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26.01.2017 1 Häufige Notfälle bei Kindern Raffael Guggenheim VZI Symposium 26.1.2017 [email protected] Inhalt Grundsätzliches Umgang mit Kindern Schmerzen bei Kindern Kinderschutz Das Schreiende Baby Themenblöcke Fieber Fieberkrampf/Affektkrampf Halsweh Ohrenweh Atemnot/Husten Gefährliche Hautausschläge Kopfanschlagen Fremdkörper „Magic“ Procedure Umgang mit Kindern Kinder sind keine kleinen Erwachsenen 3 Grundsätze Kenne die normalen Entwicklungsstufen Beachte die damit verbundenen Ängste Handle entsprechend Umgang mit Kindern Alter Entwicklungs themen Ängste Techniken 0 – 12 Mt (Infant) Keine Sprache Bezugspersonen Umgebung „FremdelnEltern in Sicht und Nähe Kein Hunger Raum warm, Hände warm Sprache: langsam, freundlich, kontaktsuchend Nonverbales Vertrauen aufbauen mit Eltern Elternkontakt vor körperlichem Kontakt mit Kind Warme Hände! Warmes Stethoskop! langesStethoskop Umgang mit Kindern Alter Entwicklungs themen Ängste Techniken 1 -3 Jahre (Toddler) Versteht viel, redet wenig Klarer Wille Trennung Schmerz Verbale Kommunikation Untersuchung im Elternschoss Auswahl geben „White coat– Kinder sind nicht blöd und erkennen den Arzt auch in anderer Kleidung Gegenstand/ Puppe untersuchen – an Händen und Füssen beginnen Eltern einbeziehen: Lieder singen beruhigt! schnelle und geplante Untersuchung CAVE: Nur mögliche Auswahl geben! Belohnung: Aufmerksamkeit (Zaubern) oder Geschenk

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26.01.2017

1

Häufige Notfälle bei Kindern

Raffael Guggenheim VZI Symposium 

[email protected]

Inhalt

Grundsätzliches

• Umgang mit Kindern

• Schmerzen bei Kindern

• Kinderschutz

• Das Schreiende Baby

Themenblöcke

• Fieber

• Fieberkrampf/Affektkrampf

• Halsweh

• Ohrenweh

• Atemnot/Husten

• Gefährliche Hautausschläge

• Kopfanschlagen

• Fremdkörper 

• „Magic“ Procedure

Umgang mit Kindern

Kinder sind keine 

kleinen Erwachsenen

3 Grundsätze 

Kenne die normalen Entwicklungsstufen

Beachte die damit verbundenen Ängste

Handle entsprechend

Umgang mit Kindern

Alter Entwicklungs

themen

Ängste Techniken

0 – 12 Mt

(Infant)

Keine Sprache

Bezugspersonen

Umgebung

„Fremdeln“ Eltern in Sicht und Nähe

Kein Hunger

Raum warm, Hände warm

• Sprache: langsam, freundlich, kontaktsuchend• Nonverbales Vertrauen aufbauen mit Eltern• Elternkontakt vor körperlichem Kontakt mit Kind• Warme Hände! Warmes Stethoskop!• langes“ Stethoskop

Umgang mit Kindern

Alter Entwicklungs

themen

Ängste Techniken

1 -3 Jahre

(Toddler)

Versteht viel, redet wenig

Klarer Wille

Trennung

Schmerz

Verbale Kommunikation

Untersuchung im Elternschoss

Auswahl geben

• „White coat“ – Kinder sind nicht blöd und erkennen den Arzt auch in anderer Kleidung

• Gegenstand/ Puppe untersuchen – an Händen und Füssen beginnen• Eltern einbeziehen: Lieder singen beruhigt! • schnelle und geplante Untersuchung• CAVE: Nur mögliche Auswahl geben! • Belohnung: Aufmerksamkeit (Zaubern)  oder Geschenk

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Umgang mit Kindern Worte

• Never lie to your child

• If she's going to receive a vaccination, don'ttell her that she won‘t

• If they're going to need a blood sample, don'ttell her that it won't hurt

Umgang mit Kindern

Alter Entwicklungs

themen

Ängste Techniken

3 -5 Jahre

(Preschooler)

Gute Expression

Fantasie

Magisches Denken

Selbstkonzept

Trennung

Schmerz

Entstellung

Fantasie und Spiel anregen

In Untersuch einbeziehen

• „Ausblasen“ des Lichts im Otoskop

• Kind untersucht Arzt

• Ablauf: zuerst gesund, dann krank

• Kommunikation:  „Essen im Bauch finden“ – Magie! 

