t i b e r d i e D a u e r d e r I m m u n i t i i t g e g e n D i p h t h e r i e .

Yon Julius Sigurj6nsson,

Dozenten tier Hygiene an der Universit~t l~eykJavIk (Island).

Es finden sich in der Literatur der letzten Jahre viele Berichte fiber den Erfolg der Schutzimpfungen gegen ])iphtherie, wobei meistens, wenigstens bei Massenimpfungen, die Schick.Prfifung als iKaBstab ver- wendet wurde. ZwaristdieBranchbarkeitderSchick-Reaktionvoneinigen Seiten wegen unzureichender Ubereinstimmung mit parallel ausgeffihrten Bestimmungen des Antitoxintiters im Blutserum einer starken Krit ik unterzogen worden (Jensen 1931). Aueh ist das Vorkommen yon Di- phtherieerkrankungen trotz negativer Schick-Reaktion in dem gleichen Sinne bervorgehoben worden (Rosling 1929).

DaB solche Widersprfiche vorkommen, die als Fehler der Reaktion angesehen werden mfissen, steht auBer Zweifel. Solehe Widerspriiche in einzelnen l~l len brauchen aber durehaus nicht yon entscheidender Bedeutung ffir den praktisehen Wert der Schick-Reaktion bei 1VIassen- untersuchungen zu sein, sie best~ttigen nur ,,Keine Regel ohne Ausnahme". Auf Grund reaht umfangreicher Untersuehungen an Kindern, bei denen gleichzeitig die Schick-Priifung und die Bestimmung des Antitoxintiters im Serum ausgeffihrt wurde, kommt auch Faragd (1936) zu der Auffassung, dab die Abweichung zwisehen der Schick-Reaktion und der Serumantitoxin- bestimmung zu geringfiigig sei, um aus diesem Grunde die praktische Brauchbarkeit der Schick-Reaktion in Zweifel zu ziehen. Die Schick- Reaktion h a t sieh auch auf der anderen Seite als epidemiologisehe Kon- trolle so gut bew~hrt, dab fiir ihre Bedeutung als Mallstab ffir die Immuni- ti~tslage einer geschlossenen BevSlkerung solche vereinzelten Wider- sprfiche ohne Belang sind. Hier wie 5fters fallen die Gesiehtspunkte des Epidemiologen und des Klinikers nicht zusammen.

Der Unterschied in der :Bewertung der Schick.Reaktion im einzelnen FaUe und im Massenverfahren wird auch besonders klar, wenn man das Wesen der Reaktion beachtet: Um die toxische Wirkung des eingefiihrten Diphtherietoxins aufzuheben - - i. e. eine negative Reaktion zu bedingen - - mull als Minimum eine gewisse Menge yon Antitoxin im Blutsertml des Geimpften vorhanden sein. Die.s kann als Sehwellenwert der Reaktion bezeiehnet werden. Diejenigen, die einen Serumantitoxintiter fiber dem Schwellenwert besitzen, geben eine negative Schick-Reaktion, wiihrend die Schiclc.Reaktion positiv wird, wenn der Serumantitoxingehalt unter diesem Sehwellenwert jst.

Der Sehwellenwert wird meistens als eine scharfe Grenze angegeben, wenn auch verschieden hoch nach den Befunden der verschiedenen

Zeltsehr. f. tlygiene, lid. 122. 13

190 Julius Sigurj6nsson:

Autoren. So wurde ursprfingliah nach Schick der Grenzwert als 1/30 A.E. pr. 1 ecm Serum festgestellt. Sp/tter ist man doch auf niedrigere Werte gekommen, und meist werden Werte von etwa 0,004--0,01 A.E. pr. 1 ccm Serum als Grenzwert angegeben. Es ist abet h6ahst unwahrsahein- liah, dab hier eine scharfe Grenze existiert, l-Iier wie in allen in vivo- Reaktionen miissen wir der unspezifisahen Wirkung der Gewebe Reehnung tragen, die unter anderem als individuell sehr sahwankende Empfindliah- keit gegen jegliehe seh/tdliahe bzw. toxisehe Einwirkung hervortri t t . Solahe individuellen Verschiedenheiten k6nnen ja, innerhalb gewisser Grenzen - - den siahtbaren Ausfall der Reaktion versahleiern.

