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Neurologie in der HausarztpraxisUKS Seminar Allgemeinmedizin 31.05.17

Dr. Martina Teja

Fachärztin für Allgemeinmedizin

Palliativmedizin, Akupunktur

Akademische Lehrpraxis

1. Kopfschmerzen

2. Rückenschmerzen

3. Neuropathien/Neuralgien

4. Schwindel

5. Demenz/Bewusstseinsstörung

6. Epileptische Anfälle

7. Parkinson

8. Multiple Sklerose

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Kopfschmerz

Kopfschmerz ist nicht gleich Kopfschmerz

sehr häufige Beschwerde in der Allgemeinpraxis

häufig psychosomatische Genese, wichtig sind Anamnese und Empathie

NOTFALL (selten)

cave: Zeitdruck und Unzeiten

Mögliche Ursachen: Wetterumschlag, seelische Belastung, Augenerkrankungen, Schlafmangel, körperliche Überforderung, vertebragen (HWS), Zahn – und Kiefererkrankungen (Abszesse,Bruximus), Sinusitis, ZNS, Hypertonie, Analgetikaabusus ! etc.

Funktioneller primärer KS versus sekundär. KS mit Organbeteiligung

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RED FLAGS

Neurologische Ausfälle (SAB, ZNS-Filiae: BC,

Mamma)

Konvulsionen: Infektionen (Enzephalitis)

ZNSFiliae

Bewusstseinsveränderung:explosiver Beginn +

sehr starke Schmerzen: SAB

Immunsuppression, Neoplasie in Anamnese

Stationäre Abklärung: Bildgebung

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KopfschmerzAnamnese: Wo, wie, seit wann, wie stark (NAS), wie lange, was verstärkt,

nächtliche KS, Tagesverlauf, Trauma? Zeckenbiss?

Begleitsymptome (Erbrechen ?, Fieber?, Sehstörung)?)

Soziale Anamnese, Eigene Anamnese, Medikamentenanamnese,

Familienanamnese (Migräne)

Weitere Daten: Raucher ? (cave OKZ + Nikotin), Brille? Immunsuppression

Befund: Inspektion, Palpation + Perkussion (NAP, Temporalarterie,

Myogelosen, Kiefergelenk, Bulbi), Auskultation der Carotis, LKN++?,

RR, Neurostatus, Psyche, ((Augenfundus))

Red flags: stationär

Keine red flags: Labor, 24.h.RR je nach Befund + Anamnese

Wenn erforderlich: Konsile: neurologisch, Augen , HNO, Zahnarzt,

Orthopädie

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EINTEILUNG nach Ätiologie oder nach Typ

Nach Ätiologie

1. primär zerebral: Migräne, Hirntumor, Hirndruck, Sinusvenenthrombose, Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess, Migräne, Spannungskopfschmerz

2. Extrazerebral: Arteriitis temporalis, Sinusitis, Zähne, Trigeminusneuralgie, Zoster, Glaukom, Refraktionsanomalie, Hypertonie, Medikamente (Nitrate, weibliche Hormone (Pille, HRT), Analgetikaabusus, + Entzug: Coffein, Nikotin, Drogen

Carotis - , Vertebralisdissektion

Nach TYP

1. Anfallsartig:Neuralgien (V), Gefäßbedingt (Migräne, Arteriitis temporalis, RR-Krise)

2. Lokalisierte Dauerkopfschmerzen: HWS- Augen- HNO- Kiefer-Zähne

3. Diffuse Dauerkopfschmerzen: a) akuter Beginn (SAB, intrazerebrale Blutung b) subakut (Liquorzirkulationsstörung, Meningitis, Enzephalitis, Sinusthrombose) c) schleichender Beginn: Spannungskopfschmerz, posttraumatisch, Intrakranielle Raumforderung)

