Ruhr-Universität Bochum

PD Dr. med. Erdmute Kunstmann

Dienstort: Praxis für Humangenetik, Würzburg

Untersuchung genetischer Einflussfaktoren auf die

Hörsturzerkrankung

Inaugural-Dissertation

Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Anja Hendrikje Gäckler

aus Essen

2010

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: PD Dr. med. E. Kunstmann

Korreferent: Prof. Dr. med. S. Dazert

Tag der Mündlichen Prüfung: 13. Juli 2010

Abstract Untersuchung genetischer Einflussfaktoren auf die Hörsturzerkrankung Problem: Die Genese des Hörsturzes konnte bislang nicht eindeutig geklärt werden. In der vorliegenden Arbeit wurde auf molekularbiologischer Ebene untersucht, ob eine Assoziation zwischen genetischen Polymorphismen, die entweder Auswirkungen auf das plasmatische Gerinnungssystem haben oder mit erblicher Schwerhörigkeit in Verbindung gebracht werden, und der Hörsturzerkrankung besteht. Des Weiteren wurde das Patientenkollektiv aufgrund genauer klinischer Charakterisierung in spezifische Untergruppen aufgeteilt. Methode: Blut von 186 Patienten, die sich in den Jahren 2002 bis 2006 aufgrund der Diagnose „idiopathischer Hörsturz“ (ICD-10: H 91.2) in der Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kopf- und Halschirurgie am St. Elisabeth-Hospital Bochum oder der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Essen in stationärer Behandlung befanden, wurde auf Veränderungen innerhalb der Gene für die Gerinnungsfaktoren Faktor II, Faktor V und Fibrinogen, den Kollagenrezeptor Glykoprotein Ia, die Methyltetrahydrofolatreduktase sowie Connexin 26 und 30 untersucht. Zudem fand eine Auswertung der Krankenhausakten der Patienten – einschließlich audiologischer Befunde – sowie eine telefonische Nachbefragung statt. Zum Vergleich der molekularbiologischen Ergebnisse diente ein Kontrollkollektiv bestehend aus 265 Personen mit einem Lebensalter von mehr als 70 Jahren, die selbst niemals einen Hörsturz erlitten hatten und deren Familienanamnese unauffällig bezüglich der Hörsturzerkrankung war. Die ermittelten Daten wurden deskriptiv-statistisch dargestellt und auf ihre statistische Signifikanz hin überprüft. Ergebnis: Die ausführliche klinische Charakterisierung der Patienten ergab in 63,4 % der Fälle mögliche Anhaltspunkte für die Entstehung eines Hörsturzes. Raucher wiesen im Vergleich zu Nicht-Rauchern ein signifikant jüngeres Erkrankungsalter (p< 0,001) und eine Tendenz zu einer geringeren Verbesserung des Hörvermögens nach stattgehabtem Hörsturz auf. Über die Hälfte der Patienten hatten Rezidivhörstürze erlebt. Patienten mit Rezidivhörstürzen waren bei der Erstmanifestation der Hörsturzerkrankung durchschnittlich 18,5 Jahre jünger als Patienten mit einem einmaligen Ereignis (p< 0,001). 21,4 % der Patienten zeigten eine positive Familienanamnese bezüglich der Hörsturzerkrankung. Sie wiesen im Vergleich zu Patienten mit negativer Familienanamnese einen Trend zu einem Auftreten der Hörsturzerkrankung im jüngeren Lebensalter, zu mehr Hörstürzen sowie zu einer schlechteren durchschnittlichen Verbesserung des Hörvermögens im Rahmen des stationären Aufenthalts auf. Die Kombination der Faktoren „Rauchen“ und „positive Familienanamnese“ scheint insbesondere mit einer Verschiebung der Erkrankungsmanifestation ins jüngere Lebensalter vergesellschaftet zu sein (p= 0,001). Die molekulargenetische Untersuchung der Blutproben von 186 Hörsturzpatienten und 265 Kontrollpersonen ergab eine signifikante Häufung des polymorphismustragenden Allels des Glykoproteins Ia bei Hörsturzpatienten. Es konnten keine weiteren signifikanten Unterschiede zwischen Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv gezeigt werden. Dies traf auch auf die Untergruppe der Patienten mit positiver Familienanamnese zu. Diskussion: Rauchen kann aufgrund des signifikant jüngeren Erkrankungsalters und einer Tendenz zu geringeren Verbesserung des Hörvermögens als modulierender Faktor für die Hörsturzerkrankung betrachtet werden. Dies wurde in verschiedenen Studien bestätigt (Matschke, 1990; Linke and Matschke, 1998). Der signifikante Altersunterschied zwischen Patienten mit Rezidivhörstürzen und solchen mit einmaligem Hörsturzereignis deutet auf unterschiedliche Entstehungsmechanismen der Erkrankung hin. Jedoch fand sich keine Korrelation mit genetischen Variationen in gerinnungsrelevanten Genen. Weitere Studien mit größeren Fallzahlen müssen die relevanten genetischen Faktoren identifizieren.

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Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG _______________________________________________________________ 10

1.1 DAS OHR ________________________________________________________________ 10 1.1.1 Äußeres Ohr ___________________________________________________________ 11 1.1.2 Mittelohr _____________________________________________________________ 12 1.1.3 Innenohr ______________________________________________________________ 13

1.2 DER HÖRSTURZ ___________________________________________________________ 18 1.2.1 Definition _____________________________________________________________ 18 1.2.2 Epidemiologie _________________________________________________________ 18 1.2.3 Theorien zur Ätiologie ___________________________________________________ 19

1.3 BLUTSTILLUNG DES MENSCHEN UND DAS PLASMATISCHE GERINNUNGSSYSTEM _________ 21 1.4 KANDITATENGENE EINER RHEOLOGISCH-VASKULÄREN GENESE DER HÖRSTURZERKRANKUNG _______________________________________________________________________ 24

1.4.1 Faktor II ______________________________________________________________ 24 1.4.2 Faktor V ______________________________________________________________ 25 1.4.3 Fibrinogen ____________________________________________________________ 26 1.4.4 Glykoprotein Ia ________________________________________________________ 27 1.4.5 Methyltetrahydrofolatreduktase ____________________________________________ 28

1.5 DAS GJB2-GEN ALS KANDIDATENGEN DER HÖRSTURZERKRANKUNG _________________ 30 1.6 DAS GJB6-GEN ___________________________________________________________ 34 1.7 ZIELSETZUNG DER ARBEIT __________________________________________________ 35

2 PATIENTENKOLLEKTIV, MATERIAL UND METHODEN _______________________ 36

2.1 PATIENTENKOLLEKTIV _____________________________________________________ 36 2.1.1 Ausschlusskriterien _____________________________________________________ 37

2.2 KONTROLLKOLLEKTIV _____________________________________________________ 38 2.3 MATERIAL UND METHODEN _________________________________________________ 39

2.3.1 Der Fragebogen und das Interview _________________________________________ 39 2.3.2 Daten aus den Patientenakten _____________________________________________ 41 2.3.3 Materialien zur molekulargenetischen Untersuchung ___________________________ 43 2.3.4 DNA-Isolierung aus EDTA-Blut ___________________________________________ 47 2.3.5 Photometrische Bestimmung der DNA-Konzentration und Reinheit _______________ 47 2.3.6 Amplifikation von DNA-Abschnitten mittels Polymerasekettenreaktion ____________ 48 2.3.7 Mikrodeletionssuche (GJB6-D13S1830, GJB6-D13S1854) ______________________ 52 2.3.8 Agarose-Gelelektrophorese _______________________________________________ 53 2.3.9 Restriktionsfragmentlängenpolymorphismus (RFLP) ___________________________ 53 2.3.10 Denaturierende Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (DHPLC) ____________ 54 2.3.11 Sequenzanalyse ______________________________________________________ 56 2.3.12 Auswertung und statistische Verfahren ____________________________________ 58

3 ERGEBNISSE _______________________________________________________________ 61

3.1 KLINISCHE ERGEBNISSE DES GESAMTKOLLEKTIVS ________________________________ 61 3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung __________________________________________ 61 3.1.2 Analyse möglicher Risikofaktoren und Auslöser des Hörsturzes __________________ 62 3.1.3 Hörsturzanamnese ______________________________________________________ 67 3.1.4 Familienanamnese ______________________________________________________ 75

3.2 ZUSAMMENSTELLUNG MÖGLICHER HÖRSTURZURSACHEN ANHAND DER KLINISCHEN

CHARAKTERISIERUNG _____________________________________________________________ 79 3.3 ERGEBNISSE DER MOLEKULARGENETISCHEN UNTERSUCHUNG _______________________ 80

3.3.1 Faktor II, Faktor V, Fibrinogen, MTHFR, Glykoprotein Ia _______________________ 80 3.3.2 GJB2-Gen ____________________________________________________________ 83 3.3.3 GJB6-Gen ____________________________________________________________ 84 3.3.4 Zusammenfassung der molekulargenetischen Ergebnisse ________________________ 85

4 DISKUSSION ________________________________________________________________ 86

4.1 DIE KLINISCHE CHARAKTERISIERUNG DES GESAMTKOLLEKTIVS _____________________ 86 4.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung __________________________________________ 86 4.1.2 Kardiale und vaskuläre Risikofaktoren ______________________________________ 86

5

4.1.3 Erkrankungen der Schilddrüse _____________________________________________ 89 4.1.4 Tabakkonsum __________________________________________________________ 90 4.1.5 Serologie _____________________________________________________________ 90 4.1.6 Ototoxische Medikamente ________________________________________________ 92 4.1.7 Stress und Lärmexposition ________________________________________________ 93

4.2 HÖRSTURZANAMNESE ______________________________________________________ 93 4.3 PATIENTENKOLLEKTIV „FAMILIÄRER HÖRSTURZ“ ________________________________ 96 4.4 DIE MOLEKULARGENETISCHE UNTERSUCHUNG ___________________________________ 98

4.4.1 Faktor II ______________________________________________________________ 98 4.4.2 Faktor V _____________________________________________________________ 100 4.4.3 Fibrinogen ___________________________________________________________ 100 4.4.4 Glykoprotein Ia _______________________________________________________ 101 4.4.5 Methyltetrahydrofolatreduktase ___________________________________________ 103 4.4.6 GJB2-Gen ___________________________________________________________ 104

4.5 ALLGEMEINE LIMITATIONEN DER STUDIE ______________________________________ 107

5 ZUSAMMENFASSUNG ______________________________________________________ 108

6 LITERATUR _______________________________________________________________ 110

7 ANHANG __________________________________________________________________ 132

7.1 ANSCHREIBEN PATIENTENREKRUTIERUNG _____________________________________ 132 7.2 ANSCHREIBEN INTERVIEW __________________________________________________ 133 7.3 INTERVIEWBOGEN ________________________________________________________ 135 7.4 DARSTELLUNG WEITERER ERGEBNISSE DER MOLEKULARGENETISCHEN UNTERSUCHUNG _ 150

8 DANKSAGUNG _____________________________________________________________ 155

9 LEBENSLAUF ______________________________________________________________ 156

6

Abkürzungsverzeichnis

° Grad

% Prozent

χ² Chi-Quadrat

A. Arteria

Abb. Abbildung

APC aktiviertes Protein C

BERA brainstem evoked response audiometry

bp Basenpaare

bzw. beziehungsweise

ca. circa

cm Zentimeter

CT Computertomographie

dB Dezibel

DHPLC denaturating high performance liquid chromatography

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

et al. et alii

FTA-abs. Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptions-Test

GPIa Glykoprotein Ia

het. heterozygot

HIV Humanes Immundefizienz Virus

HS Hörsturz

Hz Hertz

IOS Innenohrschwerhörigkeit

kDa Kilodalton

l Liter

lat. lateinisch

LDL Low density lipoprotein

mm Millimeter

mmol Millimol

Mo. Monate

mRNA messenger Ribonucleic Acid

MRT Magnet-Resonanz-Tomographie

7

MTHFR Methyltetrahydrofolatreduktase

mV Millivolt

N. Nervus

o.B. ohne Befund

RFLP Restriktionsfragmentlängenpolymorphismus

sog. so genannt

Tab. Tabelle

TPHA Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay

TSH Thyreoidea stimulierendes Hormon

z.B. zum Beispiel

8

Tabellenverzeichnis

Tab. 2.1 Verwendete Primer 43 Tab. 2.2 PCR-Programme 3-Step 49 Tab. 2.3 Primerpaare, Größe der amplifizierten Fragmente, PCR-Bedingungen 51 Tab. 2.4 Restriktionsendonukleasen 53 Tab. 2.5 Sequenzier-PCR 57 Tab. 3.1 Schilddrüsenerkrankungen 64 Tab. 3.2 Vergleich von Patienten mit/ohne Rezidivhörstürze (Alter, Besserung) 73 Tab. 3.3 Vergleich von Rauchern und Nichtrauchern (Alter, Hörsturzanzahl, Besserung) 74 Tab. 3.4 Von Schwerhörigkeit betroffene Angehörige 75 Tab. 3.5 Anamnese familiärer Hörsturz 76 Tab. 3.6 Vergleich von Patienten mit positiver/negativer Familienanamese (Alter, Hörsturzanzahl,

Besserung) 77 Tab. 3.7 Vergleich von Nichtrauchern mit negativer Familienanamnese und Rauchern mit positiver

Familienanamnese (Alter, Hörsturzanzahl, Besserung) 78 Tab. 3.8 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten- und

Kontrollkollektiv 80 Tab. 3.9 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit positiver

Familienanamnese und Kontrollkollektiv 82 Tab. 3.10 Mutationen im GJB2-Gen 83

Tabellenverzeichnis Anhang Tab. A1 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit anamnestischer

Angabe von Schwindel bei Auftreten des Hörsturzes und Kontrollkollektiv 150 Tab. A2 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit anamnestischer

Angabe von Schwindel bei Auftreten des Hörsturzes und Patienten ohne Schwindelsymptomatik 151 Tab. A3 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit

Rezidivhörstürzen und Kontrollkollektiv 152 Tab. A4 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit

Rezidivhörstürzen und Patienten mit einmaligem Hörsturzereignis 153 Tab. A5 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit positiver

Familienanamnese und Patienten mit negativer Familienanamnese 154

9

Abbildungsverzeichnis Abb. 1.1 Die Anatomie des Ohres 10 Abb. 1.2 Querschnitt durch die Cochlea 14 Abb. 1.3 Querschnitt durch das Corti-Organ 15 Abb. 1.4 Transduktionsschritte von Haarzellen 16 Abb. 1.5 Schematische Darstellung des plasmatischen Gerinnungssystems 22 Abb. 1.6 Schematische Darstellung: Vom Connexin zur gap junction 31 Abb. 1.7 Stammbaum einer Familie I 32 Abb. 1.8 Stammbaum einer Familie II 33 Abb. 2.1 Schematischer Ablauf einer PCR 50 Abb. 2.2 Aufgetrennte PCR-Produkte der Mikrodeletionssuche 52 Abb. 2.3 Schematische Darstellung der Homo- und Heteroduplex-Bildung 54 Abb. 2.4 DHPLC-Chromatogramme 56 Abb. 3.1 Altersverteilung 61 Abb. 3.2 Audiogramm I 69 Abb. 3.3 Audiogramm II 69 Abb. 3.4 Durchschnittliche Besserung – Hörsturzseite 70 Abb. 3.5 Durchschnittliche Besserung – Hörsturzseite (relative Werte) 70 Abb. 3.6 Vergleich der Hörminderung bei Aufnahme und Entlassung 72 Abb. 3.7 Erlebte Hörstürze im Gesamtkollektiv 73 Abb. 3.8 Mögliche Ursachen für Hörstürze 79

10

1 Einleitung

Hören ist für den Menschen eine wichtige Fähigkeit. Ohne das Hören ist ein Erlernen

bzw. die Anwendung der Lautsprache fast nicht möglich. Lautsprache stellt jedoch das

wichtigste Kommunikationsmittel des Menschen, die Basis der menschlichen Kultur

dar. Der Verlust des Gehörs hat meist weitreichende Konsequenzen für die betroffene

Person. Diese reichen von beruflichen Einschränkungen bis hin zu sozialer Isolation,

stets verbunden mit einem massiven Verlust an Lebensqualität. Eine plötzliche

Minderung der Hörfähigkeit, wie sie beim Hörsturz auftritt, löst bei den Betroffenen

häufig Angst aus. Mit der Bitte um Hilfe und Aufklärung wenden sie sich in vielen

Fällen an ihre Haus- oder Hals-Nasen-Ohren-Ärzte. Diese können in den meisten Fällen

zwar eine Diagnose stellen, jedoch selten direkte und somit behandelbare Ursachen

ausmachen. Das Ziel, den Patienten die bestmögliche Betreuung zukommen zu lassen,

macht weitere Forschung auf dem Gebiet des Hörsturzes notwendig.

1.1 Das Ohr

Abb. 1.1 Die Anatomie des Ohres (Quelle: Dazert et al., RUBIN Wissenschaftsmagazin, Ausgabe 1/2006)

11

Das Ohr gliedert sich grobanatomisch in drei Bereiche: das äußere Ohr mit Ohrmuschel

und Gehörgang (Meatus acusticus externus), das Mittelohr mit den drei

Gehörknöchelchen Hammer, Amboss und Steigbügel (Malleus, Incus, Stapes) und das

Innenohr mit der Schnecke (Cochlea) für die Hörwahrnehmung und dem

Gleichgewichtsorgan (Sacculus, Utriculus und Bogengänge) für die Lage- und

Beschleunigungswahrnehmung.

Aufbau und Funktion der einzelnen Abschnitte sollen im Folgenden näher beschrieben

werden.

1.1.1 Äußeres Ohr

Die Ohrmuschel (Auricula) stellt den von außen sichtbaren Teil des Ohres dar. Sie ist

eine große Hautfalte, die mit Ausnahme des Ohrläppchens von einem Gerüst aus

elastischem Knorpel durchzogen wird. Die Ohrmuschel liefert wichtige Informationen

über die Richtung der auf das Ohr eintreffenden Schallwellen. Angeborene

Missbildungen oder Abrisse als Unfallfolge können somit zu einer Einschränkung des

Richtungshörens führen.

Der im Porus acusticus externus der Ohrmuschel entspringende 30-35 mm lange äußere

Gehörgang (Meatus acusticus externus) erstreckt sich bis zum Trommelfell (Membrana

tympanica). Während das äußere Drittel aus elastischem Knorpel aufgebaut ist, besitzt

der innere Anteil eine knöcherne Wand (Pars tympanica des Schläfenbeins). In der Haut

des knorpeligen Anteils befinden sich neben Haaren und Talgdrüsen auch die apokrinen

Zeruminaldrüsen, deren Sekret zusammen mit Talg und abgestoßenen Epithelzellen das

Ohrenschmalz (Zerumen) bildet. Das Ohrenschmalz besitzt bakterizide Wirkung und

dient der Reinigung des Gehörgangs.

Das etwa 0,9 cm durchmessende Trommelfell grenzt das äußere Ohr gegen das

Mittelohr ab. Es besteht aus drei Schichten. Die äußere Schicht (Stratum cutaneum)

besteht als Fortsetzung der Gehörgangshaut aus mehrschichtigem Plattenepithel,

welches in der Otoskopie perlartig, grau-weiß schimmert. Die mittlere Schicht (Stratum

fibrosum) ist mit kollagenen und elastischen Fasern durchsetzt, während die

Innenschicht (Stratum mucosum) das einschichtige Epithel des Mittelohrs besitzt.

Schräg von hinten oben nach vorne unten ist der Hammergriff (Manubrium mallei) in

das Trommelfell eingelassen. Dieser bewirkt eine Einsenkung des Trommelfells zum

Mittelohr hin. Anhand des Hammergriffs sowie einer dazu senkrecht stehenden

gedachten Linie, wird das Trommelfell für die klinische Untersuchung in vier

12

Quadranten unterteilt. Auftreffende Schallwellen versetzen das intakte Trommelfell in

mechanische Schwingungen, die über den eingelassenen Hammergriff auf die

Gehörknöchelchen im Mittelohr übertragen werden. Trommelfelldefekte können eine

Hörminderung von bis zu 30 dB hervorrufen. Das gut durchblutete und innervierte

Trommelfell spielt jedoch nicht nur in der Schallübertragung auf die Gehörknöchelchen

des Mittelohrs eine Rolle, sondern baut zudem eine Barriere gegenüber möglicher

Keimbesiedlung auf.

1.1.2 Mittelohr

Das Mittelohr besteht aus der luftgefüllten Paukenhöhle (Cavitas tympani). Diese steht

mit den pneumatisierten Cellulae mastoidea und über die Ohrtrompete (Tuba auditiva)

mit dem Nasopharynx in Verbindung. Während die Cellulae mastoidea als akustische

Resonanzräume dienen, kommt der Ohrtrompete die Aufgabe der Belüftung und des

Druckausgleichs zwischen äußerer Umgebung und Mittelohr zu. Die Paukenhöhle

enthält die Gehörknöchelchenkette bestehend aus Hammer, Amboss und Steigbügel

(Malleus, Incus, Stapes). Die Fußplatte des Stapes setzt am ovalen Fenster (Fenestra

vestibuli) an, welches – wie auch das darunter liegende runde Fenster (Fenestra

cochleae) – die Verbindung zum flüssigskeitsgefüllten Innenohr darstellt. Die durch

auftreffende Schallwellen erzeugten Schwingungen des Trommelfells werden durch die

syndesmotisch verbundenen Gehörknöchelchen auf das ovale Fenster übertragen. Die

Hebelwirkung der Gehörknöchelkette und ein Flächenverhältnis von 17:1 zwischen

Trommelfell und ovalem Fenster verstärken die Schwingungsamplitude soweit, dass

eine weitgehende Impedanzanpassung zwischen umgebender Luft und

flüssigkeitsgefülltem Innenohr ermöglicht wird. Die von der Steigbügelplatte

ausgehenden auf das ovale Fenster wirkenden Druckschwankungen sind um ein

vielfaches stärker, als die ursprünglich am Trommelfell wirkenden. Durch die beiden

Mittelohrmuskeln M. tensor tympani und M. stapedius besteht die Möglichkeit der

Modulation der Schallübertragung. Ein kompletter Funktionsverlust der

Gehörknöchelchen durch Otosklerose oder Entzündung zieht eine Hörminderung von

etwa 60 dB nach sich.

13

1.1.3 Innenohr

Das Innenohr ist ein flüssigkeitsgefülltes Hohlraum- und Gangsystem, welches sich im

Felsenbein (Pars petrosa des Os temporale) befindet. Innerhalb des gröber vorgeformten

knöchernen Labyrinthes befindet sich das membranöse Labyrinth. Das membranöse

Labyrinth enthält kaliumreiche Endolymphe, während der Spalt zwischen

membranösem und knöchernen Labyrinth mit Perilymphe gefüllt ist, deren

Zusammensetzung annähernd interstitieller Flüssigkeit entspricht. Beide zusammen

lassen sich in folgende Anteile gliedern: 1. knöcherner Vorhof (Vestibulum) mit den

membranösen Anteilen Sacculus und Utriculus, 2. die drei Bogengänge (Ductus

semicirculares) und 3. die Schnecke (Cochlea).

Alle Anteile des knöchernen bzw. membranösen Labyrinths sind miteinander

verbunden.

Sacculus, Utriculus und Ductus semicirculares bilden gemeinsam das

Gleichgewichtsorgan (Vestibularapparat). Sacculus und Utriculus sind hierbei für die

Detektion linearer Beschleunigung verantwortlich. Ihre Sinnesfelder Macula sacculi und

Macula utriculi sind senkrecht zueinander angeordnet und enthalten als Sinneszellen

eine Gruppe von Haarzellen (besetzt mit einem randständigen Kinozilium sowie

mehreren Stereozilien), die in eine gallertartige Glykoproteinschicht hineinragen. Die

Gallertschicht trägt auf ihrer Oberfläche Statolithen (Kalziumkarbonatkristalle), welche

aufgrund ihres Eigengewichts bei Linearbeschleunigung in Bewegung geraten. Die

dadurch hervorgerufenen Scherbewegungen der Haarzellen werden in Form einer

veränderten Aktionspotenzialfrequenz nach zentral weitergeleitet.

Die drei annähernd senkrecht zueinander stehenden Bogengänge nehmen hingegen

Drehbeschleunigungen des Körpers wahr. Ihre Sinneszellen befinden sich jeweils auf

einer Erhebung (Crista ampullaris) in einer Aufweitung des jeweiligen Bogengangs

(Ampulla membranacea). Die Sinneszellen - wie bei Sacculus und Utriculus handelt es

sich auch hier um Haarzellen mit einem einzelnen Kinozilium und mehreren

Stereozilien – ragen mit ihren Sinneshärchen relativ weit in eine gallertartige Kuppel

(Cupula), welche bis ans Dach der Ampulla membranacea reicht und dort befestigt ist.

Diese Verwachsung lässt die Cupula bei einer Drehbewegung des Kopfes unmittelbar

der Bewegung des membranösen Labyrinths folgen, während die Endolymphe

innerhalb des membranösen Labyrinths aufgrund ihrer Trägheit noch in ihrer

Ausgangsposition verharrt. Der kurzfristige Druckunterschied auf beiden Seiten der

14

Cupula wird von den Sinneszellen erfasst und wiederum als veränderte

Aktionspotenzialfrequenz dem zentralen Nervensystem übermittelt.

Die knöcherne Schnecke ist ein 30 bis 35 mm langer Kanal, der in 2,5 Windungen

verläuft (basale, mediale und apikale Windung). Im Modiolus, der knöchernen Achse

der Schnecke, verläuft der VIII. Hirnnerv (N. vestibulocochlearis). Die knöcherne

Schnecke umgibt den membranösen Schneckengang (Ductus cochlearis), der an den

Seiten knöchern aufgehängt ist. Durch den in der Schneckenspitze blind im Helicotrema

endenden Ductus cochlearis wird der Schneckenkanal in drei Teile geteilt. Der obere

Anteil (Scala vestibuli) wird durch die Reissner-Membran vom Ductus cochlearis – der

auch den Namen Scala media trägt - abgegrenzt. Der untere Anteil verläuft unterhalb

der Basilarmembran des Ductus cochlearis und wird Scala tympani (endet am runden

Fenster) genannt. Scala vestibuli und Scala tympani enthalten Perilymphe und stehen

über das Helicotrema miteinander in Verbindung. Da der Ductus cochlearis als Teil des

membranösen Labyrinths die äußerst kaliumreiche (etwa 140 mmol/l) von der Stria

vascularis produzierte Endolymphe enthält, entsteht eine Potenzialdifferenz von ca.