Es saheint daher siaher, dab wi re s hier - - wie stets in der Biologie s tar t eines saharfen Grenzwertes mit einer Ubergangszone zu tun haben.

f0berg~ngszone Schick q- Sehick + oder -- Schick --

0,004 A.E. pr. 1 ccm Serumantit~ 0,01 A.E. pr. 1 cem

Bei einem Serumantitoxinti ter in der ~bergangsz0ne ist die indi- viduelle Empfindliahkeit der Gewebe mehr oder weniger entsaheidend fiir den Ausfall der Reaktion, w/~hrend aul3erhalb der Grenzwerte nur ausnahmsweise starke Abweiahungen vom normalen Reaktionsmodus eine ,,falsahe" Reakt ion verursaahen diirften. Nach den oben erw/~hnten Angaben fiber die Schick-Grenze diirften die Antitoxinwerte yon 0,004 bis 0,01 A.E. pr. 1 eem Serum innerhalb der l~bergangszone liegen.

Viele der saheinbaren Widersprfiahe zwischen der Schick-Reaktion und der gleiahzeitigen Best immung yon Serumantitoxin werden anf diese Weise erld/trt werden kSnnen.

Die grebe praktisahe Bedeutung der Schick.Reaktion liegt darin, daB, wie die Erfahrung gezeigt hat, die Schick.Negativen ira allgemeinen als immun gegen Diphtherie angesehen werden kSnnen, w/thrend die Positiven empf/~nglieh sind. ES liegt jedoah im Wesen der Reaktion, dab diese Einteilung keine absolute sein karm.

Ebensowenig wie das Vorhandensein oder Fehlen der Reakt ion wird die eventuelle Immunit / t t gegen Diphtherie einem best immten Mindest- wert des Blutantitoxins entspreehen. Hier wird man auch eine ~ber- gangszone ~rnnehmen mfissen, und zwar scheint diese Zone die l~ber- gangszone der Schick-Reaktion mehr oder weniger zu iiberdecken. Eine negative Schick-Reaktion, die etwa .einem Antitoxintiter innerhalb der 13bergangszone entspricht, braueht daher niaht eine Immunit / t t gegen Diphtherie zu bedeuten.

Wie siah aus diesen Betraahtungen ergibt, wird man siah niaht wun. dern, wenn man hie und da auf eine Diphtherieerkr~nkung bei einmal Schick-Negativen stSl3t, und solche F/tile k6nnen niaht ohne weiteres als fehlerhafte Schick.Reaktion gedeutet werden . Hierzu kommt noah, da~

Dauer der Immunit~t gegen Diphtherie. 191

dutch besondere Umst~nde, wie massive Infektion oder ungfinstige ~uBere Einfliisse, eine sonst ausreichende Immuniti~t aufgehoben werden kann.

Man mnB sich stets erinnern, dal~ die Schick-Reaktion in bezug auf die Immunit~t im Einzelfalle keine quanti tat ive Auswertung zul~l~t. Dies gibt der Reakt ion im einzelnen Falle einen beschr~nkten Wert. I m Falle einer negativen Reaktion kann man nicht die St~rke des Antitoxin- titers bzw. der Immunit~it abschi~tzen und im Falle einer positiven Reaktion kann t rotzdem eine ldeine ~Ienge yon Antitoxin im Bluto zir- kulieren, als ~olge eines ffii_heren Kontakts mi t dem Diphtheriebaeillus, und dem Organismus t rotzdem eine gewisse Immuni t~ t - - latente oder Grundimmunit~t - - geben. Solehe Grundimmnnit~t ~ wenn sie aueh nieht s tark genug ist, um vor Erkrankung zu schfitzen - - kann aber yon ausschlaggebender Bedeutung sein fiir die Abwehrt~tigkeit des Organis- mus, und sie ist auch yon grol]er Bedeutung fiir den Ansfall yon Schutz- impfungen.

Ffir den Epidemiologen sind aber diese ~ scheinbaren Abweiehungen in einzelnen l~l len ohne Belang. Er befaBt sich nicht mit der Reaktion des einzelnen, sondern der Gesamtheit. Aus dem Ausfalle der Massen- priifungen kann er sogar auf den Grad der latenten oder Grundimmunit~t schlieBen. Wenn ngmlich in einer Ortschaft die grol3e Mehrzahl yon Kindern Schick-negativ ist, so ist das ein Zeichen dafiir, dab dort eine grofle Infektionsm6glichkeit herrscht. Dann ist aber anzunehmen, dal~ auch unter den noeh Positiven viele einer latenten Infektion ausgesetzt gewesen sind, das hefllt einer gelegentlichen geringftigigen Infektion, die zwar zur Antitoxinbildung reizte, aber ohne dab die Obergangszone der Schick.Reaktion erreieht wurde.

