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PRAKTISCHE ERGEBNISSE. 0 B E R TRICUSPIDALSTENOSE*.
Ein Berieht fiber 3o autoptisch sichergestellte F~lle. Von
Dr. WILHELM DRESSLER a n d Dr. ROBERT FISCHER. Aus dem Spiral des Vereines ,,Herzstation" in Wien
(Leiter: Prof. Dr. HANS HORST MEYER und Dr. EMIL ZAK).
(SchluB.)
Symptomatologie.
Ebenso wie die anatomischen Veranderungen, sind auch die klinischen Symptome bei der Tr.St. auBerordentlich mannigfaltig und wechselnd, abh~ngig yon den komplizieren- den L~sionen des Herzens. An dieser Stelle sollen nur jene Symptome besprochen werden, welche entweder ganzlich oder doch wenigstens teilweise auf die Tr.St. selbst B3zug haben.
Cyanose. Das klinisch hervorstechendste Symptom stellt die Cyanose dar. Sie t r i t t frfihzeitig aui (VAQuEZ) und wird dutch Behandlung wenig oder gar nicht beeinfluBt (I~IRTZ und LEMAIRE). Allerdings behaupten YouNG und COT~ER, dab die Cyanose nach ihren Erfahrnngen bei der Tr.St. nicht st~irker, eher weniger ausgesprochen ist als bM der einfachen Mi.St. Das widersprieht entschieden unseren Erfahrungen. Die Cyanose fehlte nur selten in unseren Fallen yon Tr.St., sie kann wohl zeitweise schwinden, ist abet in den meisten Fgllen eines der wichtigsten, vielleicht das leiter~de Symptom ]fer die Diagnosestellung. ~ber anfallsweise Verstarkung der Cyanose berichteten Cof f in und SALOZ und ffihrten sie auf eine vor- fibergehende Dehnung und Schwache des rechten Vorhofs zurfick. Ein gleiches Phanomen wurde yon uns in einem Falle (2o) anamnestisch vermerkt.
Subikterisehes Kolorit nicht nu t der Scleren, sondern auch des gesamten KSrperinteguments ist fiberaus haufig zu be- obachten und ffir die Diagnose der Tr.St. insbesondere dann zu verwerten, wenn es dauernd beobachtet wird nnd nicht etwa gleichzeitig bestehende Lungeninfarkte ffir sein Entstehen verantwortlich zu machen sind.
Die Dyspnoe ist bei der Tr.St. haufig bei weitem nicht so ausgesprochen, wie bei der Schwere des Vitiums und def be- gleitenden I(lappenl~isionen zu erwarten ware. FUTCI~ER hebt hervor, es sei verwunderlich, mit welchem Grad yon Wohlbefinden (,,comfort") die Patienten mit Tr.St. viele Jahre leben k6nnen; er ffihrt dies auf die Verminderung der Lungen- stauung infolge der Verengerung des rechten ven6sen Ostiums zurfick. Auch DUROSlEZ verweist auf das Fehlen der Atemnot bei einem seiner Falle yon Tr.St. W. W. HERRICK machte die gleiche Beobachtung in einem Falle, der mit so betr~ichtlichem Aseites einherging, dab eine haufige Punktion des Abdomens notwendig wurde, u n d e r meint, dab diese geringe Ausbildung des Dyspnoe zu den charakteristischen Eigenschaften der Tr.St. geh6re. So weir m6chten wit nun nicht gehen, denn in den meisten F~illen fanden wir doch einen recht betr~ichtlichen Grad yon Dyspnoe, die schon bei den kleinstenAnstrengungen auftrat. Immerhin schien auch uns bei einigen Patienten die geringe Entwieklung yon Atemnot bemerkenswert, insbeson- dere in jenen F~illen, in denen uns gleichzeitig die rSntgenolo- gische Untersuchung eine auffallend maBige Ausbildnng yon Lnngenstauung und das Fehlen einer betrachtlichen Dilatation des l inken Vorhofes anzeigte.
Das Auftreten einer Purpura haemorrhagica wurde mit- unter bei der Tr.St. beobachtet (EDENS, OIGAARD) und ist auch yon uns vereinzelt wahrgenommen worden.
Line Erweiterung der Halsvenen, wie wir sie gerade bei dieser Klappenlasion erwarten wfirden, sahen wit keineswegs in alien unseren Fallen; mitunter sind die Jugularvenen wohl betr~chtlich gestaut, in nicht wenigen F&llen abet sind sie kaum sichtbar.
Dagegen geh6rt die Sehwellung der Leber, ebenso wie die Cyanose, zu den konstantesten und wichtigsten Erscheinungen ;
insbesondere die Tatsache, dab die Leberschwellung auch dann bestehen bleibt, wenn die Odeme zurfickgehen und sich der Allgemeinzustand bessert, ist yon uns in einer Reihe yon F~llen vermerkt worden und wird auch in der Literatur als sehr bedeutsam ffir die Diagnose der Tr.St. hervorgehoben (TsCHANGLI).