+85 mV über die Membranen zu den perilymphgefüllten Räumen.

Abb. 1.2 Querschnitt durch die Cochlea

(Quelle: Schmidt, Thews, Lang. Physiologie des Menschen)

15

Abb. 1.3 Querschnitt durch das Corti-Organ

(Quelle: Schmidt, Thews, Lang. Physiologie des Menschen) Auf der Basilarmembran liegt das eigentlich Hörorgan: das Corti-Organ. Es besteht aus

verschiedenen Stützzellen sowie den eigentlichen Sinneszellen, den sogenannten

Haarzellen, welche ausschließlich mit Stereozilien besetzt sind. Die Stereozilien ragen

in den endolymphhaltigen Ductus cochlearis hinein. Die Sinneszellen sind in einer

äußeren und einer inneren Reihe angeordnet. Die Stereozilien der äußeren Haarzellen

sind fest mit der Tektorialmembran verwachsen, die sich aus Richtung der

Schneckenachse über das Corti-Organ erstreckt. Die Energie der von der

Steigbügelplatte auf das ovale Fenster übertragenen Schwingungen wird auf die

Perilymphe der Scala vestibuli übertragen. Da es sich bei der Perilymphe um eine nicht

kompressible Flüssigkeit handelt, weicht diese aus. Diese Flüssigkeitsverschiebung

setzt Reissner-Membran, Scala media, Corti-Organ, Basilarmembran und schließlich die

Flüssigkeit in der Scala tympani in Bewegung. Diese kann durch Wölbung des runden

Fensters in Richtung Mittelohr ausweichen. Da es sich bei einem Schallereignis um

Schwingungen handelt, erfolgt daraufhin die Gegenbewegung. Die so entstehende

wellenförmige Bewegung sorgt für eine Auslenkung der Tektorialmembran gegenüber

der Basilarmembran, weil die Membranen an unterschiedlichen Orten parallel

aufgehängt sind. Dadurch kommt es zu einer Abscherung der untereinander über

filamentäres Extrazellulärmaterial unbekannter Zusammensetzung (tip links)

verbundenen Stereozilien der äußeren Haarzellen, was die Öffnung von

Kationenkanälen in der Zilienmembran bewirkt. Da das Ruhemembranpotential der

äußeren Haarzellen -70 mV beträgt und ein Potential von +85 mV zwischen Endo- und

Perilymphe besteht, resultiert eine elektrische transmembranale Potentialdifferenz von

155 mV. Diese führt zu einem K+-Einstrom in die Haarzelle, deren Kaliumhaushalt

16

ansonsten ständig konstant gehalten wird und etwa der Kaliumkonzentration der

Endolymphe entspricht.

Abb. 1.4 Transduktionsschritte von Haarzellen

Das Schallsignal führt zur Abscherung der Zilien und zur Öffnung von Kationenkanälen. Aufgrund der transmembranalen Potenzialdifferenz kommt es

zum Kaliumeinstrom und zur Depolarisation der Zelle, welche die Transmitterfreisetzung auslöst.

(Quelle: Schmidt, Thews, Lang. Physiologie des Menschen)

Über die folgende Depolarisation wird schließlich ein Aktionspotenzial ausgelöst. Die

Aktivierung der äußeren Haarzellen ermöglicht eine Verstärkung der Schwingungen im

Endolymphraum, worüber letztendlich über die bereits für die äußeren Haarzellen

17

beschriebenen Vorgänge die inneren Haarzellen aktiviert werden und einen

Neurotransmitter – vermutlich Glutamat - freisetzen. Die dadurch an der afferenten

Synapse mit dem Hörnerv (N. vestibulocochlearis) ausgelösten

Nervenaktionspotenziale stellen den Großteil der über den N. vestibulocochlearis zum

zentralen Nervensystem geleiteten akustischen Informationen dar.

Zentral können vier Qualitäten des Schalls unterschieden werden:

- Schallfrequenz: Da die Basilarmembran zwischen der Schneckenbasis und dem

Helicotrema unterschiedliche Eigenschaften aufweist – sie wird breiter und dünner -, ist

der Ort ihrer maximalen Schwingungsamplitude frequenzspezifisch. Niedrige

Frequenzen werden in der Nähe des Helicotremas erfasst, hohe Frequenzen dagegen

basal. Da die Information jeder inneren Haarzelle durch getrennte Hörnervenfasern

erfasst wird, kommt es von vornherein zu einer scharfen Trennung der

unterschiedlichen Frequenzen. Das menschliche Ohr ist in der Lage Frequenzen von 20

bis 16000 Hz wahrzunehmen, wobei der Hauptsprachbereich etwa zwischen 250 und

4000 Hz liegt.

- Schallintensität: Laute Töne führen zu einer höheren Rate an Aktionspotenzialen in

den afferenten Fasern des Hörnerven. Da bei sehr lauten Tönen die Rate der

Aktionspotenziale nicht mehr gesteigert werden kann, kommt es zusätzlich zur

Rekrutierung von Nachbarfasern. Die normale Hörschwelle liegt bei 4000 Hz bei

4 Phon. Bei etwa 130 Phon wird die Schmerzschwelle erreicht.

- Schallrichtung: Die Erkennung der Schallrichtung wird durch das binaurale Hören

ermöglicht. Zentral werden die Aktionspotenzialfolgen beider Ohren verglichen. Ist die

Schallquelle von einem Ohr weiter entfernt als von dem anderen, so trifft der Schall dort

später und leiser auf. Abweichungen ab 3° von der Mediansagittalebene können erfasst

werden. Richtungen wie oben, unten, vorne und hinten werden mit Hilfe der

Ohrmuschel ermittelt, die den Schall je nach Auftrittsstelle charakteristisch verformt.

- Entfernung der Schallquelle: Hohe Frequenzen werden bei der Schallausbreitung in

Luft stärker gedämpft als tiefe. Somit kann die Entfernung einer Schallquelle anhand

der noch erfassbaren Frequenzen ermittelt werden.

18

1.2 Der Hörsturz

1.2.1 Definition

Eine international einheitliche Definition des Hörsturzes gibt es nicht. Gemäß der

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und

Hals-Chirurgie ist der Hörsturz „eine ohne erkennbare Ursache plötzlich auftretende, in

der Regel einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit cochleärer Genese von

unterschiedlichem Schweregrad bis hin zur Ertaubung“ bei der „Schwindel und/oder

Ohrgeräusche […] zusätzlich möglich“ sind (AWMF online, 2004). Im anglo-

amerikanischen Sprachraum wird häufig eine Definition verwendet, die den Hörsturz

als eine sensorineurale Schwerhörigkeit von mindestens 30 dB beschreibt, die in

mindestens drei aufeinander folgenden Frequenzen darstellbar ist und in Zeitraum von

maximal 72 Stunden entsteht (Byl, 1977; Ottaviani et al., 1999; Zadeh, Storper et al.,

2003).

Zudem lassen sich hinsichtlich der betroffenen Frequenzbereiche folgende Typen des

Hörsturzes unterscheiden: Hochton-Hörsturz (>3 kHz), Tiefton-Hörsturz (<3 kHz)

sowie pantonale Hörstürze (Ziegler et al., 2003).

1.2.2 Epidemiologie

Aussagen zur Inzidenz des Hörsturzes sind abhängig von Population und Definition.

Global wird die Inzidenz auf 5 bis 20 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr geschätzt.

Sie variiert zwischen 8-13 Fällen pro 100.000 Einwohner und Jahr in Japan (Nakashima

et al., 2000; Yanagita et al., 1994), 10 in den USA (Gulya, 1996) und jeweils 20 in

Österreich und Deutschland (Staindl et al., 1979; Desloovere et al., 1988). Bei einer

retrospektiven Analyse von Behandlungsunterlagen aus dem Jahr 2004 im Stadtgebiet

Dresden konnte sogar eine Inzidenz von 160 Fällen pro 100.000 Einwohner ermittelt

werden (Klemm et al., 2009).

Männer und Frauen scheinen etwa gleich häufig betroffen zu sein (Wu et al., 2006;

AWMF-online, 2004). Das Erkrankungsalter liegt um das 50. Lebensjahr, wobei eine

Verschiebung in jüngere Altersgruppen vermutet wird. Kinder scheinen eher seltener

betroffen (AWMF-online, 2004).

19

1.2.3 Theorien zur Ätiologie

Neben einer Vielzahl weiterer in der Literatur erwähnter ätiologischer Faktoren werden

folgende Theorien am häufigsten in Zusammenhang mit dem idiopathischen Hörsturz

diskutiert (Wilhelm 1987; AWMF-online, 2004; Boenninghaus et al., 2007):

- Vaskulär-rheologische Genese

Die Blutversorgung des Innenohres und des Gleichgewichtsorgans (Vestibularorgan)

erfolgt über die A. labyrinthi, welche von der A. cerebelli inferior anterior, einem

Seitenast der A. basilaris abgegeben wird. Bei der A. labyrinthi handelt es sich um eine

funktionelle Endarterie (Schuknecht, 1993). Diskutiert wird, ob Gefäßprozesse wie

Vasospasmen oder Veränderungen der Fließeigenschaften des Blutes zu

Mikrozirkulationsstörungen oder sogar Embolien im Bereich dieses Gefäßes führen und

die daraus folgende Minderdurchblutung des Innenohrs mit resultierender Ischämie

einen Hörsturz auslösen kann. Da es bei einer Durchblutungsstörung im Bereich der

A. labyrinthi aufgrund der anatomischen Verhältnisse auch zu einer

Sauerstoffminderversorgung des Vestibularorgans kommt, sollte ein Hörsturz vaskulär-

rheologischer Genese von Schwindel begleitet sein. Dies kann bei etwa 30 % der

Hörsturzpatienten (Suckfull, 2002) beobachtet werden.

Unterstützt wird die Theorie der vaskulär-rheologischen Genese weiterhin durch die

Assoziation von Hörstürzen mit Erkrankungen, die eine Veränderung der

Fließeigenschaften des Blutes bedingen. Hierbei kann es sich beispielsweise um

Makroglobulinämie, Polycythaemia vera, Sichelzellanämie oder chronische myeloische

Leukämie handeln (Ruben et al., 1969; Platia and Saral, 1979; Callejo et al., 2002; Chae

et al., 2002). Auch Veränderungen der Rezeptorexpression auf Thrombozyten oder

Mutationen innerhalb von plasmatischen Gerinnungsfaktoren, die eine Verschiebung

des funktionellen Gleichgewichts von Gerinnung und ihrer Inhibition in Richtung der

Gerinnung bedingen, stehen im Verdacht durch die Förderung thrombembolischer

Ereignisse einen Einfluss auf die Hörsturzgenese zu haben (Patscheke et al., 2001;

Rudack et al., 2005; Capaccio et al., 2007).

Vaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht, Hypertonus, Hypercholesterinämie,

Hypertriglyceridämie, erhöhte Homocysteinspiegel, Hyperurikämie, Hyperglykämie

und Rauchen sind vor allem durch ihre Assoziation mit atherogenen Prozessen im

Rahmen der koronaren Herzkrankheit untersucht worden. Im Bezug auf die

Hörsturzerkrankung ist die Studienlage jedoch widersprüchlich. Während Hesse und

20

Hesch 1986 eine signifikante Häufung vaskulärer Risikofaktoren bei Hörsturzpatienten

nachweisen konnten, gelang dies Schmolke und Hörmann 1990 lediglich für die

Hyperglykämie und Hyperurikämie.

Histopathologische Untersuchungen sind zum Teil ebenfalls mit einer vaskulären

Hörsturzgenese vereinbar (Gussen, 1976; Belal, 1980).

- Infektiöse und immunologische Genese

Mumps-, Masern-, Zytomegalie-, Herpes simplex-, Varizella zoster-, Influenza-,

Epstein Barr- (Shikowitz, 1991) sowie HI-Viren (Boenninghaus et al., 2007) stehen

genau wie Toxoplasma gondii, Borellia burgdorferi und Treponema pallidum (Katholm

et al., 1991; Lorenzi et al., 2003; Sabini and Sclafani, 2000) im Verdacht, entweder

durch eine direkte Infektion des Innenohrs oder durch die Induktion von

Mikrozirkulationsstörungen einen Hörsturz auslösen zu können.

Daneben besagt die immunologische Genese, dass im Körper zirkulierende (Auto-)

Antikörper zur Ablagerung von Immunkomplexen im perivaskulären Interstitium und

im Bereich der Basalmembran führen und somit die Gefäßeigenschaften verändern und

Zellschäden hervorrufen (Veldman, 1986; Veldman et al., 1993; Garcia Berrocal and

Ramirez-Camacho, 2002). Möglich wäre auch eine Schädigung des Innenohrs durch

spezifisch sensibilisierte T-Lymphozyten (Garcia Berrocal and Ramirez-Camacho,

2002; Boenninghaus et al., 2007).

- Veränderungen mit Elektrolytinstabilität

Die Stabilität der Elektrolytkonzentrationen in Endo- und Perilymphe ist ein

entscheidendes Kriterium für die Funktionsfähigkeit des Corti-Organs (Beck, 1984).

Ionenkanalstörungen mit nachfolgenden Elektrolytverschiebungen stehen daher ebenso

wie eine Ruptur des runden Fensters durch Innenohrdruckerhöhung mit Austritt der

Perilymphe ins Mittelohr im Verdacht, Hörstürze auslösen zu können (Wilhelm, 1987;

Boenninghaus et al., 2007).

21

1.3 Blutstillung des Menschen und das plasmatische

Gerinnungssystem

Die Blutstillung des Menschen beruht auf drei Komponenten, die miteinander in

Wechselwirkung stehen: Gefäßendothel, Thrombozyten und plasmatisches

Gerinnungssystem.

Während der primären Hämostase verschließen die Thrombozyten eine Blutungsquelle

schnell durch Bildung eines Pfropfes (weißer Abscheidungsthrombus), der in der

sekundären Hämostase durch ein aus der plasmatische Gerinnung stammendes

Fibrinnetz gesichert wird. Das Gefäßendothel ist in soweit an der Gerinnung beteiligt,

als dass es viele Faktoren liefert, die eine Aktivierung von Thrombozyten und

plasmatischer Gerinnung zum Teil erst möglich machen und durch Auslösung einer

Vasokonstriktion auch aktiv an der Blutstillung Anteil hat.

Das plasmatische Gerinnungssystem kann auf zwei Arten aktiviert werden: auf dem

extrinsischen Weg und dem intrinsischen Weg. Die Aktivierung des extrinsischen

Weges erfolgt über Phospholipoproteine aus verletzten Gefäß- oder Bindegewebszellen,

während der intrinsische Weg durch plasmatische Gerinnungsfaktoren ausgelöst wird.

Beide Aktivierungswege besitzen eine gemeinsame Endstrecke und ergänzen sich

gegenseitig.

Auf dem extrinsischen Aktivierungsweg wird Faktor III (Gewebethromboplastin) aus

Zellen freigesetzt und aktiviert Faktor VII. Der aktivierte Faktor VII (VIIa) kann

daraufhin unter Mitwirkung von Ca2+-Ionen den Faktor X aktivieren. Die Aktivierung

von Faktor X stellt den Beginn der gemeinsamen Endstrecke beider Aktivierungswege

dar.

Am Anfang des intrinsischen Weges steht der Faktor XII, der durch den Kontakt zu

negativ geladen Oberflächen aktiviert wird. In vivo handelt es sich hierbei z. B. um

Kollagen. Auch hochmolekulares Kininogen, Kallikrein und weitere proteolytische

Enzyme können eine Aktivierung bewirken. Die Aktivierung des Faktors XII löst eine

Aktivierung des Faktors XI und dieser folgend auch des Faktors IX aus. Der aktivierte

Faktor IX (IXa) wiederum ist – wie Faktor VIIa - in der Lage unter Mitwirkung von

Ca2+-Ionen und Plättchenfaktor 3 den Faktor X aktivieren. Dieser Prozess wird durch

aktivierten Faktor VIII (VIIIa) beschleunigt.

Aktivierter Faktor X (Xa) ist ebenso wie aktivierter Faktor V (Va), Ca2+-Ionen und eine

Phospholipase Teil des Prothrombinaktivatorkomplexes, welche die Spaltung von

22

Prothrombin (Faktor II) zu Thrombin (IIa) induziert. Thrombin führt durch die

Aktivierung von Faktor XIII und Fibrinogen letztendlich zur Ausbildung eines

unlöslichen Fibrinnetzes. Dieses ist nicht nur in der Lage den bereits zuvor entstandenen

Thrombozytenpfropf zu sichern, sondern lagert auch weitere Zellen und

Blutbestandteile ein (roter Abscheidungsthrombus). So wird der endgültige Verschluss

einer Blutungsquelle möglich.

Abb. 1.5 Schematische Darstellung des plasmatischen Gerinnungssystems

(modifiziert nach: Löffler. Basiswissen Biochemie)

23

Innerhalb des plasmatischen Gerinnungssystems existieren mehrere sog.

Verstärkerschleifen. Dadurch kann erklärt werden, dass 1 mol aktivierter Faktor XI

(XIa) letztendlich zur Bildung von etwa 200 Millionen mol Fibrinmonomeren führt.

Dem plasmatischen Gerinnungssystem sind zudem ähnlich komplexe Systeme der

Fibrinolyse und der Gerinnungsinhibition entgegengestellt. Gemeinsam bilden die

Systeme ein funktionelles Gleichgewicht und verhindern eine überschießende

Gerinnung.

Störungen des plasmatischen Gerinnugssystems oder seiner Inhibitoren können ebenso

wie Veränderungen des Gefäßendothels oder der Thrombozyten schwerwiegende

Folgen haben. Auf der einen Seite können sie eine vermehrte Blutungsneigung

bedingen, anderseits jedoch auch zu gesteigerter Gerinnung und damit zu Thrombosen

führen. Veränderungen die in einer gesteigerten Gerinnung resultieren, könnten

Risikofaktoren für die vaskulär-rheologische Genese eines Hörsturzes darstellen.

24

1.4 Kanditatengene einer rheologisch-vaskulären Genese der

Hörsturzerkrankung

1.4.1 Faktor II

Faktor II oder Prothrombin erfüllt wie oben beschrieben eine wichtige Rolle in der

plasmatischen Gerinnungskaskade. Das in der Leber synthetisierte Enzym besitzt unter

anderem die Fähigkeit, selektiv Arginin-Glycin-Verbindungen innerhalb des

Fibrinogens zu spalten, und katalysiert somit den entscheidenden Schritt bei der

Entstehung des unlöslichen Fibrinnetzes. Das für Faktor II kodierende Gen liegt auf

Chromosom 11. Es ist 20.301 bp groß und umfasst 14 Exons. Ein Basenaustausch von

Guanin gegen Adenosin an Position 20210 (G20210A) im nicht kodierenden 3`-Bereich

des Gens ist bei etwa 2 % der ursprünglich europäischstämmigen, weißen Bevölkerung

(anglo-amerikanisch: caucasian) zu finden (Willeke et al., 2002). Er ist auf bisher nicht

vollständig verstandenem Weg mit einer erhöhten Gerinnungsneigung assoziiert.

Vermutet wird eine erhöhte Effizienz der Translation oder eine größere Stabilität der

transkribierten mRNA, die wiederum zu einer Erhöhung der Prothrombinkonzentration

führen (Poort et al., 1996). Die erhöhte Prothrombinkonzentration verursacht eine

Verschiebung des funktionellen Gleichgewichts von Gerinnung und ihrer Inhibition in

Richtung der Gerinnung. Heterozygote Träger des G20210A-Polymorphismus haben

daher ein etwa 5fach erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen gegenüber Nichtträgern

(Utermann, 2006).

Patscheke et al. konnten 2001 in ihrem Kollektiv den Prothrombinpolymorphismus als

Risikofaktor für Hörstürze bei Patienten mit einer Erstmanifestation vor dem

40. Lebensjahr ausmachen, während Mercier et al. 1999 eine Risikoerhöhung für die

Hörsturzerkrankung für Mutationsträger mit venösen Thrombosen in der Vorgeschichte

beschreibt. Während Marcucci et al. 2005 keine signifikante Häufung des

Polymorphismus bei Hörsturzpatienten nachweisen konnten, fanden Capaccio et al.

2007 eine statistisch signifikante Assoziation zwischen dem Polymorphismus und der

Hörsturzerkrankung innerhalb ihres Gesamtkollektives (Alter: 48,12 ± 14,6 Jahre).

25

1.4.2 Faktor V

Auch Faktor V oder Proaccelerin ist wie oben beschrieben als Co-Faktor an der

plasmatischen Gerinnung beteiligt. Sein Abbau erfolgt durch Spaltung der

Peptidbindungen zwischen Arginin und der nachfolgenden Aminosäure an den

Aminosäurepositionen 306, 506 und 679 durch das aktivierte Protein C, einem Inhibitor

der plasmatischen Gerinnung. Das in der Leber synthetisierte Protein besitzt eine

Molekülmasse von 27 kDa und gehört zur Gruppe der α-Globuline. Das für Faktor V

kodierende Gen liegt auf Chromosom 1. Es umfasst 74.578 bp und enthält 25 Exons.

Der Niederländer Björn Dahlbäck konnte 1993 in der niederländischen Stadt Leiden

eine Veränderung des Faktors V beschreiben, der mit familiärer Häufung bei

Thrombosepatienten auftrat und bei dem es in vitro nach Zusatz von aktiviertem Protein

C nicht wie erwartet, zu einer Verlängerung der Gerinnungszeit kam (Dahlbäck, 2003).

Den Defekt nannte er APC-Resistenz. Ein Jahr später gelang es Bertina et al. die

Mutation zu finden, die in über 90 % der Fälle für den verzögerten Abbau des Faktors V

verantwortlich ist (Bertina et al., 1994). Es handelt sich dabei um den Basenaustausch

G1691A im Exon 10 des Faktor-V-Gens, der auch als Faktor-V-Leiden-Mutation

bezeichnet wird. Diese Mutation führt zu einem Austausch der Aminosäure Arginin

gegen Glutamin an Position 506 des Proteins. Da es sich bei der Peptidbindung von

Arginin an Position 506 zur nachfolgenden Aminosäure um eine von drei

Angriffspunkten für den aktivierten Faktor C handelt, hat der Aminosäureaustausch eine

etwa zehnmal langsamere Spaltung des Proteins zur Folge. Die Mutation tritt in der

europäischstämmigen, weißen Bevölkerung heterozygot bei 3-7 % und homozygot etwa

bei 0,02 % auf (Willeke et al., 2002). Im heterozygotem Zustand bewirkt die Mutation

ein fünf- bis zehnmal höheres Thromboserisiko gegenüber dem Wildtyp, homozygot

erhöht sie das Thromboserisiko 50- bis 100fach. Zu einer Manifestation kommt es

allerdings häufig erst beim Vorliegen weiterer Risikofaktoren (Witt, 1998).

Während Marcucci et al. (2005) in ihrem Patienten- und Kontrollkollektiv prozentual

die gleiche Anzahl an Mutationsträgern nachwiesen, konnten Görür et al. (2005) sowie

Capaccio et al. (2007) in ihren Patientenkollektiven eine signifikante Assoziation

zwischen der Faktor V Leiden-Mutation und dem Auftreten von Hörstürzen zeigen.

26

1.4.3 Fibrinogen

Fibrinogen ist ein in der Leber gebildetes Akute-Phase-Protein und spielt – wie zuvor

beschrieben – eine entscheidende Rolle bei der plasmatischen Gerinnung. Unter dem

Einfluss von Thrombin wird aus dem im Plasma gelösten Fibrinogen Fibrin

abgespalten. Fibrinmonomere stellen die Grundlage für die Ausbildung eines

unlöslichen Fibrinnetzes und damit für einen sicheren Verschluss von Blutungsquellen

dar. Zudem erfüllen unterschiedliche aus Fibrinogen oder Fibrin entstehende Produkte

Aufgaben bei der Zelladhäsion – insbesondere bei der Entstehung eines

Thrombozytenglomerulats -, bei der Vasokonstriktion, der Chemotaxis sowie der

Anregung zur Mitose von unterschiedlichen Zelltypen.

Das Fibrinogen-Molekül besteht aus zwei identischen Untereinheiten, von denen jede

aus drei Polypeptidketten aufgebaut ist: Aα, Bβ und γ. Die Synthese der Bβ-Kette

bestimmt die Syntheserate des gesamten Proteins (Roy et al., 1990). Die Gene aller drei

Polypeptidketten liegen auf Chromosom 4. Das für die Bβ-Kette kodierende Gen ist

8093 bp groß und umfasst 8 Exons. Bei etwa 20 % der Bevölkerung liegt eine

Basensubstitution Guanin gegen Adenosin an der Stelle 455 innerhalb der

Promotorregion des für die Bβ-Kette kodierenden Gens vor (G455A-Polymorphismus)

(Leander et al., 2002). Bei Trägern des G455A-Polymorphismus konnte eine 1,2-

1,5fach erhöhte Transkriptionsrate und damit 7-10 % höhere Plasmafibrinogenlevel

gefunden werden, als bei Personen mit homozygotem Vorkommen von Guanin (van der

Bom et al., 1998; Humphries et al., 1999). Aufgrund der gerinnungs- und

adhäsionsfördernden Eigenschaften des Fibrinogens wird eine gesteigerte

Thromboseneigung bei erhöhten Plasmafibrinogenleveln angenommen.

Dementsprechend konnte der G455A-Polymorphismus als Risikofaktor für Schlaganfall

(Nishiuma et al., 1998), zerebrovaskuläre Komplikationen (Kessler et al., 1997) sowie

schnelles und schwerwiegendes Fortschreiten der koronaren Gefäßkrankheit (de Maat et

al., 1998) identifiziert werden. Auch bei Hörsturzpatienten konnten signifikant erhöhte

Plasmafibrinogenlevel nachgewiesen werden (Capaccio et al., 2007).