Umgang mit Kindern

Umgang mit Kindern

Alter Entwicklungs

themen

Ängste Techniken

5 -10 Jahre

(School age)

Logisches Denken

Sprachliche Fähigkeiten

Entstellung

Funktions-verlust

Tod

Erklären des Ablaufs

Positives Vokabular benutzen

Kind Loben

• Rücksicht auf Schamgefühle 

• Angst vor Tod – aber noch kein klares Konzept vom Tod

Umgang mit Kindern

Alter Entwicklungs-themen

Ängste Techniken

10 -19 Jahre

(Adolescence)

Autonomie

Selbstkontrolle

Peer -Akzeptanz

Autonomie-verlust

Ansehens-verlust

Tod

Auswahl geben

Autonomie respektieren

Vertraulichkeit betonen

• Rücksicht auf Schamgefühle – same sex policy

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Schmerzen

Pain is never benign only the cause of painmight be benign

Schmerztherapie 

• Das Wichtigste ist:  

– Schmerztherapie nicht vergessen

– Schmerzen adäquat behandeln

– Schmerzen vorausschauend behandeln 

Schmerzen nicht vergessen

Schmerzen sollen immer behandelt werden

– Fieber mit Halsweh, Husten

– Kontusion mit/ ohne Vd. a. Fraktur

– Bauchweh bei Vd.a. Appendicitis

– Kopfweh bei Vd. a. Meningitis

Schmerzen adäquat behandeln

Paracetamol 20mg/kg KG 

ERSTDOSIERUNG

• 0 – ½ y Dafalgan 80mg 

• ½ ‐ 2 y Dafalgan 150mg

• 2 – 6 y Dafalgan 300mg

• 4‐ 8 y Dafalgan 500 mg 

oder Dafalgan Sirup: 

Skalierung nach kg

Diclofenac 1 mg/kg KG

ERSTDOSIERUNG

• 0‐ 1 y nicht geben

• 1 ‐ 4 y Voltaren 12.5 mg

• 4 – 8 y Voltaren 25 mg 

oder Voltaren Trpf : 

Gewicht x 2 = Trpf

Schmerzen adäquat behandeln

Metamizol 15 mg/kg KG

ERSTDOSIERUNG

3 – 11 Mt 5 ggt

1 – 3 Y 10 ggt

4 ‐ 6 Y 15 ggt

7 ‐ 9 Y  20 ggt

10 ‐14 Y 25 ggt

Metamizol Trpf (25 mg/ggt)

Ibuprofen 50mg/ kg KG

ERSTDOSIERUNG

3 ‐12 Mt 2.5 ml 

1 – 3 Y 5 ml 

4 ‐6 Y 7.5 ml 

7 – 10 Y 10 ‐12.5 ml 

Algifor Sirup (100 mg/5ml) 

Schmerzen voraussschauen

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4

Schmerzen voraussschauen Fieber

Fieber

Fallbeispiel 

– 2 jähriges Mädchen, Fieber seit 2 Tagen– Mutter sehr beunruhigt, da Fieber bis 41 Grad 

– 2 x erbrochen, sonst keine Symptome 

Grundsätze zu Fieber

Höhe des Fiebers hat keinen Zusammenhang mit Schwergrad der Erkrankung 

kein typisches Fieberpattern zur Differenzierung von bakteriellem und viralem Infekt

Grundsätze zu Fieber

• Kinder unter 2 Monaten haben grundsätzlich abklärungsbedürftiges Fieber

• Kinder bis 2 Jahren haben häufig banales aber sehr hohes Fieber– Die zirkadiane Körpertemperatur ist bis zum Alter von 2 jährig kaum vorhanden

