I5. OIKTOBER x938 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 17 . J A H R G A N G . N r . 42 1467 ein betrXchtl icher Gehal t an an t i t hy reo t rope r Subs tanz also e inwandfre i nachweisbar war, sind als , , s tark v o r h a n d e n " bezeichnet . Vqar die t h y r e o t r o p e Wi rkung deut l ich ger inger Ms bei der Kontrol le , so l au t e t die Beur te i lung ,,m~tBig vo r - handen", und schlieglich bei kontrol lgle ichen Befunden , ,nicht v o r h a n d e n " . Aus der naehs tehenden Tabel le sind die Einzel- ergebnisse ohne weiteres ersichtl ich. Wir ffigen auge rdem noch 4 Schilddrfisenbilder hinzu, welche die VergieiehsmSg- l ichkei t der 3 aufgeff ihr ten S tad ien mi t einer Kontro l le ver - anschaul ichen sollen.

Gesunde Erwachsene . . Gesunde Kinder . . . . Chirurgisehe Infektionen. Chirurgisehe Tuberkulose Lungentuberkulose . . , Hyperthyreosen . . . . Hypophysentumcren . . Strumen . . . . . . . Carcinome . . . . . . . .

M~nn-i Weib- tich iich

19 5 ; 4

3 4 -- 3 3 O 4 0 2 0 _ 2

I 2 It 16

Ge- sartlt- zahI

24 25,0 8,4 II I8,I8 18,I8 12 41,72 16,56

4 25,00 25, ~ 6 o I6~66 4 o 2 O 5 0 , 0 :2 ] O O

281 6o,71 I4,29

Stark ~ B i g i Nicht vof ~ vor-

vor- handen handen handen % % %

66,6 63,64 41,72 ~O, OO

83,34 IOO,OO

5 0 , 0 0 IOO,OO

2 5 , 0 0

W e n u auch die Zahl der un te r such ten t31utseren noch ver- h~ltnismiiBig gering ersctieint, so bes tehen dennoch so nam- haf te Untersch iede nament l i ch zwiscl~en der N o r m und Care inomkranken, dab die ]3efunde eine wei tere Nachprf i fung unbed ing t no twendig machen . E ine Erk l~ rung derselben ist heute , wie sehon angedeute t , n icht m6glich, da wir das ~Vesen der an t i t hy reo t ropen Subs tanz und ihre F u n k t i o n noch n ich t kennen. Es is t deshalb zun~chst notwendig, reines Ta t saehen- ma te r i a l aneinanderzure ihen, Die Ergebnisse erscheinen u m so bemerkenswer te r , als sich n ich t nu r in den einzelnen Grup- pen yon E r k r a n k u n g e n wesent l iche Unterschiede im Ver- gleich zur N o r m finden, sondern vor allem das Carcinom -- wie sehon angedeu te t - - eine auffal lende Abweichung v o m Gesunden zeigt, ja sogar als einzige bisher untersuchte Er- krankunff im umgekehr t en Verh~Itnis zu i h m s teht , Die an t i thyreotTope Subs tanz war bei sehr vie len dieser Pa t i en t en s t a rk ve rmehr t . VVir fanden Ruhedrf isen, wie sie n u t durch T h y r o x i n he rvorgerufen werden (Abb. 4). Der Vol ls t~ndigkei t ha lber zeigen ~dr auch Abbi ldungen en tsprechender anderer Befunde.

Zusammen/assung: I. Das f ierische t31ut en th~l t Stoffe, die ims tande sind, die Wi rkung bes t immte r Mengen t hy reo t rope r Subs tanz aufzuheben. Man nenn t sie deshalb an t i t hy reo t rope Schutzstoffe . Sie sind in ihrer chemischen Kons t i t u t i on noch u n b e k a n n t and lassen sich nur in d e m beschr iebenen bio- logischen Versuch nachweisen.

2. Es wird diese Methode beschrieben. 3, Die danach v o r g e n o m m e n e n Un te r suchungen yon Blur

gesunder und k ranker Menschen zeigen wesenfl iche Ab- weichungen yon der Norm.

4. Die S e r a Carc inomkranker en tha l t en in 60,7% der F~lle an t i t hy reo t rope Substanz, wghrend dieser Befund nur bei einenl Vier te l der u n t e r s u c h t e n - N r a n k e n n ich t e rhoben werden konnte . Dieses Verh~ltnis is t also hier u m g e k e h r t wie bei der Norm.

5. Zwischen diesen E x t r e m e n liegen die fibrigen nn te r - suchten E rk rankungen , die abe t in ihrer f iberwiegenden Mehrzah l m e h r der N o r m entsprechen,

t~BER EINEN FALL VON SPLENOMEGALIE, DURCH STERNALPUNKTION ALS BOECKSCHE

KRANKHEIT VERIFIZIERT. V o n

~{. DRESSLER, O b e r a r z t . Aus der Medizinischea Universitiits-Poliklinik Zfirich

(Direktor: ProL P. H. ROSSIER, ehemals Prof. W. LOFFLER).

Die Frage. der Boeckschen K r a n k h e i t (]3. IK.) beschgf t ig t sehon seit J ah ren die verschiedens ten Disziplinen. Schon dies

l~13t ve rmuten , dab es sich u m eine Al lgemeinkrankhe i t han - delt , welche n ieh t nur altein die H a u t befgl l t (Ms Boecksehes Sarkoid, Lupus pernio oder subcutanes Sarkoid D a f t e r - Roussy), sondern jedes beliebige Organ betreffen kann. Es is t denn auch schon eine ganze Reihe yon Sektionsi~llen be- kannt , welche diese Auffassung un te r Beweis stetlem Nach dem Vorschlage yon PAUTRIER an der R6uniou de rmato log ique de S t rasbourg v o m 13. Mai 1934 wird besonders im franz6si- schen Sprachgebrauch die Krankhe i t ,als , ,Maladie de t~esnier- Boeck" bezeiehnet , u m auch den Verdiensten ]~ESNI]ERN u m die Er fo r sehung des Lupus pernio gerecht zu werden, ein Vor- schlag, der fas t die rest lose Zus t immung der IKongreBteil- nehmer gefunden ha t . Es h a t besonders ZIELEt~ auf die Iden t i t~ t zwischen Boeckschem Sarkoid (1899 yon BOECK beschrieben) und Lupus pernio (1889 durch BESNIER beschrie- ben) hingewiesen, ein S tandpunkt , der wohl yon den meis ten Auto ren heu t e ane rkann t wird.