27

1.4.4 Glykoprotein Ia

Glykoprotein Ia (GPIa) ist Bestandteil des GP-Ia-IIa-Komplexes, einem bedeutenden

Kollagenrezeptor auf Thrombozyten und weiteren Zellen. Subendotheliales Kollagen

macht mit 20-40 % einen großen Bestandteil von Gefäßwänden aus (Barnes, 1985).

Kommt es zur Freilegung von Kollagen, so ermöglicht der GP-Ia-IIa-Komplex die

Adhäsion von Thrombozyten an die Läsion innerhalb der Gefäßwand. Er spielt somit

für die Blutstillung und Bildung eines Thrombozytenpfropfes eine wichtige Rolle

(Saelman et al., 1994).

Das Gen für Glykoprotein Ia liegt auf Chromosom 5. Es ist 105.454 bp groß und

umfasst 30 Exons. Kurnicki et al. beschrieben 1997 zwei gekoppelte Polymorphismen,

die die Nucleotide 807 (C zu T) und 873 (G zu A) betreffen. Bei 47 % der deutschen

Normalbevölkerung lassen sich die Polymorphismen in heterozygoter Form

nachweisen. 15 % der Bevölkerung sind homozygote Träger (Seidel, 2008). Obwohl die

Polymorphismen nicht zu einer Änderung der Aminosäurensequenz des

Glykoproteins Ia führen, kann eine signifikante Änderung der Expressionsdichte des

GP-Ia-IIa-Komplexes festgestellt werden (Kurnicke et al., 1997). So geht der Genotyp

807C/873G mit einer geringen Expression des Kollagenrezeptors auf der

Thrombozytenoberfläche einher, während sich beim Genotyp 807T/873A eine höhere

Anzahl Rezeptoren nachweisen lässt.

Es wurde erwartet, dass eine erhöhte Rezeptordichte ein Risikofaktor für die Entstehung

venöser Thrombosen ist. Weder konnten Okumus et al. jedoch 2007 eine vermutete

Assoziation zwischen den Polymorphismen und venösen Thrombembolien nachweisen,

noch gelang es Tsantes et al. in einer Metaanalyse einen Zusammenhang mit der

koronaren Herzerkrankung zu zeigen.

Polat et al. zeigten 2002 jedoch ein signifikant erhöhtes Thromboserisiko bei Patienten,

die zusätzlich an Morbus Behçet erkrankt waren. Rudack et al. konnten 2005 zudem ein

signifikant erhöhtes Risiko für Hörstürze bei Trägern des 807T/873A-Polymorphismus

nachweisen.

28

1.4.5 Methyltetrahydrofolatreduktase

Die 5,10-Methyltetrahydrofolatreduktase (MTHFR) katalysiert die Umwandlung von

5,10-Methyltetrahydrofolat zu 5-Methyltetrahydrofolat. 5-Methyltetrahydrofolat ist ein

Co-Substrat im Stoffwechsel der Aminosäure Methionin, wo es der Remethylierung von

Homocystein zu Methionin dient.

Das für die MTHFR kodierende Gen liegt auf Chromosom 1. Es ist 20.329 bp groß und

umfasst 12 Exons. Ein Basenaustausch von Cytosin durch Thymin an Position 677

(C677T) bedingt einen Ersatz der Aminosäure Alanin durch Valin im Enzym. Die

Häufigkeit des C677T-Polymorphismus wird für Mitteleuropa und Nordamerika mit 30-

40 % angegeben, homozygot mit etwa 5-15 % (Cortese et al., 2001).

Der Aminosäureaustausch innerhalb des Enzyms hat – ebenso wie der Polymorphismus

A1298C - eine Thermolabilität der MTHFR zur Folge, die bei Körpertemperatur mit

einer Aktivitätsabnahme von etwa 70 % einhergeht (Kang et al., 1988). Aufgrund der

Rolle der MTHFR im Methioninstoffwechsel kann eine Aktivitätsabnahme des Enzyms

zu einer Anreicherung von Homocystein führen. Dieser kann jedoch häufig durch

ausreichende Aufnahme von ebenfalls an der Remethylierung innerhalb des

Methioninstoffwechsels beteiligter Folsäure, Vitamin B6 und B12 entgegengewirkt

werden.

Kommt es jedoch zur Anreicherung, so besitzt Homocystein intrazellulär zytotoxische

Eigenschaften und löst den Zelltod – z.B. von Endothelzellen - aus. Durch den

Untergang der Endothelzellen werden nicht nur Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren

aktiviert, sondern zusätzlich auch die Inaktivierung der Gerinnungsfaktoren V und VIII

gestört (McCully, 1993; Harpel et al., 1996). Wird Homocystein ins Plasma exportiert,

so ist es an der Modifikation von LDL-Cholesterin und über die Schaumzellbildung an

der Förderung atherogener Prozesse beteiligt (Rees et al., 1993). Ferner induziert es die

Proliferation glatter Muskelzellen in Gefäßen (Tsai et al., 2000) und aktiviert über

vermehrte Expression von „tissue factor“ das plasmatische Gerinnungssystem (Harpel

et al., 1996). Ein aufgrund des C677T-Polymorphismus im MTHFR-Gen erhöhter

Homocysteinspiegel stellt somit einen Risikofaktor für atherosklerotische und

thrombembolische Prozesse dar. Klerk et al. (2002) beschreiben so auch in ihrer

Metaanalyse einen Zusammenhang zur koronaren Herzerkrankung, während DenHeijer

et al. (2005) eine Assoziation mit venösen Thrombosen bekräftigen. Hörsturzpatienten

in der Studie von Marcucci et al. (2005) wiesen gegenüber dem Kontrollkollektiv

signifikant erhöhte Nüchtern-Homocysteinwerte auf. Capaccio et al. sowie Yildiz et al.

29

konnten 2008 in ihren Patientenkollektiv jeweils einen statistisch signifikanten

Zusammenhang zwischen dem MTHFR-Polymorphismus und der Hörsturzerkrankung

zeigen.

30

1.5 Das GJB2-Gen als Kandidatengen der Hörsturzerkrankung

Das 5510 bp große GJB2-Gen liegt auf Chromosom 13 und umfasst zwei exonische und

einen intronischen Bereich. Exon 1 ist untranslatiert, während Exon 2 für Connexin 26

kodiert.

Connexine sind Transmembranproteine, die an der Bildung von molekularen

„Verbindungsröhren“ zwischen den Intrazellulärräumen von Zellen beteiligt sind. Diese

„Verbindungsröhren“ werden als gap junctions bezeichnet und dienen dem Austausch

von Molekülen bis 1 kDa. Jede gap junction besteht aus zwei gegenüber liegenden,

miteinander kommunizierenden Halbkanälen (Connexone), welche wiederum ein

Hexamer aus Connexinen darstellen.

Jedes Connexin besitzt vier Transmembrandomänen, zwei extrazelluläre Schleifen

sowie eine intrazelluläre Schleife. Sowohl der N-Terminus als auch der C-Terminus des

Proteins liegen intrazellulär.

Bisher wurden über 20 Connexin-Gene beschrieben, die für verschiedene Connexine

kodieren. Die verschiedenen Connexine werden nach ihrem Molekulargewicht benannt.

So hat Connexin 26 ein Molekulargewicht von 26 kDa.

Durch die Kombination der verschiedenen Connexine in Form von Homo- oder

Heterohexameren kann eine Vielzahl unterschiedlicher Connexone (homomere bzw.

heteromere Connexone) gebildet werden. Diese können wiederum mannigfaltig

miteinander kombiniert werden und sind somit für die Ausbildung unterschiedlichster

gap junctions verantwortlich. Agieren zwei identische Connexone miteinander, so

werden die gap junctions als homotypisch, bei unterschiedlichen Connexonen als

heterotypisch bezeichnet.

31

Abb. 1.6 Schematische Darstellung: Vom Connexin zur gap junction Darstellung des Proteins mit vier Transmembrandomänen, zwei extrazellulären Schleifen sowie einer intrazellulären Schleife mit intrazellulär liegendem N- und

C-Terminus. Sechs Connexine können sich zu unterschiedlichen Connexonen zusammenfinden, mit deren Hilfe die Bildung einer Vielzahl von gap junctions

möglich ist. (Modifiziert nach: Mese, G. et al.)

Der Aufbau der unterschiedlichen gap junctions bestimmt anscheinend die Regulation

ihrer Durchgängigkeit (Lüllmann-Rauch, 2003). Bekannte Regulationsmechanismen für

die Permeabilität von gap junctions sind der pH-Wert, die Ca2+-Konzentration innerhalb

der Zelle (Alberts et al., 2004) und die Phosphorylierung (Lampe and Lau, 2004).

Das vom GJB2-Gen kodierte Connexin 26 wird unter anderem in der Cochlea des

menschlichen Ohres exprimiert (Kelsell et al. 1997). Es ist innerhalb des Corti-Organs

an der Bildung von gap junctions beteiligt, die die Zirkulation von K+-Ionen

ermöglichen. Erst dadurch kann eine Verteilung von K+-Ionen erreicht werden (Martin

et al., 1999), welche entscheidend für die Generierung von Aktionspotenzialen beim

Hörvorgang ist (siehe oben). Mutationen im GJB2-Gen können über veränderte gap

junctions eine Fehlregulation des Kaliumionenhaushalts (Wangemann, 2002)

hervorrufen. Das homozygote Auftreten solcher Mutationen ist für 50 % der Fälle von

sensorineuraler, rezessiv-vererbter, nicht-syndromaler Schwerhörigkeit verantwortlich

(Denoyelle F et al., 1997; Zelante et al., 1997; Estivill X et al., 1997). Bisher wurden

mehr als 70 verschiedene Mutationen beschrieben (Marlin et al., 2005). In der

europäischstämmigen, weißen Bevölkerung ist die Mutation 35delG, die bei bis zu

70 % der Betroffenen gefunden werden kann, am häufigsten. Der Anteil der

Mutationsträger wird mit 2-4 % angegeben (Zelante et al., 1997; Estivill et al., 1998;

32

Green et al., 1999). Der Grad der durch Mutationen des GJB2-Gens verursachten

Schwerhörigkeit kann auch innerhalb einzelner Familien stark variieren (milde

Schwerhörigkeit bis Taubheit) (Murgia et al., 1999). Zudem mehren sich in den letzten

Jahren Berichte über progressive Schwerhörigkeit bei Mutationsträgern (Denoyelle et

al., 1999; Gopalarao et al., 2008). Janecke et al. (2002) berichten von zwei compound-

heterozygoten Mutationsträgern mit rezidivierenden Hörsturzen. Dahingegen

beschreiben Kokotas et al. (2008) den Fall eines für die Mutation 35delG homozygoten

Mannes, der im Alter von 23 Jahren einen rechtsseitigen Hörsturz bei zuvor über

10 Jahre stabilem Hörvermögen erleidet.

Bei der humangenetischen Beratung von Personen mit angeborener Schwerhörigkeit

aufgrund von homozygoten Mutationen des GJB2-Gens fiel auf, dass weitere

Familienmitglieder mit GJB2-Mutationen in heterozygoter Form mehrfach Hörstürze in

jungen Jahren aufwiesen (Stammbäume aus der Abteilung für Humangenetik, Ruhr-

Universität Bochum).

82 62

34

5

36

30Mo.

I II III IV

4 HS mit 40 Jahren del35G heterozygot

del35G homozygot hochgradige IOS Cochlea implantiert

Del35G homozygot Mittelgradige IOS Hörgeräteversorgt

16

Abb. 1.7 Stammbaum einer Familie, die sich aufgrund von hörgeschädigten Kindern zur Beratung vorstellte. Der Großvater mütterlicherseits hatte im

Alter von 40 Jahren vier Hörstürze erlitten. Bei ihm war die Deletion 35G in heterozygoter Form nachgewiesen worden.

33

25 29

I II III IV V

31

5 Mo.

53 3 3

Schwerhörig Einseitig taub

Schwerhörig 4 HS heterozygot 283G>A

o.B., het. 35delG

Abb. 1.8 Stammbaum einer Familie, die aufgrund von einem hörgeschädigten Kind (V. 1) und hörgeschädigten Geschwistern (IV. 4 und IV.5) seitens des Vaters (IV.2) zur genetischen Beratung kamen. Bei beiden Elternteilen waren heterozygote Mutationen des GJB2-Gens nachgewiesen worden. Der Vater – heterozygoter Träger des Basenaustauschs 283G>A – berichtete von vier Hörsturzereignissen. Zwischen den Großeltern (III. 2, III. 3) des Kindes (V. 1) bestand Konsanguität (Cousin und Cousine).

34

1.6 Das GJB6-Gen

Das ebenfalls auf Chromosom 13 liegende Gen GJB6 kodiert für Connexin 30. Es ist

dem GJB2-Gen vorgeschaltet und umfasst 8967 bp, verteilt auf zwei intronische und

drei exonische Abschnitte.

Connexin 30 wird wie Connexin 26 in der Cochlea exprimiert und ist auch funktionell

eng mit diesem verbunden (Lautermann et al., 1998 und 1999). Mutationen im GJB6-

Gen sind – jedoch seltener als Mutationen im GJB2-Gen – für die Manifestation

angeborener Schwerhörigkeit verantwortlich (Grifa et al., 1999; delCastillo I et al.,

2002).

Es konnten zudem zwei Deletionen - GJB6-D13S1830 und GJB6-d13s1854 - innerhalb

des Connexin-30-Gens beschrieben werden, die im Sinne eines digenetischen Erbgangs

gemeinsam mit Mutationen innerhalb des GJB2-Gens zu Schwerhörigkeit führen (Lerer

et al., 2001; Pallares-Ruiz et al., 2002; delCastillo I et al., 2002; delCastillo FJ et al.,

2005).

Dies geschieht vermutlich entweder aufgrund der engen Lagebeziehung durch Störung

gemeinsamer regulatorischer Abschnitte von Connexin 26 und Connexin 30 (Lerer et

al., 2001 Michel et al., 2003) oder durch Wegfall von Kompensationsmechanismen, die

aufgrund enger funktioneller Ähnlichkeit (Kelsell et al., 2001) ansonsten einen Ersatz

des in der Synthese gestörten Connexin 26 durch Connexin 30 erlauben (Lerer et al.,

2001).

Eine Einflussnahme der Deletionen innerhalb des GJB6-Gens auf die

Hörsturzerkrankung wäre denkbar.

35

1.7 Zielsetzung der Arbeit

Trotz einer Vielzahl unterschiedlicher Theorien konnte die Genese des Hörsturzes bis

zum jetzigen Zeitpunkt nicht eindeutig geklärt werden. In der vorliegenden Arbeit soll

auf molekularbiologischer Ebene untersucht werden, ob eine Assoziation zwischen

genetischen Polymorphismen, die entweder Auswirkungen auf das plasmatische

Gerinnungssystem haben oder mit erblicher Schwerhörigkeit in Verbindung gebracht

werden, und der Hörsturzerkrankung gefunden werden kann. Des Weiteren soll mit

Hilfe eines Fragebogens und der Patientenakten eine genauere klinische

Charakterisierung des Patientenkollektivs mit der rein symptomorientierten Diagnose

„idiopathischer Hörsturz“, wie sie bereits von Brors, Eickelmann et al. begonnen wurde,

fortgesetzt werden Es soll versucht werden, das Patientenkollektiv anhand der

klinischen Charakterisierung in spezifische Untergruppen aufzuteilen.

Die durch molekulargenetische Untersuchung sowie aus Fragebögen und Patientenakten

ermittelten Daten zur klinischen Charakterisierung sollen deskriptiv-statistisch

dargestellt und auf ihre statistische Signifikanz hin überprüft werden.

36

2 Patientenkollektiv, Material und Methoden

2.1 Patientenkollektiv

Die Patienten, deren klinische Daten und DNA-Proben für diese Studie untersucht

wurden, rekrutieren sich aus einer retrospektiven Untersuchung der Humangenetik der

Ruhr-Universität Bochum in Kooperation mit der Universitätsklinik für Hals-Nasen-

Ohrenheilkunde und Kopf- und Halschirurgie am St. Elisabeth-Hospital Bochum sowie

der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Essen. Die

Untersuchung wurde von der Ethik-Kommission der Ruhruniversität Bochum

genehmigt.

660 Patienten, die aufgrund der Diagnose „idiopathischer Hörsturz“ (ICD-10: H 91.2) in

den Jahren 2002 bis 2006 in stationärer Behandlung gewesen waren, wurden

angeschrieben, über den Studieninhalt informiert und gebeten, eine Blutprobe sowie

eine schriftliche Einverständniserklärung zur genetischen Untersuchung abzugeben.

Diesem Aufruf leisteten 325 Patienten Folge. Die stationäre Therapie bestand – soweit

keine Unverträglichkeiten vorlagen – weitestgehend aus einer Kombinationstherapie

mit Prednisolon und Pentoxyphyllin (Bochum) bzw. Novocain (Essen).

In den Jahren 2006 bis 2008 erfolgte die Untersuchung der Blutproben auf

Veränderungen innerhalb der Gene für die Gerinnungsfaktoren Faktor II, Faktor V und

Fibrinogen, den Kollagenrezeptor Glykoprotein Ia, die Methyltetrahydrofolatreduktase

sowie Connexin 26 und 30. Zudem fanden eine Auswertung der Krankenhausakten der

Patienten sowie eine telefonische Nachbefragung statt.

Insgesamt mussten 139 Patienten aus der Studie ausgeschlossen werden, da sie die

unten genannten Ausschlusskriterien erfüllten oder die Aktenlage unvollständig war.

Das Patientenkollektiv der vorliegenden Studie besteht dementsprechend aus

186 Patienten.

37

2.1.1 Ausschlusskriterien

Patienten die ein oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllten, mussten aus der Studie

ausgeschlossen werden:

- Ursache des Hörverlustes bekannt (z.B. akutes Lärmtrauma);

- über einen längeren Zeitraum progrediente Abnahme des Hörvermögens des

betroffenen Ohres;

- bereits seit längerem bekannte an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit des

betroffenen Ohres;

- objektive Hörminderung von weniger als 30 dB in drei aufeinanderfolgenden

Frequenzen des Reintonaudiogramms;

- Verdachtsdiagnose „idiopathischer Hörsturz“ musste innerhalb des

Studienzeitraums zurückgenommen werden.

38

2.2 Kontrollkollektiv

Für die genetische Untersuchung wurde in den Jahren 2006 bis 2007 ein 265 Personen

umfassendes Kontrollkollektiv rekrutiert. Bei der Kontrollgruppe handelt es sich um

Patienten der Gemeinschaftspraxis für Nephrologie und Diabetologie Drs.

med. Gäckler, Jäkel, Fricke, Reinsch aus Bochum. Nach Aufklärung und

Einverständniserklärung der Patienten wurde im Rahmen von Routineblutentnahmen

10ml EDTA-Blut zusätzlich entnommen. Eingeschlossen wurden Personen mit einem

Lebensalter von mehr als 70 Jahren, die selbst niemals einen Hörsturz erlitten hatten

und denen auch kein weiteres Familienmitglied (Eltern, Geschwister, Kinder,

Tanten/Onkel, Nichten/Neffen) mit dieser Erkrankung bekannt war. Da eine Nutzung

des Kontrollkollektivs für weitere Studien geplant ist, wurden Patienten mit Multipler

Sklerose, Wegenerscher Granulomatose, Mikroskopischer Polyangiitis und Lupus

erythematodes ausgeschlossen. Alle Kontrollpersonen waren zum Zeitpunkt der

Blutentnahme über 70 Jahre alt, somit kann das Auftreten der Erkrankungen mit hoher

Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Auch die Rekrutierung des

Kontrollkollektivs wurde von der Ethikkommission der Ruhruniversität Bochum

genehmigt.

39

2.3 Material und Methoden

2.3.1 Der Fragebogen und das Interview

In der Zeit von April bis Juni 2006 sowie von April bis Juni 2007 fand eine

Nachbefragung der Hörsturzpatienten, die zuvor eine Blutprobe zur Verfügung gestellt

hatten, statt. Hierzu diente ein 2006 von Anne-Kathrin Eickelmann, Humangenetik

Ruhruniversität Bochum entwickelter standardisierter Fragebogen (siehe Anhang). Der

Fragebogen enthielt 105 Fragen folgender Skalenniveaus:

- Nominalskala (zwei Merkmalsausprägungen, z.B. „Ja/ Nein“)

- Ordinalskala (Merkmale in Rangfolge)

- Offene Fragen (freie Angabe durch den Patienten).

Der Fragebogen bezieht sich – soweit nicht anders beschrieben – stets auf den Zeitpunkt

des Hörsturzes und kann thematisch in drei Abschnitte gegliedert werden:

1. Allgemeine Anamnese (Fragen 5 bis 27)

Im ersten Teil des Fragebogens werden allgemeine Angaben zu chronischen

Erkrankungen und Medikation des Patienten erfragt. Der Schwerpunkt liegt hierbei

auf kardialen und vaskulären Risikofaktoren, die bereits von anderen Autoren mit

dem Auftreten von Hörstürzen in Verbindung gebracht wurden (Schmolke and

Hormann, 1990; Preyer et al., 1992; Rudack et al., 2006). Insbesondere handelt es

sich hierbei um Fragen zur koronaren Herzkrankheit, zum Diabetes mellitus und zur

peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Zusätzlich werden Erkrankungen der

Schilddrüse erfasst, da in der Literatur ein möglicher Zusammenhang zwischen

einer Hypothyreose und der Hörstürzerkrankung beschrieben wurde (Howarth and

Lloyd, 1956; Trotter, 1960; Post, 1964; Anniko and Rosenkvist, 1982). Zudem

werden detaillierte Angaben zum Tabakkonsum zum Zeitpunkt des Hörsturzes

sowie während des gesamten bisherigen Lebens erbeten.

2. Anamnese zur Hörsturzerkrankung (Fragen 28 bis 70)

Im zweiten Teil des Fragebogens werden Symptome sowie Begleitumstände (Stress,

Lärmbelastung, Verletzungen) desjenigen Hörsturzes erfasst, der zum Einschluss in

die Studie führte. Weitere Fragen beziehen sich auf die Erstmanifestation der

Erkrankung, die Anzahl der bisherigen Hörstürze sowie auf weitere Erkrankungen

des Gehörs. Ergänzt wird die Hörsturzanamnese durch Fragen zu

Infektionskrankheiten (Borreliose, Toxoplasmose, Varizella zoster, Treponema

40

pallidum, HIV), die mit der Genese der Hörsturzerkrankung in Zusammenhang

gebracht werden (Lorenzi et al., 2003; Katholm et al., 1991; Shikowitz, 1991; Sabini

and Sclafani, 2000; Boenninghaus et al., 2007), sowie zur Einnahme ototoxischer

Medikamente (Probst et al., 2004). Hierbei handelt es sich um Schleifendiuretika,

Makrolide und Tetrazykline, Hormonpräparate, Tuberkulostatika,

Chemotherapeutika sowie Überdosen von Acetylsalicylsäure.

3. Familien-Anamnese (Fragen 71 bis 105).

Im dritten Teil des Fragebogens wird das Auftreten von Schwerhörigkeit und

Hörstürzen in vier Generationen der Familie des Hörsturzpatienten erfragt. Der

Aufbau des dritten Abschnitts ähnelt der Erhebung eines Stammbaums wie er in der

genetischen Beratung angewandt wird.

Die Nachbefragung der Hörsturzpatienten anhand des Fragebogens erfolgte – soweit es

das Hörvermögen des Patienten zuließ und eine Einwilligung bestand – in Form eines

telefonischen Interviews. Hierzu wurden die Patienten in Kleingruppen von 5-15

Personen eingeteilt. Die einzelnen Gruppen erhielten zeitlich versetzt etwa 1-2 Wochen

vor dem geplanten Interviewtermin ein Anschreiben mit der Bitte um Teilnahme. Das

Anschreiben enthielt zudem ein Rückschreiben, mit dem eine Kontaktaufnahme

gänzlich abgelehnt oder um eine schriftliche Zusendung des Fragebogens gebeten

werden konnte.

Zu Beginn der telefonischen Kontaktaufnahme wurden die Patienten erneut über die

Freiwilligkeit der Teilnahme aufgeklärt sowie über die vertrauliche und anonymisierte

Behandlung ihrer Angaben informiert. Es wurde auch auf die Möglichkeit hingewiesen,

einzelne Fragen unbeantwortet zu lassen und bei Bedarf Nachfragen zu stellen. Waren

die Patienten zum telefonischen Interview bereit, so wurden die Fragen einzeln

vorgelesen. Die Antworten wurden schriftlich festgehalten.

Patienten, die das Interview in schriftlicher Form durchführen wollten, erhielten den

Fragebogen, ein erläuterndes Anschreiben sowie einen frankierten Rückumschlag. Zu

jeder Zeit bestand die Möglichkeit zu telefonischen Rückfragen bei

Frau PD Dr. E. Kunstmann, Humangenetik Ruhr-Universität Bochum.

Die mit Hilfe des Fragebogens ermittelten Daten wurden am Computer in

anonymisierter Form in eine vorbereitete Datenmaske übertragen.