– Kerntemperatur im Alter von 2 Monaten bis 2 Jahren um 0.3 °C erhöht

• Je kleiner das Kind, desto rascher die Schwankungen der Temperatur 

Häufige Ursachen für Fieber

Nach Schweregrad

• Sepsis

• Meningitis

• Hyperthermie

• Appendicitis

• Pneumonie

• Pyelonephritis

• Otitis media

• Tonsillitis

• Viraler Infekt

Nach Häufigkeit

• Viraler Infekt

• Otitis media

• Tonsillitis

• Hyperthermie

• Pneumonie

• Pyelonephritis

• Appendicitis

• Meningitis

• Sepsis

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Banal oder potentiell gefährlich?

• Alter– unter 2 Monate immer genau hinschauen

• Allgemeinzustand– Nicht das Fieber ist bedenklich sondern der reduzierte 

Allgemeinzustand

• Fokus für das Fieber ?– Fieber ohne Fokus braucht stets genauere Abklärung 

• Vitalparameter– Atemwege, Atmung– Puls, Atemfrequenz, BD

• Begleitsymptom– Erbrechen, Trinkverhalten, Schmerzen, Atemprobleme

Untersuchungen?

• Allgemeinzustand beachten 

• Kein sicherer Fokus beim Säugling < 2 Monaten:  Immer zuweisen !

• Kein sicherer Fokus beim Kleinkind < 4 Jahre:  

Immer Urin!

• Labor: BB + CRP – Cave: CRP kann bei beginnender Sepsis tief sein

• Lumbalpunktion?

Fieberalgorithmus 

Fieber

Guter AZ

< 1 Monat

BB, CRP, Urin, LP

>1 Monat

Urin 

Schlechter AZ

BB, CRP, Urin,  Rx Thorax, LP 

Krampfanfälle

Generalisierter vs Fokaler Krampf

Generalisierter vs Fokaler Krampf

Mit/ohne Fieber

Mit/ohne Fieber

Mit/ohne Affektsituation

Mit/ohne Affektsituation

Fieberkrampf

• Generalisiertes Krampfgeschehen 

• Zeitlicher Zusammenhang mit Fieber

• Bei Fieberanstieg /Senkung

• Alter:  6 Monate – 6 Jahre (Peak: 2. LJ)

• Eltern immer zu Tode erschreckt !

Fieberkrampf Einteilung

Einfacher FK

• Generalisiert

• Selbstlimitiert

• Fieber mit Fokus

• Guter AZ des Kinds

• Ambulant / keine Abklärung notwendig

Komplizierter FK

• Generalisiert/Fokal

• > 15 Minuten dauernd

• >1 FK pro 24 Stunden

• AZ gut oder reduziert

• Stationär 

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Fieberkrampf  Therapie Fieberkrampf  Therapie

Stesolid 5 mg <15 kg KG

Stesolid 10 mg  >15 kg KG

BUCCOLAM 2,5 mg 3 Monaten bis unter 1 JahrBUCCOLAM 5 mg  1 Jahr bis unter 5 JahrenBUCCOLAM 7,5 mg  5 Jahren bis unter 10 JahrenBUCCOLAM 10 mg  10 Jahren bis unter 18 Jahren

Affektkrampf

Typisches Alter und typischer Ablauf

1. Atemanhalten (breath‐holding spell)

2. Bewusstlosigkeit

3. Generalisiertes Krampfereignis 

Meist ohne Einnässen/ Zungenbiss 

4. Anschliessendes „Reset“  ‐ keine postiktalePhase

Affektkrampf ‐ Behandlung

• Beruhigung/ Information der Eltern

• Verletzungsgefahr bei Bewusstlosigkeit

• Verhaltenstherapeutische Intervention

• Bei unklarem Ereignis: BB, Ferritin, EKG

Atemwegsprobleme Atemwegsprobleme 1

• 10 Monate

• Erkältung seit 2 Tagen

• Kein Fieber

• V.a. nachts starker Husten

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7

Laryngotracheitis/Pseudokroup

Aetiologie: 

• Parainfluenza Typ 1 / 2

• RSV

• Adenoviren

Entzündliche Schleimhautschwellung

Laryngotracheitis/Pseudokroup

Aetiologie: 

• Parainfluenza Typ 1 / 2

• RSV

• Adenoviren

Entzündliche Schleimhautschwellung

Atemweg des Kinds DD Epiglottitis

DD Epiglottitis

Impfstatus !!!