We auf der anderen Seite nur wenige Kinder Schick-negativ sind, ist das ein Zeiehen fiir sp~trliehe Infektionsm6glichkeit, und entspreehend linden sich unter den Schick-positiven viel weniger, die subimmun sind oder eine Grundimmunititt besitzen.

Grad und Ausbreitnng dieser Subimmuniti~t oder Grundimmunit~t (nach Glenny , ,Pr~-Immuniti~t") unter den Schick-Positiven ist aber mit- bestimmend fiir die Leiehtigkeit, mit der eine Immuniti~t auf kiinstliehem Wege durch Impfung erreicht wird, well bei vorhandener Subimmunit~t bereits die erste Impf tmg als sekund~rer Stimulus wirkt, auf den der Organismus mit erh6hter Intensititt antwortet .

Auf derartige Verschiedenheiten des Grades und der Verbreitung der Grundimmunit~tt unter den Schick-Posi~iven ist wohl zu einem wesent- lichen Tell das Variieren des Erfolges yon Sehutzimpflmgen - - besonders der einmaligen Impfung - - in den versehiedenen Gegenden zuriick- ztffiihren, sofern es nicht dureh versehiedene Qualitiit des Impfstoffes verursacht wird.

In einer fffiheren Arbeit habe ich die relativ sehwierige Immunisier- barker der Schick-positiven Kinder in Reykjavlk yon diesen Gesichts-

13"

192 Julius Sigur~6nsson:

punkten aus gekl/~rt (Sigur]dnsson 1936). Eine vorausgehende Schick- Priifung hatte ergeben, dab yon den Kindern im Alter yon 8--13 Jahren nur etwa 8--16 % --durehsehni t t ] ieh etwa 10 %--Schick-posit iv waren, was auf eine sehr niedrige Infektionsfrequenz deutet, so dab vermutlich eine groBe Anzahl der Schick-Positiven ohne Kontakt mit den Diphtherie- baeillen geblieben ist. Diese Anschauung wurde auch durch das fast v611ige Fehlen yon Diphtherieerkrankungen in den vergangenen dahren gestfitzt. Damals habe ich auch die Vermutung ausgesprochen, daft - - entspreehend der grSBeren Sehwierigkeit, mit der in einem Milieu mit sp/irlicher In- fektionsdichte die Immunit/~t erreicht wird - - anch die Dauer derselben ktirzer sein wiirde als sonst iiblich.

Uber die Dauer der Immunititt gegen Diphtherie weiB man eigentlich nieht viel. Es wird allgemein angenommen, dab die erworbene Immunit~t recht lang dauernd ist, wohl meist yon lebenslanger Dauer (Ramon 1931).

Als eine Stiitze ffir diese Ansehauung wird unter anderem angeffihrt, dab eine zweite Erkrankung an Diphtherie sehr selten ist. Ferner sprieht die in vielen Gegenden mit dem Alter rasch zunehmende Anzahl der Schick-lqegativen daffir, dab die einmal auf natfirlichem Wege Schick- negativ Gewordenen die negative Reaktion lebensl~nglich behalten, wenigstens in den meisten F/illen (/ihnlich wie die positive Tuberl~ilin- reaktion).

Als ein mehr direktes Argument in diesem Sinne werden vielfach die Befunde yon Parish und Okell (1928) genannt. Diese fanden, dab yon 533 Schick.negativen Schulkindern bei wiederholten Schick.Priifungen 1 bis 7 Jahre sp/iter nur 1,1% wieder eine positive Reaktion bekommen hatten. Unter 440 durch Impfung negativ gewordenen I~ndern wurden allerdings in der gleichen Zeit 5% wieder positiv gefunden.

Wenn auch in solchen Gegenden, wo bereits im Alter yon 15--16 Jahren fiber 80 % der Kinder Schick.negativ geworden sind, eine einma[ negativ gewordene Reaktion dauernd so bIeibt, ist das aber keinesfalls ein Beweis dafiir, dab die einmal erworbene Immuniti~t an sich yon so und so langer I)auer ist.