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RÜCKENSCHMERZEN

Sehr häufige Beschwerde in der Hausarztpraxis

Anamnese Befund Red Flags

Genese: Vertebral - extravertebral

90% unspezifisch: WS-Syndrom, Skoliose, Somatoform

10% spezifisch: BSV, WKfraktur , enger Spinalkanal, Spondylolistesis, Osteoporose, Bechterew, Knochentumoren, Spondylodiszitis

Extravertebral – viszeral: Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Pankreatitis, Ulcus duodeni, Cholelithiasis

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Rückenschmerzen

Anamnese: Wo, wie, seit wann, wie stark (NAS), wie lange, was verstärkt, nächtliche KS, Tagesverlauf, Trauma

Soziale Anamnese! Arbeitsplatz, Tätigkeit, Zufriedenheit

Eigene Anamnese + Vorbehandlung, Medikamentenanamnese, vegetative Anamnese (Stuhl, Miktio, Appetit, Gewicht), Familienanamnese, Raucherstatus

Weitere Daten: Immunsuppression, Drogen, Fieber

Befund: Inspektion (Skoliose, Kyphose), Palpation, Perkussion: WK /Nierenlager, Fersenfalltest, Auskultation, KSA + FBA

RR,HF, Neurostatus, Psyche, Urin, Sono, Labor

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RED FLAGS Rückenschmerz

Beginn <20a, >50 a

Gewichtsverlust, Fieber

Neurologische Ausfälle: Motorik, Miktio, Stuhl, Reithosenanästhesie

Schweres Trauma, Drogen, Tumoranamnese, Immunsuppression

Ruheschmerz in Rückenlage und starker Nachtschmerz

Leichtes Trauma bei Osteoporose

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Neuralgie/Neuropathien

Trigeminusneuralgie

Karpaltunnel

Polyneuropathie

Guillain- Barre

Zoster

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SCHWINDEL

Systematisch (Dreh-, Schwank-, Liftgefühl)

Unsystematisch (Taumel, Unsicherheit)

Vestibulär: peripher (Meniere, benigner

Lagerungsschwindel) - zentral

(toxisch:C2, Opiate/ Hirnstammläsion:

ischämisch, neoplastisch, entzündlich

Nichtvestibulär: kardiovaskulär, okulär,

Angst

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Bewusstsein/Demenz

Bewusstseinslage= Vigilanz =Wachheit (Siehe

Folie 23)

Demenz (siehe Folie 24)

Minimentalstate = Hirnleistungstest

Labor: BB, TSH, E.lyte, Krea, Harnstoff, Leber

Fremdanamnese

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Epileptische Anfälle

Genuin = idiopathisch

Symptomatisch1. Intrakraniell (Tumor, Blutung, Ischämie,Abszess)

2. Toxisch (C2, Entzug, Medikamente: Penicillin,TCA,NL)

3. Endokrin – metabolisch: Urämie,

Hypoglykämie,Hypokalzämie

4. Fieberkrampf

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Parkinsonismus

Morbus Parkinson: Bradykinese plus Rigor

und/oder Tremor und/oder

Haltungsstörung

Sekundär: durch Neuroleptika, durch

MCP (Gegenmittel: Akineton)

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Multiple Sklerose

Synonym Encephalomyelitis disseminata

Hausarzt:Sensibilität für Initialsymptome

Sehstörung

Gleichgewichtsstörung + Schwindel

Sprache (näselnd, monoton)

Sensibilität

Motorik

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Allgemeinärztliches Handwerkszeug zur

neurologischen Untersuchung

Anamnese/Fremdanamnese

Inspektion, Palpation, Perkussion,

Auskultation

Blutdruckmesser, Stethoskop, Reflexham-

mer,Fieberthermometer,Lämpchen,Ohren-

spiegel,neurol.Stimmgabel,Monofilament

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6 Elemente einer neurologischen

