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Seite 1 www.uniklinikum-dresden.de
Umgang mit dem Tod
und mit der eigenen Endlichkeit
Fortbildung der SozialarbeiterInnen der Tumorberatungsstellen, Bad Elster, 9. September 2011
Ulrich Braun, Projekt Medizinethik MK1, UKD
Seite 2 www.uniklinikum-dresden.de
Blaise Pascal 1623-1662
Da die Menschen unfähig waren, Tod, Elend, Unwissenheit zu
überwinden, sind sie, um glücklich zu sein, übereingekommen,
nicht daran zu denken.
Das einzige, was uns in unserem Elend tröstet, ist die
Zerstreuung, …
… und dabei ist sie es, die uns grundsätzlich hindert, über uns
selbst nachzudenken, die uns unmerklich verkommen lässt.
Sonst würden wir uns langweilen, und diese Langeweile würde
uns antreiben, ein besseres Mittel zu suchen, um sie zu
überwinden. Die Zerstreuungen aber vergnügen uns und
geleiten uns unmerklich bis zum Tode
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Die Situation
Konfrontation mit:
Angst
Unsicherheit
Hoffnung
Fragen: Was ist möglich?
Was ist realistisch?
Unklaren Erwartungen
… und mit der eigenen Sterblichkeit
Seite 8 www.uniklinikum-dresden.de
DIe Frage nach dem Sinn
My idea for a short story about, uhm, people in Manhattan, who, uh, are constantly creating these real, unnecessary neurotic problems for themselves, 'cause it keeps them from dealing with more unsolvable, terrifying problems about the universe. Uhm, let's, uh, well, it has to be optimistic. Well, why is life worth living? That's a very good question. Uhm, well, there are certain things I-I guess that make it worthwhile. Uh, like what? Okay. Uhm, for me, ah, ooh, I would say - what, Groucho Marx, to name one thing. Uh, uhmm, and Willie Mays, and uhm, uh, the Second Movement of the Jupiter Symphony. And uhm, Louis Armstrong recording Potatohead Blues. Uhm, Swedish movies, naturally, Sentimental Education by Flaubert, uh, Marlon Brando, Frank Sinatra. Uhm, those incredible apples and pears by Cézanne. Uh, the crabs at Sam Wo's. Uhm, Tracy's face...
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Was passiert, wenn der Patient fragt?
Warum ist das eine so schwierige Situation?
Empathie Professionelle Aufgabe:
Balance von Nähe und Distanz
Empathie und Selbstschutz
Begleitung und Abgrenzung
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Das Problem mit der Empathie
Empathie strebt auf eine Art Ausgleich der Situation: „Geteiltes Leid ist halbes Leid“
Die Situation ist aber wesenhaft zutiefst asymmetrisch krank-gesund „Laie“-„Experte“ ggfs. ungleiche Information
Eine gelingende maximale Annäherung oder ein Ausgleich der
Gefühle zwischen Patient und Pflegendem ist weder möglich
noch wünschenswert
Schlimmstenfalls wird der Pflegende handlungsunfähig und der Patient erhält
gerade nicht das, was er dringend brauchtbraucht: professionelle Hilfe
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Was erwarten Klienten von Beraterinnen und Beratern?
Möglicherweise alles:
Gesund machen
Gute Nachrichten überbringen
Trösten
etc.
Jedenfalls befürchte wir das, wenn wir einem Klienten mit schlechter Prognose begegnen
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Was können Patienten/Klienten und Angehörige zu Recht von
Beraterinnen und Beratern erwarten?