Dem Pulsationsph(inomen in den Venen und in der Leber ist seit vielen Jahrzehnten mit Rficksicht auf die Tr.I., self. MACKENZIE auch aus diagnostischem Interesse ffir die Tr.St. Aufmerksamkeit gezollt werden. -- Schon GENDRIN hat im Jahre 1843 als charakteristisch ffir die Tr.St. + I. einen zwei- welligen Venenpuls beschrieben, der aus einer pr~systolischen und systolischen Welle besteht. Die erste Welle entstehe durch die Tatigkeit des hypertrophischen rechten Vorhofes, der sein Blur nicht durch das verengte Ostium in die rechte Kammer entleeren k6nne und daher einen Teil seines Inhaltes in die Venen zurfickschleudere. Die zweite Welle entspreche dem w~hrend der Kammersystole aus dem rechten Ventrikel rfickl~ufig in die Venen gelangenden Blutstrom. Dieses Venenpulssymptom wurde yon DUROSIEZ als unwesentlich ffir die Diagnose der Tr.St. abgelehnt. Spater hat MACKENZIE in ~hnlicher Weise wie GENDRIN das Vorkommen einer groI3ea, prasystolischen Welle im Venenpuls als charakteristisch ffir die Tr.St. bezeichnet und dieses Symptom ebenfalls auf ein Rfickfluten des Blutes aus dem hypertrophischen rechten Vorhof, der seinen Inhal t nicht dutch das verengte Tr.Ostium hindurchpressen k6nne, bezogen. Da bei Vorhofflimmern die Tatigkeit des Vorhofes praktisch sistiert und mithin die a-Welle aus dem Venenpuls fiberhaupt verschwindet, so kann dieses Symptom naturgemal3 nu t bei normalem Sinusrhythmus und bei erhaltener Vorhofkontraktion wahrgenommen werden. Unter Umstanden kommt es dabei durch den Anprall des rfick- geschleuderten Blutes in der prasystolischen Periode und den dadurch bewirkten Schlul3 der Venenklappen zur Entste- hung eines deutlichen scharfen Tones, der vor dem ersten Ton fiber den grol3en Halsvenen wahrgenommen wird (MACKENZIE). Wir haben in 5 Fallen den Venenpuls registriert und fanden 3real eine m~13ige Vergr613erung der a-Welle, in einem Falle (3) war die v-Welle bei weitem h6her als die prasystolisehe Er- hebung. Trotzdem m6chten wir diesem Symptom ffir die Diagnose der Tr.St. keine gr613ere Bedeutung beimessen, da quanti tat ive Unterschiede beim Venenpuls fiberhaupt nicht sehr ins Gewicht fallen, und wir andererseits eine noch viel h6here a-Welle in manchen F~llen yon Aorteninsuffizienz angetroffen haben, bei denen sieher keine Tr.St. vorlag (R. FISCHER). Dberdies ist gar nicht so selten ein Fehlen jeglicher Venenpulsation zu verzeichnen, nicht nur bei ge- st6rter Kompensation und Schw~che des rechten Vorhofes, sondern auch zu Zeiten, wo sich der Patient in einem gfinstigen Kompensationsverhaltnis befindet. HENSCHEN hat unter 14 Fallen ,,reiner" Tr.St. kein einziges Mal einen pr/~systolischen Venenpuls verzeichnet. ~_hnlich ~tul3ern sich auch andere Autoren (YouNG und COTTER).
Line vim gr6Bere Bedeutung als dem aurikul~ren Puls in den Jugularvenen kommt zweifellos dem Leberpul8 zu. MACKENZIE hat als erster darauf aufmerksam gemacht, dab ein prasystolischer Leberpuls ffir die Tr.St. charakteristisch sei, und konnte dies in 7 F~llen autoptisch best~tigen. Sp~ter ist allerdings eine Reihe yon Beobachtungen gemacht worden, welche das Auftreten dieser Form des Leberpulses auch bei anderen Krankheitszustanden nachwiesen. So fand WENCKE- BACH einen aurikul~ren Leberpuls bei Concretio und Accretio cordis, JAGI~ beobachtete ihn bei Concretio mit offenem Fora- men ovale, welch letzterem Zustand er eine grol3e t3edeutung ffir die Entstehung des prasystolischen Leberpulses beimiBt. VOLHARD hat bei chronischen perikardialen Exsudaten eben- falls einen aurikularen Leberpuls wahrgenommen. Wit selbst haben einrnal in einem Fall yon Lungenemphysem und hoehgradiger Stauung im grof3en Kreislauf das Auftreten eines aurikularen Leberpulses verzeichnet; weiterhin in einem Fall yon Mi.St. mit grol3em Vorhofseptumdefekt. Aus alldem
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geht hervor, dab ffir die Enstehung des aurikul~reil Leber- pulses zwei Faktoren maI3gebend sind. Zun~chst eine starke Hypertrophie des rechten Vorhofes und weiterhin eine Stau- ung im rechtea Herzen und stromaufw~rts yon diesem in den grogea K6rpervenen. Wenn wir mithin dem aurikul~ren Leberpuls nicht den Charakter eines flit die Tr.St. pathogno- monisehen Symptomes zuerkenneil k6nnen (und auch MACKEN- ZIE hat dies nu t mit Vorbehalt getan), so mfissen wit ihm doch andererseits noch immer einen sehr wichtigen Platz in der Diagnostik der Tr.St. einrgumen, zumal das Gebiet der Krank- heitszustXnde, welche differentialdiagnostisch dabei in Betracht kommen, eng begrenzt ist, In unseren F~llen yon Tr.St. mit Sinusrhythmus haben wir 5real den Leberpuls graphisch dar- gestellt und fanden jedesmal eineil 2welligen Leberpuls, bestehend aus einer prgsystolischeii (a) und einer in der Systole einsetzenden (v-) Welle (s. Abb. I) ; Imal (Fall 12) haben wir eine e-Welle im Leberpuls vermerkt. Die a-Welle war stets breit und reichte bis in den Anfang der Systole hinein. Das Auftreten eiiies-2welligen Leberpulses kann bei Berficksichtigiung der vorhiii erwghnten Einschrgnkungen fast als typisch ffir die Tr.St. angesehen werden, was wir im
Gegensatz zu den Auffassungen yon JoAcI~I~ feststeilen wollen. In der Regel ist diese Form der LeberpulsatioI1 unsehwer palpa- torisch nachzuweisen, und wir habeil in unseren Fgllen dureh- wegs die Diagnose schon auf Grund des Palpationsbefundes ge- stellt. Auch MACI~E~Zle berichtet fiber einen zweiwelligen Leberpuls in seinen Fgllen yon Tr.St. Ob allerdings die systolische v-Welle, vcie MACKENZIE annimmt, auf die gew6hnlich gleichzeitigbestehende Tr.I. zurtickzuffihren ist, wobei der regurgitierende Blutstrom bei erhaltener Vorhofst~tigkeit zu- n~chst yon dem sich erweiterndeil Vorhof aufgenommen wird und erst sparer in der Systole bis in die
Abb. I . Leberveneil gelangt, oder ob diese v-Welle einem ailderen Mechanis-