Der 13egrifI der ]3. K. dar t n icht mil3verstanden werden ; ohne auf die ,Ktiologie und Pa tbogenese dieser , ,K rankhe i t " nXher eingehen zu wollen - - dies ble ibt einer spXteren aus- f i ihrl ichen Arbe i t fiber dieses T h e m a vorbeha l t en - - , m6ch ten ~dr nur betonen, dab d a m i t n ieh t a priori eine K r a n k h e i t sui generis angenommen wird, sondern dab dieses Synd rom auf Grund besonderer Charakter i s t iea kl inischer und histologischer N a t u r abgegrenzt werden kann und eine Sonders te l lung ver- dient .

Die B. K. h a t seit einiger Zeit unser Interesse geweckt , besonders hinsicht l ich der Lungenbete i l igung, und wi t hal :en im Laufe der Ie tz ten i~]~ J ah re e twa 30 F~ille mi t Lungen- bzw, Hilusver~tnderungen sammeln k6nnen. LOEFFLER und DRESSIA~R haben bei uns ant dieses Iirankheitsi0ild bereits hingewiesen und ant einige 13esonderheiten in der Symptomalo- logie aufmerksam gemacht. Die eingehende ]Bearbeitnng dieser F~lle wird in einer sp~teren Publikation erfolgen. Es kann deshalb im Rahmen dieser kurzen Ausffihrungen nicht auf das Krankhe i t sb i ld in extenso e ingegangen werden.

Wi r greifen den vor l iegenden Fal l mi t Splenomegal ie aus unserem Mater ia l heraus, weil er die Schwier igkei ten der Different ia ldiagnose so reeht be leuch te t und weil mi t der A r t der Verif iz iernng einer t3. K. ein neuer d iagnost iseher W e g er- 6ffnet wird.

Der Pat. It . E. (Journ.-Nr. 4157131), geb. I912, wurde der Poli- klinik am 6. VII. I931 zugefiihrt. Er war am I. VI. desselben Jahres in die Rekrutenschule eingerfickt. Bei der Durchleuchtung im Beginne der Rekrutenschule wurden Veriinderungen der Lungen- zeichnung festgestellt und ein R6ntgenbild am 5. VI. 1931 ange- fertigt (R6ntgenabteilung am Schwesternhaus zum Roten Kreuz, Leiter: Dr. WALTHEI~). Der Befund dieser Aufnahme lautete: ,,Beide Lungenwurzeln sind verbreitert und strahlen fingerf6rmig aus. Die Lungenfelder zeigen eine auffNlig verstXrkte Zeichnung, teils strangf6rmig, tells fleckig." Der l~at. wurde dann mit der Diagnose ,,Residuen nach Bronchitis" nach Hause entlassen.

Herr Dr. E, BACI~ANN, Ziirich, welchem wir die ~Jberweisung des Falles verdanken, wurde daraufhin yon der t2idg. Milit~r- versicherung mit der Begutachtung des FaNes betraut. Er land bei der Untersuchung einen 6roBen Milztumor und faBte die Er- krankung anf~nglich und in l~bereinstimmung miLder Ansicht der Med. Poliklinik mit groBer Wahrscheinlichkeit als eine L'ympho- granulomatose auf.

Die Untersuchung des Pat. am 6. VII, 193i in der. Med, Poli- klinik Z~arich, auI Veranlassung yon Dr. BAeI~5~AXN, ergab folgende Befunde: Familienanamnese: Ohne Besonderheiten. Pers6nliche Anamnese: AIs Kind Mase~n, Im Frfihjahr 1931 Ieichte Grippe. Nie GelbsuchG immer arbeitsf~hig. Nie Husten und Answurf, kein Stechen auf der Brust. Zur Zeit der Untersuchung ffihlt er sich voll- st~ndig wohl. Keine Temperaturen. Keine Gewiehtsabnahme, Appetit gut.

Untersuchungsbefund: Die I taut ist gebraunt und zeigt zahN reiche, Meine, flache Naevi pigmentosi. An den Augen f~llt beidseits je eine deutliche mediale und laterale Pinguecula auf. Die Zahne sind zum Tell defekt. Thyreoidea maBig vergr6Bert, Rachen o, B. Drt/sen: Einige s,ubm~xi$1are rechts, sonst keine pathologischen Drfisenschwellungen. Herz: Perkussion und Auskultation normal. Puls 72, respiratorisch arrhythmisch. Btutdruck I55/85. Lungen: Perkussorisch o. B. Bei der Auskultation beidseits hinten gemischtes Exspirium, keine 1Rhonchi. Auffallend ist der 13efund eines groBen Tumors im linken Hypochondrium. Die Oberfl~che dieses Tumors ist nicht ganz glatt, die Konsistenz gleichmaBig derb. Der Tumor

I468 K L I N I S C H E W O C H E N S C H

zeigt eine scharfe Begrenzung gegen die Medianlinie und hat einen scharfen, gekerbten unteren Rand, welcher die H6he des NabMs erreicht. Die Lumbalgegend ist v/511ig frei. Der Tumor zeigt eine deuttiche respiratorische Verschiebtichkeit. X~regen dieser Eigen- schaften wird der Tumor mit atler Sicherheit als vergrd/derte Milz angesprochen. Leber nicht vergr613ert, kein Aseites.

ROntgenotogiseh ergibt sich eine diffuse, kleinfleckig-streifige Verschattung beider Lungenfelder und eine Verdichtung der Hill, besonders des linken. (Abb, I*.)