])as rasche Steigen der Prozentzahl der Schlcl~-Negativen mit dem Alter zeigt eben, dab in den betreffenden Gegenden die Subinfektion sehr h/~ufig ist, und es ist dann ersichtlieh, dab aueh die Schicl~.I~egativen dauernd einer erneuten Infektion ansgesetzt werden, die die erworbene Immunit/~t aufreehterhalten kann. Wie h/iufig solehe Subinfektion (oder latente Infektionen) sein k6nnen, kann man sich vorstellen, wenn man die viel zitierten Tabellen yon Zingher studiert.

~ber die Dauer der einmal erworbenen Immunit~t an sich, d.h. wenn sie sich auf keine nachtr/iglich die Immunit'~t aufreehterhaltenden Stimuli stiitzt, erfi~hrt man aber aus diesen Betrachtungen nichts oder nur wenig. Zwar kann man sagen, dab diese Frage in solchen Gegenden keine praktische Bedeutung hat. Die t tauptsaehe bleibt dort, daB, einst

Dauer der Immunit/it gegen Diphtherie. 193

erworben, die Inununit/i t dauernd erhalten bleibt, und dab daher in der Bek/~mpfung der Diphtherie das Ziel erreicht wird, wenn die Schutz- impfung zu einer negativen Schick-Reaktion geffihrt hat.

Anders stellt sich die Sache in Gegenden, in denen die H/iufigkeit der ]atenten Infektion nur gering ist, wie es in Reykjavik der l%ll ist. Hier ist die Frage naeh der Dauer der Immunit/~t bei Abwesenheit von unter- stfitzenden Stimulis yon groBer praktischer Bedeu~ung sowohl fiir den einzelnen als auch fiir die Gesamtheit, und im besonderen muB darauf Riicksieht genommen werden, bevor die Durehfiihrung yon regel- m/tl~igen Schutzimpfungen geplant wird.

Um diese Frage n/~her anzugehen, wurden nun gegen Ende April dieses Jahres (1939) Schick-Prfifungen an den Kindern der Kinderschulen in Reykjavlk ausgefiihrt. Wie in der friiher erw/ihnten Abhandlung (Sigur]dnsson ]936) beriehtet wurde, fanden im Jahre 1935 zum ersten MMe in Reykjavik umfangreiche Sehutzimpfungen gegen Diphtherie start nach vorausgehender Schick.Prfifung der Schulkinder. In den ver- gangenen 4 Jahren ist Reykjavik frei von Diphtherie gewesen, auch sind

w/~hrend dieser Zeit keine Schutzimpfungen mehr ausgefiihrt worden. Die je~z~ ausgefiihrten Schick-Priifungen sollten zeigen, in welchem

Mal~e die jetzige Immunit '~tslage noch unter dem Einflusse der vor vier Jahren vorgenommenen Impfungen steht. Dies war um so leichter dureh- zufiihren, als in jedem einzelnen Falle naehgesehlagen werden konnte, ob eine friihere Schick-Prfifung bzw. Impfung, und dann mit welehem Ergeb- nis, s tat tgefunden babe.

Der grSSte Teil des Impfs$offes war Toxoidlar/~eipitat, ein gereinigtes Anatoxin mi~ Aluminiumhydroxyd in 10 % Suspension versetzt (ira Staat- lichen Seruminstitut zu Kopenhagen hergestellt). In kleinerem Umfange wurde formolisiertes Anatoxin ohne Fi~llung (Ramons-Anatoxin im Pasteur.Institut zu Paris hergestellt) verwendet.

Der unmittelbare Erfolg der Impfungen geht aus der TabeUe 1 hervor. Das mit, Aluminiumhydroxyd versetzte Anatoxin (Toxoidpr/icipitat)

erwies sieh demnaeh dem Ramons.Anatoxin deutlieh iiberlegen.

Tabelle 1.

S c h i c k - - S c h i c k + % dc r v o r d e r 7 - - 8 :%Ion. Schick- S,D.

n a c h d e r N c g a t i v c n I m p f u n g I m p f n n g

ZweimMige Impfung mit Ramons-Ana. toxin 1 + 2 ccm = 60 F.E . . . . .

Zweimalige Impfung mi~ Toxoidpri~ci- pitat 1 + 1 ccm = 100 F.E . . . . .

Einmalige Impfung mit l~amon-Anu- toxin 1 ccm = 20 F.E . . . . . . .

Einmafige Impfung mit Toxoidpr~ci- pitat 1 ccm ~ 50 IAE . . . . . . . . .