mus ihre Entstehung verdankt und vielleicht ffir die Tr.St. an sich charakteristisch ist, verm6gen wit vorl~ufig nieht zu eiitscheideil, h n Falle yon COTTI~ und SALOZ, wobei die Tt.St. nicht mit anderen Klappenl~sioneil kombiniert war, fehlte die v-Welle, u n d e s wurde nur eine pr~systolische (a) Erhebung im Leberpuls beobachtet. Es erscheint uns be- merkenswert, dab wir in drei F~llen eiile besonders hohe v-Welle im Veneii- und Leberpuls fanden, die die andereil Wellen bedeutend an H6he fiberragte. T~RK erw~hnt bei Besprechung der organischeii Tr.I., dab bei dieser der positive Leberpuls selten so stark ausgesprochen seiwie bei derrelativen Insuftizienz der Tr.-Klappen. Das rtihre daher, dab die oft gleichzeitig besteheiide Stenose, weiin sie auch nie jeilen hohen Grad erreiche, wie gew6hnlieh die MiSt., doch hinreiche, um die Insuffizienz und damit den Venenpuls abzuschw~tchen oder gar um diese letztere selbst bei schwerer Erkrankung der Tr.-Klappen vollst~tndig aufzuheben. TatsXchlich ist es bemerkenswert, dab wir in nichf wenigeil unserer F~lle, in denen bei Vorhofflimmern ein systolischer Leberpuls h~tte erwartet werden sollen, fiberhaupt keine Pulsation der Leber feststellen konnten (Fall 29). In aildereil F~lleii beobachteten wit eine deutliche ventrikul/ire Leberpulsatioil und haben sie aueh graphisch verzeichnet (Fall l i ) . Interessant ist die Verfinderung, welche dieser Leberpuls erleidet, wenn beim Patieiiten wieder der IIormale Rhythmus ]?latz greift. LANDAU hat aus unserer Station einen solchen Fall mitgeteilt, bei dem naeh lange bestehendem Vorhofflimmern spontan ohne er- sichtlichen Grand die perpetuelle Arrhythmie eiiiem Sinusrhyth- mus wich. An der Stelle des vorher Iestgestellten ventrikul~ren Leberpulses zeigte sich nunmehr der ffir die Tr.St. nahezu typische, bereits oben beschriebene zweiwellige Leberpuls.
Ahnliche l~berg~nge in umgekehrter Reiheiifolge sind yon MACKENZIE beschrieben worden. DaB ein gewisser Grad yon Stauung zur Entwicklung des Leberpulses notwendig ist, geht aus unseren Beobachtungen hervor, die. vieliach bei Verkleinerung der Leber ein Schwinden des Leberpulses fest- stellten und sein Wiederauftreten bei neuerlicher Zunahme der Staiiung registrierteii. Allerdings kann eine langdauernde, hochgradige Stauung anscheinend ein dauerndes Schwinden des Leberpulses bewirken.
P hysikalische Symptome am Herzen. Neben diesen wichtigen indirekten Symptomen der Tr.St. kommt den physikalischen Zeicheii am Herzen nut geringe Bedeutuiig zu. Jedes yon ihnen ist wohl eiiimal in einem Falle yon einem Autor beobachtet wordeu und hat sich dann ffir die Diagnosestellung hilfreich erwieseii, eine Verallgemeineruiig ist aber nach unseren Er- fahrungen nicht am Platze. Es gilt dies zun~chst yore diastoli- schen Schwirren fiber dem unteren Sternalende oder in .den be- nachbarten Brustpartien, das voii COCTIN und SALOZ einmal wahrgenommen wurde, und dem auch GRAWlTZ gr613ere Be- deutung beimil3t. Wir haben es in keinem unserer F~lle ge- funden, und auch YOUNG uiid COTTER, welche fiber 4 diagnosti- zierte F~lle yon Tr.St. beriehten, halten dieses Symptom, wenn es fiberhaupt je zu beobachteii ist, ffir auBerordentlieh selten. Fernerhin wird yon manchen Autoren (FuTciiER, COTTIN und SALOZ) betoiit, dab ein systoliecher Stofi am unteren Sternalende und dementsprechend ein besonders lauter erster Ton i~ber der Tr. ffir. die Diagnose yon besonderem Werte sein kann. Wi t zweifeln Ilicht an der Richtigkeit dieser Feststel- lung, mfissen aber dem entgegenhalten, dab das Vorkommei1 dieser Symptome an sich sehr selten is*, und dab sie, wenn vorhanden, meist docla voil zweifelhaftem Werte sind, da eine Abgrenzung dieser Zeicheil voii ~hnliehen, anf die gewShnlich gleichzeitig bestehende Mi.St. bezfiglicheil Erscheinungen sehr schwierig ist. Dasselbe l~Bt sich wohl auch yon den prdsystolischen und diastolischen Gerduschen sagen, welche hS~ufig fiber-der Tr.*wahrgenommen werden k6nnen und noch immer von Ilamhaften Autoren (RoMBEI~G, EDENS, STR~3~P~LL KOLBS U. a.) als das wichtigste Symptom ffir die Erkennung der Tr.St, betrachtet werden. Nach unseren Erfahrungen sind systolische Ger~usche am unteren Sternalende viel h~ufiger anzutreffen als diastolische, vielleicht auf die gleich- zeitig bestehende Tr.I. zu beziehen. Wohl haben wit in einer Reihe yon F~llen auch diastolische Gergusche in der Tr.-Gegend geh6rt, abet die Schwierigkeit bestand stets darin, sie yon den gleichzeitig fiber der Spitze h6rbaren Mitralger~uschen auch nut mit einiger Sicherheit abzugrenzen. Nur in eiiiem Falle (15) verzeichneten wir eiil pr~systolisches Ger~iisch, im 4. nnd 5. Intercostalraum rechts yon Sternum besonders gut hSrbar, und glaubten dieses ffir die Diagnose der Tr.St. verwerten zu k6nnen. Wenii eine reine Tr.St. vorhanden ist, wie in dem Falle voi1 Cow¢Ix und SALOZ, SO ist zweifellos ein pr~systoli- sches oder diastolisches Ger~usch fiber dem untereil Sternal- ende yon grol3em Werte ffir die Diagnose. Aber in den F~llen voil Tr.St., mit deneii wit es in der Regel zu tuii haben, das sind die dutch Mi.St., oft auch dutch Ao.-Vitien komplizierten t¢_rankheitszustgnde, werden die auseultatorischen Zeichen der Tr.St. gewShnlich verdunkelt dutch die auf die anderen Klappenl~sionen beztiglichen Ger~usche, so dab kein groges Gewicht auf sie gelegt werden darf (W. W. H~RmCK, TRIED- REIClL YOUI~G und COTTER). In einer groBen Anzahl yon F~lleil iehleii fibrigens die diastolischen und prXsystolisehen Gergusche fiber der Tr. vollkommen, wahrscheinlich, weil die Stenose des rechten ven6sen Ostiums in der Regel bei weitem nicht so hoch- gradig ist wie die Stenose des Mi.-Ostiums. Aus diesen Grfinden k6nnen wit den auscultatorischeii ]3efunden bei der Tr.St. nu t einen sehr bedingten Wert fiir die Diagnosestellung zusprechen.