41

2.3.2 Daten aus den Patientenakten

Aus den Patientenakten, die bei der stationären Behandlung der Hörsturzpatienten

erstellt worden waren, wurden – soweit entsprechende Untersuchungen durchgeführt

worden waren – folgende Daten entnommen und ebenfalls am Computer in

anonymisierter Form in eine vorbereitete Datenmaske übertragen:

- Aktuelle Anamnese, Krankheitsgeschichte, Familienanamnese;

- Reinton-Audiometrie:

Mit Hilfe der Reinton-Audiometrie kann die Hörschwelle bestimmt werden. Dem

Patienten werden in schallarmer Umgebung Töne im Frequenzbereich von 125 Hz bis

6 kHz beginnend bei einem Schalldruckpegel von 0 dB dargeboten. Der Patient wird

aufgefordert, per Knopfdruck den Zeitpunkt des ersten Höreindrucks zu signalisieren,

während der Schalldruckpegel in 5 dB-Schritten gesteigert wird. Die audiometrische

Bestimmung der Luftleitung erfolgt durch Darbietung der Töne über einen Kopfhörer,

diejenige der Knochenleitung über einen auf das Mastoid oder die Stirn aufgesetzten

Schwingkörper. Beim Hörsturz sollten sowohl bei der Luft- als auch bei der

Knochenleitung erhöhte Hörschwellen vorliegen. Obwohl die Reinton-Audiometrie eine

subjektive Höruntersuchung und auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen ist, ist sie

die Standarduntersuchung zur Diagnose eines Hörsturzes sowie zur Erfolgskontrolle

einer durchgeführten Therapie. Die Audiometrie wurde stets von sehr erfahrenen

Audiometristen durchgeführt;

- Tympanometrie:

Im Rahmen der Tympanometrie wird der vom Trommelfell reflektierte Schall bei

Druckverhältnissen zwischen -300 daPa und +300 daPa im äußeren Gehörgang

gemessen. Aus den ermittelten Werten kann der akustische Widerstand (Impedanz) des

Trommelfells bzw. die Compliance des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Apparates

ermittelt werden. Bei Gesunden wird die maximale Compliance bei Normaldruck

erreicht. Abweichungen können bei Veränderungen der Gehörknöchelchenkette oder

pathologischem Mittelohrinhalt auftreten. Die Tympanometrie zählt zu den objektiven

Höruntersuchungen und ist somit nicht von der Mitarbeit des Patienten abhängig;

- Vestibularis-Prüfung:

Durch die Vestibularis-Prüfung werden Störungen des Gleichgewichtsorgans

aufgedeckt. Untersucht werden die Frequenz und Dauer von Nystagmen im

Ruhezustand, bei Änderung der Blickrichtung und der Lage sowie bei Spülung des

äußeren Gehörgangs mit 27°C kaltem und 44°C warmem Wasser bzw. mit Luft;

42

- Brainstem evoked response audiometry (BERA)

Bei der BERA handelt es sich um eine objektive Hörprüfung, bei der die Verarbeitung

akustischer Signale („Klicks“) auf Hirnstammebene durch Ableitung eines

Elektroenzephalogramms sichtbar gemacht wird. Die durch Summierung und Mittelung

zahlreicher evozierter Einzelpotenziale ermittelte Kurve zeigt beim gesunden Patienten

fünf bis sechs frühe Potenziale. Zur Ermittlung der Hörschwelle können die akustischen

Signale mit steigendem Schalldruckpegel dargeboten werden. Die Hörschwelle ist

erreicht, wenn das erste Mal akustisch evozierte Potenziale ableitbar sind.

Morphologische Veränderungen der abgeleiteten Kurve können ebenso wie

Latenzverschiebungen zwischen den einzelnen Potenzialen auf eine retrocochleäre

Störung hinweisen;

- Computer- oder Magnet-Resonanz-Tomographie (CT bzw. MRT) des Schädels:

Die bildgebende Diagnostik dient dem Ausschluss von Tumoren im Bereich des

Hörnerven oder des Kleinhirnbrückwinkels (Akustikusneurinome). Diese können für

Symptome, wie sie im Rahmen eines Hörsturzes vorkommen, auslösend sein. Methode

der Wahl zum Ausschluss eines Akustikusneurinoms ist das MRT (Schick, Brors et al.,

2001). Aus medizinischen Gründen (z.B. bei Implantaten) muss jedoch in einigen

Fällen auf das CT zurückgegriffen werden;

- Schilddrüsendiagnostik (TSH, fT3, fT4, T3, T4):

Die Kontrolle der Schilddrüsenwerte diente dem Ausschluss einer Hypothyreose, da

deren Auftreten im Zusammenhang der Genese der Hörsturzerkrankung beschrieben

wurde (Howarth and Lloyd, 1956; Trotter, 1960; Post, 1964);

- Serologische Untersuchungen

Bei einem Teil der Patienten wurden Antikörpersuchtests (ELISA) bezüglich Borrelia

burgdorferi, Toxoplasma gondii, Varizella zoster und HIV durchgeführt. Ggf. fand auch

eine Untersuchung auf Treponema pallidum mittels TPHA und FTA-abs. statt. Borrelia

burgdorferi, Toxoplasma gondii, Varizella zoster, HIV und Treponema pallidum

werden mit der infektiösen Genese des Hörsturzes in Verbindung gebracht (Lorenzi et

al., 2003; Katholm et al., 1991; Shikowitz, 1991; Boenninghaus et al., 2007; Sabini and

Sclafani, 2000).

43

2.3.3 Materialien zur molekulargenetischen Untersuchung

2.3.3.1 Oligonukleotide

Die für diese Arbeit verwendeten Primer (Desoxyribo-Oligonukleotide) wurden von der

Firma Metabion in der Konzentration 100 µM bezogen. Sie besitzen Längen zwischen

18 und 40 Basenpaaren. Die Auswahl der Primerpaare erfolgte anhand von

Datenbanken für den jeweiligen zu amplifizierenden Bereich unter Beachtung des GC-

Gehalts und nach Überprüfung der jeweiligen Sequenzen auf zusätzliche

Anlagerungsmöglichkeiten an andere DNA-Abschnitte.

Tab. 2.1 Verwendete Primer

Bezeichnung Sequenz (5´->3´) F2-UTR-F TCTAGAAACAGTTGCCTGGC F2-UTR-R ATAGCACTGGGAGCATTGAAGC FV-F2 CAGAGCAGTTCAACCAGG FV-R2 CTGAAAGGTTACTTCAAGGAC FGB pro-F GAATTTGGGAATGCAATCTCTGCT FGB pro-R CTCCTCATTGTCGTTGACACCTT AI2 pol 873 F CAGCAGCTTCTGGTGGGC AI2 pol 873 R CTCAGTATATTGTCATGGTTGC MTHFR 677-F GCACTTGAAGGAGAAGGTGTC MTHFR 677-R AGGACGGTGCGGTGAGAGTG Cx26-Ex1-F GTGGGGTGCGGTTAAAAGGC Cx26-Ex1-R GCAACCGCTCTGGGTCTCG Cx26-Ex2-01 TCTTTTCCAGAGCAAACCGC Cx26-Ex2-02 GACACGAAGATCAGCTGCAG Cx26-Ex2-08 GGTCATCTTCGAAGCCGCC Cx26-Ex2-09 GAAATGCTGGCGACTGAGC Cx26-Ex2-13 CCCATCTCCCACATCCGG Cx26-Ex2-14 CTGCATGGAGAAGCCGTCG Cx26-Ex2-10+tail gaaaacgacggccagtCCTATGACAAACTAAGTTGGTTC Cx26-Ex2-02+tail caggaaacagctatgacGACACGAAGATCAGCTGCAG Cx26-Ex2-03+tail gtaaaacgacggccagtAGGCCGACTTTGTCTGCAACA Cx26-Ex2-04+tail caggaaacagctatgacGTGGGCCGGGACACAAAG Cx26-Ex2-08+tail gtaaaacgacggccagtGGTCATCTTCGAAGCCGCC Cx26-Ex2-07+tail caggaaacagctatgacTGAGCACGGGTTGCCTCATC M13-F GTAAAACGACGGCCAGT M13-R CAGGAAACAGCTATGAC Cx30-01 TCAGGGATAAACCAGCGCAAT Cx30-02 ACACCGGGAAAAAGTGGTCAT Cx30-Ex1A CGTCTTTGGGGGTGTTGCTT Cx30-Ex1B CATGAAGAGGGCGTACAAGTTAGAA BKR-1 CACCATGCGTAGCCTTAACCATTTT GJB6-1R TTTAGGGCATGATTGGGGTGATTT DelBK1 TCATAGTGAAGAACTCGATGCTGTTT DelBK2 CAGCGGCTACCCTAGTTGTGGT

44

2.3.3.2 Chemikalien

Aceton (Merck); Acetonitril (Baker); Acrylamid (Fluka); Ethanol (Riedel); AG-801-x8

(Biorad); Agarose (Invitrogen); Ammoniumpersulfat = APS (Baker); Borsäure (Riedel);

Bromphenolblau (Merck); Chloroform (Baker); Desoxyribonukleotid-Triphosphate /

dNTP (MBI):dATP, dCTP, dGTP, dTTP; Dimethylsulfoxid = DMSO (Sigma);

Ethidiumbromid (Sigma); Ethylen-N,N,N’,N’-Tetraessigsäure-Dinatriumsalz = EDTA

(Merck); Formamid (Baker); Glycerin (Riedel); Harnstoff (Baker); Isopropanol

(Normapur); Magnesiumchlorid = MgCl2 (Merck); Mineralöl (Sigma); N,N,N’,N’-

Tetramethylethylen- diamin = TEMED (Riedel); N,N,N-Methylenbisacrylamid (Fluka);

Natriumacetat = NaAc (Riedel); Natriumchlorid = NaCl (Riedel); Natriumdodecylsulfat

= SDS (Biomol); Natriumhydroxid = NaOH (Riedel); Nonidet P40 = NP 40 (Fluka);

Polyoxy-ethylen(20)-sorbitanmonolaurat = Tween 20 (Sigma); Salzsäure = HCl

(Baker); Triethylammonium-Kationen = TEAA (Transgenomic);

Trishydroxymethylaminomethan = Tris (Biomol); Xylencyanol FF (Biorad); Xylol

(Baker)

2.3.3.3 Lösungen

Es wurde stets bidestilliertes Wasser verwendet.

Agarosegel-Ladepuffer: 30 % Glycerin 0,25 % Xylencyanol FF

APS-Lösung: 10 % (w/v) (NH4)2S2O8

bezogene DHPLC-Lösungen:

Puffer A: 5 % 2 M TEAA 0,025 % Acetonitril 94,975% HPLC-Wasser

Puffer B: 5 % 2 M TEAA 25 % Acetonitril 70 % HPLC-Wasser

Säulen-Wasch-Puffer: 75 % Acetonitril 25 % HPLC-Wasser

Nadel-Wasch-Puffer: 8 % Acetonitril 92 % HPLC-Wasser

Detergenzien: 0,1 % NP 40 10% SDS

Ethidiumbromid-Lösung: 0.5 % (w/v) Ethidiumbromid

GC-Puffer: 160 mM (NH4)2SO4 670 mM Tris/HCl (pH 8,8) 0,1 % Tween-20

45

Gesättigte NaCl-Lösung H20, Bodensatz NaCl

MgCl2-Lösung: 50 mM MgCl2

dNTP-Lösung: je 2 mM dATP, dCTP, dGTP, dTTP in H2O 1 % (w/v) Bisacrylamid

Oligonukleotid-Primer: 10 pM/µl in H2O

PAA-Stammlösung (40 % (w/v)): 38 % (w/v) Acrylamid 2 % (w/v) Bisacrylamid 99 % (w/v) Acrylamid 1 % (w/v) Bisacrylamid

PAA-Stammlösung (30 % (w/v)): 29 % (w/v) Acrylamid

PBS-Puffer (Stammlösung): 8 g NaCl; 0,2 g KCl 1,44 g NaH2P 0,24 g KH2PO4; 800 ml A. bidest mit HCl auf pH 7,4 autoklavieren für 20 min

Proteinase K-Puffer(Lyse): 20 mM Tris/HCl (pH 7,4) 4 mM EDTA 100 mM NaCl

STE-Puffer (TEN) pH 8,0: 10 mM Tris/HCl (pH 8,0) 1 mM EDTA 0,1 M NaCl

TBE-Gelelektrophorese-Laufpuffer (1x): 89 mM Tris 89 mM Borsäure 2 mM EDTA

TE-Puffer (1x) pH 8,0: 10 mM Tris/HCl (pH 8,0) 10 mM EDTA

2.3.3.4 DNA-Größenstandards

GeneRuler™ 100 bp DNA Ladder Plus, ready-to-use (MBI Fermentas) Fragmentlängen

(bp): -3000, 2000, 1500, 1200, 1031, 900, 800, 700, 600, 500, 400, 300, 200, 100

pUC19 DNA/MspI (HpaII) Marker (MBI Fermentas) Fragmentlängen (bp):

-501, 489, 404, 331, 242, 190, 147, 111, 110, 67, 34, 26

2.3.3.5 Enzyme

BioTherm Taq-DNA-Polymerase (Genecraft)

Proteinase K (Merck)

Restriktionsendonukleasen: siehe unter 2.3.4.6

46

2.3.3.6 Kits

AMPure® PCR Purification Kit (Agencourt) CleanSeq® Kit (Agencourt)

2.3.3.7 Sonstige Verbrauchsmaterialien

GB002-Papier (Schleicher & Schuell)

Formamid Loading Dye für Sequenziergele (Amersham)

Mikrotiter-Platten und -Deckel (Thermowell Costar)

Reaktionsgefäße (500 µl, 1500 µl, 2000 µl) (Sarstedt)

Falcon Tube (50 ml) (Sarstedt)

Vacutainer SST-Glas (Beckton Dickinson)

2.3.3.8 Geräteliste

Brutschrank Heraeus Instruments

DHPLC Nucleic Acid Fragment Analysis SystemK

(Transgenomic WAVE®)

Elektrophoresegerät POWER PAC 300 (Bio-Rad)

PCR-Maschinen - T-Gradient (Biometra) -GeneAmp 9600 (AppliedBiosystems)

Photometer ND-1000 (NanoDrop)

Sequenziergerät PRISM 377 DNA Sequencer (ABI)

Wasserbad GFL

Zentrifugen -BIOFUGE A max. 13.000 rpm (Heraeus Sepatech)

-MEGAFUGE 3.0R max. 4.000 rpm (Heraeus Sepatech) -Mikroliter max. 15.000 rpm (Hettich)

UV-Tisch UV-Systeme (Intas)

47

2.3.4 DNA-Isolierung aus EDTA-Blut

Tag 1: Die Blutprobe wird in ein Falcon Tube überführt und mit bidestilliertem Wasser

auf 45 ml aufgefüllt. Durch kräftiges Schütteln wird eine Hämolyse erreicht. Im

Anschluss erfolgt eine 15minütige Zentrifugation bei 3500 rpm und 4°C, welche zur

Sedimentbildung der kernhaltigen Leukozyten führt. Der Überstand wird verworfen und

das Sediment in 20-30 ml 0,1% NP40 resuspendiert. Dadurch kommt es zur Lyse der

Zellmembranen der enthaltenen Leukozyten. Die freigesetzten Zellkerne werden durch

erneute 15minütige Zentrifugation bei 3500 rpm und 4°C pelletiert und der Überstand

erneut verworfen.

Durch Resuspension in 3 ml TEN und Zugabe von 200 µl 10%igem SDS werden die

Kernmembranen aufgebrochen. Die freiwerdenden Proteine werden mittels 120 µl

Proteinase K über Nacht bei 55°C im Wasserbad restringiert.

Tag 2: Nach einstündiger Inkubation bei 4°C werden die Proteine durch Zugabe von

1 ml gesättigter NaCl-Lösung gefällt. Das Präzipitat wird durch 15minütige

Zentrifugation bei 3500 rpm und 4°C sedimentiert. Der Überstand wird vorsichtig

abpipettiert und in 8 ml gekühlten absoluten Alkohol gegeben. Dies führt zum Ausfall

der enthaltenen DNA. Die gefällte DNA wird in 1 ml 70%igen Ethanol überführt. Nach

anschließender 6-10minütiger Zentrifugation bei 15000 rpm wird der Überstand

verworfen und das entstandene DNA-Pellet getrocknet. Das getrocknete Pellet wird in

200 µl TE aufgenommen und zum Lösen für etwa 3 Tage bei 37°C inkubiert.

2.3.5 Photometrische Bestimmung der DNA-Konzentration und Reinheit

Die wichtigsten Merkmale einer Probe von in TE gelöster DNA sind ihr

Nukleinsäuregehalt und ihre Reinheit. Beides kann spektralphotometrisch bei

Messungen im UV-Bereich bestimmt werden. Das für diese Studie genutzte Photometer

ND-1000 (NanoDrop) nimmt ein Absorptionsspektrum von 220 nm bis 350 nm auf,

wobei die aussagekräftigsten Werte bei 230 nm, 260 nm und 280 nm liegen.

Die optische Dichte der Nukleinsäurelösung bei 260 nm (OD260) ist ein Maß für die

Konzentration an Nukleotiden, dabei entspricht eine optische Dichte von 1 bei 260 nm

einer Konzentration von 50 µg/ml dsDNA. Die optische Dichte bei 230 nm (OD230)

und 280 nm (OD280) hingegen ist ein Maß für die Verunreinigung mit Proteinen. Der

Quotient OD260/OD280 sollte zwischen 1,7 und 2,0 liegen. Werte darüber oder

48

darunter deuten auf Verunreinigungen hin und verlangen eine erneute Aufreinigung der

DNA.

Da die zur Verfügung gestellten Blutmengen sehr stark variierten, wiesen die Proben

DNA-Konzentrationen von 100-1400 ng/µl (durchschnittlich etwa 400 ng/µl) auf. Zur

Erleichterung der weiteren Arbeitsschritte wurden alle Proben auf 100 ng/µl verdünnt.

2.3.6 Amplifikation von DNA-Abschnitten mittels Polymerasekettenreaktion

Ansatz für eine PCR (12,5 µl): genomische DNA 50-100 ng

Primer (Vorwärts) 0,4 µM Primer (Rückwärts) 0,4 µM dNTP 2 mM GC Puffer 2 mM MgCl2 1-3 mM Taq-DNA-Polymerase 0,5 units

Die PCR dient der Vervielfältigung spezifischer DNA-Abschnitte und wurde 1983 von

Karry Bank Mullins entwickelt.

Um Einzelstränge zu erhalten, wird die DNA zunächst thermisch denaturiert. Während

der folgenden Temperatursenkung kommt es zur Anlagerung der im Ansatz enthaltenen

spezifischen Primer an die komplementären Sequenzen innerhalb der Einzelstränge.

Aus dem Vorhandensein zweier komplementärer DNA-Einzelstränge resultiert die

Notwendigkeit eines Vorwärts- und eines Rückwärtsprimers, die mit ihren 3`-Enden die

zu vervielfältigende Sequenz einklammern. Die thermostabile Taq-Polymerase kann die

Primer an ihrem 3`-Ende komplemetär zur DNA-Matrize verlängern und so die

zwischen den Primern liegende Zielsequenz amplifizieren. Die erneute

Temperaturerhöhung kommt es zur Trennung der entstandenen Doppelstränge und die

Reaktion wird wiederholt.

Die im ersten Zyklus entstandenen DNA-Stränge weisen ein durch den jeweiligen

Primer definiertes 5`-Ende und ein nichtdefiniertes 3`-Ende auf. Da jedoch alle in den

folgenden Zyklen entstehenden Tochterstränge eine einheitlich definierte Länge

besitzen, können diese DNA-Fragmente undefinierter Länge aufgrund ihrer geringen

Anzahl vernachlässigt werden.

Zur Bestimmung der optimalen Bedingungen eines PCR-Systems wird ein

Temperaturgradient von ±5°C der berechneten Anlagerungstemperatur verwendet. Die

Anlagerungstemperatur von Primern an DNA-Matrizen wird über die Formel

49

Temperatur = 4°C x (G+C) + 2°C x (A+T)

bestimmt, wobei für G, C, A und T jeweils die Anzahl der jeweiligen Basen im Primer

einzusetzen ist. Gleichzeitig werden MgCl2 Endkonzentrationen von 1-3 mM

ausgetestet. Geringe MgCl2-Konzentrationen erhöhen die Spezifität bei der Anlagerung

der Primer an die DNA-Matrix. Zur weiteren Erhöhung der Spezifität der

Primeranlagerung wurden den 28-32 PCR-Zyklen je einen Zyklus mit einer um 3°C

bzw. 6°C höheren Anlagerungstemperatur vorgeschaltet.

Tab. 2.2: PCR-Programm 3-Step

Dargestellt ist das PCR Programm mit 3-stufigem Absenken der Primeranlagerungstemperatur, um eine erhöhte PCR-Spezifität zu erhalten. θ

entspricht dabei der jeweiligen Anlagerungstemperatur.

Zyklen Temperatur [°C] Dauer [s] Reaktion

1 95 300 Denaturierung 95 Denaturierung 1 θ+6 Je 30 Anlagerung

72 Elongation 95 Denaturierung 1 Θ+3 Je 30 Anlagerung 72 Elongation 95 Denaturierung

z.B. 28 Θ Je 30 Anlagerung 72 Elongation 1 72 300 Elongation

1 4 bis zur

Entnahme Kühlung

50

Abb. 2.1 Schematischer Ablauf einer PCR

(Quelle: Murken, J. et al.)

51

Tab. 2.3: Verwendete Primerpaare, Größe der amplifizierten Fragmente und verwendete PCR-Bedingungen

Gen Amplifizierte

Region Primerpaar Amplikongröße

[bp] MgCl2 [mM]

Anlagerungstemperatur [°C]

F2 F2-UTR-F 345 1,5 55 F2-UTR-R F5 LM-F 224 1,5 60 LM-R FGB FGB pro-F 1298 3,0 57 FGB pro-R GPIa AI2 pol 873-F 138 1,5 56 AI2 pol 873-R MTHFR MTHFR-F 208 1,5 60 MTHFR-R GJB2 Cx26-Ex1 Cx26-Ex1-F 269 1,5 60 Cx26-Ex1-R Cx26-1 Cx26-Ex2-01 286 1,5 55 Cx26-Ex2-02 Cx26-2 Cx26-Ex2-13 285 1,5 55 Cx26-Ex2-14 Cx26-3 Cx26-Ex2-08 345 1,5 60 Cx26-Ex2-09

Cx26-2a Cx26-Ex2-10+tail 478 1,5 60

Cx26-Ex2-02+tail

Cx26-2b Cx26-Ex2-03+tail 449 1,5 60

Cx26-Ex2-04+tail

Cx26-2c Cx26-Ex2-08+tail 379 1,5 60

Cx26-Ex2-07+tail

GJB6 Cx30-1 Cx30-01 233 1,5 61 Cx30-02

Cx30-Mikrodeletion BKR-1 460* 1,5 58

GJB6-1R DelBK1 564* DelBK2 Cx30-Ex1A 333 Cx30-Ex1B * Amplifikat tritt bei Deletion auf

52

2.3.7 Mikrodeletionssuche (GJB6-D13S1830, GJB6-D13S1854)

Zum Auffinden der Mikrodeletionen im GJB6-Gen erfolgte eine PCR, wie in 2.3.4.3

beschrieben, unter Verwendung mehrerer Primer in einem Ansatz (Multiplex-PCR). Es

wurden Primerpaare verwendet, die bei vorhandener Deletion in räumliche Nähe

gelangen und nur dann die Entstehung eines PCR-Produkts ermöglichen sowie ein

Primerpaar, das bei Abwesenheit beider Deletionen zur Amplifikation führt. Zur

Kontrolle der PCR muss jeweils eine Person mit bekannter Deletion mitgeführt werden.

Die Amplifikate der Hörsturzpatienten und der Kontrolle wurden über ein 2%iges

Agarosegel aufgetrennt.

Abb. 2.2 Aufgetrennte PCR-Produkte der Mikrodeletionssuche

A: Wildtyp; B: del(GJB6-D13S1854)/wt heterozygote; C: del(GJB6-D13S1854)

compound-heterozygot; D: del(GJB6-D13S1830)/wt heterozygote; E: del(GJB6-

D13S1830) homozygot.

(Quelle: delCastillo et al. (2005))

53

2.3.8 Agarose-Gelelektrophorese

Die PCR-Produkte werden auf ein 1,5-3%igem Agarosegel mit 1xTBE als Laufpuffer

aufgetragen, und bei einer Spannung von 150-230 mV entsprechend ihrer Länge

aufgetrennt. Je nach Größe der amplifizierten Fragmente wird der entsprechende

Größenstandard verwendet. Zur Kontrolle der Laufgeschwindigkeit wird dem

Ladepuffer Bromphenolblau und Xylenxyanol zugesetzt. Die Anfärbung der dsDNA

erfolgt in einer 10-6%igen Ethidiumbromidösung für 20 Minuten. Photodokumentation

der Ergebnisse erfolgt nach Analyse mit UV-Licht bei 260 nm.

2.3.9 Restriktionsfragmentlängenpolymorphismus (RFLP)

Sequenzvariationen im Genom können zur Entstehung oder zum Entfallen bestimmter

Sequenzabschnitte führen. Dieser Umstand wird bei der RFLP-Analyse ausgenutzt.

Nach erfolgter Amplikation mittels PCR wird die Probe mit entsprechenden

Restriktionsendonukleasen umgesetzt. Restriktionsendonukleasen sind Enzyme, die

spezifische palindromische DNA-Sequenzen erkennen und schneiden können.

Je nachdem wie viele Schnittstellen ein Enzym in dem amplifizierten DNA-Fragment

erkennt, variiert die Anzahl der entstehenden Fragmente. n sei hierbei die Anzahl der

erkannten Schnittstellen innerhalb der Wildtyp-Sequenz:

• Wildtyp: n Schnittstellen => (n+1) Fragmente

• Sequenzvariation bedingt Wegfall einer Schnittstelle

(n-1) Schnittstellen => n Fragmente

• Sequenzvariation führt zur Entstehung einer Schnittstelle

(n+1) Schnittstellen => (n+2) Fragmente

Nach erfolgter Restriktion können die verschiedenen Fragmente mittels Agarose-

Gelelektrophorese aufgetrennt und ihre Größen mit Hilfe der DNA-Größenstandards

ermittelt werden.

Tab. 2.4: Darstellung der verwendeten Restriktionsendonukleasen, ihrer Erkennungssequenzen, maximale Fragmentanzahl (heterogener Zustand) und

deren zugehörige Längen.