Urin: Eiweig, Zucker, Urobilinogen, Diazo negativ. Jglutsen- kung 19 mm nach der ersten Stunde. WaR. negativ, t~lutbild: 82 % t-Ib. corr., Rote 4 720 ooo: I~'~rbeindex 0,87, ~ 'eige 3900, woven 8,0% stabkernige, 54,5 % segmentkernige Neutrophile, o,5% Meta- myelocyten, 5,o% Eosinophile; lO,O% Nonocyten, 22,o% Lympho- cyten. Absolute I ,ymphocytenzahl 858 pro Kubikmillimeter. 131ut- pliilctchen reichlich. Nolmocytose. F~irbung gut, keine Polychronla- sie,. keine basophile Punktierung. Die Neutrophilen zeigen teilweise verklumpte IKerne, Granulation nicht verst~rkt.

Es wurde yon uns damals die Vermutungsdiagnose auf Zymioho- gra~tomatose gestellt, besonders in Berficksichtigung des Lungen- und Milzbelundes.

Da der Pat. gegen die Ablehnung seiner Krankheit als ent- seh~digungspflichtiges Leiden yon seiten der E.M.V. 13erufung ein-

Abb. i. It. E. 7- VII. I931. Verdichtung beider Hill mit unscharfer Begrenzung. Diffus velst~rkte Lungenzeichnung beidseits,

legte, wurde er zur nochmaligen Begutachtung an Herrn Dr. BACI~- 3,~ANN ~zerwiesen, bei wetcher Getegenheit auch wir anfangs Novem- ber I931 den Pat. wieder zu Gesicht bekamen. Er klagte fiber keinerlei Beschwerden und fahlte sich votlstiindig wohl. Bei der nochmaligen eingehenden Untersuchung zeigte der kr~ftige, 72 kg schwere Pat. den gleichen Hautstatus wie frfiher. Snbmaxillar rechts, axillar links und inguinal beidseits einige kleine, nicht druck- empfindliche Drfisen. Am Knochensystem keine Deformierungen. Skleren rein, ohne ikterische VerfXrbung, Pinguecutae wie Irfiher. Lungen : Versch~irftes Atmen fiber der rechten Spitze, sonst o. B., keine Rhonchi. Durchleuchtung: Befund wie am 7. VII. 193 I. Abdomen: Deutliehe Vorw61bung im Bereiche des linken Hypo- chondrinms, entsprechend dem frfiher Iestgestellten 5Iilztumor. Umfang fiber dem Nabel 85 era. Der Tumor fiberragt den Rippen- bogen in der Malnmillarlinie um 14,5 cm, die Basis des Proc. xyphoi- des in der Medianlinie um 21,5 cm, den Nabel um 6, 5 cm. ?dagen: 13ei der. r6ntgenologischen Untersuchung durch den Tumor nach unten rechts und hinten verdr~ngt. Der Tumor befindet slch des- ba lboberha lbund vor demMagen. Leber: Perkussorisch und palpa- torisch nicht vergr6Ber t. Nieren- und Blasengegend frei, kein Ascites. Urin: Anger einer stark positiven Urobilinogenreaktion o. B. Blur: Senkung 12 mm nach der ersten Stnnde. Harnstoff 4 ~ mg%. WaR. negativ. Weinbergsche Reaktion negativ. Agglutination aufTyphus, Paratyphus nnd Bang negativ. Takata-Reaktion negativ. Blut~ status vom 9. XI. I931 : H~imoglobin 86% corr. V~'eiBe 51oo, wovon

* Die R6ntgenbilder stammen aus dem klinlsdaen R6ntgenh~stitute yon Herra Prof. SCHINZ.

R I F T . 17 , J A H R G A N G . Nr . 42 ~5- OKTOBER ~938.

I3,5 % stabkernlge, 57,5 % segmentkernige Neutrophile, 7,5 % Eo- sinophile, 0,5% Basophile, 1i,o% l~onocyten, zo,o% Lympho- cyten..~ Absolute Lymphocytenzaht 5Io pro t~ubikmfllimeter. Blut- pl~ttchen reichlich, Normocytose. F~rbung gut. W'eiBe morpho- logisch o. I3. Im StuhI keine Parasiteneier. Pirquet *~.egativ. Man- toux m i t t mg schwach positiv (R6tnng I4 X I8 mm, fast keine In- filtration). Temperatur yore 29. X. bis 7- XI. zwischen 35,8 0 und 36,9 o

I~ei dem 2oj~hr. Pat., welcher in der t i indhei t Niasern durch- machte, im Frfihjahr 1931 eine leiehte Grippe hat te und sonst nie krank gewesen ist, der sich im Zeitpunkt der Untersuchung yoli- stgndig wohl ifihlt, linden sieh als klinisch, hervorstechende Syln- pt0me ein Tumor im linken I-Iypochondrium, welcher mit Sicherheit als Milztumor identifiziert werden kann, sowie LungenverXnderu ngen besonderer Natur und im ~31utbild eine Lenkopenie mit Lymphopenie ohne Verminderung der Thrombocyten. Herr Priv.-Doz. Dr. KARTA- ~EN~R, damaliger Oberarzt der Poliklinik, welcher diesen Fail be- arbeitete, kam zum Schlusse, dab eine endgfiltige diagnostische Abklarung noch nicht m6glich sei. Die Differentialdiagnose hat te sich mit dem 5Iilztumor und den Lungenver~nderungen getrennt zu befassen und zu versuchen, diese beiden flihrenden Symptome zu einem einheitlichen Krankheitsbilde zu vereinen. Was den Milz- tumor anlpetrifft, so konnte an Hand des mehrmaligen Blut- beIundes eine eigentliche 131utkrankheit ansgesehlossen werden (h~molytische An~mie, myeloische oder lymphatische Leuk~tmie). Ebensowenig konnten die ktinischen, h~matologischen oder sero- Iogischen Befunde far einen infekti6sen Milztumor verwertet werden (Malaria, Typhus, Paratyphus, ]3ang, Sepsis lenta usw.). Eine 2r dutch Cysten irgendwelcher Natur war in An- betracht des soliden Nilztumors nicht wahrscheinlich. Es blieb schlieBlich die M6glichkeit, dab der Milztumor dutch verrnehrten Blutgehalt oder durch Einlagerung eines Granutationsgewebes zu- stande k~me. Leukopenie wird als Folge yon Iffypersplenie bei Milztumoren verschiedener Genese angetroffen und braucht deshalb nicht ffir eine bestimmte ;~tiologie zu sprechen, kann also differen- tialdiagnostiseh f u r eine beschr,inkte Rolle spieten. Zunahme des Blutgehaltes kommt beispielsweise als Folge einer Milzvenen- thrombose vor; daffir fanden sich aber keinerlei ~tiologische An- haltspunkte (Trauma, entzfindliehe Prozesse, postoperativ usw.), und ebensowenig waren ein Kollateralkreislauf oder irgendwelche Blutungen nachzuwMsen. Anch wenn die Annahme einer Milz- venenthrombose zutreffen wfirde, so bliebe doch das Lungenbild in diesem Zusammenhange ungeklgrt. Das Fehlen eines I(ollateral- kreislaufes und yon Ascites spricht auch gegen die Annahme einer Pfortaderthrombose.

