrungen mitgeteilt, die

1 Graefes Archiv 1~4, 146.

der Aderh~utvergnderungen ffir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 145

ich gelegentlich der Untersuchung yon rund 350 Fglten yon GlaskSrper- abhebnng verschiedener En~stehnngsart zu sammeln Gelegenheit hatte.

Das klinische Bild der Glask6rperabhebung erscheint gekelmzeichnet dutch

A. ])as Verhalten der hinteren Grenzmembran, B. Die Bescha//enheit der in der hinteren Grenzmembran befind-

lichen Triibungen, C. Den Zustand des abgehobenen Glaslc6rpers selbst.

A. VerhMten der hinteren Grenzmembran. ])as Aussehen der abgehobenen hinteren Grenzmembran des Glas-

k6rpers, wie es sich bei Betrachtung mit dem Augenspiegel darbietet, hat Pillat (1925) treffend und aus- reichend geschildert. Der Beschrei- bung, die Sallmann und Rieger (1934) yon dem Aussehen der Membran bei Untersuchung mit der Lindnerschen Vorrichtung im optischen Schnitte gegeben, ist nichts hinzuzufagen.

Wghrend der Nachweis des abgehobenen hinteren Grenzhgut- chens im optischen Schnitt meist ohne Sehwierigkeit gelingt, ist Gestalt und Ausmafi der GlaskSr- perabhebung auch durch ausge- dehntes rgum]iches Abtasten des Ver]aufes der ]Y[embrana hyMoidea Abb. 3. Obere GlaskSrperabhebllng

(schematisch). verhiiltnismgBig selten mit roller Sicherheit zu erkennen; es ist dies wegen der Beschrgnktheit des der Beobachtung zuggnglichen Gebietes nut bei sonst klaren Medien, gufterst erweiterter Pupilte und vollkommener tl, uhe des Patienten mSglich.

Und doch ist das yon mir angewendete Verfahren big nun wohl a]s einziges zur Durchffihrung der~rtiger Untersuchungen geeignet. Der ophthalmoskopischen Untersuchung sind in dieser Hinsicht naturgemg8 recht enge Grenzen gezogen. DaB aber much die Betrachtung mit der gewShnlichen Spaltlampe fi~ diese Zwecke unzulgngtich ist, geht daraus hervor, dab es selbst Vogt (1935) nieht mSgtich war, eine GlaskSrperver- gnderung mit Sicherheit richtig zu deuten, die er einerseits als ,,partielle Trichterabl6sung", andcrerseits Ms ,,ausgedehnte Flgchenabhebung der oberen dorsalen GlaskOrpergrenzschicht" anzusehen geneigt war. Ins- besondere ist ja das gewShnliche Spalttampengergt zu der fiir diese Belange so Mchtigen Untersuchung des hinteren Drittels des GtaskSrper- raumes nicht befghigt.

146 I-Ierwigh Rieger: (~ber die Bedeutung

Wie bereits in meinem am 20. 1.36 in der Ophthalmologisehen Ge- sellsehaft in Wien 1 gehaltenen Vortrage mitgeteilt, unterscheide ich auf Grund meiner Beobaehtungen folgende drei Formen der Glask6rper- abhebung :

1. Die obere Glask6rperabhebung (Abb. 3 [schematisch]).

Bei dieser Form zieht die hintere GlaskSrpergrenzmembran yon vorne-oben meist ziemlieh knapp hinter der L'mse, rnanchmal etwas welter hinten nach abw£rts, biegt ann/~hernd im Pupi]larbereich nach hinten um und verl/~uft mehr oder minder knapp vor der Netzhaut

a b

Abb. 4a und b. Verl~uf der 1VL hyaloidea bei oberer GlaskSrperabhebung. Einstellung ~uf die vorderen (a) und die hinteren (b) l~embr~n:anteile.

wieder nach oben (Abb. 4 und 5); auch im Bereiche der seithehen Rand- anteile der GlaskSrperabhebung ist ein Aufw/~rtsziehen der Grenzmem- bran festzustellen (Abb. 6 [sehematiseh]). Der GtaskSrper selbst er- seheint hier somit yon oben her eingedellt und weist eine Anheftungs- linie an der Netzhaut auf, die als ringfSrmig anzunehmen ist. Die hin- teren Anteile der Grenzmembran sind demnaeh bei dieser Form der GlaskSrperabhebung yon der Netzhaut und tier Papille nicht abgelSst; die Membran enth/~lt daher aueh gewShnlich keine dichte Trfibung von grSBerem Ausmal~. Aus diesem Grunde haben die Kranken kaum sub- jektive Beschwerden; eine Patientin klagte jedoch tiber anhaltendes Flimmern.

Ieh ha.be die obere Glask6rperabhebung bisher 7real mit Sicherheit nnd 2real mit Wahrscheinlichkeit beobachtet. Ieh sah sie in beiden Augen eines 13j/~hrigen Knaben mit vorgeschrittener ]~etinitis pigmentosa, in je einem Auge jugend- licher Patienten (ira Alter yon 15 und 34 Jahren) mit hoher ~¢Iyopie (fiber 24 und 19 Di.) und in einem Auge mit Cyelitis in oeulo eoeruleo eines 48j~hrigen M~nnes; die zwei weiteren sicheren ~alle betrafen senile Glask5rperabhebungen bei einer 44- und eJner 73j/~hrigen Frau; such die beiden wahrscheinlichen Befunde wurden bei senflen Glask6rperabhebungen erhoben.

1 Z. Augenheilk. 8~, 247.

der Aderhautver/~nderungen fiir die Entstehung der GI~sk6rperabhebung. 147

Die obere GlaskSrperabhebnng dfirfte aus mechanischen Grtinden - - die GlaskSrpermasse sinkt der Sehwere folgend nsch unten - - , dann aber such entsprechend meinen klinischen Erfahrungen ein An- fangsstadium der GlaskSrperabhebung iiberhaupt darstellen: So wegen des Vorkommens in schwer ver/~nderten Angen Jugendlieher (Retinitis pigmentosa, hohe Myopie) und bei einer gleichfatls in verh/~ltnism~Big geringem Alter stehenden Patientin mit seniler GlaskSrperabhebung, dann abet, weil bei einer 73j/ihrigen Frau, die bei der Untersuehung am 5 .2 .35 zwar auf dam rechten Auge eine sichere GlaskSrperabhebung aufwies, am ]inken Auge aber keine Zeichen einer solchen darbot, bei

Abb. 5. Fal l yon oberer GlaskSrperabhebung.

Abb. 6. Verlau£ der seitl ichen ~ e m b r a n a n t e i l e bei oberer GlaskSrperabhebung (schemat isch) .

der Nachuntersnchung am 14. 3.36 eine typische obere GlaskSrper- abhebung festgestellt werden konnte. Weitere Nachuntersuchungen werden den ferneren Vertauf erkennen lsssen.