Enzym Erkennungssequenz RestrinktionssystemFragmentlängen (bp) Fragmentanzahl

Hind III A/AGCTT Faktor II 345;322;23 3 Mnl I CCTC Faktor IV 142;82;45;37 4 Hae III GG/CC Fibrinogen 958;575;383;340 4 Nla IV GGN/NCC MTHFR 157;124;51;33 4 Hphl GGTGAN GJB2-Ex1 303;216;87 3

54

2.3.10 Denaturierende Hochleistungsflüssigkeitschromatographie (DHPLC)

Bei der DHPLC handelt es sich um eine 1995 von Oefner und Underhill beschriebene

Methode zur Detektion von Mutationen, die im Wesentlichen auf der Unterscheidung

zwischen Homo- und Heteroduplices beruht.

Als Vorbereitung auf die Analyse wird eine Vervielfältigung des zu untersuchenden

DNA-Fragments durchgeführt.

Nach Aufnahme der PCR-Amplifikate in die Anlage wird dieses auf 95°C erhitzt.

Hierdurch kommt es zur Denaturierung der enthaltenen doppelsträngigen DNA und

somit zur Entstehung von Einzelsträngen. Durch nachfolgendes langsames Abkühlen

auf 25°C lagert sich die DNA wieder zu Doppelsträngen zusammen. Sind in einer Probe

nur Fragmente einer Sequenzvariation vorhanden, so geschieht dies wie gewohnt nach

dem Watson-Crick-System und führt ausschließlich zur Entstehung von Homoduplices.

Trägt eines der vorhandenen Allele jedoch eine Mutation, so weichen die vorhandenen

DNA-Fragmente an einer bestimmten Stelle voneinander ab. Dadurch kommt zur

Bildung von Heteroduplices mit Basenpaarungen außerhalb des Watson-Crick-Systems.

In gleicher Menge entstehen Homoduplices mit komplementärer Basenpaarung.

Abb. 2.3 Schematische Darstellung der Homo- und Heteroduplex-Bildung

Die Trennung der DNA-Stränge erfolgt durch Erhitzen. Bei der Abkühlung entstehen neben Homoduplices mit komplementärer Basenpaarung in gleicher

Zahl auch Heteroduplices mit inkorrekter Basenpaarung.

(Abb. nach Schwarzer, 2000)

55

Homo- und Heteroduplices besitzen unterschiedliche physikalische Eigenschaften

aufgrund derer sie durch Ionenpaar-Umkehrphasen-Chromatoographie voneinander

getrennt werden können (Oefner et Underhill, 1995). Als stationäre Phase dient hierbei

eine neutral geladene Säule aus Polystyrol. Die mobile Phase entsteht durch Gabe der

aufgrund ihrer Phosphatgruppen negativ geladenen DNA in eine Pufferlösung, die das

amphiphile Molekül Tetraethylammoniumacetat (TEAA) enthält. Die Ethylgruppen des

TEAA binden mittels van-der-Waals-Kräfte an die im Polystyrol enthaltenen C18-

Ketten, während die Ammonium-Kationen in elektrostatischer Wechselwirkung zu den

Phosphatgruppen der DNA treten. TEAA übernimmt somit eine Brückenfunktion bei

der Bindung der DNA an die Säule.

In der Pufferlösung befindet sich außerdem Acetonitril, dessen Konzentration

kontinuierlich erhöht wird. Hierdurch kommt es zur Lösung der van-der-Waals-Kräfte

zwischen den C18-Ketten der Säule und den Ethylketten des TEAA und damit zur

Elution der DNA von der Säule. Bei Wahl der optimalen Analysetemperatur – diese

besitzt ebenfalls Einfluss auf die Affinität der DNA zur Säule - eluieren die

thermolabileren Heteroduplices hierbei vor den Homoduplices. Die DNA wird im

nächsten Schritt durch eine Durchflusszelle gespült und mittels UV-Lampe bei 260 nm

absorptionsphotometrisch detektiert. Die Auswertung erfolgt computergestützt in einem

Absorptions-Zeit-Chromatogramm.

Die Unterscheidung zwischen Homo- und Heteroduplices gleicher Länge ist nur bei

partiell denaturierenden Bedingungen möglich. Da Heteroduplices früher denaturieren

als Homoduplices, sollte eine Temperatur knapp unterhalb des Schmelzpunktes der

Heteroduplices gewählt werden, bei der die Denaturierung der Heteroduplices demnach

weiter fortgeschritten ist als die der Homoduplices. Ideale Trennergebnisse können

erreicht werden, wenn noch 70-85 % der DNA als Doppelstrang vorliegen (Schmitt et

al., 2000). Die Ermittlung der optimalen Analysetemperatur erfolgte anhand der DNA-

Sequenz mittels des Programms Wavemaker (Transgenomic). Die vorgeschlagene

Temperatur wurde gegebenenfalls bearbeitet oder durch zusätzliche Temperaturen

erweitert.

Bei der Interpretation der ermittelten Absorptions-Zeit-Chromatogramme müssen

folgende Fälle unterschieden werden:

1. Sequenzvariation tritt im heterozygoten Zustand auf.

Idealerweise wären hier vier Peaks zu erwarten (zwei Homoduplex- und zwei

Heteroduplex-Peaks). Aufgrund der nur geringfügig variierenden Retentionszeiten

56

ist dies in Realität aber kaum möglich. In den meisten Fällen kommen zwei Peaks

zur Darstellung. Der erste Peak wird durch die thermolabileren Heteroduplices

ausgelöst, während der zweite durch die stabileren Homoduplices entsteht. Zum Teil

findet die Unterscheidung zwischen hetero- und homozygotem Zustand einer

Sequenzvariation aber auch nur aufgrund geringfügiger Peakveränderungen statt.

2. Sequenzvariation tritt im homozygoten Zustand auf.

Bei Auftreten einer Sequenzvariation im homozygoten Zustand kommt es im

Denaturierungs-Renaturierungsschritt ausschließlich zur Bildung von

Homoduplices. Hieraus resultiert ein homogener Peak im Chromatogramm. Zur

Abgrenzung gegenüber des Wildtyps, wurde jeder Probe, bei der ein einzelner

homogener Peak entstand, amplifizierte Wildtyp-DNA im Verhältnis 1:1

beigemischt und die Probe erneut der DHPLC-Analyse unterzogen. Bei enthaltener

Sequenzvariation wurde so ein heterozygoter Zustand herbeigeführt.

Abb. 2.4 DHPLC-Chromatogramme

Homoduplices lösen jeweils einen Peak aus, Heteroduplices jeweils zwei Peaks. Durch Mischung Mischung mit Wildtyp-DNA wird die Identifizierung

homozygoter Mutanten möglich. (Abb. nach Schwarzer, 2000)

2.3.11 Sequenzanalyse

Die Sequenzanalyse erfolgte unter Anwendung des Kettenabbruchverfahrens mit

fluoreszenzmarkierten Didesoxyribonukleotiden nach Sanger et al. (1977).

Die Sequenzanalyse erfolgt für beide Einzelstränge einer Doppelstrang-DNA getrennt.

Daraus ergeben sich für die folgende Sequenzier-PCR pro DNA-Probe zwei Ansätze,

57

von denen ein Ansatz den Vorwärts(F)-Primer und der andere den Rückwärts(R)-Primer

enthält. Somit kann nur die Amplifizierung von Einzelstrang-DNA erfolgen. Als Matrix

dienen mittels PCR hergestellte DNA-Amplifikate, die unter Anwendung des

AMPure ® PCR Purification Kit (Agencourt) aufgereinigt wurden.

Ansatz für eine Sequenzier-PCR:

2-3 µl Sequencing reagent premix 0,5 µl Primer (10 pmol/µl) gereinigtes PCR-Produkt auf 10 µl mit sterilem Aqua bidest aufgefüllt Sequencing reagent premix beinhaltet: dNTP- und fluoreszensmarkierten ddNTP-

Mix Thermo Sequenase II DNA Polymerase Durch die Zugabe einer Mischung von Desoxyribonukleotiden und vier,

verschiedenfarbig fluoreszenz-markierten Didesoxyribonukleotiden kommt es zum

statistischen Abbruch der Kettenverlängerungsreaktion. Die fertige Sequenzier-PCR

sollte somit Fragmente jeder möglichen Länge enthalten, deren Terminationsnukleotid

zudem fluoreszenz-markiert ist.

Tab. 2.5: Sequenzier-PCR

Programm Temperatur

[°C] Dauer [sec] Reaktion 95 20 Denaturierung

25 Zyklen 50 15 Primeranlagerung

60 60 Elongation mit statistischem

Kettenabbruch

Lagerung 4 bis zur

Entnahme Kühlung

Zur Entfernung von Nukleotid-, Proteinresten und Salzen wird die Probe mit Hilfe des

CleanSeq® Kits (Agencourt) aufgereinigt. Die aufgereinigten, fluoreszensmarkierten

DNA-Fragmente werden anschließend auf ein hochreines, stark denaturiertes PAA-Gel

aufgetragen.

Zusammensetzung des PAA-Gels: 30 % PAA 12,5 g 10x TBE 10 g Harnstoff 30 g

58

Dieses kann in den PRISM 377 DNA Sequencer (ABI) eingespannt werden. Das Gerät

enthält eine Elektrophoresekammer in der die DNA-Fragmente anhand ihrer Länge

aufgetrennt werden. Am unteren Ende der Elektrophoresekammer befindet sich ein

Photoelement, welches die unterschiedlichen Fluoreszenzmoleküle anregen und ihre

Emissionssignale detektieren und differenzieren kann. Die entsprechenden Daten

werden während der Elektrophorese an einen Computer übermittelt und können später

in Form eines Elektropherogramms analysiert werden.

2.3.12 Auswertung und statistische Verfahren

Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte unter zur Hilfenahme von

SPSS Version 15.0 für Windows (Statistical Package of Social Science data analysis,

SPSS Inc., Chicago, Illionois). Es wurde eine Datenmaske erstellt, in die die aus

Krankenhausakten und Interviews ermittelten Daten sowie die Ergebnisse der

molekulargenetischen Untersuchung in kodierter Form übertragen wurden.

Die Ergebnisse sollen deskriptiv ausgewertet und dargestellt werden. Die Auswertung

der Patienteninterviews und Krankenhausakten erfolgt hierbei in Anlehnung an die

Arbeit von Anne-Kathrin Eickelmann, Humangenetik Bochum, die bereits Ergebnisse

für ein Teilkollektiv vorgelegt hat.

Unter Anwendung des Kolmogorov-Smirnov-Tests erfolgte die Untersuchung von

Merkmalen auf Binominalverteilung. Der Vergleich von Mittelwerten

binominalverteilter Merkmale gepaarter und unabhängiger Stichproben hinsichtlich

statistisch signifikanter Unterschiede wurde unter Verwendung des T-Tests

durchgeführt. Bei nicht-binominalverteilten Merkmalen erfolgten entsprechende

Berechnungen unter zur Hilfenahme des Wilcoxon- bzw. Mann-Whitney-U-Tests. Die

Genotypverteilung innerhalb des Kontrollkollektivs wurde auf Abweichungen vom

Hardy-Weinberg-Äquilibrium untersucht. Häufigkeitsunterschiede wurden im Rahmen

des χ²-Tests bzw. des Fisher-Exact-Tests (n<5) auf statistische Signifikanz überprüft

Statistische Signifikanz wurde bei allen Tests für ein Signifikanzniveau p< 0,05

zuerkannt.

59

2.3.12.1 T-Test

Der T-Test ist ein statistisches Maß zur Beurteilung des Unterschieds von Mittelwerten

binominalverteilter Merkmale gepaarter und unabhängiger Stichproben. Berechneten t-

Werten können mittels zugehöriger Tabellen entsprechende p-Werte zugeordnet

werden. Unter Berücksichtigung des gewählten Signifikanzniveaus (hier: p< 0,05) wird

ein Unterschied zwischen zwei Mittelwerten zu- bzw. aberkannt. Bei nicht binominal-

verteilten Merkmalen muss bei gepaarten Stichproben auf den Wilcoxon-, bei

unabhängigen Stichproben auf den Mann-Whitney-U-Test verwiesen werden.

Entsprechende Berechnungen wurden mit Hilfe von SPSS Version 15.0 für Windows

durchgeführt.

2.3.12.2 Hardy-Weinberg-Äquilibrium

Das Vorliegen einer idealen Population führt zu einer Konstanz der Genotypen bzw.

Allelfrequenzen innerhalb der Population. Eine ideale Population umfasst eine große,

konstante Personenanzahl sowie eine zufällige Partnerwahl (random matching) unter

den Populationsmitgliedern, bei der weder Selektion noch Mutationen vorkommen.

Für ideale Populationen gilt ab der zweiten Generation und für alle folgenden das

Hardy-Weinberg-Äquilibrium:

p2 + 2pq + q2 = 1

Hierbei entspricht p2 der relativen Häufigkeit homozygoter Träger des einen Allels

eines Gens, q2 entspricht der relativen Häufigkeit homozygoter Trägern eines zweiten

Allels des selben Gens. Das Produkt 2pq entspricht der relativen Häufigkeit

heterozygoter Anlageträger.

Das für die genetischen Untersuchungen gewählte Kontrollkollektiv wurde auf

statistisch signifikante Abweichungen vom Hardy-Weinberg-Äquilibrium untersucht.

Dies dient dem Ausschluss systematischer Genotypisierungsfehler sowie als Hinweis

auf Selektionsfaktoren innerhalb des Kontrollkollektivs. Berechnungen wurden unter

Verwendung des Programm von folgender Website durchgeführt: http://ihg2.helmholtz-

muenchen.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl.

2.3.12.3 χ²- und Fisher-Exact-Test

Der Chi-Quadrat-Test (χ²-Test) ermöglicht den Vergleich von Häufigkeitsverteilungen

und kann Hinweise bezüglich der Korrelation des Auftretens bestimmter Genotypen

oder Allelfrequenzen mit einer Erkrankung geben. Hierbei werden die bei der

60

Untersuchung des Kontrollkollektivs ermittelten Ergebnisse als theoretisch erwartete

Häufigkeiten angesehen und die für das Patientenkollektiv gewonnen Daten als

empirische Häufigkeiten. Die Differenz zwischen der empirisch gewonnenen und der

(theoretisch) erwarteten Häufigkeit wird quadriert und anschließend durch die erwartete

Häufigkeit dividiert. Dem so ermittelten χ²-Wert kann ein entsprechender p-Wert

zugeordnet werden. Ab einem gewählten Signifikanzniveau (hier: p< 0,05) werden

Häufigkeitsunterschiede als signifikant, die untersuchten Faktoren als wahrscheinlich

mit der Erkrankung assoziiert, angesehen. Um falsch-positive Aussagen zu vermeiden,

wird zur Korrektur für multiple Vergleiche die Bonferroni-Korrektur angewendet. Dazu

wird die ursprüngliche Irrtumswahrscheinlichkeit von 0,05 durch die Anzahl der

untersuchten SNPs in einem Gen dividiert. Bei fünf untersuchten SNPs in einem Gen

liegt die korrigierte Signifikanzschwelle also bei 0,05/5 =0,01.

Für Fallzahlen < 5 muss für entsprechende Berechungen auf den Fisher-Exact-Test

zurückgegriffen werden. Mit Hilfe des Fisher-Exact-Tests kann auch bei geringen

Fallzahlen das geforderte Signifikanzniveau gehalten werden. Hierzu wurde das

Programm folgender Website genutzt: http://www.langsrud.com/fisher.htm.

61

3 Ergebnisse

3.1 Klinische Ergebnisse des Gesamtkollektivs

In die Auswertung wurden 186 Hörsturzpatienten einbezogen. 9,7 % (18 von 186) der

Patienten nahmen nicht an der Nachbefragung teil. Ein Patient war verstorben, acht

Patienten waren unter der von ihnen zum Zeitpunkt der Blutentnahme angegeben

Adresse nicht mehr erreichbar und neun Patienten lehnten ein Interview ab.

In vier Fällen (2,2 %) stand keine Krankenhausakte zur Verfügung. Von jedem in die

Studie eingeschlossenen Patienten lag jedoch mindestens ein Audiogramm vor.

3.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung

Das Geschlechterverhältnis innerhalb des Kollektivs war annähernd ausgeglichen. Der

Anteil weiblicher Patienten betrug 53,2 % (99 von 186). Dementsprechend waren

46,8 % der Patienten männlichen Geschlechts (87 von 186).

Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Hörsturzes, der zur Aufnahme in die Studie

führte, betrug 58,4 + 15,8 Jahre. Der jüngste Patient war 7 Jahre, der älteste bereits

86 Jahre alt. Das Durchschnittsalter der Frauen lag 2,1 Jahre unter dem der Männer

(57,3 Jahre versus 59,4 Jahre).

0

10

20

30

40

50

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Alter in Jahren

An

zahl

der

Pat

ien

ten

Abb. 3.1 Altersverteilung der Patienten zum Zeitpunkt des Hörsturzes, der zur Aufnahme in die Studie führte

62

3.1.2 Analyse möglicher Risikofaktoren und Auslöser des Hörsturzes

Die Erfassung der möglichen Risikofaktoren erfolgte mit Hilfe des Fragebogens (siehe

Anhang), der von 168 Patienten vorlag.

3.1.2.1 Kardiale und vaskuläre Risikofaktoren

Kardiale und vaskuläre Risikofaktoren wurden in den Fragen 5-10 sowie 15 und 16 des

Fragebogens erfragt. Informationen zur arteriellen Hypertonie, Blutfettwerten,

insbesondere Cholesterin, peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, Angina pectoris,

dem Auftreten von Herzinfarkten und dem Vorhandensein von Bypässen sowie

Diabetes mellitus wurden erbracht.

53,6 % der Patienten gaben an, einen arteriellen Hypertonus zu haben. Bei 37,5 % der

Patienten waren erhöhte Blutfettwerte bekannt. Von Durchblutungsstörungen der Beine

waren 19 % der Patienten betroffen. Angina pectoris war bei 6,5 % diagnostiziert

worden. Sechs Patienten (3,6 %) hatten einen Herzinfarkt erlitten. Alle diese Patienten

sowie ein weiterer waren mit einem oder mehreren koronaren Bypässen versorgt

worden. Ein Patient berichtete über atherosklerotische Veränderungen insbesondere im

Bereich der Beine. Er hatte einen Bypass im Bereich des Unterschenkels erhalten.

Bei 18 Patienten (10,7 %) war ein Diabetes mellitus diagnostiziert worden. Bei zwei

Patienten handelte es sich um einen Diabetes mellitus Typ I der im Alter von 6 bzw.

25 Jahren erkannt worden war. Das Manifestationsalter des Diabetes mellitus Typ II der

restlichen 16 Patienten lag zwischen 40 und 73 Jahren. Im Durchschnitt betrug es

57,6 Jahre. Die Erkrankungsdauer der Diabetiker varierte zwischen 2 Jahren und 63

Jahren (durchschnittlich 18,5 Jahre).

Eine Patientin gab neben den herkömmlichen Risikofaktoren an, an fibromuskulärer

Dysplasie erkrankt zu sein.

3.1.2.2 Erkrankungen der Schilddrüse

Die Fragen 11-14 des Fragebogens bezogen sich auf Erkrankungen der Schilddrüse.

29,2 % der Patienten (49 von 168) gaben an, dass bei ihnen eine Erkrankung der

Schilddrüse bekannt sei. Nach Angaben der Patienten handelte es sich dabei in 34,7 %

(17 von 49) der Fälle um eine Hyperthyreose und in 24,5 % (12 von 49) um eine

Hypothyreose. Bei 28,6 % der Patienten (14 von 49) waren Knoten in der Schilddrüse

festgestellt worden, es konnte jedoch seitens der Patienten keine Angabe bezüglich

deren endokriner Funktion gemacht werden. Ein Patienten (2,0 %) berichtete von einer

63

bekannten Hypothyreose im Rahmen einer Autoimmunthyreoditis. Fünf Patienten

(10,2 %) wussten zwar von einer Erkrankung der Schilddrüse, konnten diese jedoch

nicht weiter spezifizieren.

Im Verlauf des stationären Krankenhausaufenthalts wurde bei 128 von 186 Patienten

(68,8 %) der basale TSH-Spiegel bestimmt. Dieser lag bei 83,6 % (107 von 128) der

Patienten im Normbereich. In 14,8 % der Fälle (19 von 128) fand sich ein erniedrigter

TSH-Spiegel, während dieser bei 1,6 % der Patienten (2 von 128) erhöht war.

Bei 39 von 49 Patienten, die im Fragebogen eine Erkrankung der Schilddrüse angaben,

war eine Bestimmung des basalen TSH-Spiegels durchgeführt worden. Der Vergleich

von Anamnese und Labor lieferte folgendes Ergebnis (siehe auch Tab.3.1): 25 Patienten

gaben eine Erkrankung der Schilddrüse an, die im Labor kein entsprechendes Korrelat

fand (normales TSH). Dies ist vermutlich entweder auf eine ausreichende Therapie oder

eine subklinische Erkrankung zurückzuführen. Bei acht Patienten wurde ein erniedrigter

basaler TSH-Spiegel festgestellt. Von diesen Patienten war bei dreien eine

Hyperthyreose bekannt, bei weiteren zwei Patienten waren anamnestisch zugleich

Knoten in der Schilddrüse bekannt, so dass an eine Hormonproduktion durch autonome

Adenome gedacht werden muss. Bei den übrigen drei Patienten konnte der im Interview

geäußerte Verdacht bezüglich des Vorliegens einer relevanten

Schilddrüsenunterfunktion durch die Messung eines erniedrigten TSH-Werts verworfen

werden. Bei weiteren 11 Patienten, bei denen bislang keine Erkrankung der Schilddrüse

bekannt war, ergab sich aufgrund eines suppremierten TSH-Spiegels der Verdacht auf

eine Hyperthyreose. Nur in zwei Fällen konnte eine aufgrund der verringerten

Hormonspiegel möglicherweise für die Genese des Hörsturzes relevante Hypothyreose

ausgemacht werden. Bei einem Patienten war laut Anamnese bereits eine

medikamentöse Therapie eingeleitet worden. Durch den retrospektiven Charakter der

Studie konnte eine Besserung des Hörvermögens jedoch nicht als direkte Folge einer

Substitutionstherapie dokumentiert werden.

64

Tab. 3.1 Anamnese bezüglich Schilddrüsenerkrankungen im Vergleich mit basalen TSH-Spiegeln

Anamnese Laborwerte Anzahl Patienten

Hyperthyreose Normalbereich 9

Hypothyreose " 6

Knoten " 8

Autoimmunthyreoiditis " 1

Andere " 1

Hyperthyreose Erniedrigt 3

Hypothyreose " 3

Knoten " 2

Hypothyreose Erhöht 1

Andere " 1

Keine Erkrankung Normalbereich 82

Keine Erkrankung Erniedrigt 11

3.1.2.3 Tabakkonsum

Daten zum Tabakkonsum wurden mit Hilfe der Fragen 18-22, 25 und 26 des

Fragebogens erhoben.

Zum Zeitpunkt des Hörsturzes waren 20,8 % (35 von 168) Patienten Raucher. Sie

rauchten durchschnittlich seit 28,7 Jahren (zwischen einem und 57 Jahren). Der tägliche

Zigarettenkonsum variierte zwischen 2 und 38 Zigaretten und betrug im Mittel eine

Schachtel (19 Zigaretten).

133 Patienten (79,2 %) gaben an, zum Zeitpunkt des Hörsturzes Nicht-Raucher gewesen

zu sein. Von ihnen hatten 76 Personen (57,1 %) noch nie geraucht. 49 Personen

(36,8 %) hatten das Rauchen bereits vor Auftreten des Hörsturzes eingestellt (Ex-

Raucher). Sie hatten zwischen einem und 49 Jahren, durchschnittlich seit 21,5 Jahren,

nicht mehr zur Zigarette gegriffen. Zuvor hatten sie im Mittel 18,4 Jahre lang (1,5 bis

40 Jahre) eine Schachtel pro Tag (1 bis 2 Schachteln) konsumiert. Über acht Personen

(6,0 %) lag zwar die Information vor, dass sie zum Zeitpunkt des Hörsturzes Nicht-

Raucher waren, über die Zeit davor wurden jedoch keine Aussagen getroffen.

65

In der folgenden Darstellung werden nur noch Raucher und Nicht-Raucher verglichen.

Die Gruppe der Nicht-Raucher wird hierbei um die Ex-Raucher erweitert, die seit

mindestens fünf Jahren nicht mehr geraucht haben. Alle übrigen werden den Rauchern

zugerechnet. Es handelt sich somit um 43 Raucher (25,6 %) und 125 Nicht-Raucher

(74,4 %).

3.1.2.4 BERA

Zum Ausschluss einer retrocochleären Störung wurde bei 27 von 186 Patienten

(14,5 %) wurde eine BERA durchgeführt. Diese lieferte in 51,9 % der Fälle

(14 Patienten) einen Normalbefund. Bei den restlichen Patienten ergab sich der

Verdacht einer retrocochleären Störung. Dieser konnte jedoch in keinem Fall durch ein

auffälliges MRT bzw. CT bestätigt werden.

3.1.2.5 Serologie und Infektionsanamnese

Die Fragen 47-49 des Fragebogens behandelten das Auftreten von Zeckenbissen und

damit assoziierten Folgeerscheinungen. 17 von 168 Patienten (9,1 %) gaben an, in

einem Zeitraum von zwei Jahren vor dem Hörsturzereignis von einer Zecke gebissen

worden zu sein. Drei dieser Patienten erinnerten sich an gesundheitliche Beschwerden

im Rahmen des Zeckenbisses, die ärztlich behandelt worden waren. Es lag für keinen

dieser Patienten eine serologische Untersuchung auf Borrelia burgdorferi vor.

Eine serologische Untersuchung auf Borrelia burgdorferi wurde bei 38 von

186 Patienten (20,4 %) durchgeführt. Für drei Patienten ergab sich ein positives

Ergebnis.

In einem Fall waren isoliert IgM-Antikörper gegen Borrelia burgdorferi nachweisbar.

Zusammen mit dem Ergebnis eines angeschlossenen Western Blot deutete der Befund

auf eine akute Infektion hin. Das mikrobiologische Institut empfahl eine

Befundkontrolle innerhalb der nächsten sechs bis acht Wochen. Daten hierüber lagen

zum Zeitpunkt der Studienauswertung nicht vor. Der Patient konnte sich im Rahmen

des durchgeführten Interviews keines Zeckenbisses erinnern.