DD Epiglottitis

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DD Croup DD Croup

Laryngotracheitis/Pseudocroup

• Kind nicht unnötig ärgern, nicht hinlegen• Systemische Steroide

– peroral  Betamethason(Betnesol) 0.25 mg kg KG oder

– rectal Prednison (Rectodelt)  100 mg supp für alle

• Adrenalin– (5 Ampullen= 5 mg) kurze Wirkdauer, allenfalls 

wiederholte Applikation. Adrenalin soll immer zusammen mit Steroiden gegeben werden

• Schmerzmittel (NSAR) • Kühle, allenfalls feuchte Luft

• Wirkeintritt: 1 ‐2 Stunden, repetieren nach 24 h

Atemwegsprobleme 2

• 7 Monate

• 1‐4 Tage seröse Rhinitis

• Fieber

• Tachypnoe

• feuchter Husten

• Irritabilität und Lethargie

• Trinkprobleme

Bronchiolitis

• Atemwegsinfekt im Säuglingsalter mit Zeichen der Dyspnoe und Atemnot 

– fakultativ: Obstruktion, Fieber

• fehlende deutliche Besserung auf Ventolin bei Obstruktion

Bronchiolitis

Leicht Mittel Schwer

Atemfrequenz: < 40  40 – 70  >70

O2‐Sättigung: > 92 %   88 – 92 % < 88 %

Einziehungen:  fehlend + ++

Ernährung: problemlos schwierig  unmöglich

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Bronchiolitis

Gefährdete Kinder

• <1. Lebensjahr

• enge Wohnverhältnisse

• häufiger Kontakt mit anderen Kindern

• nicht MM ernährt

• Rauchexposition

• Geburt innert 6 Monate vor RSV‐Saison

Risikofaktoren für schwerere Verläufe:

• Zustand nach FG

• Chronische Lungenerkrankung

• kongenitale Herzvitien

Bronchiolitis

Abklärungen

• Sättigung

• BGA, BB, CRP?

• Rx Thorax ?

• RSV Schnelltest ?

Aber: Bronchiolitis ist eine klinische Diagnose!

Therapie

• – Ventolin?

• – Adrenalin?

• – Steroide?

• – Antibiotika?

Bronchiolitis

Hospitalisation wenn 

• Schlechter AZ

• Hypoxämie

• Apnoen !!!

• Schlechtes Trinkverhalten, Erbrechen, dehydriert

•• Erschöpfte Eltern

Therapie im Spital 

• Minimal Care

• Magensonde

• Sauerstofftherapie

• Sedation ggf. CPAP 

• AB nur bei  assoziierter Otitis media

Halsweh

Halsweh

• 5 Jahre altes Mädchen 

• Hals‐ und Schluckschmerzen seit 3 Tagen 

• Fieber bis 40°C

Halsweh

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Angina tonsillaris Angina tonsillaris

Doughnut lesions Centor Score 

Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: clinical and epidemiologic features. 1984:35‐36.

Angina tonsillaris Therapie Strep‐Angina

Penicillin (Ospen) Sirup

25‘000 IE/kg/dosi in 2 Dosen für 10 Tage

Amoxicillin Sirup 

25 (‐30)mg/kg/dosi in 2 Dosen  für 7 Tage

KEIN CO‐Amoxicillin

Differentialdiagnosen

Retropharyngelabszess Herpangina/ Stomatitis aphtosa

Differentialdiagnosen

Retropharyngelabszess

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Ohrenweh Ohrenweh

• 6 Monate alter Säugling

• Schreit seit 2 Tagen

• Seit heute Fieber und Schmerzen auf Druck bei Tragus

• Otoskopie: gerötetes, entdifferenziertes TF  links

• Therapie ? 