Die Abschwdchung oder ]ehlende Verstiirkung des 2. Pulmo- naltones infolge mangelhafter Ffillung des kleinen Kreislaufes bei der Tr.St. wird noch immer yon vielen Autoren als ein wichtiges Symptom hervorgehoben. Aber ]3AMBERGER hat schon darauf verwiesen, dab diesem Zeichen keine so groBe Bedeutung beigemessen werden darf, einesteils deshalb, well auch bei unkomplizierteil Affektionen der Mi.-Klappe diese Verst~rkung lange Zeit hindureh fehleii kaiin, andernteils,
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well trotz des bestehenden Tr.-Fehlers der 2. Pulmonalton akzentuiert sein kann. Auch FUTCH~R, HENSCH~N, PLESC~ stellten test, dab entgegen den Erwartungen der 2. Pulmonalton bet der Tr.St. sehr h~ufig verst~rkt geh6rt wird. Wit mfissen diese Erscheinung als eine Folge des begleitenden Mi.-Fehlers an- sehen. Auch in unseren F~llen bildete die Akzentuation des 2. Pulmonaltones die Reget und wurde sogar in einem Falle (15) beobachtet, bet dem das verengte Tr.-Ostium kaum ffir einen Finger dnrchg~tngig war.
Die Verbreiterung der Herzddimpfung nach reehts infolge der Erweiterung des reehten Vorhofes ist ein sehr konstantes Symptom und erreicht oft sehr betr~chtliche Grade. Sie ist daher ein wichtiges Zeichen ffir die Erkennung der Tr.St. (FRIEDREICH, TSCHANGL[).
Trommelsehlegel/inger fanden v~ir 3real in unseren F/~llen, doch glauben wir, sie nicht auf das Tr.-Vitiums beziehen zu mfissen. In 2 F~llen bestand eine ulcerSse Endokarditis, die an sich dieses Symptom hervorrufen kann. Andererseits wissen wir, dab in seltenen F/~llen auch gew6hnliche Mi.St. mit Trommelschlegelfingerbildung kombiniert ist, ohne dab wit fiber die Ursaehe dieser Erscheinung etwas aussagen k6nnen. Dagegen dfirfte das Auftreten yon Trommelschlegelfingern bet angeborener Tr.St. mit hochgradiger Cyanose, wie im Falle yon COTa'IN und SALOZ, auf das Tr.-Vitium unmittelbar zn beziehen sein. I-IIRTZ und LE~alRE beobachteten ebenfalls dieses Symptom bet einem 4 ° Jahre alten Patienten mit Dreiostienstenose und extremer Cyanose.
Der Puls in der Radialis ist bet der Tr.St. in der Regel sehr klein; in einem Falle (2o) fanden wir in der Kranken- geschichte ausdriicklich vermerkt, ,,wie bet Aortenstenose", obgleich die Aortenklappen autoptisch fret befunden wurden. Sehr interessant ist die Tatsache, dab wir, obwohl in allen unseren FMlen eine scbwere Mi.St. bestand, doch in I2 F~tllen bis zum Exitus einen normMen Sinusrhythmus feststellen konnten und in weiteren 4F~tllen den Normalrhythmus ebenfalls lange Zeit hindurch beobachteten; erst kurze Zeit ante exitum kam es zur Ausbildung yon Vorhofflimmern. Eine ~hnliche Beobachtung wird auch yon anderen Autoren mitgeteilt (BRIEGER, DUROSIEZ, I~ENSCHEN). DUROSIEZ ~ul3ert sich dahin, dab in allen F~tllen, wo die Stenose nur auf die Tr. beschr~tnkt ist, der Puls regelm~13ig bleibt, und sagt bet Besprechung eines Falles yon Dreiostienstenose: , ,~an ist verwnndert, dab die Regelm~tBigkeit (des Pulses) noch be- stehen kann bet so schweren L~sionen." HE~SC~tEN ist der Ansieht, dab der Tr.-Fehler regelnd ant die Herztgtigkeit beim ¥orhandensein eines Vitiums der linken I fammer einwirke, indem die 1)berdehnung des linken Vorhofs, welche bet den Mitralfehlern seiner Ansieht nach die UnregelmXBigkeiten her- vorrufe, durch das Vorhandensein einer Tr.St. hintangehalten werde. Uns ist das Erhaltenbleiben des Sinusrhythmus trotz be- stehender sehwerer Mi.St. bet Kombination mit Tr.St. schon seit langerZeit aufgefallen ; insolange wit aber fiber die Genese des Vorhofflimmerns noch so wenig orientiert sind, k6nnen wit nichts tun, als diese Tatsache vermerken und ihre Bedeutung sowohl ffir die Diagnose der Tr.St. wie auch f/ir die Erkl~rungs- versuche der Entstehung des Vorhofflimmerns hervorheben.