Es blieb schlieglieh noch die Annahme eines chronischen Milz- tumors dutch Einlagerung yon Grannlationsgewebe. Gegen eine hier in Frage kommende isotierte ?r sprachen der afebrile Verlauf und der Ausfall der Tuberkulinreaktion. Auch die Gr6ge dieses Milztumors wgre fiir eine Milztuberkulose ungew6hn- lich. Die frClhere Annahme einer Lymphogranulomatose muBte nach dem weiteren klinischen Verlaufe fallen gelassen werden, ob- schon eine Lymphogranulomatose der Milz und zugleich der Bron- chialdriisen und des interstitiellen Lungengewebes an sich durchaus denkbar ware. Gegen diese Annahme sprachen aber das Fehlen yon Temperaturen wghrend der ganzen 13eobachtungszeit yon 4 Monaten das Fehlen yon An~mie und die negative Diazoreaktion im Urin.

SchlieBlich war noeh ein Milztumor zu diskutieren ant Grundlage der Xrermehrung yon spezifischen Ivlilzelementen. Eine Leber- cirrhose konnte hier nicht in Frage kommen. Es blieb aber often die M6glichkeit einer Speicherungsreticulose, z. B. eines Morbw~ Gaueher. Der chronische Verlauf der Affektion und das gute All- gemeinbefinden schienen nicht gegen diese Annahme zu sprechen ; auch das Fehlen einer Leberschwellung kann erfahrungsgemgg fiber l~ingere Zeit hinaus bei einem ~orbus Gaucher gefunden werden. Das Hervorstechende bei der Gaucherschen Krankheit ist eben doch der Milztumor (,Epith61iome primitif de la ra te" yon GAUCI~ER). Zudem f~llt beim Anblick des Pat ienten sofort das Vor- handensein beidseitiger und symmetrischer Pingueculae ant, ein Befund, welcher schon von PICK erwXhnt wird und eine gewisse Konstanz zeigt. "Wegen der M6glichkeit eines 5Iorbus Gaucher wurde in Berficksichtigung des farniligren Vorkommens dieser Krankheit anch die einzige Schwester des Pat. untersucht, abet als v611ig normal befunden. Die r6ntgenologische IJntersuchung des Skeletes des Pat. selbst (Lendenwirbels~iule, beide Ober- und Unter- schenkel) ergab ein negatives Resultat. Auch die Lungenvergnde- rungen schienen mit der Annahme eines Norbus Gaucher vereinbar. Ffir Tnherknlose wlkre das Lungenbild sehr ungew6hnlich; es wfirde bier nut eine rein interstitielle Lungentuberkulose im Sinne der , ,Tramite" yon t~SA~C~ON in Betraclit kommen. AuBerdem spre- chef abet dieselben Grt~nde, welehe wir gegen eine Milztuberkulose anft~hrten, auch gegen eine Lungentuberkulose. Irgendwelehe Stauungserscheinungen, welche die hochgradig vermehrte Lungen-

xs. OKTOBER ~938

zeiclmung erM~ren konnten, waren nicht vorhanden. Auch bet ether diffusen Lymphogrannlomatose der Lungen kann man bis- weilen ein ~hnliches ]3ild sehen, doch ist auch diese Annahme aus .den oben angeffihrten Grfinden abzulehnen.

Lungenver~nderungen bet der Gaueherschen Ifrankheit sind sehr sp~rlich besehrieben worden, kommen aber sicher vor. (ScHLAGEN- HAUFER, OB:~RLING und WORINGER, HAMPERL ; nach der neueren Literatur M]ERKLEN, WAITZ und \u mit Gaucherzellen im Sputum, ~[ERKLEN, HOERNIER und WARTER, MYERS.)

Die Annahme eines ~/Iorbu8 Gaucher schien also damals his zu einem gewissen Grade fandiert, ohne dab aber eine Lymphogranuto- matose oder eine Milzvenenthrombose mit Sicherheit ausgeschlossen werden konnten.

Im 19ezember I933 hat ten wir wiederum Gelegenheit den Pat. zu kontrotlieren. In der ganzen Z~dschenzeit ha t te er sich voll- kommen gesnnd geffihtt, axbeitete ununterbrochen seit i~/9, Jahren und klagte bet der Untersuchung fiber keinerlei Beschwerden, Status and insbesondere Milzbefund gegenfiber frfiher unver~ndert mit dem einzigen Unterschiede, dab je tz t auch die Leber vergr6Dert w a r u n d u m 2 Qnerfingerden Rippenbogenfiberragte. ZueinerMilz- punkt ion war der Pat, nicht zu bewegen.

Erneute l<ontrolluntersuchung im A~gust und September 1935. Milz diesmal eher etwas kleiner, Leber nicht vergr6Dert. Allgemein- befinden ausgezeiehnet, volle Arbeitsf~higkeit. Mantoux 1:1000 negativ. 131utstatus: 96% Hb. corr. t{ote 456oooo, F~rbeindex 1,o 5, WeiBe 3840, wovon 6,o% stabkernige, 61,o% segmentkernige Neatrophile, 4,0% Eosinophile, i ,o% Basophile, zo,o% Monocyten, I8,o% Lymphocyten.

