Überweisungsformular zur Dentalen Volumentomographie DVT Der Patient ist darüber informiert, dass die DVT-Aufnahme eine Privatleistung ist und nach GOZ berechnet wird. Ort/Datum Unterschrift (des überweisenden Arztes) Überweisende Praxis (Bitte Daten ausfüllen oder Praxisstempel) Praxisname Adresse Telefonnummer E-Mail-Adresse Patientendaten Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Telefonnummer Untersuchungsregion Wählen Sie zwischen 4 verschiedenen Volumina: 5x5 für einen Quadranten; 5x8 / 8x5 für zwei Quadranten; 8x8 für OK und UK gesamt rechts links OK / UK Sonstiges OK Spezielle Fragestellung UK Gewünschte Versorgung Befundung und Auswertung ausschließlich DVT-Anfertigung durch Praxis Baldauf / Schult, Befundung erfolgt durch Überweiser Der Fachkundenachweis ist in diesem Fall einmalig in Kopie erforderlich. Bitte für jede Überweisung / jeden Patienten unterschreiben: Hiermit beauftrage ich Erik Baldauf und Dr. Andreas Schult, M.Sc. eine dentale Volumentomographie durchzuführen. Ich besitze eine gültige Fachkunde DVT. Die Indikation wurde durch mich gestellt. Ich werde einen Befund für den gesamten Datensatz erheben. Ferner werde ich eine fachgerechte Therapie selber durchführen oder veranlassen. Bei unklarem Befunde sorge ich für eine Abklärung oder eine weiterführende Diagnostik. Ich habe den Patienten über die Röntgendosis eines DVTs aufgeklärt. Datum und Unterschrift (fachkundiger Arzt) Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis ZA Erik Baldauf und Dr. Andreas Schult, M. Sc. · Lohstücker Weg 16 · 24576 Bad Bramstedt Telefon: 0049 4192 898189 · Fax: 0049 4192 898191 · E-Mail: [email protected] · www.zahnpflegepraxis.com Deutsche Apotheker- und Ärztebank · IBAN: DE48 3006 0601 0005 6837 85 · BIC: DAAEDEDDXXX · Steuernummer: 2422 117 006 Standort

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Überweisungsformular zur Dentalen Volumentomographie DVT

Der Patient ist darüber informiert, dass die DVT-Aufnahme eine Privatleistung ist und nach GOZ berechnet wird.

Ort/Datum Unterschrift (des überweisenden Arztes)

Überweisende Praxis (Bitte Daten ausfüllen oder Praxisstempel)Praxisname Adresse Telefonnummer E-Mail-Adresse

PatientendatenName, VornameGeburtsdatumAdresseTelefonnummer

UntersuchungsregionWählen Sie zwischen 4 verschiedenen Volumina:5x5 für einen Quadranten; 5x8 / 8x5 für zwei Quadranten; 8x8 für OK und UK gesamt rechts links

OK / UK SonstigesOK Spezielle FragestellungUK

Gewünschte VersorgungBefundung und Auswertungausschließlich DVT-Anfertigung durch Praxis Baldauf / Schult, Befundung erfolgt durch Überweiser

Der Fachkundenachweis ist in diesem Fall einmalig in Kopie erforderlich. Bitte für jede Überweisung / jeden Patienten unterschreiben:Hiermit beauftrage ich Erik Baldauf und Dr. Andreas Schult, M.Sc. eine dentale Volumentomographie durchzuführen. Ich besitze eine gültige Fachkunde DVT. Die Indikation wurde durch mich gestellt. Ich werde einen Befund für den gesamten Datensatz erheben. Ferner werde ich eine fachgerechte Therapie selber durchführen oder veranlassen. Bei unklarem Befunde sorge ich für eine Abklärung oder eine weiterführende Diagnostik. Ich habe den Patienten über die Röntgendosis eines DVTs aufgeklärt.

Datum und Unterschrift (fachkundiger Arzt)

Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis ZA Erik Baldauf und Dr. Andreas Schult, M. Sc. · Lohstücker Weg 16 · 24576 Bad BramstedtTelefon: 0049 4192 898189 · Fax: 0049 4192 898191 · E-Mail: [email protected] · www.zahnpflegepraxis.com

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