451

731

20

55

364

700

10

42

80,71

95,76

50,0

76,36

~: 1,85

0,75

4-11,18

• 5,73

194 Julius SigurjSnsson:

Ein Vergleich, wie in Tabelle 2 dargestellt, zwisehen den Ergebnissen der Schick-Prfifungen vor den Impfungen in 1935 und jetzt 4 Jahre sp/~ter zeig~, dab im ganzen die Immunit/~tslage jetzt entscheidend giinstiger ist als 1935. Ferner geht aus der Tabelle hervor, dab diese ZUnahme der ~qchick-Negativen nur auf die friiheren Impfungen zuriick- zufiihren ist und nicht etwa auf eine grSgere Infektionsh/~ufigkeit in

Tabelle 2.

/gchick-Priitnngen 1939 ohne Schick-Pri~magcn1939 ~chick-Pr~.fmlgen1985 Riicksicht auf evtl. Schutz- ohne vorausge- vor den Impfungen gangene Schutz- impfung 1935 impfung

% der % der Zahl 4er % tier Schick- Schick- Sckick. Sehick-

Negativcn Negativen lOriifungen Negativcn

~Llter in

Jahren

7 8 9

10 11 12 13 14

Zahl der 1 Schick-

Priifungen

369 382 407 388 337

7,94 7,86 7,85

10,32 13,14 16,32

Zahl der Sehick- Prfifungen negativ

340 91 474 116 477 110 491 113 501 115 480 190 399 168 84 42

26,76 24,47 23,06 23,01 22,95 39,58 42,11 50,00

192 271 276 260 277 191 115 21

7,81 8,12 9,06 8,85

10,47 I4,66 19,13 14,29

diesen vergangenen 4 Jahren. Wenn n~mlich alle diejenigen, die ge- impft worden sind, ausgelassen sind, erh/ilt man die Zahlen in den letz~en Spal~en der Tabelle 2, woraus hergeh~, dab die Immunit&tsl~ge auf natiirliehem Wege seit 1935 ganz unver/indert geblieben ist.

Aus der Tabelle 2 erh/ilt man sonst keine riehtige Vorstellung yon dem Dauereffolge der ]mpfungen. Erstens miissen die Geimpften fiir sich behandelt werden, zweitens muB nach der Art und Dosierung des Impfstoffes gruppiert werden.

Wie bereits frfiher erw/~hnt, wurden im Jahre 1935 nur die Schul- kinder sowohl vor als aueh naeh den Impfungen Schick-geprfift, und fiir die Beurteilung der Dauer der durch die Impfung erworbenen Immunit~t is~ ein so ausgew/~hl~es Material am besten geeignet. Von diesen Kindern fanden sich aber jetzt nnr noeh zwei Altersklassen in der Schule, n/~mlich die 12- und 13j/~hrigen (die Schulpflieht begann friiher mit 8 Jahren, jetz~ aber mit 7).

Die Tabelle 3 zeig~, wievie] der Kinder, die erst Schick-positiv, dann mit Erfolg geimpft worden sind, nach 4 Jahren immer noch die negative s behalten haben.

Leider sind die Zahlen etwas klein, aber der Untersehied im Wer~ der beiden Arten des Impfstoffes tri t t doeh sehr deutlieh hervor.

In der Tabelle 4 sind nun die Ergebnisse der jetzt ausgef/ihrten Schick. Prfifungen der frfiher geimpften Kinder, ohne Riicksicht auf eventuelle ffiihere Schick-Prfi fung dargestellt l, da auger den Schick.positiven in

1 Die Kinder unterhalb des Schulalters wurden 1935 ohne vorausgehende Schick. X~iifungen geimpft.

Dauer der Immunit~t gegen Diphtherie. 195

den Altersklassen un t e r 8 J a h r e n auah die eventuel len Schick-negativen mitgeimpft wurden. Bei der sehr niedr igen Hunder t zah l der Schick- Negat iven in d iesen Altersklassen (ira Alter yon 8 J a h r e n waren 1935

Tabe l l e 3.

Schick neg. Schick neg. % der hltcr in .Art und Dosierung des 7--8 l~on. nach i Jahre nach Schick neg. nach Jahren Impfstoffes der Impfung der Impfung 4 Jahren

r I

135 ! 74,03 12--13

12--13

I Toxoidpracipitat, zweimal [ 181 1 ccm + 1 ccm = 100 F.E. Ramons.Anatoxin zweimal 88 1 ccm -~ 2 ccm ~-- 60 F.E. i

28 31,83

7,94% Schicl~-negativ) wird dies jedoeh ke inen me r kba r e n Einflufl auf die Ergebnisse der Tabe]]e 4 haben kSnnen.