Bei einem Patienten konnten sowohl IgM- als auch IgG-Antikörper gegen Borrelia

burgdorferi nachgewiesen werden, bei einem weiteren isoliert IgG-Antikörper.

Während der erste Patient keine Angaben zu einem möglichen Zeckenbiss machte,

nahm der andere an der Befragung nicht teil.

66

Eine serologische Untersuchung auf Toxoplasma gondii wurde bei 39 von 186 Patienten

(21,0 %) durchgeführt. Diese fiel bei 15 Patienten (38,5 %) negativ aus. Bei weiteren

20 Patienten (51,3 %) war der Antikörpersuchtest positiv bzw. grenzwertig positiv für

IgG. Dies deutete auf eine durchgemachte Infektion mit bleibender Immunität hin. Bei

vier Patienten (10,3 %) konnte eine akute Infektion mit Toxoplasma gondii nicht

ausgeschlossen werden. Es wurde eine Befundkontrolle zu einem späteren Zeitpunkt

empfohlen. Von diesen Patienten berichtete im Interview jedoch nur einer über Kontakt

zu Katzen – deren Kot neben dem Verzehr von rohem Fleisch eine

Hauptinfektionsquelle darstellt – und eine bekannte Infektion.

34 von 186 (18,3 %) Patienten durchliefen die serologische Untersuchung auf Varizella

zoster. Eine Serologie war negativ (2,9 %), 26 (76,5 %) waren positiv für IgG und sechs

(17,6 %) waren grenzwertig für IgM und positiv für IgG. Die letzten beiden Befunde

deuten auf eine durchgemachte Infektion hin. Die serologische Untersuchung eines

Patienten (2,9 %) war positiv für IgM. Dieser Patient war jedoch zum Zeitpunkt des

Interviews bereits verstorben. Neun von 168 Patienten (5,4 %) gaben im Interview an

zur Zeit des Hörsturzes an Windpocken oder Gürtelrose erkrankt gewesen zu sein. Von

zwei dieser Patienten lag eine Serologie mit positivem Ergebnis für IgG vor. Bei den

anderen Patienten war keine Serologie durchgeführt worden.

Ein TPHA war bei 40 von 186 Patienten (21,5 %) durchgeführt worden und in allen

Fällen negativ. Ein Patient gab jedoch im Interview an, zum Zeitpunkt des Hörsturzes

an der Syphilis erkrankt gewesen zu sein. Es war jedoch weder eine serologische

Untersuchung gemacht worden, noch fand sich in der Krankenakte ein Hinweis auf eine

mögliche Erkrankung.

Ein negativer HIV-Test lag von 23 Patienten (12,4 %) vor. Kein Patient gab eine HIV-

Erkrankung an.

3.1.2.6 Ototoxische Medikamente

Daten zur Einnahme potenziell ototoxischer Medikamente wurden mit Hilfe der Fragen

61-68 des Fragebogens erhoben.

31 von 168 Patienten (18,5 %) gaben an zum Zeitpunkt des Hörsturzes ein Diuretikum

eingenommen zu haben. 12 Patienten (7,1 %) konnten sich an die Einnahme eines

67

Antibiotikums erinnern. Aufgrund des langen Zeitabstands zwischen Hörsturzereignis

und Nachbefragung waren diese Angaben jedoch sehr vage und konnten bezüglich der

Wirkstoffe nicht weiter differenziert werden.

Sechs Patientinnen von 88 befragten Frauen (6,8 %) gaben an, zum Zeitpunkt des

Hörsturzes ein orales Kontrazeptivum eingenommen zu haben, weitere 19 Patientinnen

(21,6 %) hatten ein Hormonpräparat gegen Wechseljahrsbeschwerden erhalten.

Ein Patient berichtete zum Zeitpunkt des Hörsturzes eine Chemotherapie bekommen zu

haben und bei zwei Patienten war eine Therapie gegen eine Infektion mit Tuberkulose

durchgeführt worden.

Toxische Dosen Acetylsalicylsäure hatte keiner der Patienten zu sich genommen.

3.1.2.7 Stress und Lärmexposition

Stress und Lärmexposition wurden in den Fragen 33-35, 37, 38, 40 und 41 abgehandelt.

54 von 168 Patienten (32,1 %) gaben an in der Zeit vor dem Hörsturz privat besonders

viel Stress gehabt zu haben. Für 41 Patienten (24,4 %) traf dies für den beruflichen

Bereich zu.

38 Patienten (22,6 %) waren vor dem Hörsturz beruflich häufig Lärm ausgesetzt. Der

Zeitraum der Lärmexposition variierte hierbei zwischen zwei und 44 Jahren und lag

durchschnittlich bei 22,7 Jahren. Bei zwei dieser Patienten war eine

Lärmschwerhörigkeit als Berufskrankheit anerkannt worden, bei fünf Patienten war ein

entsprechender Antrag abgelehnt worden.

Sechs Patienten (3,6 %) beklagten eine Lärmexposition im privaten Bereich zum

Zeitpunkt des Hörsturzes.

3.1.3 Hörsturzanamnese

Beide Ohren waren in ähnlicher Häufigkeit von Hörstürzen betroffen. 81 Patienten

erlitten einen Hörsturz auf dem rechten Ohr (43,5 %), 101 Patienten auf dem linken Ohr

(54,3 %). Drei Patienten beklagten einen Hörsturz beider Ohren (1,6 %). Bei einem

Patienten lag auf beiden Ohren eine so hochgradige Schwerhörigkeit vor, dass die Seite

des Hörsturzes im Nachhinein nicht eindeutig ermittelt werden konnte.

Bei 22 der 186 Patienten (11,9 %) handelte es sich bei dem vom Hörsturz betroffenen

Ohr um das einzig hörende (kontralaterale Taubheit).

68

Laut Krankenhausakten klagten 31,2 % der Patienten (58 von 186 Patienten) über

Schwindel zu Beginn des stationären Aufenthalts. Bei 128 Patienten (68,8 %) war im

Rahmen der Diagnostik eine Vestibularisprüfung durchgeführt worden, die bei

30 Patienten (23,4 %) auffällige Ergebnisse lieferte. Diese variierten von leichten

Gleichgewichtstörungen oder einseitiger Untererregbarkeit bis zum beidseitigen Ausfall

des Vestibularorgans. Bei 17 von 30 Patienten (56,7 %) mit auffälligen Ergebnissen lag

auch anamnestisch eine Schwindelsymptomatik vor. Bei den restlichen 13 Patienten

(43,3 %) war anamnestisch kein Schwindel dokumentiert worden. 33 Patienten klagten

zwar während des stationären Aufenthalts über Schwindel, die Vestibularisprüfung

liefert jedoch einen unauffälligen Befund.

Ein Audiogramm vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme lag bei 183 Patienten

(98,4 %) vor. Ein Audiogramm vom Zeitpunkt der Entlassung fand sich bei

172 Patienten (92,5 %). Von jedem der 186 Studienpatienten stand mindestens ein

Audiogramm zur Verfügung. Laut Audiogramm handelte es sich in 45,2 % der Fälle

(84 Patienten) um einen Hörsturz im Hochtonbereich. Bei 13,4 % (25 Patienten) war der

Tieftonbereich betroffen und 41,4 % der Patienten (77 Patienten) zeigten einen

pantonalen Hörverlust.

25 Patienten (13,5 %) zeigten bei stationärer Aufnahme eine an Taubheit grenzende

Hörminderung auf der vom Hörsturz betroffenen Seite (durchschnittliche

Hörminderung > 100 dB).

Der durchschnittliche Hörverlust bei Aufnahme sollte sowohl auf der Hörsturz- als auch

auf der Gegenseite für die überprüften Frequenzen (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz,

4000 Hz) mit demjenigen bei Entlassung verglichen werden. Im Rahmen eines

„Globaltests“ auf statistische Signifikanz wurde zunächst aus den Werten jedes

Audiogramms ein Wert für die durchschnittliche Hörminderung über alle überprüften

Frequenzen berechnet. Unter Verwendung dieser Daten konnte ein Mittelwert für die

durchschnittliche Hörminderung bei Aufnahme und Entlassung auf dem Hörsturzohr

und der Gegenseite im Gesamtkollektiv ermittelt und der Unterschied der Mittelwerte

aller Audiogramme bei Aufnahme und Entlassung auf Signifikanz überprüft werden

(jeweils p< 0,001). Anschließend wurde für jede der vier überprüften Frequenzen aus

den Daten aller Patienten ein Mittelwert für die die jeweilige Frequenz betreffende

Hörminderung gebildet und daraus „Durchschnittsaudiogramme“ erstellt. Auch die

69

Unterschiede der Mittelwerte innerhalb der Einzelfrequenzen waren statistisch

signifikant (p< 0,001 für die Hörsturzseite; p< 0,04 für die Gegenseite).

0102030405060708090

100

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Frequenzd

B Aufnahme

Entlassung

Abb. 3.2 Durchschnittliches Audiogramm des vom Hörsturz betroffenen Ohrs bei

Aufnahme und Entlassung bei Patienten des Gesamtkollektivs

0102030405060708090

100

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

Frequenz

dB Aufnahme

Entlassung

Abb. 3.3 Durchschnittliches Audiogramm des nicht vom Hörsturz betroffenen

Ohrs bei Aufnahme und Entlassung bei Patienten des Gesamtkollektivs

Die Hörminderung auf der Hörsturzseite erfuhr während des stationären Aufenthalts

eine Besserung von durchschnittlich 12,6 dB über alle Frequenzen. Dieses Ergebnis war

für alle Frequenzen signifikant (p< 0,001). Demgegenüber lagen für das nicht vom

Hörsturz betroffenen Ohr bei Aufnahme und Entlassung annähernd identische

Audiometriekurven vor (durchschnittliche Besserung 1,9 dB).

70

Abb. 3.4 gibt einen Überblick über die durchschnittliche Besserung des Hörvermögens

gemessen in Dezibel im Rahmen des stationären Aufenthalts für das vom Hörsturz

betroffene Ohr.

0102030405060708090

An

zah

l der

Pat

ien

ten

-39 bis -20 -19 bis 0 1 bis 20 21 bis 40 41 bis 60 >60

durchschnittliche Besserung in dB

Abb. 3.4 Durchschnittliche Besserung des Hörvermögens im Rahmen des stationären Aufenthalts – Hörsturzseite

Die Beschreibung der Besserung mit relativen Werten ergab eine durchschnittliche

Besserung des Hörvermögens von 23,7 % (Spannweite: -57 % bis 100 %).

010

20

3040

50

60

7080

An

zahl

der

Pat

ien

ten

<-40 -21 bis -40

-1 bis -20

0 bis 20 21 bis40

41 bis60

61 bis80

81 bis100

durchschnittliche Besserung in %

Abb. 3.5 Durchschnittliche Besserung des Hörvermögens im Rahmen des stationären Aufenthalts – relative Werte Hörsturzseite

Abbildung 3.6 korreliert das Ausmaß der Hörminderung bei Aufnahme mit dem

Ausmaß der Hörminderung bei Entlassung. Jeder Punkt des Diagramms symbolisiert

einen behandelten Patienten. Zur Ermittlung der Punkte wurde für jeden Patienten

jeweils ein Mittelwert für die Hörminderung in dB über vier Frequenzen (500 Hz,

71

1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz) bei Aufnahme und Entlassung gebildet. Die errechneten

Mittelwerte wurden gegeneinander aufgetragen. Punkte unterhalb der

Winkelhalbierenden stehen für Patienten deren Hörminderung im Laufe des stationären

Aufenthalts – unter einer Therapie die zumeist mit Pentoxyphyllin bzw. Novocain und

Steroiden durchgeführt wurde - eine Besserung erfuhr. Punkte auf der

Winkelhalbierenden symbolisieren Patienten mit gleich bleibendem Hörverlust,

während Punkte oberhalb der Winkelhalbierenden eine Verschlechterung des

Hörvermögens darstellen. Hierbei ist ein Trend zur Verbesserung des Hörvermögens im

Rahmen des stationären Aufenthalts erkennbar. 8,2 % der Patienten (14 von 171) zeigen

eine Restitutio ad integrum (Hörminderung bei Entlassung < 10 dB). Bei 11,7 % der

Patienten (20 von 171) fand sich eine Verschlechterung des Hörvermögens und bei

15,8 % der Patienten (27 von 171) konnte keine Veränderung im Verlauf des

Krankenhausaufenthalts festgestellt werden. 72,5 % der Patienten (124 von 171) zeigten

jedoch in unterschiedlichem Ausmaß eine Verbesserung des Hörvermögens zwischen

Aufnahme und Entlassung.

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Hörminderung bei Aufnahme in dB

Hör

min

der

ung

bei

Ent

lass

ung

in d

B

Abb. 3.6 Vergleich der durchschnittlichen Hörminderung bei Aufnahme und

Entlassung auf der Seite des Hörsturzes beim Gesamtkollektiv

In den Fragen 31 und 32 des Fragebogens wurden die Patienten aufgefordert, Angaben

zur Anzahl der erlebten Hörstürze zu machen. Die Summe der erlebten Hörstürze

variierte zwischen einem und 40 erinnerten Ereignissen. Etwa die Hälfte der Patienten

(48,5 %) beschrieb ein singuläres Hörsturzereignis. 51,5 % der Patienten hatten

Rezidivhörstürze erlebt. 75 von 167 Patienten (44,9 %) gaben an, bereits vor dem

aktuellen Ereignis Hörstürze gehabt zu haben. 41 von 162 Patienten (25,3 %) hatten im

Zeitraum bis zur Nachbefragen weitere Hörstürze erlitten. Die übrigen Patienten

machten keine Angaben. Durchschnittlich hatte jeder Patient 3,0 Hörstürze erlitten.

73

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 8 10 11 12 14 21 40

Anzahl der Hörstürze

Pat

ien

ten

Abb. 3.7 Erlebte Hörstürze im Gesamtkollektiv

Das Alter zum Zeitpunkt der Erstmanifestation der Hörsturzerkrankung konnte bei

76 Patienten ermittelt werden. Es betrug durchschnittlich 56,1 Jahre, wobei es zwischen

sechs und 86 Jahren variierte. Patienten mit rezidivierenden Hörsturzereignissen waren

bei Erstmanifestation durchschnittlich 46,4 Jahre (6 bis 79 Jahre) alt, während Patienten

mit einmaligem Ereignis zum Zeitpunkt des Hörsturzes bereits 64,9 Jahre (16-86 Jahre)

alt waren. Der Altersunterschied von 18,5 Jahren ist statistisch signifikant (p< 0,001).

Auch die Besserung des Hörvermögens während des stationären Aufenthalts war bei

Patienten mit Rezidivhörstürzen mit durchschnittlich 4,4 dB schlechter als bei Patienten

mit einmaligem Ereignis, die durchschnittlich eine Besserung von 16,6 dB erfuhren.

Dieses Ergebnis zeigte jedoch keine statistische Signifikanz (p= 0,072) und muss zudem

dadurch relativiert werden, dass Patienten mit Rezidivhörstürzen im Durchschnitt eine

signifikant geringere Hörminderung bei Aufnahme aufwiesen (46,4 dB vs. 65,6 dB;

p< 0,001).

Tab. 3.2 Vergleich von Patienten mit Rezidivhörstürzen und Patienten mit einmaligem Hörsturzereignis bezüglich des Alters bei Erstmanifestation sowie der

Besserung des Hörvermögens im Rahmen des stationären Aufenthalts

Alter (Jahre)

Besserung (dB)

Patienten mit Rezidivhörstürzen

46,4 4,4

Patienten mit einmaligem Hörsturzereignis

64,9 16,6

p-Wert <0,001 0,072

74

Beim Vergleich von Rauchern und Nichtrauchern zeigte das Kollektiv der Nicht-

Raucher zum Zeitpunkt des Hörsturzes, der zum Studieneinschluss führte einen

Altersdurchschnitt von 61,7 Jahren, während die Raucher im Durchschnitt erst

52,1 Jahre alt waren. Der beobachtete Altersunterschied von 9,6 Jahren ist statistisch

signifikant (p< 0,001).

Während die Nicht-Raucher zu diesem Zeitpunkt durchschnittlich 3,1 Hörstürze erlitten

hatten, waren es bei den Rauchern 2,6 Hörstürze. Die Besserung des Hörvermögens im

Rahmen der stationären Behandlung lag bei den Nicht-Rauchern – bei vergleichbarer

durchschnittlicher Hörminderung bei Aufnahme - durchschnittlich 3,4 dB höher als bei

den Rauchern. Beide Ergebnisse zeigten jedoch keine statistische Signifikanz.

Tab. 3.3 Vergleich von Rauchern und Nicht-Rauchern bezüglich des Alters bei Studieneinschluss, Gesamthörsturzhäufigkeit und Besserung des Hörvermögens

im Rahmen des stationären Aufenthalts

Alter (Jahre)

Gesamthäufigkeit Hörstürze

Besserung (dB)

Raucher 52,1 2,6 10,5

Nicht-Raucher

61,7 3,1 13,9

p-Wert <0,001 0,969 0,097

75

3.1.4 Familienanamnese

Im dritten Teil des Fragebogens (Fragen 71-105) wurde die Familienanamnese

bezüglich Hörstürzen und Schwerhörigkeit durchgeführt.

85 von 168 Patienten (50,6 %) hatten mindestens ein schwerhöriges Familienmitglied.

In der Mehrzahl der Fälle war die Schwerhörigkeit jedoch erst im höheren Lebensalter

aufgetreten und kann wohl im Sinne einer Presbyakusis gewertet werden. In sechs

Fällen wurde von einer Schwerhörigkeit berichtet, die bereits seit der Jugend, teilweise

schon seit Geburt der betroffenen Person bestand. Ursachen für die bestehende

Schwerhörigkeit – eventuell sogar in Form einer genetischen Veränderung - waren

hierbei jedoch nicht bekannt.

Tab. 3.4 Von Schwerhörigkeit betroffene Angehörige der Hörstürzpatienten

betroffener Verwandter Verwandtschaftsgrad

2x Bruder I°

Großvater II°

3x Enkel II°

Bei 36 von 168 Patienten (21,4 %) fand sich eine positive Familienanamnese im Bezug

auf Hörsturzereignisse. Diese Patienten bilden die Untergruppe „familiärer Hörsturz“

des Gesamtkollektivs. Die beschriebenen Verwandtschaftsverhältnisse sind Tabelle 3.5

zu entnehmen.

26 Patienten des Kollektivs „familiärer Hörsturz“ (72,2 %) konnten jeweils einen

Verwandten nennen, der ebenfalls mindestens einen Hörsturz erlitten hatte. Bei

10 Patienten (27,8 %) waren zwei oder mehr Verwandte mit Hörsturzereignissen

bekannt. 29 von 52 angeführten Verwandten (55,8 %) waren Verwandte ersten Grades

(Eltern, Geschwister, Kinder), 20 (38,5 %) waren Verwandte zweiten Grades

(Großeltern, Onkel, Tante, Nichte, Halbbruder) und bei dreien (5,8 %) handelte es sich

um einen Verwandten dritten Grades (Cousin, Cousine).

76

Tab. 3.5 Anamnese familiärer Hörsturz

betroffener Verwandter Verwandtschaftsgrad

Schwester I°

jüngste Tochter I°

Mutter I°

Sohn I°

Bruder I°

Cousin mütterlicherseits III°

Cousin mütterlicherseits III°

Jüngster Sohn I°

Vater und Tochter des Patienten I°/I°

Tante mütterlicherseits II°

Mutter, ein Geschwister der Mutter I° II°

Schwester I°

Großvater väterlicherseits II°

Onkel mütterlicherseits, Tochter des Onkels II° III°

ein Geschwister der Mutter II°

Bruder I°

Sohn I°

Tante mütterlicherseits II°

Bruder I°

Vater I°

Bruder I°

Großeltern väterlicherseits II°/II°

Bruder, Tochter eines weiteren Bruders I° II°

Mutter, Tochter I°/I°

Bruder I°

ein Geschwister I°

Sohn I°

Schwester I°

Vater, ein Geschwister des Vaters I° II°

Schwester und Bruder I°/I° Schwester I°

Onkel mütterlicherseits II° Großmutter mütterlicherseits II°

Sohn I° Vater, Halbbruder, ein Geschwister der Mutter,

Großeltern väterlicher- und mütterlicherseits I° II°x 6°

Bruder, Großeltern väterlicherseits I° II°/II°

77

Bei 22 von 36 Patienten (61,1 %) mit positiver Familienanamnese handelte es sich um

Frauen, 14 Patienten (38,9 %) waren männlichen Geschlechts. Im Vergleich zum

Restkollektiv waren Patienten mit positiver Familienanamnese durchschnittlich

4,4 Jahre jünger und hatten 0,75 Hörstürze mehr erlitten. Diese Ergebnisse waren

jedoch nicht signifikant.

Die durchschnittliche Hörminderung der Patienten mit positiver Familienanamnese bei

Aufnahme und Entlassung unterschied sich weder auf der Hörsturz- noch auf der

Gegenseite signifikant von der des Restkollektivs.

Auch für das Kollektiv „familiärer Hörsturz“ war sowohl im zuvor bereits

beschriebenen „Globaltest“ als auch für jede überprüfte Einzelfrequenz (500 Hz,

1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz) eine signifikante Verbesserung des Hörvermögens im

Rahmen des stationären Aufenthalts feststellbar (p< 0,01). Die Besserung des

Hörvermögens fiel jedoch – bei vergleichbarer durchschnittlicher Minderung des

Hörvermögens bei Aufnahme - bei Patienten mit positiver Familienanamnese schlechter

aus als bei Patienten mit negativer Familienanamnese. Auch dieses Ergebnis zeigte

jedoch keine statistische Signifikanz.

Tab. 3.6 Vergleich von Patienten mit positiver und negativer Familienanamnese bezüglich der Hörsturzerkrankung

Alter (Jahre)

Gesamthäufigkeit Hörstürze

Besserung (dB)

Familie – 60,0 2,9 14,0

Familie + 55,6 3,6 7,8

p-Wert 0,183 0,329 0,294

Das Kollektiv „familiärer Hörsturz“ unterschied sich bezüglich der untersuchten

Risikofaktoren in keinem Punkt signifikant vom Gesamtkollektiv. Der Trend deutet

jedoch darauf hin, dass Patienten mit positiver Familienanamnese bereits früher

erkranken, eine höhere Anzahl an Hörstürzen erleben und unter Therapie eine geringere

Besserung des Hörvermögens erfahren.

Unter den 36 Patienten mit positiver Familienanamnese befanden sich neun Raucher.

Diese rauchten zwischen 19 und 40 Jahren. Der tägliche Zigarettenkonsum lag

durchschnittlich bei 1,2 Schachteln.

78

Nachdem Unterschiede zwischen Rauchern und Nichtrauchern sowie Patienten mit

positiver Familienanamnese und Patienten mit negativer Familienanamnese dargestellt

werden konnten, erfolgte abschließend der Vergleich zwischen Rauchern mit positiver

Familienanamnese und Nichtrauchern mit negativer Familienanamnese. Dieser zeigt,

dass Raucher mit positiver Familienanamnese bei Studieneinschluss durchschnittlich

15,2 Jahre jünger waren als Nichtraucher mit negativer Familienanamnese. Trotzdem

konnten sie durchschnittlich von mehr Hörsturzereignissen berichten. Auch die

Besserung des Hörvermögens während des stationären Aufenthalts war – ausgehend

von einer ähnlichen Hörminderung bei Aufnahme - bei Rauchern mit positiver

Familienanamnese im Mittel 7,6 dB schlechter als bei Nichtrauchern mit negativer

Familienanamnese.

Der Unterschied der Mittelwerte bezüglich des Alters war statistisch signifikant.

Tab. 3.7 Vergleich von Nichtrauchern mit negativer Familienanamnese mit Rauchern mit positiver Familienanamnese bezüglich der Hörsturzerkrankung

Alter (Jahre)

Gesamthäufigkeit Hörstürze

Besserung (dB)

Nicht-Raucher, Familie - 62,6 3,0 15,5

Raucher, Familie + (n= 9) 47,4 3,7 7,9

p-Wert 0,001 0,092 0,546

79

3.2 Zusammenstellung möglicher Hörsturzursachen anhand der

klinischen Charakterisierung

Anhand der ermittelten Daten aus den Patienteninterviews und den Krankenhausakten

wurde versucht, die Hörsturzereignisse der Patienten des Gesamtkollektivs

verschiedenen Ursachen zuzuordnen. Mehrfachzuordnungen waren hierbei möglich.

Etwa ein Drittel der Patienten klagte bei stationärer Aufnahme über eine Beteiligung

des Vestibularorgans. Ein Fünftel der Patienten konnte sich erinnern, vor dem Hörsturz

beruflich Lärm exponiert gewesen zu sein. Bei mehr als einem Fünftel der Patienten

bestand eine positive Familienanamnese. Einzelfälle konnten mit Herpes zoster, Lyme

Borreliose, Toxoplasmose und Syphilis in Zusammenhang gebracht werden. Eine

Patientin war an fibromuskulärer Dysplasie erkrankt, bei zwei Patienten fand sich eine

manifeste Hypothyreose.

Bei 68 Patienten (36,6 %) fand sich jedoch weiterhin keine mögliche Ursache für die

Hörsturzereignisse.

58

38

3686421

68

1

vestibuläreBeteiligungberuflicheLärmexpositionpositiveFamilienanamneseHerpes zoster

Lyme Borreliose

Toxoplasmose

Hypothyreose

Syphilis

fibromuskuläreDysplasieidiopathisch

Abb. 3.8 Mögliche Ursachen für Hörstürze innerhalb des Gesamtkollektivs

(Angegebene Zahlen entsprechen der Patientenzahl)

80

3.3 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung

Für die molekulargenetische Untersuchung stand das Blut von 186 Hörsturzpatienten

und 265 Kontrollpersonen zur Verfügung. Aus technischen Gründen war jedoch nicht

bei jedem Patienten eine Auswertung für sämtliche untersuchte Mutationen möglich.

Daher erfolgt die Angabe der genauen Fallzahlen für die jeweiligen Polymorphismen.