Der Blutdruck erreicht in der Regel bet der Tr.St. nur subnormale Werte.
Das Elektrokardiogramm zeigt kanm itir die Tr.St. charak- teristische Eigentiimlichkeiten. Bet Sinusrhythmus fehlt fast nie eine betrgchtliche Verbreiterung und Spaltung der P-Zacke, wie sie der Hypertrophie des Vorhofs zukommt. Es entspricht unseren Erwartungen, da/3 bet Kombination yon Mi.St. und Tr.St., wie dies in unseren F~tllen die Regel war, dieses Symptom besonders stark ausgepr/~gt ist (siehe Abb. 2). Anffallend und yon einiger Bedeutung ffir die Diagnosestellung erseheint uns die Tatsache, dab wir in 4 Fgllen trotz gleichzeitig vorhandener Aortenstenose die Zeichen des l~berwiegens des rechten Herzens im Ekg. fanden, wghrend sonst in der Regel bet Kombination ether Mi.St. mit Ao.-Vitium das Ekg. die Symptome des Linsk/iberwiegens zeigt.
Du~osI~z hat auch darauf aufmerksam gemacht, dal3 Hi~moptysen wie andere Pulmonalerseheinungen weniger schwer und weniger Mtufiger vorkommen, wenn eine Tr.St. besteht,
set es allein oder in I tombination mit Mi.St. Diese Ansicht scheint uns unrichtig. Von vornherein ist gerade bet der Tr.St., die zu ether starken Erweiterung des rechten Vorhofes und h~ufig zu Thrombenbildung in diesem ffihrt, die Entwicklung von Lungeninfarkten in besonders hohem Mage zu erwarten. Tats~chlich haben wir auch in unseren F~llen das Auftreten von Lungeninfarkten, welche manchmal (Tall 9, 23) geradezu zu profusen Lungenblumngen ffihrten, sehr h~ufig beobachtet.
Die RSntgenbe/unde des Herzens k6nnen uns in der Diagno- stik der Tr.St. nicht unerheblich untersttitzen. Abgesehen yon der gew6hnlich bestehenden mitralen Konfiguration, die von der gleichzeitig bestehenden l~
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nur die Cyanose und die dauernde Leberschwellung als charak- teristische Zeichen des Stauungstypus bet der Tr.St. ansehen , wahrend ein Fehlen yon Ascites oder eine geringe Ausbildung desselben uns niemals im Sinne einer Verneinung der Tr.St. beeinflussen darf.
Diagnose. Angesichts der vielen Zweifel, welche in der Literatur
bezfiglich der M6glichkeit der Erkennung der Tr.St. geguBert wurden, mfissen wir uns schlieglich fragen, ist die Tr.St. prak- tisch fiberhaupt diagnostizierbar? Viele Autoren verneinen diese Frage oder betonen, dab eine Diagnose der Tr.St. nur in Ausnahmsfgllen m6glich ist. Tatsgchlich sind die in der Literatur berichteten Fglle nur gugerst selten im Leben dia- gnostiziert worden. Von 195 Fgllen der Weltliteratur, welche FUTCHER zusammengestellt hat, waren nur 13 diagnostiziert. FUTCH~R schlieBt daraus, dab ,,die Erkennung dieses Fehlers nicht leicht ist ." COTTIN und SALOZ sagen: ,,Die Klinik der Tr.St. ist noch in Dunkel gehfillt und das kann nicht wunder- nehmen, denn dieser Herzfehler wird am hgufigsten bet der Autopsie en tdeckf ' . G. SgE nennt die Symptome der Tr.St. ,,verworren, ohne absoluten Wef t" . HILLE~ schreibt: ,,Infolge der sehr sp~rlichen Zahl einschlagiger Fglle sind wir fiber ihre klinischen Merkmale schlecht unterrichtet. Es n immt daher nicht wunder, dab selbst hervorragende Autoren das Sympto- menbild der Tr.St., wenigstens zum Tell, nut in der Theorie festzulegen versuchen (ROSENBACI-I, ROSENSTEIN, ROMBERG, STR~MPZLL) oder ihre Diagnostizierbarkeit ffir die meisten FMle ganz ablehnen." Die yon HENSCEZN mitgeteil ten 14 F~lle yon Tr.St. waren nicht diagnostiziert worden. In den yon CABOT gesammelten 33 FMlen yon Tr.St. war die Dia- gnose in keinem Falle gemacht, nur einmal vermutet worden. CABOT schliel3t daraus, dab wir wohl Mi.- und Ao.-Fehler diagnostizieren k6nnen, ,,aber Tr.-Fehler diagnostizieren wir praktisch fiberhaupt nicht". Auch ROMB~RG ist der Ansicht, dab yon den Tr.-Fehlern diagnostiseh fast nur die Tr.I. in t3etraeht kommt. Auch in unseren FMlen waren die dia- gnostisehen Ergebnisse in den ersten Jahren unserer Statistik wenig ermutigend, haben sich aber sp~tter, seitdem wit dieses Krankheitsbild besser kennengelernt haben, bedeutend ver- bessert. Von unseren 30 F~llen sind I I F~lle diagnostiziert, weiterhin wurde yon uns 6real eine Tr.I. angenommen, well wir wohl Symptome eines Tr.-Fehlers fanden, aber bet bestehen- dem Vorhofflimmern ohne Naehweis des aurikul~ren Leber- pulses eine Tr.St. zu diagnostizieren, Bedenken trugen. In 2 F~llen ist yon uns die Diagnose Tricuspidalstenose f~lsch- lich gestellt worden. WXhrend wit in den Jahren 1922--1926 in 19 F~tllen nut 3mal die richtige Diagnose trafen, haben wir in den letzten 3 Jahren in i i F~llen 8mal eine Tr.St., 2mal eine Tr. I. diagnostiziert, nur in einem einzigen Falle sind wir yon dem Tr.-Fehler bet der Autopsie fiberrascht worden; daraus geht hervor, dab bezfiglich tier Diagnostizierbarkeit der Tr.St. keinesfalls ein solcher Pessimismus angebracht erseheint, wie er aus den A-uBerungen der obengenannten Autoren hervorgeht. Auch DuaosI~z, ebenso Y o u x a und COTTER, )/[ACKENZIE verzeichnen einen erheblichen Prozent- satz diagnostizierter F~lle.