- Aufrichtigkeit
- Anteilnahme
- Zuwendung
- Aushalten
- Garantie stabiler Rahmenbedingungen
- Trost (?), Zurückhaltung, Einfühlungsvermögen
- soziale und kulturelle Kompetenzen
- gegebenenfalls religiöses Wissen
- ästhetisches Gespür
- … in jedem Falle, dass sie nicht zum ersten Mal mit dem Thema „eigene Endlichkeit“ konfrontiert sind
-
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Klassische Einteilung der Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross 1926-2004
aus: On Death and Dying, New York 1969
- Nichtwahrhabenwollen, Verleugnung (denial)
- Zorn, Protest (anger)
- Verhandeln (bargaining)
- Depression, Niedergeschlagenheit, Rückzug (depression)
- Akzeptanz (acceptance)
Kritik:
Die einzelnen Phasen treten nicht notwendigerweise und schon gar nicht
notwendigerweise in der genannten Reihenfolge auf. Einzelne Phasen können
entfallen, andere mehrfach auftreten. Eine Abfolge kann also weder
chronologisch behauptet noch darf sie in irgend einer Weise hierarchisch
gedacht werden oder gar normativen Charakter erhalten.
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Aufgaben und Schwierigkeiten für Patienten Beschreibung nach John Hinton, Whom do dying patients tell, British Medical Journal 1980
etwa 80% der Sterbenden spüren den nahen Tod bzw. die Aussichtslosigkeit
der Krankheitsbehandlung lange bevor sie mit einem Arzt oder Angehörigen
darüber reden:
Zugleich stellen sich ihnen große adaptive Aufgaben:
- Dem Leben einen Sinn geben und mit negativen Gefühlen
umgehen (gegenüber Vergangenem, sich selbst gegenüber
oder hinsichtlich wichtiger Bezugspersonen)
- den Verlust der äußeren Welt und der körperlichen Integrität
zu betrauern
- körperliche Veränderungen, Schmerzerleben, Verletzung des
Selbstwertgefühls akzeptieren
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Strategien des Umgangs – Coping- und Abwehrstrategien:
Coping:
in der Regel aktive, überwiegend bewusst gewählte und
realitätsorientierte Formen des Auseinandersetzung mit der
Krankheit und dem drohenden Tod
Abwehrmechanismen:
Vorwiegend unbewusste und die Realität verzerrende Formen
der Auseinandersetzung
beide Konzepte sind komplementär zueinander
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Was hilft am meisten?
Was hilft am ehesten?
Am häufigsten trifft man eine Haltung irgendwo dazwischen an „middle knowledge“ (Carol S. Weisman, Social Science & Medicine, Vol. 20, 11/1985
- eher günstig ist eine bewusste Auseinandersetzung mit der
eigenen Situation
- eher ungünstig sind Resignation, Depression, Fatalismus,
Vermeidung, Verleugnung, Schuldzuschreibungen und
Hoffnungslosigkeit
- ob die jeweilige Haltung einen Einfluss auf die
Überlebensdauer hat, ist umstritten
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Welche Gefühle aktiviert das Thema Tod und Sterben
Ängste:
- Ängste hinsichtlich der eigenen Sterblichkeit
- Ängste in Bezug auf unbeherrschbare Situationen mit dem
Sterbenden (Schmerzen, emotionale Ausbrüche,
Unerreichbarkeit)
- Versagensängste bei Arztinnen und Ärzten
Schuldgefühle auf Seiten der Überlebenden
- Bei den Angehörigen
- aber auch bei Ärztinnen und Ärzten (siehe auch
Versagensängste)
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Wo stehen Patienten?
Was wissen Patienten?
Was befürchten Patienten?