2. Die teilweise hintere GlaskSrperabhebung (Abb. 7 [schematisch]).

Diese ~ird dutch eine in der hinteren H~lfte des GlaskSrperraumes nachweisbare Membran dargestellt, die hi~ufig frontM ausgespannt ist (Abb. 8) - - manchmal mit einer leicht schicfen Neigung nach vorne- oben - - oder aber segelsrtig gebl~ht erscheint (s. Sallmann und Rieger, 1934). Da die Membrsn in steflem Winkel gegen die Bulbuswsndung zu verl~uft, ist der Bereich der Anheftungsstelle an der Netzhaut der Untersuchung nicht zug~nglich, soferne nicht auch die Netzhaut selbst mit abgehoben ist. Die Membran enth/~lt fast nie diehtere Trtibungen - - jedenfMls keine ausgedehnten - - , so dab diese Art der GlaskSrper- abhebung sich bei der Untersuchung mit dem Lupenspiegel dem Be- schaner kaum verr/~t und andererseits such dem Patienten selbst keine subjektiven Beschwerden verursacht. Ein Defekt hmerhMb der Mem. bran war bei dieser Form nur ganz selten mit Sieherheit festzustellen.

148 Herwigh t~ieger: ~ber die Bedeutung

I)ie hintere Glask6rperabhebung konnte in einer geihe yon Fgllen nach- gewiesen werden, ohne dab ein Zusammenhang mit einem bestimmten Lebensalter des Kranken oder einer bestimmten Entstehungsart der G!as- k6rper~bhebung zu erkennen wgre. Ob auch diese Form gls ein An- fangsstadium einer fortsehreitenden Abl6sung des Glask6rpers anzu- sehen ist, kSnnen erst weitere Beobachtungen entseheiden.

Abb, 7. Teitweise h in te re GlaskSrper~bhebung (schemat iseh) .

Abb. 8, Fai l yon te i lweiser h in te re r GlaskSrperabb eb ang,

3. Die votlstdndige hintere GlaskSrperabhebung (Abb. 9 [schem~tisch]).

Bei dieser zieht die hint, ere Grcnzmembrun des Glask6rpers meist knapp hinter der Linse nach abw~rts, wendet sich im Pupillarberciche n~ch hinten, verl~uft ein gr6geres Stfick ann~hernd waagrecht (s. Abb. 10), biegt dann nach unten urn, um sich schliel~lich der Netzhaut bis zur vSlligen Antagerung allm~hlich zu n~hern. Die Membr~n enthiflt bier wohl stets eine dichtere, meist der Abl6sung der Grenzhaut von der P~pille entsprechende Trfibung, die d~nn gewShnlich innerhalb des hinteren Absehnittes der Membran n~chweisba~r ist; falls jedoch die Trfibung nicht einer Abl6sung der 5~embran yon der P~pille oder einer ~nderen Stelle des hinteren Pols, sondern yon einem peripheren Bezirk entsprechen sollte, f~nde sich die Triibung im vorderen Anteile des Mem- branverI~ufes. Auf die die Triibungen betreffenden Einzelheiten soll sparer noch genauer eingegangen werden.

Ein Grogteil dieser F~lle, und zwar sowohl ~ltere Myope, ~ls auch Patienten mit senilen oder entziindlichen Augenhintergrundver~nde- rungen und t~etinitis pigmentosa wiesen eine solche vollst~ndige Glas- k6rper~bhebung auf.

Trotz des darauf gerichteten Augenmerkes konnte ich den der Beriihrung der ~bgehobenen hinteren Grenzmembra~ des Gl~skSrpers mit der - - nicht ~bgehobenen - - Netzh~ut ent~sprechenden Bereich nut

der Aderhautver~nderungen ffir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 149

sehr selten genauer beobachten. Es konnte eine allmghliche An- n£herung der Membran an die Netzhaut festgestellt werden, bis die Mere- bran sehlie61ich als selbst/~ndiges Gebilde nieht weiter zu verfolgen war. Gelegentlich dieser Bemiihungen gewarm ich den Eindruck, dag in diesea F£11en aueh jenseits der Randanteile der abgehobenen Glask6rpergrenz- membran keine feste Verwachsung zwischen dieser und der Netzhaut besteht, sondern daft der abgehobene Glask6rper auf dem Boden des Glask6rperraumes blol~ aufruht und damit eine mit der Stellung des

Auges wechselnde Anlagerung der Glask6rpergrenzhaut an die Netzhaut gegeben ist. Von der

Abb. 9. Vol l s t~nd ige h i n t e r e GlaskSrpe rab- h e b u n g . ( M e m b r a n v e r l a u f bei &ltfrechter

K 6 r p e r h a l t u n ~ [ s c h e m a t i s c h ] . )

Abb. 10. Fa l l y o n vo l l s i~nd ige r h i n t e r e r G l a s k S r p e r a b h e b u n g ,

Verbindung zwischen der abgehobenen Grenzmembran und der Papille durch stehengebliebene Gewebsbrticken soll noc.h sp~ter die Rede sein.

Der Nachweis einer Verbindung der abgehobenen Grenzmembran mit der abge- hobenen Netzhaut ist demgegent~ber viel leichter zu ftihren. Vogt, dem un i te Appa- ratur nieht zur Vefftigung stand, hat 1935 gegen~be, r unseren seinerzeitigen Angaben (Sallmann und Rieger 1934), dab es uns gelungen ware, eine solehe Verbindung naehzuweisen, Zweifel ge~uBert; trotzdem halten wir diese aufreeht; aueh seither konnten wir einzelne derartige Befunde erheben.

Der diese Form der GlaskSrperabhebung kennzeielmende, oben ge- sehilderte Membranverlauf, wie Jim bereits Vogt (1935) --. was den kin- teren Absehnitt betrifft, allerdings nur sehematiseh - - abgebildet hat, dfirfte demnaeh nur eine zeitweilige Zufallslage darstellen, die dureh das der Sehwere entspreehende Herabsinken der GlaskSrpermasse bei aufreehter K6rperhaltung bedingt ist. Bei Seitw/~rtsneigung des Kopfes w~lzt sieh bei dieser Form die Masse des abgehobenen Glask6rpers anseheinend gMehfalls naeh der Seite und die Membran bietet an- n~hernd die gleiehe Ansieht als zuvor. Selbst wenn man den Kranken auf den Kopf stellte, erg~Lbe sieh wohl ein gleiehartiges ktinisehes BiN, wobei abet nun der sonst auf dem Boden des Glask6rperraumes ruhende

150 Herwigh Rieger: [)ber die Bedeutung

Anteil der Glask6rpermasse naoh oben zu liegen kgme und an seiner Grenze gegen die retrovitreale Fliissigkeit den gewohnten Vertauf der Membrane hyaloidea erkennen liel~e (Abb. 11 [sohematisch]). Des rgum- lithe Verhalten des ggnzlich abgehobenen Glask6rpers im Liegen k6nnte am ehesten dem Bilde entspreehen, ~ e es im hJstologischen Sehnitte als vollst/*ndige Abhebung des Glask6rpers so hgufig gefunden ~4rd.

Im iibrigen kann des histologisehe Prgparat wohl tiber das Ausmal~ der Glask6rperabhebung Aufschlul~ geben, nicht abet fiber deren rgum- liche Gestalt am Lebenden, da der Verlauf der Membrane hyaloidea

im histologischen Sohnitt weitge- bend yon der bei der Einbet~ung eingenommenen Lage des Bulbus abhgngig ist. Auf den Untersdfied zwisehen dem klinisehen nnd dem hist.ologisehen Bild der Glask6rper- abhebung ist es wohl zum grol~en Teil zurfiekzufiihren, dal~ die Glas- k6rperabhebung yon bedeutenden ldinisehen und histologisehen Saeh- ,~rstgndigen so lange als ein zur Ggnze durch die Hgrtung en~stan- denes ,,Kunstprodukt" angesehen wurde.