Untersuchung

Hirnnerven

Motorik

Reflexe

Sensibilität

Koordination

Psyche

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HIRNNERVEN

1. II 0ptikus:Miosis, Mydriasis, Anisokorie – Horner

Syndrom,

2. III / IV/VI: Augenmuskelparesen mit

Doppelbildern//Deviation conjuguee

3. V: Trigeminusneuralgie, Zoster

4. VII: Fazialisparese: zentral versus

Peripher (Bellsches Phänomen, Lyme- Krankheit,

“idiopathisch“)

5. VIII: Nystagmus, Hörminderung, M. Meniere

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MOTORIK

1. Atrophien

2. Muskeltonusa) Hypoton: periphere Lähmung

b) hyperton: Spastik/Rigor

3. Muskelkraft: a) Hemiplegie//Leichtere (latente) Zentrale Parese: AHV,BHV

b) Fußheberparese/Fußsenkerparese:

4. Hyperkinese (unwilkürliche, abnorme Bewegungen)a) Tremor: Ruhetremor (Parkinson/ psychogen) – Haltungstremor

(fortgeschrittener Parkinson /benigne essentiel/Hyperthyreose) –Intentiostremor (MS)

b) Hyperkinesien (MCP, NL)

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REFLEXE

Eigenreflexe:

PSR (L3,L4),ASR(L5,S1), BSR (C5,C6),TSR(C7)

Fremdreflexe: pathologisch, wenn

Seitenunterschied oder erloschen,BHR (MS),

Analreflex (Cauda-Conusläsion)

Pathologische Reflexe: fehlen normalerweise,

„Pyramidenbahnzeichen“: Babinski – Gruppe

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SENSIBILITÄT

BerührungsempfindenZahlenerkennen

Spitz-Stumpf –Prüfung/Temperaturempfinden/kalt-warm

Monofilament

VibrationsempfindenStimmgabel auf hautnahe Knochen

Parästhesien, Dysästhesien,Phantomschmerz

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Koordination

Stehprüfung = Rombergtest

Gangprüfung

Fingernaseversuch

Kniehackenversuch

Diadochokineseprüfung

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Psyche

Bewusstseinslage= Vigilanz =Wachheit

a) verlangsamt, benommen

b) schläfrig, aber leicht weckbar auf Anruf

c) soprös, schlafähnlich, durch starke (Schmerz) - Reize unterbrechbar

d) Komatös = bewusstlos, nicht erweckbar

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Psyche

Orientierung: Zeit, Ort, Person

Stimmung: depressiv, euphorisch, inadäquat

Antrieb/affektives Mitschwingen/Rapport

Denkstörung: formal/inhaltlich//MMST

Sprache:

a) Sprachstörung: motorische (Broca - Aphasie) + sensorische Aphasie (= Wernicke – Aphasie)

b) Sprechstörung (Dysarthrie = Artikulationsstörung): leise, monotone Sprache bei Parkinson// näselnde, verwaschene Sprache bei MS

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Gemeinsamer Fall:Schwindel

76a,w,rüstig,Hypertonie, in Piemont (I),

abseits gelegen,Ehemann,Pflegefall

Akut li kein Radialispuls, kein RR

messbar, Schwindel

Besserung in Ruhe, Verschlechterung bei

Belastung

Auflösung: siehe Arztbrief

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Praxisfall Schwindel

78 a, m, Hausarzt in Urlaub

A: seit 1 Woche

Schwindel,Belastungsdyspnö, Nykturie

1x/n – schlafe mit erhöhtem Oberkörper

B:RR=150/60, pu frei, bradykardMed: thyroxin 75, amlo 10, Fluvastatin, janumet 50/1000

Procedere?