Welche Symptome sind es nun, welche uns die Diagnose der Tr.St. erm6glichen ? Wenn bei bestehender Mi.St. schwere Cyanose, gepaart mit subikterischem Kolorit besteht, so mfissen unsere diagnostischen Erw~gungen stets in die Richtung des Tr.-Vitiums gelenkt werden. Und dies ist wichtig, dab wir fiberhaupt die Tr.St. in den Kreis unserer diagnostischen Erw~gungen einbeziehen. Eine betr~tchtliche Verbreiterung der Herzd~mpfung nach rechts, welche auch r6ntgenologisch nachweisbar ist, eine starke Leberschwellung, die aueh dann besteht, wenn keine ()deme vorhanden stud, oder wenn ursprfing- lieh vorhandene 0deme verschwinden, ein m~chtiger, das Stauungsbild beherrschender Ascites, werden unsere Ver- mutung, dab ein Tr.-Fehler besteht, unterstfitzen. Ist ein diastolisches oder pr~systolisches GerS~usch. yon besonderem Charakter am unteren Sternalende h6rbar, das sich vornehm- lich nach reehts fortpflanzt, weiterhin ein lauter erster Ton fiber der Tr., so k6nnen wir diese Symptome ffir unsere Dia- gnose verwerten. Das Fehlen dieser Zeichen spricht aber keines-
falls gegen die Annahme ether Tr.St. Ein pr~tsystolischer Leber- puls ist noch framer eine unserer st~rksten Stfitzen bet der Diagnostik der Tr.St. Fehl t dieser, z. B. bet Vorhandensein yon Vorhofflimmern, so werden wit zun~chst nicht welter als zur Annahme eines Tr.-Fehlers fiberhaupt gelangen, sobald die anderen, obenerwghnten Symptome, insbesondere die dauernde Lebersehwellung, nachweisbar sind. Wir werden uns bet unserer weiteren Entscheidung yon der Tatsache leiten lassen, welche ebenso ftir das rechte wie ffir das linke ven6se Ostium Geltung hat, dab n~mlich die Stenosierung eines ven6sen Ostiums namentlich dort, wo ein schwerer Herzfehler fiberhaupt in Betraeht kommt, ein bet weitem h~ufigeres Vor- kommnis darstellt als eine bloBe Insuifizienz desselben. Das Bestehen eines nut wenig ausgesprochenen positiven Leber- pulses oder das Fehlen jeder Leberpulsation wird uns in diesen F~llen gleichfalls zur Wahrscheinliehkeitsdiagnose einer Tr.St. ifihren. Uber eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose kommen wit in den F~llen mit Vorhoiflimmern, bet denen der ffir die Tr.St., wenn auch nicht pathognomonische, so doch immerhin sehr bedeutsame zweiwellige Leberpuls nicht angetroffen werden kann, vorl~ufig nieht hinaus. DaB differentialdiagno- stisch bet der Feststellung eines aurikul~ren Leberpulses, insbesondere auch eine Concretio, in ]~etracht gezogen werden mul3~ haben wir bereits vorhin erw~hnt.
Prognose.
Wenn eine Tr.St. zu einem bestehenden Mi.-Vitium hin- zutritt, so dfirfte wohl in den meisten F~llen die Prognose eine betr~chtliche Verschlimmerung erfahren. Anderer- seits k6nnen wir keinesfalls jenen Autoren beipflichten, welche solchen Patienten mit Tr.St. eine ganz kurze Lebens- dauer prognostizieren, well eben ,,eine langdauernde Kom- pensation dutch Mehrarbeit des rechten Vorhofs kaum denkbar ist". (STRUMPELL; 51anlich ~uBern sich ~REI-IL, FRInDREICK und RO~BERG.) Eine solche Ansicht entspringt wohl rein theoretischen Erw~gungen, die in der praktisch@n Erfahrnng keine Stiitze linden. J. ]3. HERRICK, DUROSIEZ und VOL~ARD halten die Prognose der Tr.St. bet weitem nicht ftir so ungtinstig und zitieren FMle aus ihrer Beobach- tung, die trotz bestehender Tr.St. ein relativ hohes Alter erreieht haben. FUTC~ER sagt, es set verwunderlich, in welch gutem Zustande diese FMle trotz ihres schweren Herzfehlers sich viele Jahre befinden k6nnen, und erM~rt dies ebenso wie J. B. HERRICK durch die verminderte Lungen- stauung, welche eine Folgeerseheinung der Stenosierung des Tr.-Ostiums darstellt. HILLER berichtet yon einer 53j~hr. Frau mit Tr.St., welche zwischen dem 19. und 29. Lebens- jahr 3 mal Gelenkrheumatismus durchgemacht hat, zwischen dem 24. und 37- Jahr IO Kinder gebar und immer leistungs- f~hig blieb; seit dem 46. Lebensjahr li t t sie an m~13igen Herzbeschwerden, hat aber noch bis 8 Tage vor dem Tode gearbeitet, l)ber ~hnliche Wahrnehmungen berichtet DURO- SlEZ bet einer Patientin mit hochgradiger Verengerung des Tr.-Ostiums, welche dennoch 64 Jahre nit geworden ist. Wir k6nnen aus unseren Erfahrungen diesen Beobachtungen eine Reihe yon eigenen Ffillen hinzuffigen, welche ebenfalls trotz der schweren Klappenlgsionen lange Zeit fast beschwerde- fret waren und bis kurz vor dem Tode auch schwerere Arbeit verrichteten (Fall 3, 5, 7) oder bet denen eine lange Dauer der Kompensation (lO--15 Jahre und darfiber) bestand (Fall 6, 13, 18, 22). Besonders wiehtig scheint uns der Fall 8, der eine 48jXhr. Frau betrifft, welche an einer interkurrenten Encephalitis und Meningitis starb nnd die erst 6 5ionate vor dem Tode leichte Atembeschwerden bekommen ha t te und doch bis unmittelbar vor ihrer t6dlichen Erkrankung ihre Arbeit im Haushalt versehen konnte. Aus allen diesen Beobachtungen geht eben hervor, dab die alte Anschauung, der muskelsehwache Vorhof sei zur Kompensation eines Vitiums uni~hig, nicht mehr aufrechterhalten werden kann. J. B. HERRICK weist darauf hin, der Anblick des starken hypertrophischen rechten Vorhofes bet der Tr.St. mfisse uns fiberzeugen, dab die Hypertrophie den Vorhof eine Zeitlang genfigend stark ffir die Kompensation gemacht habe. COTTIN und SALOZ berichten, dab in ihrem Falle