Abb. 11. Vollst~ndige hintere Glask6rperab- Abgesehen von den noeh zu er- h e b u n g . (~Vahrscheinl icher M e m b r a n v e r l a u f 6rternden gelegenttichen Verbin- im Auge der Abb. 9 bei h g n g e n d e m K o p f dungsbrficken der abgehobenen

[ s c h e m a t i s c h ].) Grenzmembran mit Anteilen der

Papille (S. 151) oder mit anderen Stellen des Augenhintergrundes (S. 160; s. auch Vogt [1935], Baenziger [1935], Pillar [1936]), dfirfte demna, eh bei dieser Form der Abhebung der GlaskSrper tatsgehlich nut im Bereiche der GlaskSrperbasis an der Netzhaut festhaften, welehe Verbindung sich allerdings ~ls unbedingt lest darstellt. Die vo]lstgndige Abhebung befghigt daher den Gla, skSrper gelegentlich der Schleuderung seiner Masse dttrch die Augenbewegungen wohl zur Entwieklung der grSl~ten lebendigen Kraft. Auf die Bedeutung der KSrperhaltung ffir des Aus- mal~ der durch die Augenbewegungen hervorgerufenen Schleuderung des Glask5rpers hat schon Best (1905) aufmerksam gemacht.

Auf die yon anderen Autoren fiber die rgumliehe Gestalt der Glas- kSrperabhebung gegut~erten Vorstellungen sei btot~ so welt als unbedingt nStig eingegangen, d~ diesen Beobachtern nur unzureiehende Unter- suchungsbehelfe zur Yerfiigung standen.

Der Begriff tier trichter]6rmigen GlaskSrperabhebung geht auf Iwano]] zurfick, der bestimmte Fglle der im histologisehen Sctmitte festgestellten GlaskSrperabhebung auf solehe Art kennzeiehnete. Elschnig (1904)

der Aderhautver/~nderungen fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 151

nahm an, da6 sich eine trichterfSrmige GlaskSrperabhsbung auch am Lebenden vorf indsn k6nnte und dab diess m6glichsrweiss auch mit dem Augenspiegel nashweisbar w/~rs, wslche Annahme sodann auch yon andsren Autoren i ibernommen wurde.

In Elschnigs Fall, einem 47j/~hrigen Mann mit Retinitis pigmentosa, erhob sieh yon tier Papille beider Augen ein graulieher, etwas durchscheinender, drehrunder Strang, der sieh aber in kurzer Entfernung yon der Papille in feine Strange und Fasern auflOste, die pinself6rmig in den Glask6rper ausstrahlten. W~hrend andere Untersucher diese Yeranderung als A. hyaloidea persistens aufgefaBt batten, hiett sie Elschnig far eine erworbene Bindegewebs- bildung. Histologisch land Elschnig den Glas- kSrper ,,trichterfSrmig abgelSst" und die schein- bare A. hyal. pets. war naeh Elschnigs Ansieht ,,der abgelSste, an der Papille zu einem dreh- runden Strang verdichtete Glaskiirper".

I m Gegensatze zu Elschnig, Pillar und anderen hal ts ich nun abet auf Grund m e i n s r bisherigen Erfahrungen das Vor- k o m m e n einer derart igen tr ichterfSrmigen GlaskSrperabhsbung am Lebenden - - wsnigstcns als Fo rm einer spontanen Ab- h e b u n g - nicht fiir wahrschsinlich. Den Fall Elschnigs sehe ich vielmshr als sine Abb. 12. Fall z-on Chorioretinitis vollst/~ndige GlaskSrperabhebung an, bei diffusa, bei welchem die sonst an-

scheinend vollkomlnen abgehobene welcher die abgehobene Membrana hyalo- ~. hyaloidea mittels eines kork- idea mi t der Papille durch einen Strang zieherartig gewunclenen Gewebs-

stranges mit dem Bereich der yon Ghagewcbe in Vcrbindung blieb, der Exkavation in Verbindung steht. sich yon dsr Unterlage zwar zum Tefl abgel~st hat te, im Bereiche der Excava t ion aber noch haf ten gsblisbcn war und so sine Art. hyal. pers. vorzut/~usehen vermoehte. Ich selbst konnte einen derart igsn ldinisehen Bsfund in einigen F/~llen mit Sieherheit erhsben (s. Abb. 12).

Die auf Dimmer (1882) zuriickgehende Vorstellung einer vorderen Glask6rperabhebung ha t im Schrif t tum sine eigenartige Auslsgung ge- funden.

Aus der von Dimmer gegebenen genauen klinischen Beschreibung seiner beiden F~lle yon GlaskSrperabhebung in aphaken Augen geht eindeutig hervor, dab Dimmer bereits die nach meinen Untersuchungen fiir die obere und die vollst/indige GlaskSrperabhebung kennzeiehnende, im linsenhaltigen Auge unweit hinter der Linse, im linsenlosen Auge aber hinter der Pupillarebene nach abw~rts ziehende abgehobene hintere Grenzmembran des GlaskSrpers gesehen hat; diese biegt im PupilIarbereieh naeh hinten um und kaml so den Ansehein eines yon oben her herabh/~ngenden b!asenfSrmigen Gebildes erweeken. In bezug auf seinen ersten Fall sagt Dimmer ausdriicklich, dab dieser der Form nach einer trichteffSrmigen Abhebung zu entspreehen schien.

Den Ausdruck einer vorderen GlaskSrperabhebung gebrauchte Dim- mer erstmalig in seinem 1887 ersehienenen Buehe ,,Der Augenspiegel",

v. Graefes 2trchiv fiir Ophthalmologie. 136. Bd. l l

152 Herwigh Rieger: ()'ber die Bedeutung

das bereits ein kurzes Kapitel fiber die GlaskSrperabhebung enthielt. Er stellte bier die Abhebung des GlaskSrpers yon seiner Umgebung im vorderen Bulbusteil jener am hinteren Pol gegenfiber und sagte wSrt- lich: ,,Ira ersteren Falle 15st sieh der GlaskSrper sowohl yon der Retina im hinteren Bulbusabsehnitte, als auch yon der Papille ab, nimmt also nur den vorderen Tell des hinter der Linse gelegenen Raumes ein. Im zweiten Falle bleibt der GlaskSrper meist mit der Papille im Zusammen- hang". Dieser erli~uternde Sutz war noch in der 2. Auflage (1893), nicht mehr aber in der 3. Auflage (1921) des ,,Augenspiegels" enthalten.

"W~hrend so Dimmer auch hinsichtlich der vorderen GlaskSrper- abhebung nur an eine AblSsung des GlaskSrpers yon der Netzhaut dachte, stellte Pillar (1922) die hintere GlaskSrperabhebung in Gegensatz zur vorderen, ,,die sieh in der vor der Ora SelTata gelegenen Zone abspielt". In dieser Ar~ land nun aber die Vorstellung e~ner vorderen GlaskSrper- abhebung Eingang in das einschli~gige Sehri~ttum. Zur Vermeidung yon MiBversti~ndnissen schlug Heslcy (1935) vor, start von vorderer und hinterer GlaskSrperabhebung yon pr~- und retrobasaler GlaskSrper- abhebung zu sprechen, wobei unter priibasaler GlaskSrperabhebung die Abhebung der Grenzmembran yon der Linse, der Zonula Zinnii und vom CiliarkSrper bis zur GlaskSrperbasis zu verstehen wi~re. Bis zur endgfiltigen Kl~rung der Frage der vorderen GlaskSrperabhebung hinsich~lich ihres tats~ch]ichen Vorkommens und ihrer allf~l]igen klinischen Bedeutung m5chte ich jedoch noch an der derzeit iibliehen Bezeichnung und Einteilung festhalten.