In Anbetracht des bisher absotut benignen Verlaufes w~hrend 3 Jahren, der fehlenden Lebervergr6Derung, der fehlenden An~mie, muBten an der Diagnose eines Morbus Gaucher starke Zweifel aufkommen'. Herr Dr. I~ARTAGENER zog nun erstmMs eine B.K. der 2~/Iilz and der JLungen in :Erw~gung. Eine Thoraxaufnahme vom 2. September 1935 ergab weniger starke Lungenzeichnung, die I-Iili waren aber noeh deutlich vergr6Bert and unscharf begrenzt. Die Aufnahme beider H~nde nnd FfiBe zeigte normale Knoehenstruktur. Der spontane Rfickgang des Lungenprozesses muBte ebenfalls gegen die Auffassung eines IViorbus Gaueher sprechen. (Abb. 2.)

AIs wir begannen, die ]3.I~. nnd besonders deren pulmonale Formen n~ther zu studieren, erinnerten wir uns auch dieses Falles yon Splenolnegalie. Es gelang uns aber erst im Aprit d. J., den Pat. zu einer nochmaligen Kontrolluntersuchung zu bewegen. Seit der letzten 12"ntersuchung im Herbste I935 immer W'ohlbefinden and volle Arbeitsf~higkeit. Er set abet immer etwas ,,geib" in den Augen gewesen. Gute Nasenatmung, keine DrfisenschwellungeI,, keine Augenentzfindungen,keine Schwellungen an Fingern and Zehen.

Der krMtige, gut gen~hrte Pat. macht keinen krankhaften ]~in- druck. Kontrotle dureh Herrn Prof. ULRIe~ Yon der otolaryngo- logischen Poliklinik, wetchem wit auch an dieser Stelle besten s danken, ergab im Bereiche der oberen Luftwege keine pathologischen Ver- anderungen. Lediglich im mittleren Nasengang etwas schleimiges Sekret, m6glicherweise zusammenh~ngend mit einer Sinusitis. Drfisen: Mehrere kteine axillare rechts und vergr6Berte ingninale beidseits. Lungen: Perkussoriseh normal, auskultatorisch ver- sch~rftes Atmungsgerhusch links hinten unterhalb der Hilusgegend. Abdomen: Iraponierend ist immer noch der mXchtige Milztumor. Frfiher gesehilderte Eigensehaften desselben unver~ndert. MaRe: Gr613te Diagonale 24 cm, gr6Bte Breite i t c m . Das Organ fiberragt den 1Rippenbogen in der 3/[ammillarlinie urn I2 cm, Abstand Basis des Proc. xyph. - - unterer Rand des Tumors I2 cm. Die Milz er- reicht mit ihrem unteren idol den Nabel. Die Milz hat also gegen- fiber frfiher an Gr613e abgenommen. Leber wenig vergr6Bert, aber- ragt den Rippenbogen in der N[ammillarlinie um 1/2--I Querfinger, keine Druckempfindlichkeit. An den I-t~nden and l~'flBen keine VerXnderungen. Im Urin Spur EiweiB, im spXrlichen Sediment seL ten Leukocyten, wenig Fettk6rnehenzellen, oxalsanrer und kohlen- saurer Katk. ]31at: Senkung 5 mm nach der ersten Stunde. Hb, 90 % corr., Rote 462oooo, FXrbeindex 0,96, "vVeiBe 41oo, wovon 6,0% stabkernige, 56,0% segmentkernige Neutrophile, 9,0% Eosino- phile, 8,0% Monocyten, 21,o% Lymphocyten. Blutpl~ttchen normal, Normocytose, F~rbung gut, WeiDe morphologisch o. t3. ~:aR. negativ. Harnstoff 34 rag%. Takata-Reaktion im Serum positlv. Agglu~ination auf Typhus, Paratyphus und Bang negativ. Komplementbindung mit Brucella Abortus Bang negativ. Bilirubin nach v. D. :BmtGg direkt negativ, indirekt o,6 rag%. L6wenstein- Kultur mit Citratblut negativ, Tierversueh mit Citratblut negafiv.

Auf der R6ntgenaufnahme der Lungen yore 8. IV. ~938 ha t die Netzzeichnung der beiden Lnngenfelder gegenfiber Irfiher weiterhin abgenommen; auch die Hilt erscheinen nichf mehr so dicht wie frfiher, der Hilusbefund ist abet immer noch als sicher pathologisch zu bewerten. (Abb. 3.)

Die Aus beider H~nde und Fti/3e ergab wiederum einen negativen Befund. Trotzdem lautete die klinisehe Diagnose auf

K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 17. J A H R G A N G . Nr . 42 1469

Boeeksche Kra~khez:t. Zu einer Milzpunktion, welche an sich sehr verloekend war, konnte sich der Pat. auch jetzt nicht entschlieSen, ebensowenig zu ether Exstirpation einer vergr613erten Inguinal- drfise.. ~I~.e:'Meinen axill~ren Drfischen rechts schienen uns un- verdachtig. Er gab uns schliel31ieh sein Einverst~ndnis zu ether

Abb. 2. }t. E. 2. IX. x935. Die Verdichtung der Hill and die verstfirkte Lungem zeiehnnng haben abgenommen.

Sternalpunktion. Diese gelang mfihelos, nnd es wurden etwa z ccm Sternalflflssigkeit aspiriert, in welcher sich kleine, gelbliche Murkbr6ckel fande~. Ein Teil dieser Brbekel wurde sofort auf Deckgl~schen ausgestrichen, der andere Teil dem Pathologisch- Anatomischen Inst i tut ZiZ, rich eingesandt zur Einbet tung in Paraffin

Abb. 3. It. E. 8. IV. I938. Die Hill sind trainer n0ch verdichtet Die Verstiirkung ist in den beiden MittelMdern noch deutlich erkennbar.

and Anlegnng yon Schnitten. Die Deckgl~schenausstriche ergaben die Zeichen einer Knochenmarkshemmung, besonders des myelo- poetischen, aber auch des erytbropoetischen Systems*.