Otitis media

Akute Otitis media Tubenmittelohrkatarrh Chron. Otitis media

Erguss im Mittelohr

Mit lokalen oder systemischen Entzündungszeichen

Erguss im Mittelohr

Ohne lokale oder systemischeEntzündungszeichen

Perforiertes Trommelfellzentral oder peripher 

Otitis media

Erreger Häufigkeit in % Spontanheilung in %

Strep pneumoniae 30 69

Haem influenzae 25 90

Mor catarrhalis/ Strep A 20 96

Viren 30 100

Otitis media

Primär Analgesie/ Sekundär Antibiotika Primär Analgesie und Antibiotika

Leicht red. AZTrommelfell intaktReevaluation nach  24 h / 48 h 

< 2 Jahre und schlechter AZ  < 2 Jahre und hoher Diagnoseverdacht Bds. Akute Otitis mediaEitrige OtorrhoeEinzig hörendes OhrOtitis prone childImmunschwäche/Anatom. Fehlbildung

Amoxicillin 50 mg/ kg /Tag in 2 Dosen für 5 Tage bei > 2 JahreFür 10 Tage bei < 2 Jahre

Amoxicillin 50 mg/kg/ Tag in 2 Dosen Für 5 Tage bei > 2 JahreFür 10 Tage bei < 2 Jahre oder Perf

2. Wahl: Co‐ Amoxi, Clarythromycin, Azitrhormycin, Cotrixomazol

Ausschlag

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12

Ausschlag

• 4 jähriges Mädchen 

• Husten seit 4 Tagen 

• Neu: komische Flecken im Gesicht aufgetreten 

Ausschlag 

Petechien

• Kleinste Blutungen in die Haut

• <2‐3mm im Durchmesser

• nicht wegdrückbar

Petechien

• Petechien können der Beginn einer Sepsis bedeuten 

• Aber: Viele weitere Gründe für Petechien !

• Beurteilung immer: Allgemeinzustand und spezifischer Befund

• Daher: Suche der Petechien bei „septischem“ Kind

Purpura Purpura 

• Über 2 mm grosse, nicht wegdrückbare Einblutungen in die Haut

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Purpura

• Anamnese  und Alter– zB. Infekt vor 2 Wochen  bei 7 jährigem Kind 

• Lokalisation : – zB. untere Extremitäten

• Gesamtzustand

• Bei Kindern häufig: 

Purpura Schönlein Henoch (IgA Vaskulitis) 

„The magic procedure“

The „magic“ : Pronation douloreuse

• Subluxation des Radius‐köpfchens meist (!) nach Anheben des Kindes an einem Arm  ...

oder ziehen am Arm, weil‘s pressiert

Pronation douloreuse

• Kind in typischer Haltung: 

– Arm nach innen gedreht

– leicht gebeugt 

– an den Körper gedrückt

• Flexionsverlust im Ellbogen 

• Fehlende Suppinationdes Vorderarms

Pronation douloureuse

• Arm strecken (und Zug am Vorderarm)

• Arm suppinieren

• Druck mit dem Daumen auf des Radiusköpfchen von ventral (Klick!)

• Arm beugen 

Fremdkörper 

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Fremdkörper 

• 5 jähriger Bub

• Habe einen 2 cm langen Nagel verschluckt

• Kann normal schlucken

• Inspektion unauffällig

Gefährliche Fremdkörper ?

Gefährliche Fremdkörper ! Gefährliche Fremdkörper !

Bei Ingestion Entfernung notwendig

• Spitze Gegenstände > 3 cm lang

• Haarspangen

• 2 oder mehr Magnete

• Knopfbatterien s. Algorythmus

Röntgen Thorax inkl.oberes Abdomen

Batterieim Oesophagus

Batterie distal vom Oesophagus

EndoskopischeEntfernung

StuhlkontrolleVerlaufsröntgen

1x/Wo solange keine Batterie im Stuhl gefunden

2x/Wo, falls Ø >15mm und • Kind <6j 

• Hg/Lithium‐Batt.