Das yon Pillar (1925) auf Grund der monokul~en und binokul~en Augenspiegeluntersuehung angenommene Vorkommen einer blasigen GlaskSrperabhebung in der Maeulagegend konnte ich bisher nieht be- st~tigen. Auch ffir das Vorkommen weiterer von Hesky sehematiseh abgebildeter Formen yon GlaskSrperabhebung konnte ich keinen An- haltspunkt finden.

B. Beschaffenheit der in der hinteren Grenzmembran des GlaskSrpers befindliehen Triibungen.

1. Zwsammenhang der Triibungen mit der Membrana hyaloidea. Schon L. Weiss hatte 1897 festgestellt, dab die yon ihm beschriebene Ring-

trtibung ilmerhalb der,,feinpunktierten" Umhiillungsmembran des GlaskSrpers liegt. Pillat konnte 1922 an zwei eigenen F~]len bestiitigen, dal~ Ring und Membran

,,tats~chlieh einem kSrperhaften Gebilde angehSren", besehrieb deren Aussehen n~.her und hielt dieses in Bleistiftskizzen lest. Lister (1922) sah in drei F~llen Loch- bildung innerhalb der Membrana hyalo~dea und aueh Kraupa konnte 1923 den Triibtmgsring ,,in eine feine zaxtseidig schillernde ~[embran veffolgen." Demgegen- fiber scheint Vogt einen Zusammenhang des ,,senilen GlaskSrperringes '° mit der Membran~ hyaloidea 1925 noeh nieht angenommen zu haben.

Der Nachweis, dab die dichten Trfibungen tats/~chlich im Bereiehe der abgehobenen )/Iembrana hyaloidea gelegen waren oder aber doeh

der Aderhautver~nderungen fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 153

mit dieser in Verbindung standen, konnte fast in jedem meiner F~Llle mittels des ge~dnkelten Mikroskopes naeh Lindner mit Sieherheit er- brecht werden; allerdings waren die Sehwierigkeiten bei starker Be- weglichkeit der Glask6rpermasse und starker F~ltelung der Grenz- membran manehmal recht betr/~ehtlieh.

2. Form der dichten Triibungen.

Was die in meinen F£ilen beob~chteten, innerhalb der Membran~ hyaloidea gelegenen Triibungsformen anbetrifft, so wiesen yon 188 ]~/~.|- len mit sicherer Glask6rperabhebung bei Myopie 23 eine regelm£Bige, 17 eine unregelm~Nge Ringtrfibung, 7 eine hantel- oder aehterfSrmige Trtibung auf. Bei l l fend sieh eine bogenfSrmige, bei 20 eine peit- sehen- oder sehlangenfSrmige, bei 13 eine fiseh- oder stab~rtige und bei 13 eine ldumpige Triibung vor. SehlieBlich bestand in 6 F/~llen eine schitd- oder platter55rmige, in 3 F/~llen eine knopffSrmige und in 17 ]P~llen eine membranartige Triibung.

In 130 F/~llen war somit allein aus der Besehaffenheit der Triibung mit groBer Wahrseheinliehkeit des Bestehen einer GlaskSrperabhebung festgestellt worden; in einer groBen Anzahl yon F~llen h~tte sich a,n die Triibung eine sehon mit dem Lupenspiegel naehweisbare membran- artige Triibung angeschlossen. In 58 F/~llen hingegen hatten nur fetzig- faserige, meist in der vorderen tt/~lfte des GlaskSrperraumes gelegene Triibungen bestanden, die keinerM Verdaeht auf des Bestehen einer GlaskSrperabhebung erweekten.

Von den 68 Augen mit seniler Glask6rperabhebung ~desen 3 Ring- trtibung, 9 eine regelm~l~ige bogenfSrmige oder kipfelartige, 8 eine un- regelm~13ige bogenfSrmige Trtibung auf. In 8 F/~llen fend sich eine sehild-, platten- oder trapezf6rmige Triibung, in 11 F/~llen eine knopf- f6rmige Triibung, die h~ufig mehrere Ausl/~ufer zeigte, in 9 F/~llen eine unregelm/il~ige, teils fetzige, tells Idumpige Trtibtmg. In einem FMle bestand eine ausgedehnte, fl/iehenhafte Triibung mit grol3em Loeb, in 3 F/~llen eine sehleierartige Triibung. In diesen 52 F/~Ilen konnt, e somit allein aus der Besehaffenheit der Trtibung auf des Bestehen einer Glas- kSrperabhebung geschlossen werden, insbesondere, d~ sich in 15 F/~llen sehon bei Betrachtung mit dem Lupenspiegel mit Sicherheit eine Mem- bran nachweisen lieB. Demgegeniiber boten t6 F~lle bei der Lupen- spiegeluntersuehung keinen Anhaltspunkt f/Jr des Bestehen einer Glas- kSrperabhebung.

Unter den 24 Augen mit Glask6rperabhebung bei Retinitis pigmen- tosa fend sieh eine uaregelm/~Bige, rundliche oder 1/~ngliche Trfibung in 4 und knopffSrmige oder floekige Trfibung in 5 F/tllen; die knopf- f6rmigen Trtibungen zeigten zum Teil Ausl£ufer. An die Triibungen sehloB sieh vieIfach eine mehr oder minder deutliehe Membr~n an. Fetzige oder streifig-faserige Triibungen bestanden in 7, sehleierartige

11"

154: tIerwigh I%ieger: ldber die Bedeugung

Triibungen in 8 F/tllen. Die Membrana hyaloidea selbst wies auBer diesen diehten Triibungen fast stets auch zartere, fleekf6rmige Trfi- bungen, faserige Verdiehtungen und zahlreiche Punktauflagerungen auf.

Unter 30 Augen mit Glask6rperabhebung auf entziindlicher Grund- lage land sieh in 3 F/illen eine Ringtriibung, darunter in einem FMle ein Doppelring; in 3 F/~tlen bestand eine bogenf6rmige Triibung, an welehe sieh eine knopff6rmige Triibung ansehloB; in 4 F/~llen war eine tropfen- oder schlangenf6rmige Triibung naehweisbar. 2 F~lle wiesen eine plattenf6rmige Triibung auf, eine davon zeigte in der Mitre eine kleine 0ffnnng. In 5 F/~llen bestand eine knopff6rmige, in 5 F/~llen eine sehleierartige Triibung, in weiteren 3 F/tllen streifig-faserige Trti- bungen. In 5 F~llen zeigte der Glask6rper bei Betrachtung mit dem Lupenspiegel keine Besonderheiten. Beziiglieh der Besehaffenheit der Membran selbst gilt auch hier das bei den F/~llen yon I~etinitis pig- mentosa Gesagte.