Bei Be t raah tung dieser Tabel len sehen wir, dab die durah die Schutz- impfungen vor 4 J a h r e n erworbene I m m u n i t ~ t j e tz t in deut l iehem

Tabe l l e 4.

Alter in Jahren

7--14

12--14

7--14

7--14

7--14

7--14

Arb und Dosierung des Impfstoffes

Toxoidpr~cipitat zweimal 1 ccm ~- 1 ccm ~ 100 F.E. /~amona-Anatoxin zweimal 1 ccm -}- 2 ccm = 60 ~.E. Toxoidpr~cipitat einmal

1 ccm = 50 F.E. Toxoidpracipitat einmal

1 ccm = 100 F.E. Toxoidpr~cipitat einmal

2 ccm = 200 F.E. Toxoidpriicipitat zweimal

1 ecru = 100 FiE. ~- 1 ecm = 50. Total 150 F.E.

Zuhl der F~lle

867

134

483

~s

26

38

Schick neg. nach 4 Jahren

575

35

94

8

18

30

% der Schick neg.

nach 4 Jahren

66,31

26,12

19,46

28,57

69,57

79,95

Riickgang ist. Besonders sind die mi t Ramons-Anatoxin erzielten Er- gebnisse wenig zufriedenstellend. Mit diesem Impfstoff , u n d zwar in den gleichen Dosen wie sie hier verabreicht wurden, ha t Ramon mit Erfo]g his 99% der Fs geimpft.

Auf Grund yon Ti t ra t ion yon Se ruman t i tox in bei kleineren Gruppen yon K i n d e r n bis 4 Jahre naah der Impfung , schliei~t er, dal~ der Ant i tox in- gehalt im Serum im Laufe der Jahre keine Verminderung erfahren hat . Bei uns ~-urde abet (Tabelle 1) die I m m u n i t ~ t anfangs i iberhaupt n u r in 80,7 % der :Fi~lle erreiaht, u n d naeh 4 J a h r e n sind yon den mi t Erfolg Geimpften n u t 31,8% immer noah Schick-negativ (Tabelle 3). I m ganzen ist aber das Ergebnis der I m p f u n g e n mi t diesem Impfstoff derarb, da0 naeh 4 J a h r e n n u r 26% der geimpften noah Schick-negativ bleiben (Tabelle 4). Es ist daher Mar, dab dieser Impfstoff ganz ungeeignet fiir

196 Julius Sigurjbnsson:

systematisch durchgeffihrte Massenimpfungen in einem Milieu ist, in dem die Infektionsm6glichkeit so gering is~ wie bier.

]:)as mit Aluminiumhydroxyd gefallte Toxoid hat sich aber bedeutend besser bewahrt, obgleich nicht so gut wie naah den Berichten yon anderen Seiten.

So berichtet Chesney (1935) fiber Immunits in beinahe 100% der ~l le bei zweimaliger Impfung mit Alumin. toxoid. Bei der Naehpriifung 11/2 Jahre sparer war kein Rfickgang zu spfiren.

In elnem relativ ungiinstigen Milieu, we nur 20% der Kinder Schick-nega~iv waren, errelehte Parish (1936) mit zweimaligen Impfungen yon mit Alum. gefalltem Toxoid in kleinen Desert (0,1 + 0,2 --0,5 ccm) eine Immunitiit in 100% der ~'~lle naeh 5 Wochen, wahrend nach einmaliger Impfung (0,5---1,0 ccm) nut 64% immun wurden. 2 Jahre nach einer einmaligen Impfung mit 1 ccm yon Ana~oxinpriieipita~ (bzw. 28,8 Lf. und 2,5% Alaun und 21,4 Lf. und 1,8% Alaun) fund Farag6 (1936) in 95,75 bzw. 89,1% der ~/~lle eine noch bestehende Immuniti~t.

~berhaupt hat sich das mit Aluminiumhydroxyd bzw. Alaun gefallte Anagoxia so gut bew/ihrt, dab yon den meisten Gegenden fiber zufriedenstellenden Erfolg rk~eh nur einmaliger Injektien berichtet wird. Nach l~'arag6 (1938) ist die Wirkung des gef~llten Anatoxin, auger dem Flockungswert bis zu cinem gewissen Niveau, zu einem groSen Tell yon seinem Gehal$ an Alaun bzw. Al(OH)a und Niederschlag abhiingig.