[Hg] messenwenn Batterie zerkleinert oder röntgendichte Tropfen sichtbar

Entfernung, wenn • Quecksilbertoxizität

• Lithiumbatterie >48h im Körper• Symptome einer Läsion

EntfernungEntfernung

wenn Symptome einer Läsion

Fremdkörper in Nase und Ohr

Klassische Entfernung

• Häckchen

• Zängchen

• Saugen 

Tricks  für resistente FK 

• Parent‘s Kiss

• Naaprep Spülung 

• Nasivin Adult 3 Stössegeben

• Sek. Kleber an Zündholz (cave Unruhe)

• Sedation: Dormicum nasal 

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Commotio

Zuhause

• Kopfweh

• Unwohlsein

• < 3x Erbrechen 

• „Beule“ 

Spital

• Bewusstlosigkeit

• Amnesie

• >3x Erbrechen 

• Vd. a. Fraktur 

• < 2 Jahre: Sturzhöhe >90 cm

• Jeder Verkehrsunfall  

Kinderschutz

Kinderschutz

• Körperliche Gewalt

• Seelische Gewalt

• Sexuelle Gewalt 

• Vernachlässigung

Kinderschutz

Typische Stellen für Hämatome nach Misshandlung, modifiziert nach Herrmann, Monatsschrift für Kinderheilkunde 2002

Kinderschutz 

Tabelle aus: Mützel E, Penning R: Aspekte der klinischen Rechtsmedizin bei Kindesmisshandlung und ‐vernachlässigung, insbesondere beim Schütteltrauma, Abb. 3, S. 171, in: Peschel O, Mützel E, Penning R (Hrsg) Das Kind in der Forensischen Medizin, ecomed Verlag, 2009;

Kinderschutz

• Hinschauen nicht wegschauen!

• Daran denken!

• Nie allein handeln!

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Kinderschutz 

Hilfe 24/7: 

• Kinderschutzgruppe und Opferhilfe Kinderspital Zürich 

• Für Beratung/Hilfe

Gute website: 

www.aerzteleitfaden.bayern.de/gewalt/formen.php

+41 44 266 71 11+41 44 266 76 46 [email protected]

Schreien

Schreikinder

Schreikinder sind Säuglinge, die 

• ‐ im ersten Trimenon für 

• ‐mehr als drei Stunden am Tag, 

• ‐ an mindestens drei Tagen in der    Woche, 

• ‐mehr als drei Wochen lang schreien. 

Wessel MA, ea Paroxysmal Fussing in Infancy, Sometimes Called "Colic". Pediatrics 1954

Schreidauer

Das Problem

Angst

Überlastung

Erschöpfung

„Ruhigstellen“

Schreiformen

• Primäres Schreien – physiologisch (Hunger, Schmerzen, Schlaf)

– pathologisch (Chromosomal, Encephalo‐pathie)

• Sekundäres Schreien– Schmerz, Entzug

• Exzessives Schreien– Wessel‐ Kriterien erfüllt

– Wessel‐ Kriterien nicht  erfüllt

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Alarm

Müdigkeit

HungerKälte

Zuneigung

Physiologische Ursachen

GOR

Allergie (Milch,Soja)Lactoseintoleranz

Weitere:Infekt

HirndruckMundsoor 

Hair torniquetHernie, Torsion

Invagination...

Organische Ursachen

Interaktionsproblem

Hishock H  MJA 2004

10  Red flags

• Stöhnen

• Schriller Schrei

• grünliches Erbrechen

• Stuhlfarbänderung (hell, grün, rot, schwarz)

• Fütterungschwierigkeit (Drehen, Überstrecken,etc)

• Fieber, Petechien

• Irritabilität, Lethargie

• Hämatome, Bewegungseinschränkung

• Pulsierende Fontanelle

• Wachstumsverzögerung

Vorgehen

• Thematik ernst nehmen !

• Ueberweisung an Kinderarzt oder Mütter‐ und Väterberatung 

• Zuweisung in eine Schreibabyambulanz (Kispi, Triemli, Winterthur) 

• Zuweisung zur Entlastungshospitalisation in jedes Kinderspital in der Schweiz