3. Zustandekommen tier Triibungen. Form und Aussehen der in der abgelSsten Grenzmembran des Glas-

k6rpers gelegenen diehten Trtibungen h/~ngen neben dem Alter des Kranl~en, yon der Entstehungsrtrt der GlaslcSrperabhebung und sehlieg- liela aueh davon ab, weleher Stelle des Augenhintergrundes die Triibung entsprieht. Auf Grund meiner Erfah~'angen sind F~lle mit Loehbildung im Triibungsbereieh yon solehen zu unterseheiden, bei welehen sieh die Grenzmembran yon der Unterlage ohne Lochbildung abzulSsen ver- moehte.

a) Abhebung ohne Lochbildung in der Grenzmembran. Der auI Grund histologiseher Untersuehungen gewonnenen Ansieht

Lindners (1936), dab sieh im jugendliehen Alter die Membrana hyaloidea verh~ltnism/~Big leieht yon der Netzhaut abhebt, kann ieh yore kli- nisehen Standpunkte aus nur beipfliehten; die leiehte Abl6sbarkeit er streekt sieh jedoeh aueh auf das Gebiet der Papille. Man sieht n~m- lieh bei Jugendliehen aueh bei hinterer oder vollst~ndiger Abhebung des GlaskSrpers nut selten einen Abrig der Membrana hyaloidea vom Ra, nde der PapiIle mit Lochbildung; vielmehr ist die der Papille ent- sprechende Stelle innerhalb der Nembran iiberhaul0t nieht feststellbar oder aber dutch eine m~gig diehte Triibung (ohne Lochbildung) ge- kennzeiehnet (Abb. 13). Ein/~hnliehes Verhalten der abgehobenen Grenz- haut finder sieh aber aueh bei einer gewissen Zahl yon F/~llen mit seniler GlaskSrpera bhebung vor.

In diesen F/~llen mug sieh daher gleiehzeitig mit der M. hyaloidea much eine die Vorderfl~ehe der Papille bedeekende Gewebsschieht ablSsen. Diese kann doeh wohl kaum dutch ein pathologisehes, als vielmehr nur dureh ein ph3~iologisehes Gebilde dargesteltt werden, das unter Umst~nden allerdings krankhaft ver£ndert und in seiner Siehtbarkeit erhSht sein kSnnte.

der Aderhautver~nderungen ftir die Entstehung der GlaskSrperabhebung. 155

Schon Hesky (1935) hat auf die Bedeutung hingewiesen, die dem von Kuhnt beschriebenen ,,zentralen Bindegewebsmeniscus" fiir die Ent- stehung bestimmter, manchmal vor der Papille naehweisbarer, im Be- reiche der abgehobenen Membrana hyaloidea gelegener Triibungen zukommen k6nnte.

Ieh halte es nun fiir wahrscheinlieh, dab die F/ille yon GlaskSrper- abhebung ohne Loehbildung in der hinteren Grenzmembran tats/ichlieh dutch gleichzeitige Abl6sung jenes aus Gliafasern best~henden It/iut- chens yon der Papillenvorderfl/iehe zu- stande kommt, das nach Salzmann (1933) richtiger als ,,zentraler Gliameniscus" zu bezeichnen ist und das die ~randung sowie den Grund der Exkavation ausldeidet, aber - - in geringerem MaBe - - aueh die Oberfl/iche der :Papille selbst bedeekt (Salzmann, 1933, 1935). Naeh Kuhnt so'ade Elschnig l£uft diese Gliafaserschicht in eine dtinne ~Iembran aus und stellt sich weiterhin als ,,Membrana limitans inter- ha" dar. Wenn auch Jacoby (1905) den unmittelbaren~bergang des Gliah/~utehens in die ~fembrana limitans interna nicht

Abb. 13. Fa l l voIt Glask6rper- naehweisen konnte, sah doch auch er es abhebung ohne Lochbfld~ng bei bei Beginn der Limitans interna unscharf Jugendlicher mit hoher Myopie. endigen, so dal3 der gewebliehe Zusam- menhang des Gliah/iutchens und der Membrana limitans interna s. Mem- brana hyaloidea als gesichert angesehen werden darf.

Die Diehte der innerhalb der abgelSsten 5Iembrana hyaloidea be- stehenden und der Papil]e entsprechenden Trfibung hgngt sodann wohl yon der in den einzelnen F/~llen verschiedenen M/iehtigkeit des pr/i- papill/iren Gliafaserh/~utchens ab.

Aueh bei seniler G]ask6rperabhebung finder sich - - wie erwfihnt - - bei einer gewissen Zahl yon F/illen eine Abl6sung der hinteren Grenz- sehicht ohne Loehbildung vor; sei es ohne dichtere Triibung entspre- ehend dem Bereiehe der Papille oder aber unter Bildung einer bald mehr glasig durehseheinenden, bald mehr diehtgrauen Triibung yon meist eigenartiger Form. Deren Zustandekommen m6chte ieh auf fol- gende Art erkl/~ren:

Im Alter kommt es zur Verdiehtung der Grenzhaut des GlaskSrpers, was einerseits zum Versehwinden der beim Jugendlichen so stark aus- gepr£gten t~eflexe an der NetzhautoberflSoche ftthrt, andererseits die Siehtbarkeit der Membrana hyaloidea erhSht, im Falle diese abgehoben ist. Ebenso diirfte es im Alter aueh zu einer Verdiehtung des zentralen

156 tterwigh :gieger: Tdber die Bedeutung

Gliameniscus oder aber des ganzen pr/~papill/iren Gliah~.utchens, ge- wissermaBen zu einer ,,pr~p~pill~ren Glia,plat, te" kommen. Falls sieh nun die Membrana hyaloide~ efilsehlieBlich der der Papillenvorderfl~che entspreehenden Gewebsantefle abhebt, kSnnen folgende Bilder entstehen:

1. Bei starker Ausbildung und Verdiehtung des zentralen Gila- meniscus a, llein k~me es zur Entwieklung einer kleinen rmldhehen, knopffSrmigen, seltener zu einer gr6 . . . . . Beren ,,tropfenfSrmigen" (Hesky)

Abb. 14. iTropfenf6rmige Trfibung. Abb. 15. SpinneiffSrmige Trfibung.

Trfibung (Abb. 14). Die Triibung zeigt manchmal fi~dige Ausl~ufer, so dal] sie das Aussehen einer Spinne gewinnen kann (Abb. 15); diese

Abb. 16. EpitheIzenenartige Trfibung. Links im durchf~llenden Licht, rechts bei Betr~chtung mi t dem gewinkelten Mikroskop nach Zindner .

Ausli~ufer dfirften Verdiehtungen d~rstetlen, die dem Verlaufe der Netz- hautgef/il~e auf dem Gebiete der P~pille selbst und in deren n~chster Umgebtmg entsprechen.

2. Bei starker Ausbildung und Verdichtung des ganzen pr~papill~ren Gliah~utchens k~me es hingegen zur Entwicklung einer ann~hernd papi]Jengro•en, bald mehr rundliehen, bald mehr eckigen plattenfSrmigen Trtibung, die in der Mitre meist einen sti~rker getrfibten Anteil aufweist. Die Trfibung gewinnt damit h~ufig das Aussehen eines Sehildes oder einer Epithelzelle (Abb. 16); manchmal finden sich ~uch mehr unreget- m~i3ig zackig begrenzte Formen vor.