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„Bewältigungsstrategien“ und Risiken auf Seiten von Pflegenden:
- Vermeidung des Kontakts mit Sterbenden
z.B. kürzere Visitendauer, verzögerte Reaktion auf das Klingeln des Patienten
- Verleugnung
z.B wenn dem Patienten unrealistische Therapien in Aussicht gestellt werden
- Flucht in medizinische und pflegerische Überaktivität
z.B. unnötige Diagnostik und Therapie
- Entmündigung, Versachlichung
z.B. durch Vermeidung des direkten Ansprechens des Patienten
- Verlust von Distanz bzw. Identifikation
gelegentlich bei Patienten, die in Alter und Geschlecht dem Behandler nahe stehen
- Resignation und Beziehungsabbruch
z.B. durch Kontaktvermeidung, evtl. Verlegung
- schuldhaft erlebte Euthanasie- und Todeswünsche
- Verschiebung und Austragung von Teamkonflikten
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Faustregeln:
1. Wir können nicht trösten
2. Wir können aber aushalten und da sein
3. Wir dürfen uns nicht entziehen
4. Wir müssen uns nicht überfordern
5. Wir sind mit vielen Reaktionen (Ärger, Wut, aber auch dem Wunsch nach Nähe über den in der Klinik gesetzten Rahmen hinaus) nicht als Personen gemeint
6. Wir müssen keine Antworten auf prinzipiell nicht zu beantwortende Fragen geben
7. Wir können aber die Fragen ernst nehmen und mit Empathie aushalten
8. Wir dürfen unsere Möglichkeiten nicht überschätzen
9. Wir sollten unsere Möglichkeiten auf keinen Fall unterschätzen
10. Ein Glas Wasser, eine organisatorische Hilfeleistung und eine angezündete Kerze zur rechten Zeit ist sehr wertvoll
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Ressourcen zur Bewältigung
- Kommunikation in Stations- Pflegeund Beratungsteams
- Supervision (Team- oder Einzelsupervision)
- achtsamer Umgang mit sich selbst
- dazu gehört: Wahrnehmung von Warnsignalen (z.B. für
Burnout)
- Reflektieren der eigenen Vorstellungen von Tod und Sterben
- Finden der persönlichen Distanz zum Thema
- Reflektieren der empfindlichen Stellen
- Entlastung durch Kultur, Hobby, Humor ...
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Die Frage nach dem Sinn
… in nachreligiöser Zeit
These: Sinn ist dort,
wo Zusammenhang ist
Vier Dimensionen von Sinn
1. Sinn in Beziehung (Familie, Freunde, Beruf)
2. Sinn und Sinnlichkeit
3. Sinn in der Erkenntnis
4. Sinn und Transzendenz
Wilhelm Schmid, Philosoph
Seite 29 www.uniklinikum-dresden.de
DIe Frage nach dem Sinn
My idea for a short story about, uhm, people in Manhattan, who, uh, are constantly creating these real, unnecessary neurotic problems for themselves, 'cause it keeps them from dealing with more unsolvable, terrifying problems about the universe. Uhm, let's, uh, well, it has to be optimistic. Well, why is life worth living? That's a very good question. Uhm, well, there are certain things I-I guess that make it worthwhile. Uh, like what? Okay. Uhm, for me, ah, ooh, I would say - what, Groucho Marx, to name one thing. Uh, uhmm, and Willie Mays, and uhm, uh, the Second Movement of the Jupiter Symphony. And uhm, Louis Armstrong recording Potatohead Blues. Uhm, Swedish movies, naturally, Sentimental Education by Flaubert, uh, Marlon Brando, Frank Sinatra. Uhm, those incredible apples and pears by Cézanne. Uh, the crabs at Sam Wo's. Uhm, Tracy's face...
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DIe Frage nach dem Sinn
My idea for a short story about, uhm, people in Manhattan, who, uh, are constantly creating these real, unnecessary neurotic problems for themselves, 'cause it keeps them from dealing with more unsolvable, terrifying problems about the universe. Uhm, let's, uh, well, it has to be optimistic. Well, why is life worth living? That's a very good question. Uhm, well, there are certain things I-I guess that make it worthwhile. Uh, like what? Okay. Uhm, for me, ah, ooh, I would say - what, Groucho Marx, to name one thing. Uh, uhmm, and Willie Mays, and uhm, uh, the Second Movement of the Jupiter Symphony. And uhm, Louis Armstrong recording Potatohead Blues. Uhm, Swedish movies, naturally, Sentimental Education by Flaubert, uh, Marlon Brando, Frank Sinatra. Uhm, those incredible apples and pears by Cézanne. Uh, the crabs at Sam Wo's. Uhm, Tracy's face...