* Herr Dr. STAHEL, Assisteat unseres Institutes, wlrcl diesen Knochenmarksbefund eingehend in den Folia haematologfca beschreiben, zusammen mit einem Fall yon Millartuberkulose.

147 ~

Herr Priv.-Doz. Dr. UEHLINGIER vom Pathologischen Institut hatte die Freundlichkeit, die Schnitte histologisch zu untersuchen und uns deren Photographien zur Ver[t~gung zu stetlen. Die klinische Diagnose B.I~. hatten wir dem Untersucher nicht mitgeteilt. Sein Befund lautete: ,,Histologisch enthM~ das Sternalpunk~at ein auBerordentlich zellreiches Mark mit zahlreiehen myeloischen Ele- menten und zahlreiehen iZnochenmarksriesenzelIen. In dieses Mark sind zwei submiliare, seharf umschriebene ovat~re Kn6tchen

K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I I r T . 17. ] A H R G A N G . Nr. 42

Abb. 4- H. E. Sternalpunktat. VergrbBerung: I : 98. I m zellreichen Mark 2 gut abgegrenzte Epitheloid- zelikn6tchen.

eingelagert, die sich vorwiegend aus unscharf begrenzten Epitheloid- ze!len und sp~rlichen Riesenzellen zusammensetzen. Die IRiesen- zellen enthalten durchschnittlich 5--8 vorwiegend randstXndig ge- lagerte t{erne. Zwischen den Epitheloidzellen sind sp~rliche Lymphocyten eingestreut; eine lymphecyt&re Umgebungsreaktion

Abb. 5. H. t~. Sternalpunktat. VergroBerung: i : 230. Kn6tchen vorwiegend aus Epitheloidzellen mi t spgdichen Riesenzellen und Lymphocyten. IZeine Nekrose oder Verk~sung.

l&13t sich dagegen nicht feststellen. I(eine. Verk~sung, keine Gef~Be. Pathologisch-anatomische Diagnose: Morbus Boeck (im Sternal- punktat) ."

Herr Dr. U~HLINGER hebt hier die wichtigsten Merkmale hervor, durch welche sich das ,,Sarkoidkn6tchen" veto typischen Tuberkel- kn6tchen unterscheidet und zggert nicht, die Diagnose auf T3.K. aus dem Sternalpunktat zu stellen. ~Tir m6chten alterdings auch bier betonen, dab das histologische Bild bei der B.K. nicht als absolut charakteristisch zu gelten hat, und auch bei anderen Krankhei~en

15. OKTOBER 1938

sehr ~hnliche Strukturen vorkommen (Lues, Lepra, mykotische Erkrankungen, seltenerweise auch gew6hnliche Tuberkulose- formen). I~linisches Bild und histologische Struktur erlauben aber die Diagnose auf B.K.

Mit diesem histologischen Befunde der Sternalpunktion glauben wir, die Diagnose aui ]3. t(. verifiziert zu haben, denn es widerspricht der logischen Auffassung des Krankheits-

bildes, wenn man annehmen wotlte, dab in der Milz oder in den Lungen sich ein anderer ProzeB abspielen sollte als im Knoehenmark. Zudem wiesen schon das klinische Bild und die 13eobaehtung im Verlaufe yon beinahe 7 Jahren darauf hin, dab es sich mit groger Wahrscheinlichkeit im vorliegenden Falle um eine B. K. handeln miisse. Ein Morbus Gaucher konnte nach dieser 13eobachtungszeit restlos ausgeschlossen werden. Abgesehen yon den Grfinden, welche schon I935 gegen diese Auf- fassung des Krankheitsbildes spracheI% mugte wegen der weitgehenden spontanen Rtickbil- dung des Lungenp~ozesses diese Diagnose fallen- gelassen werden.

Fassen wit nun das I~rankheitsbild zu- sammen, so haben wir als hervorstechendes Symptom die Splenomegalie.. Im Laufe yon 7 Jahren ha t der Milztumor kaum Ver~nde- rungen gezeigt, wenn auch eine gewisse Ver- kleinerung zu konstatieren war. Das Lungen- bild war im 13eginne sehr ausgesprochen: GreBe, dichte, abet unscharf begrenzte Hil i ; eine hochgradig verst~trkte Zeichnung diftus fiber beiden Lungen, besonders ausgesprochen in beiden mittleren Lnngenfetdern, we eine eigentliche netzfhrmige Zeiehnung zustande

kommt. Die Hili strahlen fingerf6rmig direkt in das umgebende Lungengewebe aus, besonders sch6n ersichtlieh am linken Hilus. Zweifellos handelt es sich hier um einen interstitiellen Lungenprozef3, eine Form der ]3. K., welche wit unserem

,,Lungen-Boect:" zurechnen wfirden, nut dab hier die Ver~nderungen diffus und auch die Hili betroffen sind, eine Kombination, die wir an unserem Materiai 6fters feststetlen konn- ten. Die Mhglichkeit der spontanen Rtick- bildung auch der ansgedehntesten Lungen- prozesse bei der }3. K. wird immer wieder betont und konnte auch yon uns best~tigt werden. Die sp~rliehen Lymphdrfisenver- gr6Berungen k6nnen hier nicht sicher im Sinne dieses Krankheitsbildes verwertet werden. Typiseh ist aber wiederum das Ver- halten auf ~uberkulin. Ob die ausgesproche- nen und besonders stark pigmentierten Pin- gueculae einen Zusammenhang mit der 13. IK. haben, khnnen wir heute nicht entscheiden. Herr Pr iv . -Doz. Dr. WAGNER, Oberarzt der Augenklinik, hat te die Freundlichkeit, den Patienten bezfiglieh des Augenbefundes zu untersuchen. Auch er betont, dab die Pin- gueculae hier besoriders s tark ausgebildet sind, ohne dab die Spalt lampennntersuehung etwas 13esonderes ergeben h~ttte. Eine Probe- excision bzw. Entfernnng einer Pinguecula konnte Ieider nicht vorgenommen werden. Wir betonen diesen Befund deshalb, weil er uns auch bei zwei weiteren Patienten mit ]3. K. aufgefallen ist, und well conjunctivale

Verh, nderungen bei diesem Leiden bekannt sind (schon 130];CK, dann SCHOEPPE, LUTZ, IGERSHEIMER, VOLK U. a.).