Derartige Trfibungen sind auch bei GlaskSrperabhebung ~lterer Per. sonen mit geringer Myopie festzustellen; dal~ diese :Fi~lle ~ ~ls senile Abhebungen ~ufzufassen sind, wurde sehon mehrfach betont (s. S. 124).

der Aderhautveranderungen ffir die Ents tehung der GlaskSrperabhebung. 157

Ahnliehe Verdiehtungen in der Grenzmembran wie im Alte r kern- men anscheinend aueh durch entzfindliche Vorginge -- se!bst bei Jugendlichen -- zustande; so sind bei entziindlichen GlaskSrperab- hebungen Jugendlieher in der abgehobenen Grenzmembran man:ehmal knopf- und plattenfSrmige Triibungen naehweisbar, die zwar vielleicht unsch~rfer begrenzt erscheinen als die besehriebenen senilen Trtibungen, aber in ihrem Aussehen doch an diese erinnern (Abb. 17 und 18). Der I~achweis dichter Triibungen im Bereiche der abgehobenen Grenz- membran bei Jugendlichen darf daher wohl als ein Kenuzeiehen der entziindlichen Entstehung der GlaskSrperabhebung aufgefaBt werden.

Im iibrigen d/irften die in der abge- hohenen Grenzmembran gelegenen

Abb. 17. GreBe tropfen£Srmige Triibung bei entziindlicher Glask6rperabhebung eines

Jugendlichen.

Abb. 18. Platten£6rmige Triibung bei entziindllcher Glask6rperabhebung einer

Jugendlichen.

Trfibungen manchmal nicht der Papille, sondern der Maculagegend ent- spreehen, wenigstens soferne diese schwerere Veriinderungen aufweist.

b) Abttebung mit Lochbildung in der Grenzmembran. Entspreehend der leichten AblSsbarkeit der Membrana hyaloidea,

scheint - - wie erwiihnt - - bei Jugendliehen Lochbildung innerhalb der GIaskSrpergrenzhaut verh~ltnismiBig selten zu sein. AUerdings ist aueh der Iqaehweis einer solchen Loehbildung meist sehr sehwierig, da sich der AbriB hier nieht dureh ~thnlich diehte Randtriibungen wie beim alten 1Kenschen verr£t. Die Ril~r~nder, die sich beim Jugend- lichen gew6hnlich in nur geringer Entfernung vor der Papille befinden, bietcn bier n~mlich meist ein glasig-durchscheinendes Aussehen dar, das sie nur wenig yon dem der Membran selbst unterseheidet; auch kommt es bei Jugendliehen - - wenigstens bei nieht entziindliehen F~llen - - kaum zur Bildung kennzeichnend geformter Triibungen. Eine regelrechte Ringtriibung fanden wir dagegen bei einer 33j~hrigen ]eieht myopen Patientin mit GtaskSrperabhebung auf entziindlieher Grundlage.

In den F£1len yon GlaskSrperabhebung jeglieher Art bei iilteren Personen sowie in den Fi~llen yon entzfindiicher Glask6rperabhebung bei Jugendlichen scheint es neben der Verdiehtung des pr~papillaren Glia- h~utehens gleiehzeitig aueh zur festeren Verbindung dieses Gewebes mit

158 Herwigh Rieger: ~ber die Bedeutung

der Unterlage zu kommen. Wenn nun in solchen F~llen bei der Ab- lSsung der Membrana hya]oidea die zentralen Anteile der Gliasehicht im natiirlichen Gewebsverbande verbleiben und aus der Grenzhaut ausreil~en, die lgandteile des Gliah£utehens aber den Zusammenhang mit der Grenzhaut des GlaskSrpers aufrecht halten, so stellen diese die R~n-

der eines Loches dar und erwecken den Eindruck einer l%ingtrfibung.

Dieser Vorgang erscheint naoh dem, was fiber die senile Verdiehtung des Gliah~utchens und dessen

~ " festere Verbindung mit der Unterlage gesagt wurde, fiir den alten ~Yiensehen auch ohne entzfindliche

. . . . Ver£nderlmgen ohne weiteres verst£ndlich. Die oben Abb. 19. Um'ege~ma- geschilderten, die senile GlaskSrperabhebung kenn- ~ige plattenfSrmige zeichnenden Triibungsformen weisen daher hi~ufig Tr i ibung mit e inem kleinenrandstandigen mehr oder minder gro~e, in der t~ t t e gelegene

L o c h . LSeher anti Je nach der urspriingliehen Be- schaffenheit der Trfibung und dem Ausmal~e der Loehbildung k5nnen folgende Formen un~erschieden werden:

1. Kann es bei der als knopf- und tropfenfOrmig bezeichne~en Triibung zur Lochbildung kommen.

Abb. 20. P l a t t en f6 rmig ' e T r i i bung m i t e inem k le inen m i t t e l s t ~ n d i g e n L o c h .

Abb , 21. P l a t t e n £ 6 r - mige Tr f ibung m i t zwei

k le inen L 6 c h e r n .

Abb . 22. R i n g f 6 r - mige T r t t bung m i t

G u c k l o c h .

2. Ist es aber bei einer plattenf6rmigen Triibung zur Lochbildung gekommen, so liegen folgende MSglichkeiten vor:

a) Die entstandene 0ffnung ist klein. Sie kann in der Einzahl (Abb. 19 u. 20) oder in der Mehrzahl vorhanden sein (Abb. 21, siehe aueh die Abb. 8 reehts bei Hesky).

b) Die 0ffnung ist so grog, dab nur die Randteile der pr~papill~ren Gliaseheibe im Verbande der ]~¢Iembrana hyatoidea geblieben sind und nun eine ein ,,Guekloeh" ums~umende Ringtrfibung bilden (Abb. 22). Die dieser Form hinsichtlich der Erkennung der GlaskSrperabhebung im a]Igemeinen und der senilen Glask6rperabhebung im besonderen

der Aderhautveri~nderungen fiir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 159

einger/~umte Sonderstellung erscheint demnach nicht gerechtfertigt; die Ringtriibung stellt ja nur eine der vielen die GlaskSrperabhebung kenn- zeichnenden Triibungsformen dar.

e) Die prapapillare Gliaplatte ist vollst/~ndig oder nahezu vollst/~n- dig aus der GlaskSrpergrenzhaut ausgerissen (Abb. 23). Nur im ersten Falle kSnnen die R/inder mehr oder minder genau dem Abrisse der Membrana hyaloidea vom Papillenrande, also der Area Martegiani ent- spreehen (Pillar, 1921; Vogt, 1936). Der Defekt ist in diesem Falte nur dann leiehter festzustellen, wenn die Membran selbst ziemlieh dieht ist.

Die ¢)ffnung in der Membran kann wie ausgestanzt aussehen (Abb. 24). H/~ufig abet werden an den R/in- dern des Loehes noeh Reste der

Abb. 23. Unregelrn~illige R i n g t r i i b u n g m i t z~r ten I~,~ndern u n 4 grof lem Guck loch .

Abb. 2~. S c h a r f r a n d i g e , wie a u s g e s t a n z t aus- s ehende L o c h b i l d u n g e n in de r a b g e h o b e n e n

M. hya lo idea .

dichteren Gewebsteile in versehiedener Form und Ausdehnung haften (Abb. 25); auf solche Weise entstehen sehlielMieh aueh unregelm/if~ige Ringformen (s. Heskys Abb. 13, reehtes Auge). Manchmal kann much eine Umkrempelung der Riftr/~nder nachge~%sen werden.