Kunst und Kultur
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DIe Frage nach dem Sinn
My idea for a short story about, uhm, people in Manhattan, who, uh, are constantly creating these real, unnecessary neurotic problems for themselves, 'cause it keeps them from dealing with more unsolvable, terrifying problems about the universe. Uhm, let's, uh, well, it has to be optimistic. Well, why is life worth living? That's a very good question. Uhm, well, there are certain things I-I guess that make it worthwhile. Uh, like what? Okay. Uhm, for me, ah, ooh, I would say - what, Groucho Marx, to name one thing. Uh, uhmm, and Willie Mays, and uhm, uh, the Second Movement of the Jupiter Symphony. And uhm, Louis Armstrong recording Potatohead Blues. Uhm, Swedish movies, naturally, Sentimental Education by Flaubert, uh, Marlon Brando, Frank Sinatra. Uhm, those incredible apples and pears by Cézanne. Uh, the crabs at Sam Wo's. Uhm, Tracy's face...
Sinnlichkeit z.B. gutes Essen
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DIe Frage nach dem Sinn
My idea for a short story about, uhm, people in Manhattan, who, uh, are constantly creating these real, unnecessary neurotic problems for themselves, 'cause it keeps them from dealing with more unsolvable, terrifying problems about the universe. Uhm, let's, uh, well, it has to be optimistic. Well, why is life worth living? That's a very good question. Uhm, well, there are certain things I-I guess that make it worthwhile. Uh, like what? Okay. Uhm, for me, ah, ooh, I would say - what, Groucho Marx, to name one thing. Uh, uhmm, and Willie Mays, and uhm, uh, the Second Movement of the Jupiter Symphony. And uhm, Louis Armstrong recording Potatohead Blues. Uhm, Swedish movies, naturally, Sentimental Education by Flaubert, uh, Marlon Brando, Frank Sinatra. Uhm, those incredible apples and pears by Cézanne. Uh, the crabs at Sam Wo's. Uhm, Tracy's face...
Beziehungen
Seite 33 www.uniklinikum-dresden.de
DIe Frage nach dem Sinn
My idea for a short story about, uhm, people in Manhattan, who, uh, are constantly creating these real, unnecessary neurotic problems for themselves, 'cause it keeps them from dealing with more unsolvable, terrifying problems about the universe. Uhm, let's, uh, well, it has to be optimistic. Well, why is life worth living? That's a very good question. Uhm, well, there are certain things I-I guess that make it worthwhile. Uh, like what? Okay. Uhm, for me, ah, ooh, I would say - what, Groucho Marx, to name one thing. Uh, uhmm, and Willie Mays, and uhm, uh, the Second Movement of the Jupiter Symphony. And uhm, Louis Armstrong recording Potatohead Blues. Uhm, Swedish movies, naturally, Sentimental Education by Flaubert, uh, Marlon Brando, Frank Sinatra. Uhm, those incredible apples and pears by Cézanne. Uh, the crabs at Sam Wo's. Uhm, Tracy's face...
Humor
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Noch einmal bei Pascal nachgefragt:
-Verdrängung
-Zerstreuung
-Reflexion
-Was halte ich aus?
-Was brauche ich?
-Wie erhalte ich mich arbeits- und beziehungsfähig?
Seite 35 www.uniklinikum-dresden.de
So viel Reflexion
wie möglich
So viel Verdrängung
wie nötig
So viel Zerstreuung
wie gut tut
… und dabei
möglichst
fröhlich bleiben
Seite 36 www.uniklinikum-dresden.de
Literatur:
Elisabeth Kübler-Ross, On Death and Dying, New York 1969 (deutsch: Interviews mit Sterbenden)
Psychotherapeutischer Umgang mit Todkranken und Sterben im Konsiliardienst, M. E. Beutel, in Arolt/Diefenbacher, Psychatrie in der klinischen Medizin, Darmstadt 2004
Maxie Wander, Leben wär‘ eine prima Alternative, Darmstadt Neuwied 1980
John Hinton, Whom do Dying Patients Tell?, 1980
Carol Weisman, Physician gender and the physician-patient relationship: Recent evidence and relevant questions,Social Science& Medicine, 1985
Susan Sontag, Krankheit als Metapher, 1978
David Rieff, Tod einer Untröstlichen, Die letzten Tage von Susan Sontag, Hanser 2009
Wilhelm SChmid, Philosophie der Lebenskunst, Suhrkamp 2004
Woody Allen, Annie Hall, USA 1978
Ders. Manhattan, USA 1977