Auch das Blutbild zeigt gewisse Eigentiimlichkeiten, welche bei der ]3. K. 6fters anzutreffen sind. Die Leukopenie kann einfach Ausdruck einer Hypersplenie sein, wie sie bei Milzvergr6f3erung versehiedener Natur vorkommt. Das Ster- nalpunktat lieB auch bier eine Hemmung der Knochenmarks- t~tigkeit besonders in bezug auf die Leukopoese erkennen.

~5. OKTOBER ~938 I K L I N I S C I K E W O C H E N S C H

Im Blutbild land sich zuletzt eine Eosinophilie (ohne Para- siteneier im Stuhle) und fast bestfiadig eine gewisse Mono- cytose, ]3efunde, wetche ebenfalIs relaffv h~tnfig bet der B. K. zu finden sind (SUND]~LIN, BERGEL nnd SCttARFF, CttEVALLIER und ELY u. a.). Uberraschend ist der positive Ausfall der Takata-Reakffon, ein Hinweis, dab vielleicht auch eine ge- wisse Leberbeteiligung vorliegen k6nnte, um so mehr als die Leber ja zeitweise vergr6Bert gefunden wurde. Der histo- logische Befund des Sternalpunktats im Schnitt l~Bt eindeutig erkennen, da~3 auch das Knochenmark yon der Erkrankung betroffen ist nnd best~ffgt uns in eindrucksvoller Weise die schon ktinisch vermutete Diagnose. Es ist dies unseres Wissens das erstemal, dab mittels Sternalpunkfion am Lebenden die Diagnose auf B. K. best~ffgt werden konnte. In der Li teratur liegt eine Reihe yon Beobachtungen vor mit histologischem Befund aus bioptisch gewonnenem Nnochenmarksmaterial (JIYESrGLING, GANS u. a.).

Dieser ]3efund im Sternalpunktat stellt aber neuerdings einen Beweis dar ftir die Leistungsf&higkeit dieser Unter- suchungsmethode. Gegenfiber der nieht unbedenkliehen .Mitz- punkffon stellt die Sternalpunkfion einen harmlosen Eingriff dar, der im Gegensatz zur Milzpunktion auch ambulant durch- geffihrt werden kann und selten auf gr6Beren Widerstand yon seiten des Pafienten st6Bt. Die 13est&tigung der Diagnose durch die Sternalpunktion im vorliegenden Falle ist aber auch ein Hinweis daffir, dab bet Verdacht auf 13. K. diese Unter- suchung all!gemein durchgeffihrt werden sollte. Wit dfirfen uns allerdings nicht verhehlen, dab ein solcher Sternalmark- befund aus sp&rtichem PunktionsmateriaI als Glfieksfall be- zeichnet werden muB, wenn solche Kn6tchen, wie sic im histo- logisehen Bild ersichtlich stud, gerade dnrch die Punktion erfaBt werden. Auf der anderen Seite ha t schon SCHA~:~IA?qN betont, dab wahrscheinlich hAufiger Knochennmrksver~inde- rungen vorliegen, als diese r6ntgenologisch zutage treten. Wir m6chten abet darauf aufmerksam machen, dab es sich bet der Sternalpunkfion in derartigen F~llen immer empfiehlt, neben Ausstrichen auch Para]]insehnitte anzufertigen, denn die Aussichten, Kn6tchen nachzuweisen, sind bet der Schnitt- technik ungleich gr613er.

VVir ,~desen in nnserer frfiheren Arbeit daxauf bin, dab bet Vorhandensein eines Milztumors immer auch an die B. t~. gedacht werden mfisse. Nun ist die Milzvergr613erung bet B . K . ein relaffv h~ufiger Befund und finder sich auch an unserem Material nieht selten. Die FMle yon eigentlicher Splenomegalie, bet welchen der Milztumor im Krankheitsbild dominiert, sind aber ~uBerst spXrlich. In der Li teratur konnten wir folgende F~lle auffinden, welche retrospektiv schon yon JADASSOHN~ 2r U. a.. mit groBer Wahrscheinlich- keit als F~lle yon 13. K. angesehen ~warden. Auf die eingehende Sehilderung dieser F~lle werden wir in unserer spXteren Ar- belt eingehen, erw~thnen wollen wir bier nur die wesentlichen Daten.

1917 berichtete SECRETAN (Fall 2 seiner Arbeit) fiber einen Fall mit der Minischen Diagnose ,,Maladie on syndrome de Banff". Die pathologisch-anatomische Diagnose an der ex- stirpierten Milz lautete auf ,,Grol3zellige Tuberkulose" (Prof. HXDINGER). Ers t nachtr~glich erfuhr SECREWAN, dab die Patientin ]9 i 7 yon JADASSOHN in der Dermatologischen Klinik Bern wegen eines Boeckschen Sarkoids im Gesicht mit typischem histologischen Befunde behandelt und publi- ziert wnrde. Das R6ntgenbild der Lungen zeigte die bekannte marmorierte Verschattung der Lungenfelder. Im Antiformin- pr/iparat der Milz land Prof. WEG;gLIN granulierte StS~bchen, auch nach der Muchsehen F~rbung.