Nach zweimaliger Impfung mit Anatoxinpri~eipitat in relativ grof]en Dosen (je I ccm = 50F.E.) wurde freilich eine 95,76%ige Schick-Immuni- ta t erreieht. Die Neigung zu Umschlagversion ist aber etwas gro]], so dab nacah 4 Jahren nur etwa 66 % der Geimpften noeh Schiclc-negativ sind (Tabelle 4).

.Durch die einmalige Impfung mit diesem Impfstoff (1 ccm = 50 F.E.) wurde die I m m u n i t ~ nut in 76% der Falle erreieht, und im ganzen an- scheinend so schwach, dal3 naeh 4 Jahren nur etwa 20% der Geimpften Schick-negativ waren. Die einmalige Impfung mit diesem Verfahren ist daher / f i r unsere Zweeke ganz ungeeignet.

In einigen Fallen wurde aber eine einmalige Impfung, mit einem 100 F.E. pr. 1 ccm enthaltenden, sonst auf die gleiche Weise her- ges~ellten Anatoxinprs vorgenommen, und zwar wurden auf ein- mal 2 eem (i. e. 200 F.E.) verabfo]g~. Leider konnten nur 26 yon den so geimpften Kindern nachgepriift werden. Von diesen 26 Kindern waren jetzt 18 i. e. 69,23 % Schiclc.negativ. Es ist daher mSglich, dal~ mit solchen groBen Dosen die einmalige Impfung auch hier mit Erfolg durchgefiihrt werden kann.

Um zu sehen, wie sich die Immunisierbarkeit bzw. die Dauer der Immunita t nach den verschiedenen Altersldassen verhalt, wurde die zahlreichste Gruppe aus der Tabelle 4 in kleinere Gruppen nach dem Alter unterteilt (Tabelle 5).

Es ergibt sich hieraus, dab der Erfolg in den alteren Jahresklassen etwas besser ist, was in ~bereinstimmung mi~ den Befunden yon anderen Autoren ist (l~amon). Dies wird in gleicher Weise wie des mit dem Alter spontane Zunehmen der Schick-Negativen erklart.

Dauer der Immunit~t gegen Diphtherie. 197

In meiner friiher erw/thnten Arbeit wurde berichtet, dab yon 83 Kin- dern, die bei den Vorpriifungen Schick-negativ waren und deshalb nicht geimpft wurden, bei den 8 1V[onaten sp/~ter folgenden Schick.Priifungen 9 oder 10% wieder Schick.positiv geworden sind. Je tz t gelangten 28 yon den vor 4 Jahren spontan Schick-Negativen zur Priifung, und nun waren 14 positiv. Das bedeutet einen plStzlichen Umschlag yon 50% der auf natiirhchem Wege Schick- Jahrcn Negativen in 4 Jahren.

Es zeigt sich daraus, 7 da~ in Reykjavlk die ha- 8

9 tfirliche Immunit / t t im 10 Kindesalter nnr schwach 11 und in vielen F/~llen 12

13 nur yon voriibergehender 14 Dauer ist. Ein Vergleich 7--14 mit Tabelle 3 zeigt, dab

Tabelle 5.

Zahl der Geimpften [ m

Alter in Anato~.-Pr~cipit. Schickneg., % der nach I Schtek- 1 ccml00 + F.E.1 ccm = 4 Jahren ] Negativen

867 575

57 66 63 64 63

124 I06 32

66,3[

71,25 63,46 60,00 61,54 57,27 71,26 71,62 76,19

80 104 105 104 110 174 148 42

die durch die Impfungen mit dem gef/~ll~en Toxoid erzielte Immunit/~t etwas starker ist, da im Laufe yon 4 Jahren nur ungef/~hr 25% dieser F/tHe einen Umschlag zu positiver Reaktion zeigten.

Dagegen ist die Immunit / t t nach dem formolisieI~en Anatoxin nach Ramon viel schw/icher als die auf nattirlichem Wege erworbene, wi~ daraus ersichtlieh wird, da$ 69 % der auf diesem Wege Schick-negativ gemachten Kinder im Laufe der gleichen Zeit einen Umschlag zur posi- riven Reaktion gezeigt haben.