EKG

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Arbeitsgruppen

Bilden Sie je 4 Arbeitsgruppen

Je 2 zum Thema Kopfschmerz

Je 2 zum Thema Rückenschmerz

10 min Erarbeitung

Vorstellung der Ergebnisse und

Diskussion je 5 min

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ARBEITSGRUPPE 1

63 a, w, keine Medikamente, seit 2 a kein Arztbesuch mehr, vor

Jahren mal NIDDM, kommt mit Ehemann

Verändert, verlangsamt, bekommt Alltag nicht mehr hin

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Authentische eigene Fälle

63 a, w, keine Medikamente, seit 2 a kein Arztbesuch mehr, vor Jahren mal Diabetes kommt mit Ehemann

Seit wenigen Tagen bei der Hausarbeit durcheinander – Pat. beklagt keine Beschwerden.NR

Befund: 140/80, rHT, rhythm. 72/min, BZ = 230 pp, EKG: NFSR. Labor: BB,

Elyte, B12, TSH normal//Kein Fieber//Psyche: schläfrig, verlangsamt,kraftlos

zu Zeit nicht sicher orientiert, Orientierender MMST <25 Punkte, Keine Uhrwiedergabe/ neurologisch kein Seitenhinweis. Neurokonsil: path. EEG,

CCT, NC:stereotaktische Histologie =Multizentrisches Glioblastoma multiforme.

Therapie: Radiatio, Dexamethason

Pat. nach 8 Wo verstorben.

N.B.: Die Gehirnsubstanz per se ist nicht schmerzempfindlich!

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Arbeitsgruppe 2

90a,m, Hypertonie, leichte Demenz, BPH;

Ehefrau ruft an, sei müde, verlangsamter

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Eigener Fall

90a,m, Hypertonie, leichte Demenz, BPH; Ehefrau ruft an, sei müde, verlangsamter

RR = 135/75, rhyth. 80/min, wenig Beinödeme, neurolog. kein Seitenhinweis, AHV stgl., Bz = 90// Pat. klagt nicht (cave Demenz!). NR

Nach 2 Tagen keine Besserung: ambulante Vorstellung UKS – Notfallaufnahme:

Internistisch keine Ursache, jetzt latente Parese im AHV. CCT: Subdurales Hämatom (N.B: KEIN TRAUMA erinnerlich – cave Demenz).

Pat. wird operiert, nach Reha wieder restitutio, lebt wieder zu hause

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Arbeitsgruppe 3

36 a, m, unwohl, müde, Kopfschmerzen, diffus, bds.

Bisher gesund- macht Sport, Raucher

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Arbeitsgruppe 3

36 a, m, unwohl, müde, Kopfschmerzen, diffus, bds.

Bisher gesund- macht Sport, R. Was tun? Sinusitis?, Hypertonie?

SpannungsKS? Glaukom? ZNS-Prozess? Soziale + vegetative

Anamnese! Analgetikaabusus? HWS? Zähne?

RR:120/70/weiche Augäpfel, NAP wenig DS, pulmo frei, neurologisch

keine Ausfälle. Labor: kl.BB unauffällig. Auf NSAR, konsekutiv

Metamizol wenig Besserung.

Vorstellung Neurologie (periph. KH): EEG. LP, CCT ohne Befund.

Entlassung. Beschwerden st. Idem: Beim Telefonat mit Pat.fällt

Husten auf. Temperatur rektal erhöht. Cefuroxim: keine Besserung.

Rö-Thorax: atypische Pneumonie

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Arbeitsgruppe 4

65 a Mann, seit Monaten Nausea,

Flankenschmerz li, NIDDM mit ICT,

Hypertonie, nächtlicher Schmerz,

Analgetika werden abgelehnt

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Literatur

Neurologie, H. Delank,Enke Reihe zur AO

Checkliste Neurologische Notfälle, Delank,Thieme – Verlag

Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Kreuzschmerz Bundesärztekammer, KBV,AWMF (=Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften) unter www.versorgungsleitlinien.de

Algorithmen quick für den Hausarzt, Furger & Schaufelberger, Thieme - Verlag

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FEEDBACK/Take-home-Message

6 Säulen der neurologischen Untersuchung

orientiert an Anamnese und Befund

Praktische Anwendung

RED FLAGS

Leitlinien,AWMF

Viel Glück für Ihre Zukunft und

vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Dr. med. Martina Teja

NAV-Virchow-Bund

Landesgruppe Saarland

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