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yon iso l ier ter Tr .St . der r e c h t e Vorhof so s t a r k h y p e r - t r o p h i e r t war , d a b er den E i n d r u c k eines Ven t r ike l s m a c h t e . A u c h HILLER b e o b a c h t e t e in se inem Fa l le eine so m~tchtige M u s k u l a t u r des r e e h t e n Vorhofes , , ,dab wi t m i t de r theore - t i s ehen ,Vors t e l lung b r e e h e n mtissen, die r ech te Vorhofs- m u s k u l a t u r a n sich set zu e ther k o m p e n s i e r e n d e n I , e i s t ung zu s c h w a c h " . VOLI~ARD s p r i ch t s ieh m i t R t i eks i eh t au f das yon i h m b e o b a c h t e t e j a h r e l a n g e r e l a t i ve W o h l b e f i n d e n yon F~l len m i t T r . -Feh l e r n d a h i n aus, d a b fiir die K o m p e n s a t i o n de r Tr . -Vi t ien , a u c h de r Tr .St . , die t t y p e r t r o p h i e des r e c h t e n Vorhofs v611ig genf igen miisse, u n d z ieh t ans d iesen Beob- a c h t u n g e n ana loge Schlfisse ftir die S tenose des l inken ven6sen Os t iums . - - E s i s t we i t e rh in b e m e r k e n s w e r t , d a b bet be re i t s e i n g e t r e t e n e r D e k o m p e n s a t i o n die L e b e n s d a u e r noch m e h r e r e J a h r e b e t r a g e n k a n n .
E b e n s o wie die Mi.-St. k a n n a u c h eine Tr .St , - - u n d viel- l e ich t g i l t es fiir diese in e r h 6 h t e m Mal3e -- d u t c h eine. ~r~vi- ditd~t eine betr~tcht l iche V e r s c h l i m m e r u n g e r fahren . W. W. HERRICK ber ich te~ yon d e m Fal le e ther 26j / ihr . F r a n , bet de r im AnschluB an die e rs te S c h w a n g e r s c h a f t die e r s t en Ze iehen yon Herz~nsuff iz ienz a u f t r a t e n , welcher ,die Pa t i en~ in n a c h 5 M o n a t e n erlag. Bet der An tops i e f and sich eine r ezen te E n d o k a r d i t i s . A u c h in uns e r en F~l len 14 u n d 18 t r a t im u n m i t t e l b a r e n Z u s a m m e n h a n g m i t der Grav id i t f i t eine z u m Tode f t ih rende V e r s c h l i m m e r u n g des Z u s t a n d e s ein. N u r in e inem Fa l le (14) wurde a u t o p t i s e h eine fr ische E n d o - ka rd i t i s gefurfden. N a c h diesen E r f a h r u n g e n werden w i t uns schwer l ieh en tsehl ieBen k6nnen , wenn wir die Diagnose e ther Tr.St . . e i n m a l ges te l l t h a b e n , e iner so lchen P a t i e n t i n die A u s t r a g u n g e ther S c h w a n g e r s c h a f t zu g e s t a t t e n .
Die_~her~pie der t Ie rz insuf f iz ienz bet de r Tr .St . u n t e r - sche ide t s ich im W e s e n n i e h t yon den M a g n a h m e n , welche wir in a n d e r e n F~illen yon D e k o m p e n s a t i o n a n w e n d e n . N u t einige P u n k t e sche inen uns e iner ku rzen B e s p r e c h u n g w e r t zu seth. N i c h t so se l ten h a b e n d i e s e P a t i e n t e n yon vo rn - he re in e ine l angsame K a m m e r t ~ t i g k e i t bet V orho f f l immern , e n t s p r e c h e n d der Sch~dignng, welche das IReiz le i tungssys tem gerade bet schweren F~l len yon H e r z e n t z t i n d u n g of t m i t er- f~hr t . Die A n w e n d n n g der Dig i ta l i s i s t also in d iesen Fg l l en n i c h t sehr aus s i ch t s r e i ch ; es h a b e n sich n n s h ie r 2 Mi t t e l yon h 6 c h s t e m W e r t e erwiesen. Das eine is t Naly~gan, welches d e m P a t i e n t e n fa s t s te t s eine V e r m i n d e r u n g se iner Leber - schwel lung u n d d a m i t eine sehr e rheb l iehe E r l e i c h t e r u n g se iner B e s c h w e r d e n b r ing t . Das a n d e r e i s t U~'ea, die, j eden 2. Tag in Dosen yon 2 0 - - 4 o g ve rab re i ch t , ge rade in diesen F~tllen zur E r z i e l u n g e ther e rheb l i chen Diurese in den mSgl ichs t l ang zu b e m e s s e n d e n I n t e r v a l l e n zwischen den Sa ly rgan in j ek t i onen uns f a s t a u s n a h m s l o s sehr wer tvo l l e D iens t e gele is te t ha t .
Zusammen/assung. Das S t u d i u m yon , 30 a u t o p t i s c h b e s t ~ t i g t e n F~l len yon Tr .S t . f f ihr t uns zu fo lgenden SchluB- fo lge rungen :
Die Tr .S t . i s t ein bet we i t em h~tufigerer K lappenfeh le r , als in den Lehrb~ichern angegeben wird. I m A u t o p s i e m a t e r i a l de r H e r z s t a t i o n ~indet sie sich in 24 % der e n d o k a r d i t i s c h e n Vi t ien . Es k a n n d a h e r de r Tr .S t . eine e rheb l i ehe p r a k t i s c h e 13edeutung n i c h t a b g e s p r o c h e n werden . Die re ine Tr . I . i s t viel se l t ener als die Tr .St . , die wohl in de r Regel m i t e inem m e h r m i n d e r h o h e n Grad yon Insuf f iz ienz v e r e i n i g t ist .