Aus diesen Befunden kann man wohl mit Recht schlieBen, dab die Immunit/tt gegen Diphtherie - - sei sie auf natiirlichem Wege oder durch Impfungen erworben - - nut voriibergehend ist, wenn sie keine wesentliche Stfitze dutch latente Infektionen erh/t l t . Die HShe des anfangs erreichten Blutantitoxintiters wird wohl in erster Linie maBgebend ffir die Dauer der Immunit/~f sein.

Die oben beschriebene Erfahrung mit den zwei Arten yon Impfstoffen zeigt, dab bei einer so ungiinstigen Immunitiitslage, wie sie hier vorhanden ist, nut die priicipierten Toxoide bei der Durehfiihrung systematischer Impfungen gegen Diphtherie in Frage kommen.

Wegen der kurzen Dauer tier Immunit / i t in Reykjavlk kann man sich auBerdem nich~ auf eine einmal durchgefiihrte Immunisierung verlassen; es ist daher zu empfehlen, dab die Immunisierung nach einer gewisscn Jahresfrist wiederholt wird. Wenn man z. B. die ersten Impfungen im Alter yon 1--2 Jahren ausftihrt, so kSnnen sie zweekm~13ig beim Eintri t t in die Schule wiederholt werden.

Weitere Untersuc~hungen mfissen ents~eiden , ob dutch Anwendung eines konzentrierten Impfstoffes die /mpfungen mit je nur einer In- jektion ausgefiihrt werden kSnnen.

198 Julius Sigurj6nsson: Bauer der Immunitfit gegen Diphtheric.

Zusammen/assung. Eine in Reykjavlk im Jahre i935 aufgetretene Zunahme der sonst

seltenen Diphtherieerkrankungen hat in demselben Jahre zum ersten Male zu umfangreichen Sohutzimpfungen geffihrt.

I m Friihj ahr 1939 wurden dann Schick-Prfifungen in den Kinderschulen ausgeffihrt, um nachzupriifen, in welchem Grade die Wirkung der vor 4 Jahren vorgekommenen Schutzimpfungen noeh vorhanden war.

Von den Kindern im Alter 7- -13 Jahre, die nicht geimpft worden sind, waren jetzt 7 ,81-- i9 ,3% Schick-negativ, im Durchschnitt 10,4%; dies sind ganz ihnliche Zahlen wie bei den Vorpriifungen 1935. Die Immunits unter den Nichtgeimpften ist also die gleiche wie vor 4 Jahren.

Von 867 Kindern, die vor 4 Jahren dureh zweimalige Injekt ion yon mit Al(OH)a priicipitierten Toxoid geimpft wurden, waren jetzt noch 66,3 % Schick-negativ (8 Monate nach der Impfung w~ren 95,4% negativ). Von 483 mi~ einer Injektion der gleiehen Impfstoffe waren aber nur 19,5% Sehick neg., und yon 134 durch zweimalige Injektion mit formoli- siertem Anatoxin nach Ramon Geimpften waren jetzt 26,12%Schiclc- negativ. (8 Monate naeh der Impfung 80,7% negativ.)

Einen Umschlag von Schick-negativer zu Schiclc-positiver l~eaktion zeigten im Laufe yon 4 Jahren:

Von 181 durch zweimalige Injektion des Toxoidpr~eipitats 46 oder 26%, yon 88 dureh zweimalige Injekt ion des formolierten Anatoxin 60 oder 68,2, yon 28 auf natiirliehem Wege (dureh latente Infektion) SchicIc- negativ Gewordenen 14 oder 50%.

In Reykjavik ist demnaeh die im Kindesalter auf natiirlichem Wege erworbene Schick-Immunitit sehwaeh und meist nur yon einer voriiber- gehenden Bauer. Dies wird auf die geringe Infektionsm(igliehkeit zuriiek- gefiihrt. Die dadureh entstandene ungiinstige Immuni t i t s lage stellt hohe Forderungen an den Impfstoff.

Die durch die Impfungen erzielte Immuni t s erwies sieh auch hi~ufig von beschr~nkter Dauer. Zur systematischen Vorbeugung der Diphtherie wird man sieh bei soleher Immunit~tslage niaht auf eine einmal durch- gefiihrte Immunisierung verlassen k5nnen.

Die Schiclc-Priifung wird als fiir epidemiologisehe Zweeke vSllig aus- reiehend angesehen. Unter der ,,Schick.Sehwelle" wird nieht ein ~ scharfer Grenzwert, sondern eine ~3bergangszone verstanden.

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