1920 teilte v. GEBSATTEL einen Tall mit, bet welchem die klinische Diagnose auf Morbus 13anti lautete. Die Sektion ergab eine ,,atypische Tuberkulose" und erinnerte den Autor an die ,hyper t rophische" oder ,,hyperplasfische" Form der Tuberkulose, die yon S. ASKANAZY unter dem Titel , ,Tumor- artige Tuberkulose" in die Li teratur eingeffihrt wurde. Die Schilderung des histologischen ]3efundes im Falle v. GXB- SATTEL entspricht fast in allen Teilen den Befunden yon 2-V~YLIUS und SCHUERMANN bet ihrer ,,universellen, sklero- sierenden, tuberknl6sen, groBzeltigen Hyperplasie", welche

R I F T . 17. J A H R G A N G . Nr. 42 1471

s i ea l s eine besondere Form der atypischen Tuberknlose be- traehten.

I92~I verSffentlichte M. ASKA~-AZY einen Fall, dessen klinisehe Diagnose auf ,,BBanti-Syndrom tnberknt6ser Her- kunft" lautete. Daneben wurde ldinisch ein Lupus erythema- tosus generalisatus der Haut festgestellt. Auf Grund der Sekffonsbefunde benannte der Autor diesen Fall als ,,lup6se Tuberkulose des Blntbildungsapparates und tuberkul6se Splenomegalie" und rechnet ihn zu den ,,miliartuberkul6sen Splenomegalieformen". Die F~rbung der Ausstriche des in Antiformin aufgelSsten, erkrankten Milzgewebes zeigte sXure- feste Tuberketbacillen. Das histologische 13ild der Hau t sprach eindeutig gegen Lupus erythematosus und lieB ,,eine besondere Form des Lupus vulgaris anne]amen, welche dem Lupus erythematosus nahesteht" .

Diese 3 F~lle yon Splenomegalie haben sowohl klinisch als auch histologisch so viele gemeinsame Merkmale, dab sie mit groBer Wahrscheinlichkeit als zuln gleichen Krankheits- bride geh6rig betrachtet werden k6nnen. Wit dfirfen daher heute amlehmen, dal3 sehr wahrscheinlich gewisse FXlle yon ,,tuberkul6ser Spt, nomegalie" zur ]3. K. geh6ren. SClauERMA~N fragt sich deshalb mit Recht, ob nicht vielleicht noch mehr F~lle, welche ktinisch unter dem Banti-Syndrom verlaufen und histologisch als ,,indurierende tuberkulSse SpIenomegalie'" bezeichnet werden, Manifestationen der ,,tuberkul6sen grofl- zelligen Hyperplasie" der Milz darstellen.

Zusammen]assung: Es wird im vorliegenden fiber einen Fall yon Boeckscher Krankhei t mit Splenomegalie befichtet, wetcher im histologischen Schnitt des SternalpunkIates verifi- ziert werden konn• Es xv~rd auf die Bedeutung der Sternat- punktion in diesem Zusammenhange a ufmerksam gemacht und darauf hingewiesen, dab vermutl ich ein Tell der als ,,tuberkuI6se Splenomegalie" bezeichneten und der als , ,Banff-Syndrom" deklarierten F~lle der Boeckschen Krank- heir zngerechnet werden darf.

L i t e r a t u r : M. ASK.~NAZu Beitr. path. Anat. 69, 563 (I921). S. ASKANAZY, Z. klin. Ned. 3a, 360 (1897). -- F. BESNIXR, Ann. T)ermat. zo, 333 (I889). -- C. BOECK, J. cutan, genito, urinary dis. 17, 543 (1899). -- M. DRESSLER, Schweiz. reed. V/schr. I938, 417 �9 E. v. GEBSATTEL, ]3eitr. Klin. Tbk. 43, I (192o). -- H. HAMPERL, Virchows Arch. 271 , 147 (1929). -- j . JADASSOFIN, Korresp.bl. Schweiz. -~rzte I919, 455- -- W: LOEFFLER, Helvet. reed. Acta 4, 747 (1937), -- H. MARTENSTXlN, Arch. f. Dermat. ~47, 7 ~ (1924). -- P. MERKLEN, WAITz et J. WART~R, Ann. Mgd. 33, 97 (x933). -- P, MERKL]~N, G. HOERNIER et J. WARTX~, Sang IO, 789 (I936). --

B. MYERS, Brit. reed. J. 193711, 8, -- K. ]V[YLIUS U. P. SCHUER- MANN, ]3eitr. Kiln. Tbk. 73, 166 (i93o). -- C~t. OBERLI~G n. P. WORII~GER, Rev. frang. P6diatr. 3, 475 (I927). --. L. NI. PAIl:tRIER, Bull. Soc. fran 9. Dermat. I934 II, lOO2. -- L. PICK, Erg. inn. Med. 29, 519 (I926). - - SCHLAGENHAUFER, Vircho~ Arch. 187, i25 (19o7), -- A. SECRETAN, Inaug.-Diss. La Chaux-de-Fonds 1917. -- K. ZI~LER, Arch. f. I)ermat. Ii9, x27 (I914).

UBER DIE WIRKUNGSWEISE DES PROSTIGMINS BEI MYASTHENIA GRAVIS.

Von

ALFREDO LANARI.

Medizlnlsche Universit~itsMinlk (Prof. M. R. CASTEX) Bueaos Aires,

Die Anwendnng der Theorie der ,,chemischen ~ber - tragung nerv6ser Reize" auf gewisse Fragen der Nenrologie schien die muskul/iren Erscheinungen, welche das Bild der ,,Myasthenia gravis" ausmachen, zu erk]~ren; gleichzeitig er- hoben sich abet gewisse schwer zu 16sende W'idersprfiehe.

Was am meisten zngunsten der Annahme einer St6rung im l~Iechanismus der humoralen ~Tbertragung nerv6ser Reize als Ursache der Myasthenia gravis sprach, war zweifellos die hervorragende V~(irkung des Prostigmins auf die krankhaften Erscheinungen. Dieser Stoff verhindert die ZeI~t6rung des Acefylcholins durch die Cholesterinase des Blutes und der Gewebe. Dieser Eigenschaft des Prostigmins wurde die ]3esse- rung der Myastheniker zugeschrieben,

Als Stfitze dieser Hypothese erbrachten wit1 fast gleich- zeitig mit GEORGE, MCMURRAY und FRASER2 den experimen-