Die Tr .St . e r r e i ch t sehr se l ten j enen h o h e n Grad wie die S tenose des l inken venSsen Ost iums . Sic i s t s t e t s m i t e iner Mi.St. k o m b i n i e r t , sehr hfiufig a u c h m i t e inem Ao.- Vi t ium, -- Der r e c h t e Vorhof i s t f a s t i m m e r sehr b e t r ~ c h t l i c h d i l a t i e r t u n d h y p e r t r o p h i s c h . Der l inke Vorhof i s t o f t n i c h t so s t a r k erwei ter t , als d e m kompl i z i e r enden M i t r a l v i t i u n l a l le in z u k o m m e n wtirde.
Das weib l iche Gesch lech t i s t an de r Tr .St . viel s t a r k e r be te i l ig t als das m~nnl i ehe .
Die S tenose des r e c h t e n venSsen Osf iums i s t f a s t i m m e r pos t f e t a l akqu i r i e r t . E ine kongen i t a l e E n t s t e h u n g k o m m t n u r a u s n a h m s w e i s e vor . Die hXufigste U r s ache i s t der a k u t e G e l e n k r h e u m a t i s m u s .
Die ftir die D iagnoses t e l l ung w i ch t i g s t en Ze ichen de r Tr .S t . s ind : d a u e r n d e Cyanose, sub ik t e r i s ches Kolo r i t u n d i n sbesonde re die Lebervergr6/3erung, welche S y m p t o m e
R I F T . 8. J A t I R G A N G . Nr . 28 9.JULI r9 -~
a u e h d a n n n o c h b e s t e h e n b l e i b e n , w e n n die 0 d e m e un. a n d e r e Dekompensat ionszeiehen schwinden . - - Die Venen p u l s s y m p t o m e (groBe a-Welle) h a b e n n u r ger ingen W e r fiir die Diagnose, wohl abe r der anr ikulf i re Leberpuls , de a n sich ke in p a t h o g n o m o n i s c h e s Ze ichen de r Tr .St . , doe] i m m e r h i n ein sehr wer tvo l les S y m p t o m ftir die E r k e n n u n l dieses K lappen feh l e r s dars• Gew6hnl i ch zeigt der L e b e r puls n e b e n der pr f i sys to l i schen Welle noch eine 2. Erhebun~ (v-Welle) ; dieser doppelwel l ige Lebe rpu l s k a n n unsehwe: d u r c h die P a l p a t i o n fes tges te l l t w e r d e n . - - E ine betr~cht l ich~ V e r b r e i t e r u n g der Herzd/~nlpfung n a c h r ech t s i s t ein sehl k o n s t a n t e s S y m p t o m der Tr .St . - - Dagegen k o m m t den Ge. r g u s c h e n t iber der Tr. n u r ein sehr ger inger W e f t zu, da ihre A b g r e n z u n g yon den der gleichzei t ig b e s t e h e n d e n Mi .St zugeh6r igen a u s c n l t a t o r i s c h e n E r s e h e i n u n g e n sehr sehwieri~ ist . A u c h fehlen Ger/ iusche h/~ufig v o l l k o m m e n i iber der Tr. De r 2. P u l m o n a l t o n i s t rac is t a k z e n t u i e r t als Folge des be- g le i t enden Mi.-Fehlers . Auf fa l l end i s t das hfiufige E r h a l t e m b le iben des S i n u s r h y l h m u s t r o t z des g le iehzei t igen V o r h a n d e n - seins e iner schweren Mi.-St.
RSn tgeno log i sch f~illt die V e r b r e i t e r u n g des Herzens n a c h r eeh t s ant , we i t e rh in in m a n e h e n F~l len das F e h l e n e ther L n n g e n s t a u u n g n n d die ger inge E r w e i t e r u n g des l i nken Vorhofes bet gleichzei t ig b e s t e h e n d e r Mi.-St.
0 d e m e fehlen m i t u n t e r v o l l k o m m e n , s ind a b e t in der Mehrzah l der F~lle doeh s t a r k e n t w i c k e l t Asci tes s t e h t n u t se l ten im V o r d e r g r u n d e der D e k o m p e n s a t i o n s e r s e h e i n u n g e n , wohl abe r die VergrOf3erung cler Leber .
Die Tr .St . k a n n m i t Hilfe de r a n g e g e b e n e n S y m p t o m e in e inem ziemlich h o h e n P r o z e n t s a t z de r F~lle e r k a n n t werden, z n m a l w e n n S i n u s r h y t h m u s bes t eh t . I s t a b e t V o r h o f f l i m - m e r n v o r h a n d e n , so k a n n doch m i t e iner gewissen W a h r - sche in l i chke i t die Diagnose d e r T r . S t , ges te l l t werden, w e n n eine s t a r k e p e r m a n e n t e L e b e r v e r g r 6 B e r u n g ohne oder m i t n u r wenig a u s g e s p r o c h e n e m sys to l i s chem Lebe rpn l s n a c h w e i s b a r ist.
Die P rognose eines Herzfeh le rs wi rd d u r c h das H i n z u t r e t e n e iner Tr .S t . in der Regel e rheb l i eh ve r s eh l immer t . D o e h i s t ande re r se i t s das ]3estehen e iner Tr .St . m i t e inem l a n g d a u e r n d e n Z u s t a n d e g n t e r I i o m p e n s a t i o n , j a sogar m i t e inem a r b e i t s a m e n L e b e n ve re inba r . Die K o m p e n s a t i o n wi rd v o r n e h m l i e h d u t c h die I t y p e r t r o p h i e des r e c h t e n Vorhofes bewerks te l l ig t .
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