3.3.1 Faktor II, Faktor V, Fibrinogen, MTHFR, Glykoprotein Ia

Tab. 3.8 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten- und Kontrollkollektiv

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt. 01 = Wildtyp des Allels,

02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat-Test berechnet Gen Genotyp Patienten Kontrollen Allel Patienten Kontrollen

Faktor II 0101 178 96,7 % 255 96,2 % p= 0,99

0102 5 2,7 % 10 3,8 % 01 361 98,1 % 520 98,1 %

0202 1 0,005 % 0 0 % 02 7 1,9 % 10 1,9 %

Gesamt 184 265 Gesamt 368 530

Faktor V 0101 170 92,3 5 244 92,1 % p= 0,90

0102 14 7,6 % 21 7,9 % 01 354 96,2 % 509 96,0 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 14 3,8 % 21 4,0 %

Gesamt 184 265 Gesamt 368 530

Fibrinogen 0101 108 58,7 % 165 62,3 % p= 0,95

0102 66 35,9 % 77 29,1 % 01 282 76,6 % 407 76,8 %

0202 10 5,4 % 23 8,7 % 02 86 23,4 % 123 23,2 %

Gesamt 184 265 Gesamt 368 530

MTHFR 0101 82 44,6 % 125 47,2 % p= 0,52

0102 84 45,7 % 118 44,5 % 01 248 67,4 % 368 69,4 %

0202 18 9,8 % 22 8,3 % 02 120 32,6 % 162 30,6 %

Gesamt 184 265 Gesamt 368 530

Glykoprotein

Ia

0101 16 9,4 % 60 27,0 % p= 0,01; pc= 0,05

0102 100 58,5 % 92 41,4 % 01 132 38,6 % 212 47,7 %

0202 55 32,2 % 70 31,5 % 02 210 61,4 % 232 52,3 %

Gesamt 171 222 Gesamt 342 444

81

Für das Kontrollkollektiv konnten bei keinem der untersuchten Polymorphismen

statistische signifikante Abweichungen vom Hardy-Weinberg-Äquilibrium gefunden

werden. Dies spricht gegen das Vorhandensein von Genotypisierungsfehlern und für die

Annahme des Kontrollkollektivs als Teil einer idealen Population.

Mutationen innerhalb der an der plasmatischen Gerinnung beteiligten Faktoren II und

V konnten nur bei wenigen Patienten nachgewiesen werden (7 von 368 Allelen bei

Hörsturzpatienten, 10 von 530 Allelen im Kontrollkollektiv bzw. 14 von 184 Allelen

bei Hörsturzpatienten, 21 von 530 Allelen im Kontrollkollektiv). Nur ein

Hörsturzpatient war homozygoter Träger des untersuchten Faktor II-Polymorphismus.

Homozygote Träger des Basenaustausches innerhalb des Faktor V-Gens konnten nicht

nachgewiesen werden. Die untersuchten Basenaustausche im Fibrinogen- und

MTHFR-Gen waren häufiger zu finden. Statistisch signifikante Unterschiede in den

Genotyp- oder Allelfrequenzen zwischen Hörsturzpatienten und Kontrollen konnten für

keinen der genannten Faktoren gefunden werden.

Das den Basenaustausch G873A innerhalb des Glykoprotein Ia-Gens tragende Allel

war bei Hörsturzpatienten signifikant häufiger zu finden als im Kontrollkollektiv

(p= 0,01). Die Summe aus heterozygoten und homozygoten Mutationsträgern war im

Kollektiv der Hörsturzpatienten gegenüber der Anzahl der Mutationsträger im

Kontrollkollektiv signifikant erhöht (p< 0,001). Dieses Ergebnis resultiert aus der

signifikant erhöhten Anzahl heterozygoter Mutationsträger im Patientenkollektiv

(58,5 % vs. 41,4 %) (p< 0,001). Bezüglich der Häufigkeit homozygoter Mutationträger

bestand kein Unterschied zwischen Hörsturzpatienten und Kontrollpersonen (p= 0,89).

Bei 34 Patienten war eine positive Familienanamnese für das Auftreten von Hörstürzen

erhoben worden. Der Vergleich dieser Patienten mit dem Kontrollkollektiv zeigte

jedoch keine signifikanten Unterschiede in den Genotyp- oder Allelfrequenzen der

untersuchten Polymorphismen (vgl. Tab. 3.9). Insbesondere konnte auch die im

Gesamtkollektiv der Hörsturzpatienten im Vergleich zum Kontrollkollektiv gefundene

Häufung der Mutation im Gen des Glykoproteins Ia bei Patienten mit positiver

Familienanamnese nicht nachgewiesen werden.

82

Tab. 3.9 Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit positiver Familienanamnese und Kontrollkollektiv

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten mit positiver Familienanamnese und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt.

01 = Wildtyp des Allels, 02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Exact-Test berechnet

Gen Genotyp Patienten

Familie +

Kontrollen Allel Patienten

Familie +

Kontrollen

Faktor II 0101 33 97,1 % 255 96,2 % p= 1,35

0102 1 2,9 % 10 3,8 % 01 67 98,5 % 520 98,1 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 1 1,5 % 10 1,9 %

Gesamt 34 265 Gesamt 68 530

Faktor V 0101 31 91,2 % 244 92,1 % p= 0,77

0102 3 8,8 % 21 7,9 % 01 65 95,6 % 509 96,0 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 3 4,4 % 21 4,0 %

Gesamt 34 265 Gesamt 68 530

Fibrinogen 0101 18 52,9 % 165 62,3 % p= 0,55

0102 14 41,2 % 77 29,1 % 01 50 73,5 % 407 76,8 %

0202 2 5,9 % 23 8,7 % 02 18 26,5 % 123 23,2 %

Gesamt 34 265 Gesamt 68 530

MTHFR 0101 13 38,2 % 125 47,2 % p= 0,30

0102 17 50,0 % 118 44,5 % 01 43 63,2 % 368 69,4 %

0202 4 11,8 % 22 8,3 % 02 25 36,8 % 162 30,6 %

Gesamt 34 265 Gesamt 68 530

Glykoprotein

Ia

0101 4 12,1 % 60 27,0 % p= 0,30

0102 19 57,6 % 92 41,4 % 01 27 40,9 % 212 47,7 %

0202 10 30,3 % 70 31,5 % 02 39 59,1 % 232 52,3 %

Gesamt 33 222 Gesamt 66 444

83

3.3.2 GJB2-Gen

Bei der Untersuchung der DNA von 186 Hörsturzpatienten und 265 Kontrollen auf

Mutationen im GJB2-Gen fanden sich die in Tabelle 3.9 dargestellten Genvariationen.

Tab. 3.10 Jeweils heterozygot vorgefundene Mutationen des GJB2-Gens für Hörsturzpatienten und Kontrollen

Name Beschreibung Effekt Patienten Kontrollen

35delG Deletion eines G an Position 30-35

Frameshift 5

V27I G79A Val an Position 27 wird Ile

3

F29L C87G Phe an Position 29 wird Leu

1

M34T T101C Met an Position 34 wird Thr

2 5

V37I G109A Val an Position 37 wird Ile

6

A40A A120C 1

Y65Y C195T 1

F83L C249G Phe an Position 83 wird Leu

1

L90P T269C Leu an Position 90 wird Pro

1 1

T123N C368A Thr an Position 123 wird Asn

1

R127H G380A Arg an Position 127 wird His

2

V153I G457A Val an Position 153 wird Ile

1

Y158Y C474T 1

C681+3A 1 1

Nur bei sieben Hörsturzpatienten (3,8 %) fanden sich Abweichungen zur

Wildtypsequenz. Von diesen sieben Patienten gehörten sechs dem Kollektiv „familiärer

Hörsturz“ an.

Eine erste Einschätzung der Mutationen fand anhand der Bewertung der Mutationen

durch die „Deafness Research Group“ statt, die Daten aus molekulargenetischen

Untersuchungen von mit Taubheit assoziierten Connexinen sammelt und auf ihrer

84

Homepage veröffentlicht (http://davinci.crg.es/deafness/). Eine ausführlichere

Betrachtung erfolgt im Rahmen der Diskussion.

Die Mutation M34T konnte bei zwei Hörsturzpatienten und fünf Kontrollen gefunden

werden. Sie wird von der „Deafness Research Group“ als Polymorphismus eingestuft.

Diese Einstufung erhielt auch die Mutationen A40A – aufgrund des degenerierten

Codes kommt es zum Einbau derselben Aminosäure wie bei vorliegen der

Wildtypsequenz – und V153I, die bei jeweils einem Hörsturzpatienten und bei keiner

Kontrolle festgestellt werden konnten. Der Patient mit der Mutation V153I besaß eine

negative Familienanamnese.

Bei einem Patienten und einer Kontrolle konnte die Mutation L90P gezeigt werden. Die

Mutation ist laut „Deafness Research Group“ im homozygoten Zustand mit nicht-

syndromaler Taubheit assoziiert. In der Familie des Patienten hatten sowohl ein Bruder

als auch die Großeltern väterlicherseits Hörstürze erlebt und es gab vier Fälle von

Schwerhörigkeit (Vater, Mutter, Großeltern mütterlicherseits), die jedoch erst in

höherem Lebensalter auftraten.

Der Basenauschtausch C474T konnte bei einem Hörsturzpatienten nachgewiesen

werden. Auch diese Mutation ist als Polymorphismus zu deuten, da sie aufgrund des

degenerierten Codes der DNA den Einbau derselben Aminosäure – hier Tyrosin – wie

bei vorliegen der Wildtypsequenz nach sich zieht. Der Basenaustausch wurde jedoch

ebenso wie der Basenaustausch C gegen A an der Position 681+3, der sich jeweils bei

einem Patienten und einer Kontrolle fand, in der Literatur bislang nicht beschrieben.

3.3.3 GJB6-Gen

Die untersuchten Deletionen GJB6-D13S1830 und GJB6-d13s1854 waren weder im

Patienten- noch im Kontrollkollektiv nachweisbar.

85

3.3.4 Zusammenfassung der molekulargenetischen Ergebnisse

Bei der molekulargenetischen Untersuchung der beschriebenen Mutationen von Faktor

II, Faktor V, Fibrinogen und MTHFR konnte kein signifikanter Unterschied zwischen

186 Hörsturzpatienten und dem aus 265 Personen bestehenden Kontrollkollektiv

beobachtet werden. Auch ein Vergleich von Patienten mit positiver Familienanamnese

mit dem Kontrollkollektiv sowie mit Patienten mit negativer Familienanamnese

(Tabelle siehe Anhang) ließ keine signifikanten Unterschiede hervortreten. Dies galt in

gleicher Weise für die – nicht in ausführlicher Weise dargestellte - jeweils separate

Betrachtung von Patienten mit Rezidivhörstürzen gegenüber dem Kontrollkollektiv und

dem übrigen Teil des Gesamtkollektivs sowie für Patienten mit Schwindel in der

Anamnese gegenüber Patienten, die anamnestisch keinen Schwindel angaben (Tabellen

siehe Anhang). Allein für Glykoprotein Ia konnte eine signifikant erhöhte Frequenz des

mutierten Allels sowie der Anzahl heterozygoter Mutationsträger innerhalb des

Patientenkollektivs im Vergleich zum Kontrollkollektiv nachgewiesen werden. Dies

galt auch für Patienten, die anamnestisch über Schwindel geklagt hatten (p= 0,02,

pc= 0,1; Tabellen siehe Anhang).

Bei der Sequenzanalyse des GJB2-Gens konnten nur bei sieben Patienten (3,8 %)

Abweichungen vom Wildtyp beschrieben werden. Fünf davon können als

Polymorphismen eingestuft werden, eine ist in homozygoter Form mit nicht-

syndromaler Taubheit assoziert und eine weitere ist in ihrer Bedeutung bislang unklar.

Deletionen im GJB6-Gen konnten nicht nachgewiesen werden.

86

4 Diskussion

4.1 Die klinische Charakterisierung des Gesamtkollektivs

4.1.1 Geschlechts- und Altersverteilung

Das Geschlechterverhältnis im Gesamtkollektiv war mit 53,2 % weiblichen und 46,8 %

männlichen Betroffenen annähernd ausgeglichen (1,1:1 = weiblich : männlich). Dieses

Ergebnis wird durch die Resultate einer Vielzahl weiterer Studien unterstützt, in denen

bisher keine Geschlechtspräferation für die Hörsturzerkrankung gezeigt werden konnte

(van Dishoeck and Biermann, 1957; van Caneghem, 1958; Byl, 1977; Mattox and

Simmons, 1977; Ziegler et al., 2003; Wu et al., 2006).

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 58,4 Jahre und lag damit etwa 10 Jahre

höher als in anderen Studien (Hallberg, 1956; Mattox and Simmons, 1977; Schmolke

and Hoermann, 1990; Ziegler et al., 2003; Penido et al., 2005). Obwohl Hörstürze bei

Kindern unter 18 Jahren als Seltenheit gelten (Nakashima and Yanagita, 1993; 2004;

Chen et al., 2005), gehörten drei minderjährige Patienten zum Studienkollektiv.

4.1.2 Kardiale und vaskuläre Risikofaktoren

53,6 % der Patienten gaben im Rahmen der Befragung an, einen arteriellen

Hypertonus zu haben. In der gleichen Größenordnung liegen die von Wolf-Maier et al.

angegebene Prävalenz für Deutschland (55,3 %), die aus einer repräsentativen

Stichprobe der Augsburger Bevölkerung gewonnenen Daten der MONICA-Studie

(40,6 %) sowie die Angaben in den Leitlinien „Hypertonie“ der Deutschen Liga zur

Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. (ca. 50%) (Gasse et al, 2002; Wolf-Maier et

al, 2003; AWMF online, 2003). Hierbei wurde eine arterielle Hypertonie jeweils als ein

Blutdruck oberhalb von 140/90 mmHg definiert. Da sich keine Überrepräsentation der

arteriellen Hypertonie im Hörsturzkollektiv im Vergleich zur Normalbevölkerung fand,

ergab sich kein Hinweis, aufgrund dessen die arterielle Hypertonie als Risikofaktor für

die Genese der Hörsturzerkrankung betrachtet werden sollte.

Zu diesem Ergebnis kamen auch Schmolke and Hoermann (1990), Preyer et al. (1992),

Ziegler et al. (2003) und Rudack et al. (2006), die jeweils keine Assoziation zwischen

87

Hörsturzerkrankung und arterieller Hypertonie darstellen konnten. In den genannten

Studien variierte der Anteil der Patienten mit arterieller Hypertonie jedoch zwischen

14,1 und 28 % und auch die Anteile in der Normalbevölkerung (15,6 bis 36 %) wichen

sehr stark von den oben genannten Angaben ab. Ursächlich für diese Diskrepanz

scheinen Unterschiede in der Rekruitierung der Kohorten (z.B. stationäre Behandlung,

Alter, Geschlecht, Komorbiditäten) sowie unterschiedliche Definitionen eines

arteriellen Hypertonus (Schmolke and Hoermann: >160 bzw. >95 mmHg; Preyer et al.:

> 140 bzw. >100 mmHg) zu sein.

Bei 37,5 % der Patienten waren erhöhte Blutfett-/Cholesterinwerte bekannt. Eine

Differenzierung der Angaben in Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie fand

nicht statt. Dies erschwert den Vergleich mit bereits vorliegender Literatur. Hier fanden

sich in weiteren Studien bezüglich vaskulärer Risikofaktoren der Hörsturzerkrankung

Anteile von 25,4 % bis 68,9 % für Hypercholesterinämie und Anteile von 9,5 % bis

27,4 % für Hypertriglyzeridämie (Schmolke and Hoermann, 1990; Preyer et al., 1992;

Cadoni et al., 2005). Weder in den genannten Studien noch in den Untersuchungen von

Suckfull et al. (2002) und Rudack et al. (2006) konnte ein signifikant häufigeres

Auftreten von Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie im jeweiligen

Hörsturzkollektiv gegenüber der Normalbevölkerung beobachtet werden. Im

Widerspruch hierzu stehen jedoch die Ergebnisse von Luckhaupt (1989) Capaccio et al.

(2007) und Cadoni et al. (2007) die signifikant höhere Cholesterinspiegel innerhalb des

Hörsturzkollektivs verglichen mit gesunden Kontrollen zeigten. Es sei hierbei jedoch

auf die relativ geringe Größe der Kollektive verwiesen (30-100 Patienten, 60-

200 Kontrollen). Das Statistische Bundesamt gibt in seinem Gesundheitsreport 2006 die

Prävalenz der Hypercholesterinämie mit etwa 32% an. Trotz der fehlenden

Differenzierung der Fettstoffwechselstörung liegen auch die vorliegenden Ergebnisse in

dieser Größenordnung. Zur genaueren Beurteilung wäre jedoch eine Differenzierung

der Fettstoffwechselstörung – idealerweise unter Angabe absoluter Werte – notwendig.

Etwa jeder fünfte Patient (19 %) gab im Interview Durchblutungsstörungen der Beine

an. Die im Rahmen der Heinz-Nixdorf-Recall-Studie in den Jahren 2000 bis 2003

ermittelte Prävalenz für die periphere arterielle Verschlusskrankheit liegt für Frauen bei

5,1 % und für Männer bei 6,4 %. Unter zusätzlicher Berücksichtigung anamnestischer

Daten ergaben sich Werte von 5,5 % bei Frauen und 8,2 % bei Männern. Verglichen mit

88

diesen Daten sind die in der vorliegenden Studie erfassten Angaben sehr hoch. Während

die Ergebnisse der Heinz-Nixdorf-Recall-Studie jedoch weitestgehend auf einer

subjektiven körperlichen Untersuchung basieren (Knöchel-Arm-Index), erlauben die im

Fragebogen erhobenen Daten keine Differenzierung zwischen subjektiver Empfindung

und objektivierbaren Diagnosen. Die Herstellung einer Assoziation mit der

Hörsturzerkrankung allein aufgrund der im Fragebogen gemachten Angaben ist kaum

möglich. Von Interesse wäre jedoch eine subjektive Erfassung der Prävalenz der

peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bei Hörsturzpatienten im Rahmen weiterer

Studien.

Die koronare Herzerkrankung stellt in den westlichen Industrieländern eine sehr

häufige Erkrankung dar. In der Todesursachenstatistik 2006 belegen

Herzkreislauferkrankungen den ersten Rang. Etwa 7,9 % entfallen hierbei auf den

akuten Myokardinfarkt und 17,5 % auf die chronisch-ischämische Herzkrankheit

(Gesundheitsberichterstattung des Bundes). In unserer Studie gaben 17 Patienten

(10,1 %) Symptome einer koronaren Herzerkrankung (Angina pectoris, akuter

Myokardinfarkt) an. Dies kann aufgrund einer vergleichbaren Prävalenz in der

deutschen Bevölkerung als durchschnittlich betrachtet werden. Auch Preyer et al.

konnten in ihrer Studie (1992) keinen signifikanten Unterschied in der Prävalenz der

koronaren Herzerkrankung zwischen Hörsturzpatienten und ihrem Kontrollkollektiv

finden. Rudack et al. (2006) fanden in ihrem Hörsturzkollektiv im Vergleich zum

Kontrollkollektiv zwar ein leicht erhöhtes Auftreten von Myokardinfarkten

(3,5 % vs. 2,4 %), der Unterschied erwies sich jedoch aufgrund der geringen Fallzahlen

als nicht signifikant. Daher kann die koronare Herzkrankheit derzeit nicht als

Risikofaktor für die Hörsturzerkrankung gewertet werden.

Der Anteil der Patienten mit Diabetes mellitus Typ II betrug im Hörsturzkollektiv

9,5 % (16 Patienten). Dies entspricht annähernd der steigenden Prävalenz in der

deutschen Bevölkerung, die im Jahre 2004 auf durchschnittlich 7,9 % hochgerechnet, in

der Gruppe der über 60jährigen jedoch bereits mit mehr als 20 % angegeben wurde

(Hauner et al., 2007). Es konnte somit – wie auch in den Studien von Preyer et al.

(1992) und Rudack et al. (2006) – kein direkter Zusammenhang zur Hörsturzerkrankung

festgestellt werden. Die Beschreibung einer statistisch signifikanten Häufung von

Diabetes oder auch einer gestörten Glukosetoleranz kann bei anderen Autoren gefunden

89

werden (Wilke et al., 1977; Hesse and Hesch, 1986; Schmolke and Hoermann, 1990).

Die genannten Studien beziehen sich jedoch auf relativ geringe Kollektivgrößen sowie

unterschiedliche Definitionen einer Hyperglykämie bzw. eines Diabetes. Eine

Untersuchung an einem größeren Patientkollektiv unter Beachtung der aktuellen

Definition (Kerner et Brückel: DDG Praxis Leitlinien 2008) eines Diabetes mellitus

Typ II könnte klarere Ergebnisse liefern.

Im Rahmen einer fibromuskulären Dysplasie kommt es zu kritischen Gefäßstenosen.

Die Gefäßverengungen führen zur Perfusionsminderung in nachfolgenden Gebieten und

können somit eine Vielzahl von Symptomen wie die Amaurosis fugax (lat. flüchtige

Erblindung) und transitorisch ischämische Attacke auslösen. Es scheint daher

wahrscheinlich, dass auch der Hörsturz in diesem Fall Ausdruck der fibromuskulären

Dysplasie ist (Kunstmann et al., 2009).

4.1.3 Erkrankungen der Schilddrüse

Von mehreren Autoren wurde das Auftreten einer Hörminderung bis hin zur Ertaubung

im Zusammenhang mit einer hypothyreoten Stoffwechsellage beschrieben (Howarth

and Lloyd, 1956; Trotter, 1960; Post, 1964). Anniko and Rosenkvist konnten bereits

1982 im Tiermodell unter experimentell induzierter Hypothyreose Veränderungen der

Position und des Aufbaus der Tektorialmembran nachweisen, die zum Funktionsverlust

und damit zur Schwerhörigkeit führen. Die beiden Autoren gingen davon aus, dass die

beobachteten Veränderungen bei euthyreoter Stoffwechsellage reversibel wären. Eine

Reversibilität unter Hormonsubstitution war auch in vier der sieben von Howarth and

Lloyd (1954) beschriebenen Fällen gegeben.

In der vorliegenden Studie konnte bei zwei Patienten des Hörsturzkollektivs eine

manifeste Hypothyreose nachgewiesen werden. Diese steht im Verdacht, Auslöser des

Hörsturzes zu sein. Hinweisend auf einen ursächlichen Zusammenhang ist zudem, dass

der Hörsturz bei beiden Patienten bis zum Zeitpunkt des Interviews ein einmaliges

Ereignis blieb. Weitere Studien mit größeren Patientenzahlen, klar definierten

therapeutischen Maßnahmen sowie strukturierten Nachuntersuchungen bei gebesserter

Stoffwechsellage könnten zur genaueren Einordnung der Auswirkungen einer

manifesten Hypothyreose auf die Genese des Hörsturzes beitragen.

90

4.1.4 Tabakkonsum

Der Anteil der rauchenden Patienten im Gesamtkollektiv betrug 25,6 %. In anderen

Studien wurde ein Anteil an Rauchern zwischen 14,7 % und 50 % angegeben, wobei er

in acht von zehn Studien zwischen 23 % und 32 % lag (Wilke et al., 1977; Friedrich and

Wolf, 1984; Hesse and Hesch, 1986; Schmolke and Hoermann, 1990; Matschke, 1990;

Preyer et al., 1992; Cruickshanks et al., 1998; Linke and Matschke, 1998; Nakamura et

al., 2001; Cadoni et al., 2005;). Diese Daten stimmen mit dem vom Statistischen

Bundesamt 2005 ermittelten Anteil von 27,2 % Rauchern an der in Deutschland

lebenden Gesamtbevölkerung überein. Da Raucher im Gesamtkollektiv nicht

überrepräsentiert waren, scheint Tabakkonsum nicht mit einem allgemein erhöhten

Risiko für das Auftreten von Hörsturzereignissen einherzugehen. (Zu Auswirkungen

des Tabakkonsums auf Epidemiologie und Krankheitsverlauf siehe Abschnitt 4.2).

4.1.5 Serologie

Eine serologische Untersuchung auf Borrelia burgdorferi wurde bei 38 von 186

Patienten (20,4 %) durchgeführt. Bei zwei Patienten konnten Antikörper isoliert

werden, die auf eine aktuelle Infektion hinwiesen (isoliertes IgM bzw. IgM und IgG

positiv). In einem weiteren Fall konnte eine stattgehabte Infektion festgestellt werden

(isoliertes IgG). Ein pathogenetischer Zusammenhang zwischen einer bestehenden

Borrelieninfektion und dem Hörsturzereignis konnte mangels Nachuntersuchung nach

entsprechender antibiotischer Therapie nicht nachgewiesen werden.

Einige Autoren weisen jedoch darauf hin, dass zum Nachweis eines kausalen

Zusammenhangs spezifische Antikörper im Liquor cerebrospinalis nachweisbar sein

müssen (Hydén et al., 1995; Gagnebin and Maire, 2002). Gagnebin and Maire konnten

bei keinem ihrer 182 Patienten Hinweise für das Vorliegen einer Borrelieninfektion

finden. Zu demselben Ergebnis gelangten Hydén et al. in ihrem schwedischen

Kollektiv. Lorenzi et al. (2003) wiesen bei 21,3 % ihres Kollektivs positive Titer für

Antikörper gegen Borrelia burgdorferi nach. Hinweise auf eine akute Infektion (IgM-

Antikörper) fanden sich jedoch nur bei 6,4 %. In dem von Peltomaa et al. (2000) 165

Patienten umfassenden Kollektiv fanden in vier Fällen (2,4 %) positive serologische

Ergebnisse. Besserung des Hörvermögens treten im Rahmen einer antibiotischen

Therapie jedoch auch nicht in allen Fällen auf (Hanner et al., 1989, Richardson et al.,

1994; Sabini and Sclafani, 2000). Daher ist ungeklärt, ob hier ein kausaler oder nur ein

91

zeitlicher Zusammenhang zwischen der Borrelieninfektion und dem Hörsturzereignis

besteht.