Die eben gesehilderten Triibungsformen werden sowohl bei nicht- myopen als auch bei gering myopen Personen hSheren Alters beob- achtet und diirfen somit als Zeiehen einer - - meist vollsti~ndigen - - senilen GlaskSrperabhebung angesehen werden; demgegeniiber seheinen bei der myopisehen GlaskSrperabhebung im engeren Sinne mehr oder minder regelm/~$ige Ringtriibungen h/iufiger als bei der senilen Glas- kSrperabhebung vorzukommen, ferner seheinen bier unregelm~6ige Trii- bungen yon Wurm-, Sehlangen-, Stab- und Klumpenform besonders hi~ufig zu sein. Daf~ eine Ringtrfibung bei Schr~gstellung, wie sie bei der voltst/~ndigen hinteren GlaskSrperabhebung entsprechend der Lage der Triibung in der kennzeichnend verlaufenden abgehobenen hinteren Grenzmembran hi~ufig der Fall ist, fibersehen und ffir eine klumpige Triibung gehalten werden kann, sei nur nebenbei erw/ihnt (s. auch Vogt [1935]).

160 Herwigh l~ieger: ~ber die Bedeu~ung

Bogige, wurm- und schlangenf6rmige Trfibungen kSnnen aus Ring- triibungen mSglicherweise dadurch hervorgehen, dab der Trfibungsring durch Schleuderung des vollst/indig abgehobenen und weitgehend ver- flfissigten GlaskSrpers gedehnt und schlieBlieh zerrissen wird. So konnten wir bei der 36 Jahre alten K/~the L. mit einer anseheinend pos~trauraa- tischen Netzhautabhebung bei geringer Myopie, die bei der Untersuehung am 8.3. 1934 eine regelreehte Ringtriibung dargeboten hatte (s. Sail- mann und Rieger 1934, S. 82, Fall 10/IA), bei der Nachuntersuchung am 31.3. 1936 lediglieh eine ~armartige Trfibtmg nachweisen.

Die Trfibung kann aber aueh schon yon vorneherein eine un- regelm/~l~ige Gestalt gehabt haben. So kSnnen u. a. auch Triibungen

Abb. 25. Unregelm~t3ige Ringt r i ibung m i t Res t en d ich terer Gewebsteile.

Abb. 26. Banda r t ige Tri ibung, die m i t d e m einen ]~]nde a m Augenh in t e rg ruad , m i t dem ~nderen a n der abgehobenen M. hyaloide~

fes thaf~et .

vorliegen, wie sie anscheinend sehon bei jtingeren Personen durch teil- weise Abrisse yon der Papitle oder yon deren Umgebung entstehen (Abb. 26), zunaehst glasig erscheinen und sp/~ter sich verdiehten und trfiben.

Darauf, dab - - woht im Gegensatz zu der bisher herrschenden Mei- hung - - die innerhalb der abgehobenen Grenzmembran gelegenen Trii- bungen und Lochbildungen durehaus nicht einem Abrisse der Membrana hyaloidea yon der Papille entspreehen miissen, sondern ihre Entstehung auch Ver/~nderungen an anderen Stellen des Augenhintergrundes ver- danken k6nnen, sei nun mi~ den folgenden Ausfiihrungen besonders hingewiesen.

DaB Trfibungen tats/~ehlieh dureh Abl6sung der verdichteten Grenz- membran yon der Umgebung der Papille entstehen kSnnen, beweist der Fall Marie K., einer 38j/~hrigen Frau, bei weleher sieh ziemlich knapp vor einem etwa 1 Papillendurehmesser auBen oben vonder Papille des linken Auges gelegenen alten ehorioditischen Herd in der anscheinend vollst/~ndig abgehobenen Grenzmembran eine bogige Triibung befindet, die mit der Netzhaut des genannten Bereiches dutch einen kurzen derben grauen St.rang in Verbindung steht (Abb. 27). Im gleichen Sinne spricht auch der Fall Elise l~.,einer 26j/i~rigen Patientin mit beiderseitiger

der Aderhautveranderungen ffir die Entstehung der Glask6rperabhebung. 161

myoper Netzhautabhebung, bei welcher im Bereiche einer beginnenden temporalen Chorioidealatrophie eine glasig-durchscheinende Leiste mit einem Ende noch an der Unterlage unbeweglich festhaftet, w~hrend das andere freie, bewegliche und vom Fun- _ _ _ _ dus abstehende Ende mit der abgehobenen Grenzmembran des Glask6rpers in Ver- bindung zu stehen scheint (Abb. 26); ein ~hnlicher Befund konnte auch am rechten Auge der Kranken erhoben werden.

Manchmal ist der der Papille ent- sprechende Bereich aus der Membrana hyaloidea vSllig ausgerissen, die RiB- r~nder erscheinen nicht wesenttich ge- triibt, sondern glasig-durchscheinend, anschliel3end daran aber befinden sich stark getriibte Membrananteile yon un- Abb. 27. I n der a b g e h o b e n e n M, regelmgl3iger Begrenzung, die sich wohl hyaloide~ gelegene bogige Triibung, nur yon dem ausgedehnten, die Papille die mittels eines gTauen Stranges

m i t d a m Bere i ch e ines chorioidit i~ umgebenden chorioideala~rophischen Ge- s c h e n H e r d e s in V e r b i n d u n g s t e h t .

biete abgelSst haben kSnnen. Die oft aul3erordentlich langen, schlangenfSrmigen oder auch hirschgeweih- artigen (Abb. 28) Triibungen entstehen mSglicherweise dadurch, da6

A~bb. 28. I n der a b g e h o b e n e n ~ . h y a l o i d e a gelegene, e inen a u s g e d e h n t e n D e f e k t beg renzende h i r schgeweih-

a r t i g e T r i i b u n g (hohe Myopie m i t s c h w e r e n A u g e n h i n ~ r g r u n d s verhnd e r u n g e n L

Abb . 29. Von d e r b e n R ~ n d e r n u m s ~ u m t e D o p p e t l o c h b i l d u n g bei

Chor io id i t i s cent ra l i s .

das gesamte der circumpapilli~ren ChorioideMatrophie einschlie•lich der Papille zugehSrige Gebiet aus der Membran hyaloidea ausreiBt, die der Grenze zwischen circumpapillarer Chorioidealatrophie und dem fibrigen Fundus entsprechenden Anteile eine besondere Verdichtung erfahren hatten, erhalten bIieben und nun die R~nder der Membran gegen den Defekt darstellen.

162 Herwigh Rieger: ~ber die Bedeutung

Sehon 1924 beriehtete Kraupa fiber mehffaehe Lochbildung in der abgehobenen Grenzmembran und konnte diese dureh AusriB ent- spreehend parapapill/~ren ehorioiditisehen Herden erkl/~ren. Vogt (1935) bildet ein zahh'eiehe L6eher enthaltendes Trfibungsnetz ab, das er mit einer Chorioretinitis juxtapapillaris in Zusammenhang bringt. Die als Bisqui~form bezeiehnete Doppelringtrfibung k6nnte demnach aueh dureh teilweisesAusreiBen des der Papille, als aueh des der ansehlieJ]enden

Abb. 30.

Abb. 31. Abb. 30 und 31. I m vorderen Abschn i t t e der abgehobenen h in te ren G r e n z m e m b r a n des Glask6rpers gelegene, m e h r f a c h dm, ch l6cher te Trfibnngsfl~chen. Fal l der Abb. 30 : H o h e Myopie mi t schweren zen t ra len lind per ipheren Ver&nderungen. Fall der Abb. 31 : Operier te

myopisdhe N e t z h a u t a b h e b u n g .

Ohorioidealatrophie entsprechenden Membrananteiles erklgrt werden, wobei ein Verbindungsstfiek zwisohen beiden Defekten stehen geblieben war; andererseits kann aber eine solche, zwei oder mehrere L6cher enthaltende Trfibungsflgche auch dureh Verdiehtungen der Membrana hyaloidea entsprechend Ver~ndernngen in der Maculagegend zustande- kommen, wobei die L6cher durch Haftenbleiben einzelner Membran- teile im Bereiche ehorioidealatrophiseher oder wahrseheinlicher chorio- iditischer Herde entstanden sind. In dieser Weise fassen wir den in Abb. 29 dargestellten Fall einer 41j~hrigen Frau mit m~Biger Myopie auf, die keine myopisehen Augenhintergrundsver~nderungen, aber eehte ehorioiditisehe Herde in der Maeulagegend aufweis~.

der Aderhautver/~nderungen fiir die Entstehung der GIaskSrperabhebung. 163

Sehr zahlreiche LSeher in der abgehobenen Grenzmembran diirften hingegen yon vornherein fiir die Entstehung dieser Veranderungen in der Peripherie des Augenhintergrundes sprechen; mit grol~er Wahr- seheinliehkeit ist dies wohl der Fall, wenn die yon zahlreichen I~ehern durehsetzte Trfibungsflache im vorderen Abschnitte der abgehobenen Grenzmembran gelegen ist, wie dies bei den in den Abb. 30 und 31 dar- gestellten Fi~llen zutraf.

C. Der Zustand des abgehobenen GlaskSrpers selbst. Die Veri~nderungen in der Besehaffenheit des abgehobenen Glas-

kSrpers selbst, die bei den yon uns untersuchten Zustg~nden fest.gestellt wurden, sind hier nnr insoweit berficksiehtigt, aJs ihnen hinsichtlieh bestimmter Einzelheiten der Glask6rperabhebung m6gIicherweise eine Bedeutung zukommt.

So diirfte das Ausmal3 der Bewegliehkeit der in der abgehobenen Grenzmembran gelegenen Triibungen yon dem Zus~ande abh/~ngen, in welchem sieh das Gertistwerk des abgehobenen GlaskSrpers befindet. In- fo]ge der Elastizitat des GlaskSrpergertistwerkes kehrt die GlaskSrper- masse - - und damit aueh die in der Grenzmembran gelegenen Triibun- gen - - auch bei vollstgndiger Abhebung, sowie aueh bei heftigen Be- wegungen des Auges wieder ann/~hernd in die Ausgangssteltung zur/iek, wie dies schon seit langem bekannt ist.

Die starke Bewegliehkeit der Trtibungen bei hoher Myopie ist wohl dureh die infolge der weitgehenden Verfl/issigung des Geriistwerkes er- hShte Sehleuderbarkeit des abgehobenen GlaskSrpers zu erkl~ren. Wenn aueh bei der senilen GlaskSrperabhebung die Bewegliehkeit meist wesentlich geringer ist als bei der myopen, so erseheint doeh aueh jene keineswegs starr (s. aueh Kraupa [1914] sowie Vogt [1935]); konnte doch z. B. Hesky eine topographische Skizze der BewegungsausmaBe geben, die yon einer in der abgehobenen Grenzmembran gelegenen Trti- bung bei einer senilen GlaskSrperabhebung ausgefiihrt ~arden. MSg- lieherweise ist die geringere Bewegliehkeit der Glask6rpermasse bei der senflen GtaskSrperabhebung dureh eine eigenartige Verdiehtung des Geriistwerkes bedingt, wie sie yon PiUat (1935) und aueh yon mir in einigen F/~llen beobaehtet wurde.

DaB die in der hinteren Grenzmembran des G]ask6rpers gelegenen Trtibungen ihre Lage zur Papille im Laufe der Zeit im Sinne eines Vor- rfiekens /~ndern (Vogt), konnte w/~hrend der uns zu Gebote stehenden Beobaehtungszeit yon h6chstens 3 Jahren nicht mit Sieherheit fast- gestellt werden. Es mtil]te dies durch eine geringe, langsam fort- schreitende Schrumpfung des GlaskSrpers bewerksteltigt werden; ftir des tats/~ehliche Vorkommen einer solchen konnte bisher bei nieht-

164 Herwigh Rieger: Ober die Bedeutung

entzfindlichen F£11en yon GlaskSrperabhebung ein sicherer kliniseher Anhaltspunkt nicht gewonnen werden.

DaB jedoch eine echte Schrumpfung des GlaskSrpergewebes unter Umst£nden mSglich ist, beweisen die ira histologischen Pr~paxat sowohl bei operierter (Rieger, 1933) als aueh bei nicht operierter myoper Netz- hautabhebung (Lindner, 1936) erhobenen Befunde; in diesen F~llen land sich lediglich ein hinter der Linse ausgespannter GlaskSrperrest vor. Aueh k6nnte die folgende klinische Beobachtung in diesem Sflme sprechen: Die 27j/~hrige Patientin mit operativ geheflter myoper Netz- hautabhebung wies am 11. Dezember 1933 ziemlich nahe hinter der Linse eine yon grauwei~en, knotenf6rmigen Verdichtungen besetzte Membran auf; bei der Naehuntersuchung am 14. Januar 1936 land sich ziemlich knapp hinter der Linse im Bereiche der hinteren Glas- k6rpermembran eine ausgedehnte, yon vielen L6chern durehbrochene, gitterartige Trfibungsflgche vor (Abb. 31), welehe das fiir den voll- st/~ndig abgehobenen, nicht geschrumpften Glask6rper kennzeichnende W glzen der GlaskSrpermasse fast vSllig vermissen liel~.

Wie bekannt, geht der Beginn der GlaskSrperabhebung hgufig mit Flimmern und Lichterscheinungen einher, wiihrend sich die erfo]gte Abhebung dutch das plStztiche Au~treten schattengebender Trfibungen verraten kann. Da sieh, wie erw~hnt, ausgedehntere dichte Triibungen gewShnlich nur bei der vollsti~ndigen GlaskSrperabhebung vorfinden, daft aus dem Auftreten solcher Triibungen mit grol3er ~Vahrscheinlich- keit auf das Vorhandensein einer vollst/~ndigen GlaskSrperabhebung geschlossen werden. Fiir die Festlegung des Zeitpunktes des Eintrittes einer GlaskSrperabhebung iiberhaupt, kann jedoeh der Zeitpunkt des Auftretens solcher Triibungen nicht herangezogen werden, da vor der vollsti~ndigen Abhebung sehon eine teilweise, insbesondere eine obere Abhebung des GlaskSrpexs bestanden haben kSnnte. Das den Kran- ken - - besonders im Dunkeln und bei geschlossenen Lidern - - oft auI~erordentlich stark bel/i.stigende Flimmern bleibt aueh nach erfolg- ter Abhebung des GlaskSrpers oft noch viele Monate ]ang bestehen; man darf wohl annehmen, dat~ diese Liehterscheinungen so lange aus- gelSst werden k5nnen, als die GlaskSrpergrenzhaut wel~gstens noch an einzelnen Stellen mit der Netzhaut in Verbindnng steht (s. auch Vogt sowie Baenziger [1935]).

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der Aderhautveranderungen fiir die En ts tehung der GlaskSrperabhebung. 165

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