Auswirkungen einer Borrelieninfektion, die ausschließlich aufgrund positiver

Antikörpertests im Serum diagnostiziert wird, auf das Hörvermögen sind als nicht

vollständig geklärt anzusehen. Daher ist auch unklar, inwieweit eine antibiotische

Therapie dieser Borrelieninfektion – eine positive Serologie stellt für sich genommen

keine Therapieindikation dar (Evison et al., 2005) - einen Benefit für das Hörvermögen

liefert. Da die antibiotische Therapie jedoch zumeist gut vertragen wird, kann eine

entsprechende Behandlung und Nachuntersuchung auch bei ungeklärtem

Zusammenhang von anderweitig asymptomatischer Borrelieninfektion und

Hörsturzgenese zurzeit als wünschenswert angesehen werden (Sabini and Sclafani,

2000).

Bei vier Hörsturzpatienten konnte eine akute Infektion mit Toxoplasma gondii nicht

ausgeschlossen werden. Eine Schädigung des Gehörs durch pränatal erworbene

Toxoplasmose ist bereits seit den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts bekannt und

wurde das Vorfinden von Kalziumablagerungen im Innenohr bestätigt (Kelemen, 1958;

Wright, 1971). Sie stellt auch heute noch einen Risikofaktor für die Entstehung einer

schwerwiegenden Einschränkung des Hörvermögens dar (Andrade et al., 2008). In der

Literatur liegen zudem zwei Fallbeschreibungen von Patienten vor, deren Hörstürze

anscheinend in kausalem Zusammenhang mit einer akuten Infektion durch Toxoplasma

gondii stehen (Katholm et al., 1991; Schlottmann et al., 1996). Da jedoch im Rahmen

der vorliegenden Studie eine Nachbeobachtung serologischer Parameter nicht

vorgesehen war, kann keine Aussage zum Verlauf oder einer Therapie der vermuteten

Toxoplasmeninfektion getroffen werden.

Eine Erstinfektion mit Varizella zoster oder eine Reaktivierung in Form eines Zoster

oticus wird als Auslöser eines Hörsturzes diskutiert (Wilson, 1986). Der einzige Patient

des Kollektivs bei dem aufgrund der durchgeführten Serologie ein Verdacht auf eine

akute Varizellenerstinfektion bestand, war zum Zeitpunkt des Interviews bereits

verstorben und konnte keine Aussagen zum Verlauf seiner Erkrankung machen.

Der Großteil der Erstinfektionen mit Varizellen findet bereits im Kindesalter statt. So

beträgt die Durchseuchung bei den 10- bis 11jährigen rund 94 % (Färber et al., 2005).

Der Hörsturz stellt jedoch vor allem eine Erkrankung des mittleren bis höheren

92

Erwachsenenalters dar. Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten

Erstinfektion bei einem Hörsturzpatienten ist relativ gering und daher schwer auf einen

kausalen Zusammenhang zu untersuchen.

Bei den Patienten, deren Angaben eine Reaktivierung der Varizelleninfektion im

Rahmen einer Gürtelrose möglich erscheinen ließen, waren die serologischen Befunde

und anamnestischen Daten (Differenzierung von Zeitpunkt, Ausprägung und Ablauf der

Erkrankung), die im Rahmen dieser Studie gewonnen wurden, jedoch nicht

aussagekräftig genug, um eine Verbindung zur Hörsturzerkrankung herstellen zu

können.

Treponema pallidum kann im Rahmen einer Otosyphilis zu Symptomen eines

Hörsturzes führen (Gagnebin and Maire, 2002; Ibrahim and Malu, 2009). 1986 wurde

die Inzidenz der Syphilis bei Hörsturzpatienten mit etwa 2 % allerdings als sehr gering

eingestuft (Hughes and Rutherford, 1986). Zudem führt eine Therapie der Syphilis nur

in etwa 25 % zu einer Besserung des Hörvermögens (Linstrom and Gleich, 1993). Im

Rahmen des Interviews gab ein Patient an, zum Zeitpunkt des Hörsturzes an der

Syphilis erkrankt gewesen zu sein. Diese Infektion konnte jedoch nicht durch einen

serologischen Befund oder die Dokumentation eines klinischen Befundes in der

Krankenakte bestätigt werden. Ein Zusammenhang zwischen Hörsturz und Syphilis

konnte somit nicht hergestellt werden.

4.1.6 Ototoxische Medikamente

Eine Aussage zu Auswirkungen ototoxischer Medikamente auf die Hörsturzgenese kann

im Rahmen der vorliegenden Studie nicht getroffen werden. Aufgrund des relativ

langen zeitlichen Abstands zwischen Hörsturzereignis und Nachbefragung waren

differenzierte Angaben zu Präparaten, Dosierung, Beginn der Einnahme,

Einnahmedauer sowie aufgetretenen Nebenwirkungen nicht möglich. Im Rahmen der

Anamneseerhebung beim niedergelassenen Arzt oder im Krankenhaus sollte die

Medikation eines jeden Hörsturzpatienten auf potenziell ototoxische Medikamente

überprüft werden. Bei der Vermutung eines kausalen Zusammenhangs sollten mögliche

Medikationswechsel durchgeführt werden.

93

4.1.7 Stress und Lärmexposition

32,1 % der Patienten hatten in der Zeit vor dem Hörsturz privat besonders viel Stress

erlebt, für 24,4 % der Patienten traf dies auf den beruflichen Bereich zu. Stress wird

interindividuell sehr unterschiedlich wahrgenommen und verarbeitet und kann daher

auch sehr variable Auswirkungen auf die Gesundheit des einzelnen Patienten haben. So

werden psychosozialen Faktoren sowohl Einfluss auf die Entstehung als auch auf die

Prognose der Hörsturzerkrankung zugesprochen (Schueßler et al., 1992; Schmitt et al.,

2000; Ban and Jin, 2006). Das Ausmaß dieser Effekte kann an dieser Stelle jedoch nicht

genauer eingeschätzt werden.

Etwa ein Viertel der Patienten war in der Zeit vor dem Hörsturz Lärm ausgesetzt.

Hierbei handelt es sich nicht um Hörverluste im Rahmen von akuten Knalltraumen,

sondern um Lärmeinwirkungen über einen längeren Zeitraum. Die Lärmquellen waren

hierbei sehr variabel (von lautem Wohnumfeld bis zu beruflich bedingtem

Maschinenlärm) und konnten daher in ihrer Intensität schwer eingeschätzt werden.

Nähere Aussagen zu modulierende Einflüssen auf das Hörsturzgeschehen waren daher

nicht möglich.

4.2 Hörsturzanamnese

Die Hörsturzerkrankung tritt auf beiden Ohren gleich häufig auf. Leichte

Ungleichverteilungen der Hörsturzseite mit Bevorzugung des rechten (Welkoborsky et

al., 1991; Penido et al., 2005) oder linken Ohres (Ziegler et al., 2003; Zadeh et al.,

2003) – wie sie auch in diese Studie zu finden sind – können auf die geringe

Probandenzahl zurückgeführt werden. Angaben über das Auftreten bilateraler Hörstürze

variieren in der Literatur sehr stark (Arnold, 2004: ca. 1 %; Schmolke and Hoermann,

1991: 3,6 %; Kiris et al., 2003: 36,4 %). Insgesamt kann das Auftreten eines bilateralen

Hörsturzes mit einem Anteil von 1,6 % in der vorliegenden Studie als gering betrachtet

werden.

Bei 11,9 % der Patienten handelte es sich bei dem vom Hörsturz betroffenen Ohr um

das einzig hörende (kontralaterale Taubheit). Stahl and Cohen (2006) konnten in ihrem

Hörsturzkollektiv eine Tendenz bereits vorgeschädigter Patienten ausmachen, früher

ärztliche Hilfe zu suchen. Abgesehen davon fanden sie jedoch keinen Unterschied

hinsichtlich Symptomatik und Prognose zwischen Patienten mit einseitigem Hörsturz

94

und kontralateral unauffälligem Hörvermögen und solchen mit kontralateraler Taubheit.

Daraus ist zu schließen, dass Patienten mit einseitiger Taubheit nicht anders zu

behandeln sind als die übrigen Hörsturzpatienten.

Etwa ein Drittel der Patienten (31,2 %) gab Schwindel als Begleitsymptom des

Hörsturzes an. Dies spricht für eine Mitbeteiligung des Labyrinths. Die Angaben in der

Literatur bezüglich einer begleitenden Schwindelsymptomatik weisen eine sehr große

Schwankungsbreite auf und geben einen Anteil von Patienten mit

Schwindelsymptomatik zwischen 8,4 % und 52,5 % an (Welkoborsky et al., 1991; Kiris

et al., 2003; Penido et al., 2005). Die Blutversorgung von Vestibularorgan und Innenohr

erfolgt durch dieselbe funktionelle Endarterie (A. labyrinthi). Eine Minderperfusion

dieses Gefäßes könnte daher einen Hörsturz mit Schwindelsymptomatik auslösen. Bei

Studien mit einem hohen Anteil an Patienten mit Schwindelsymptomatik muss jedoch

auch eine Verzerrung der Daten durch fehlerhafte Zuordnung von Patienten mit Morbus

Menière zur Gruppe der Hörsturzpatienten vermutet werden. Deshalb wurde bei allen

Hörsturzpatienten des vorliegenden Kollektivs mit positiver Schwindelanamnese ein

Morbus Menière ausgeschlossen.

Die Hörminderung auf der Hörsturzseite erfuhr während des stationären Aufenthalts

unter Therapie mit Steroiden und Pentoxyphyllin bzw. Novocain eine Besserung von

durchschnittlich 12,6 dB über alle Frequenzen. Dieses Ergebnis war für alle Frequenzen

signifikant (p< 0,001). Die relative Verbesserung des Hörvermögens lag im Mittel bei

23,67 %. Die erreichte Besserung des Hörvermögens lag damit geringfügig unter denen

von anderen Autoren beschriebenen Besserungen von 16,2 dB und 15 dB bzw. 39 %

(Chen et al., 2003; Cadoni et al., 2005).

In sieben anderen Studien konnte bei einem Patientenanteil zwischen 48 % und 87 %

eine Besserung des Hörvermögens im Rahmen der Therapie ermittelt werden

(Mittelwert: 68,7 %; Median 67,5 %) (Yimtae et al., 2001; Kiris et al., 2003; Zadeh et

al., 2003; Ziegler et al., 2003; Cadoni et al., 2003; Mamak et al., 2005; Penido et al.,

2005). Der in der vorliegenden Studie erreichte Anteil von 72,5 % an Patienten mit

einer Besserung des Hörvermögens unterschiedlichen Ausmaßes im Rahmen des

stationären Aufenthalts lässt sich somit im oberen Bereich einordnen.

In der vorliegenden Studie befanden sich unter den Patienten mit einer Besserung des

Hörvermögens allerdings nur 8,2 % mit einer Restitutio ad integrum, während in

anderen Studien Anteile zwischen 28,6 % und 75 % beschrieben wurden (Mittelwert

95

72,8 %; Median 36,4 %) (Yimtae et al., 2001; Kiris et al., 2003; Ziegler et al., 2003;

Cadoni et al., 2003; Penido et al., 2005). Dem gegenüber stehen in der vorliegenden

Studie 15,8 % der Patienten bei denen keine Veränderung des Hörvermögens im

Verlauf des Krankenhausaufenthalts festgestellt werden konnte, sowie ein Anteil von

11,7 % bei dem sogar eine Verschlechterung eintrat. Der Anteil der Patienten ohne

Besserung lag in den sieben bereits genannten Studien zwischen 13 % und 52 %

(Mittelwert 31,9 %; Median 32,5 %). Abweichungen der Besserungsraten des

Hörvermögens im Vergleich zu anderen Studien können auf eine Vielzahl von Gründen

wie eventuelle Unterschiede im Ablauf der Therapie, im Zeitpunkt des Therapiebeginns

oder einer abweichenden Bewertung von im Audiogramm sichtbaren Veränderungen

zurückzuführen sein. Entsprechende Bewertungen erfordern jedoch weitere, genauer

differenzierte Studien und können nicht zum Gegenstand der vorliegenden Arbeit

gemacht werden.

Der Anteil der Patienten mit Rezidivhörstürzen ist in dieser Studie mit 51,5 % sehr

hoch. In der Literatur wird das Phänomen des Rezidivhörsturzes relativ selten erwähnt

und in seinem Auftreten mit Anteilen zwischen 12,9 % und 66,7 % angegeben

(Matschke, 1990; Linke and Matschke, 1998; Linßen and Schultz-Coulon, 1997;

Kallinen et al., 2001; Ziegler et al., 2003). Ein höherer Anteil (66,7 %) an

Rezidivhörstürzen als in der vorliegenden Studie fand sich lediglich im Gesamtkollektiv

von Linke und Matschke, die dieses jedoch nicht weiter begründen. Während sich bei

Ziegler et al. aus dem Rezidivgeschehen keine Auswirkungen auf die Remissionsraten

nachweisen ließen, fand sich bei Linßen und Schultz-Coulon wie auch in der

vorliegenden Studie ein – allerdings nicht signifikanter – Trend zu niedrigeren

Erholungstendenzen. Diese müssen jedoch für die vorliegende Studie dadurch relativiert

werden, dass Patienten mit Rezidivhörstürzen sich – wohlmöglich aufgrund ihrer

Erfahrungswerte – bereits zu einem früheren Zeitpunkt und mit geringerer

durchschnittlicher Hörminderung (43,4 dB verglichen mit 65,6 dB) in ärztliche

Behandlung begeben. Untersuchungen an Fallgruppen mit homogenerer

durchschnittlicher Hörminderung bei Therapiebeginn könnten hierbei zu eindeutigeren

Ergebnissen beitragen.

Der statistisch signifikante Altersunterschied von 18,5 Jahren bezüglich der

Erstmanifestation der Hörsturzerkrankung zwischen Patienten mit Rezidivhörstürzen

96

und denjenigen mit einmaligem Ereignis deutet auf Unterschiede in der Entstehung der

Erkrankung hin.

Im Gegensatz dazu findet der in der vorliegenden Studie ermittelte statistisch

signifikante Altersunterschied von 9,6 Jahren zwischen Rauchern und Nichtrauchern

Bestätigung in der Literatur. Matschke konnte 1990 in seinem Kollektiv einen

Altersunterschied von 16,7 Jahren zwischen Nichtrauchern und Rauchern ermitteln und

in einer gemeinsamen Untersuchung mit Linke 1998 ein um etwa 10 Jahre erniedrigtes

Durchschnittsalter rauchender Hörsturzpatienten gegenüber Nie- und Ex-Rauchern

nachweisen. Die Untersuchungen der beiden Autoren wie auch die vorliegenden

Ergebnisse deuten – jedoch mit fehlender Signifikanz – auch auf eine geringere

Verbesserung des Hörvermögens nach stattgehabtem Hörsturz innerhalb des

Raucherkollektivs hin. Raucher wurden schon in jüngerem Alter und mit

durchschnittlich weniger Hörstürzen zur stationären Hörsturzbehandlung aufgenommen.

Rauchen kann damit entweder als modulierender Faktor für den Anstieg von

Komorbiditäten oder aber für eine Aggravierung des Krankheitsbildes betrachtet

werden. Zur Verifizierung dieses Ergebnisses wären Studien an größeren Kollektiven

sinnvoll.

4.3 Patientenkollektiv „familiärer Hörsturz“

Bei 36 von 168 Patienten (21,4 %) fand sich eine positive Familienanamnese im Bezug

auf Hörsturzereignisse. Dies unterstützt die bereits von Anne-Kathrin Eickelmann nach

Auswertung eines Teilkollektivs gemachte Vermutung, dass eine familiäre Form der

Hörsturzerkrankung existiert. In der Literatur wurden bis zum jetzigen Zeitpunkt

(soweit der Autorin bekannt) keine Beobachtungen ähnlicher Art veröffentlicht.

Das Überwiegen des weiblichen Geschlechts (61,1 %) im Patientenkollektiv „familiärer

Hörsturz“ bei nahezu ausgeglichenem Geschlechterverhältnis im Gesamtkollektiv lässt

sich am ehesten auf die umfangreicheren Kenntnisse von Frauen bezüglich ihrer

Familienangehörigen zurückführen. Dieses Phänomen konnte sowohl während der

Durchführung der telefonischen Interviews als auch im Rahmen der genetischen

Beratung (persönliche Mitteilung) beobachtet werden. Daraus ergibt sich, dass aufgrund

der mangelhaften Informationslage der männlichen Studienteilnehmer vermutlich auch

97

der Gesamtanteil der Patienten mit positiver Familienanamnese bezüglich der

Hörsturzerkrankung zu niedrig bestimmt wurde.

Patienten mit positiver Familienanamnese waren durchschnittlich 4,4 Jahre jünger als

Patienten mit negativer Familienanamnese. Obwohl dieses Ergebnis nicht signifikant ist

(p= 0,183), lässt sich ein Trend zum Auftreten der Hörsturzerkrankung im jüngeren

Lebensalter vermuten. Zudem hatten Patienten mit positiver Familienanamnese

durchschnittlich 0,75 Hörstürze mehr erlitten. Auch dieses Ergebnis war jedoch nicht

signifikant (p= 0,329). Ein größeres Gesamtkollektiv bzw. eine größere Patientengruppe

mit positiver Familienanamnese würden in diesem Fall vermutlich aussagekräftigere

Ergebnisse liefern.

Trotz der relativ geringen Fallzahlen ergab sich für die durchschnittliche Besserung des

Hörvermögens im Rahmen des stationären Aufenthalts ein tendentiell schlechteres

Ergebnis für Patienten mit positiver Familienanamnese gegenüber dem Restkollektiv

(7,8 dB vs. 14,0 dB; p= 0,294). Während das Restkollektiv nur geringfügig von den in

anderen Studien erreichten Verbesserungen des Hörvermögens von 16,2 dB bzw. 15 dB

abwich (Chen et al., 2003; Cadoni et al., 2005), konnte im familiären Hörsturzkollektiv

durchschnittlich nur etwa die Hälfte der Besserung erreicht werden. Patienten mit

positiver Familienanamnese scheinen somit schlechter auf die durchgeführte Therapie

anzusprechen.

Unter den 36 Patienten mit positiver Familienanamnese befanden sich neun Raucher

(25 %). Dies entspricht in etwa dem Anteil der Raucher am Gesamtkollektiv (25,6 %)

sowie an der in Deutschland lebenden Bevölkerung (27,2 %) (Statistisches Bundesamt

2005). Die gravierensten Unterschiede innerhalb des Gesamtkollektivs fanden sich

zwischen Nichtrauchern mit negativer Familienanamnese und Rauchern mit positiver

Familienanamnese. Bei einer leicht erhöhten Gesamthäufigkeit an Hörstürzen (nicht

signifikant) waren Raucher mit positiver Familienanamnese bei Studieneinschluss

durchschnittlich 15,2 Jahre jünger (p= 0,001), zudem betrug die Besserung des

Hörvermögens – bei vergleichbarer durchschnittlicher Minderung des Hörvermögens

bei Aufnahme - bei ihnen nur 51 % der von Nichtrauchern mit negativer

Familienanamnese erreichten Besserung (7,9 dB vs. 15,5 dB; p= 0,546). Es scheint

daher, als würde die Kombination der beiden Faktoren „Rauchen“ und „positive

Familienanamnese“ eine Verschiebung der Erkrankungsmanifestation ins jüngere

98

Lebensalter sowie eine schlechtere Prognose für die Erholung des Hörvermögens

bedingen.

4.4 Die molekulargenetische Untersuchung

4.4.1 Faktor II

Eine Genotypisierung des Gens für Faktor II bezüglich der Mutation G20210A wurde

bei 184 Hörsturzpatienten und 265 Kontrollen durchgeführt. Sowohl für das

Gesamtkollektiv der Hörsturzpatienten als auch für 34 Patienten mit positiver

Familienanamnese konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich des

Auftretens der Prothrombinmutation G20210A gegenüber dem Kontrollkollektiv

gezeigt werden.

Die Prothrombinmutation G20210A kann zu erhöhten Prothrombinkonzentrationen im

Plasma führen (Poort et al., 1996). Eine dadurch verursachte Verschiebung des

funktionellen Gleichgewichts von Gerinnung und ihrer Inhibition in Richtung der

Gerinnung lässt einen Einfluss auf die vaskulär-rheologische Genese des Hörsturzes

möglich erscheinen. Für das in der vorliegenden Studie untersuchte Patientenkollektiv

konnte jedoch kein gehäuftes Auftreten der Prothrombinmutation bei Hörsturzpatienten

gezeigt werden. Dieses Ergebnis stimmt mit denen von Rudack et al. (2004) aus einem

ebenfalls deutschen Kollektiv gewonnenen Daten überein. Obwohl Rudack et al.

Patienten erst ab einer Hörminderung von >60 dB in ihr Kollektiv einschlossen, konnten

sie keinen signifikanten Unterschied bezüglich des Auftretens der Prothrombinmutation

zwischen ihrem 85 Patienten umfassenden Hörsturzkollektiv und 85 alters- und

geschlechtsgleichen Kontrollpersonen – gewonnen aus der PROCAM-Studie – zeigen.

Eine Assoziation der Prothrombinmutation mit der Hörsturzerkrankung war auch in den

türkischen Kollektiven von Görür et al. (2005) und Yildiz et al. (2008) nicht

nachweisbar. Auch Marcucci et al. (2005) und Cadoni et al. (2006) fanden in einem

italienischen Kollektiv keine signifikante Häufung der Prothrombinmutation bei

Hörsturzpatienten. Signifikanzen ergaben sich auch nicht für jüngere Patienten

(<45 Jahre) bzw. Gruppen unterschiedlicher Hörbesserung bezüglich der aus Partnern,

Freunden und Klinikpersonal rekrutierten Kontrollgruppen. Eine signifikante

Assoziation der Mutation G20210A mit der Hörsturzerkrankung bei Patienten mit

Erstmanifestation vor dem 40. Lebensjahr war zuvor von Patscheke et al. (2001) für ein

118 Hörsturzpatienten umfassendes deutsches Kollektiv gegenüber 352 gesunden

99

Blutspendern aus Süddeutschland gezeigt worden (p= 0,0091). In einer Untergruppe

bestehend aus 43 Patienten, bei denen der Zeitpunkt der Erstmanifestation vor dem

40 Lebensjahr lag, konnte er 4 Träger des Prothrombin 20210A-Allels ausmachen,

während im alters- und geschlechtsgleichen Kontrollkollektiv nur 2 Mutationträger

nachweisbar waren. In der französischen Studie von Mercier et al. (1999) konnte das

Prothrombin 20210A-Allel in der Nachbeobachtung von Patienten mit

vorausgegangenen thrombembolischen Ereignissen als unabhängiger Risikofaktor für

die Entstehung von Hörstürzen identifiziert werden. In der Untersuchung hatten

18 von 368 Patienten mit spontaner tiefer Beinvenenthrombose einen Hörsturz erlitten.

6 dieser 18 Patienten waren wiederum heterozygote Träger der untersuchten

Prothrombinmutation.

Einzig Capaccio et al. (2007) fanden bei ihrer Untersuchung von 100 italienischen

Hörsturzpatienten und 200 alters- und geschlechtsgleichen Kontrollen eine signifikante

Assoziation bezüglich der Prothrombinmutation G20210A und dem Auftreten der

Hörsturzerkrankung (p< 0,001).

Im Vergleich mit den oben genannten Untersuchungen umfasst die vorliegende Studie

das größte Patientenkollektiv (1,2-23mal größer). Ein größeres Kontrollkollektiv findet

sich lediglich bei Patscheke et al., bei denen jedoch aufgrund der Rekrutierung aus

Blutspendern keine ausführlichere Charakterisierung des Kontrollkollektivs vorliegt.

Aufgrund der allgemein angenommenen Prävalenz von etwa 20 Hörsturzpatienten pro

100.000 Einwohner kann im - Gegensatz zum Kontrollkollektiv der vorliegenden

Untersuchung - eine Zuordnung von sich unter den Blutspendern befindenden

Hörsturzpatienten zum Kontrollkolltiv nicht ausgeschlossen werden. Zudem kann wie

auch in den anderen Studien keine Aussage zur familiären Belastung der Personen des

Kontrollkollektivs getroffen werden. Die gesammelten Ergebnisse lassen eine

Assoziation der Prothrombinmutation G20210A mit der Hörsturzerkrankung bei

Patienten ohne vorausgegangene thrombembolische Ereignisse unwahrscheinlich

erscheinen. Aufgrund der insgesamt geringen Frequenz der Mutation in der

Normalbevölkerung – in den Kontrollkollektiven der genannten Studien

durchschnittlich 2,2 % - könnten nur Untersuchungen an weitaus umfangreicheren

Kollektiven zuverlässigere Daten liefern.

100

4.4.2 Faktor V

Die Untersuchung des Hörsturz- und Kontrollkollektivs hinsichtlich des Auftretens der

als Faktor-V-Leiden bekannten Mutation G1691A des Faktor V-Gens wurde bei 184

Hörsturzpatienten und 265 Kontrollen vorgenommen. Sowohl für das Gesamtkollektiv

der Hörsturzpatienten als auch für 34 Patienten mit positiver Familienanamnese konnte

kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich des Auftretens der Faktor V-

Mutation G1691A gegenüber dem Kontrollkollektiv gezeigt werden.

Da Faktor-V-Leiden in heterozygotem Zustand ein fünf- bis zehnmal, in homozygotem

Zustand sogar ein 50- bis 100fach höheres Thromboserisiko gegenüber dem Wildtyp

bewirkt, erscheint ein möglicher Einfluss auf die vaskulär-rheologische Genese der

Hörsturzerkrankung zunächst einmal plausibel. Ergebnisse zur Unterstützung dieser

Theorie fanden sich jedoch nur bei zwei von sieben vorliegenden Studien. So war das

Auftreten der heterozygoten Mutation in dem von Görür et al. (2005) untersuchten

türkischen Kollektiv bei Hörsturzpatienten signifikant häufiger (16,1 % vs. 5,26 %;

p= 0,02). Auch Capaccio et al. (2007) konnten in ihrem italienischen Kollektiv eine

signifikante Assoziation mit der Hörsturzerkrankung nachweisen (9 % vs. 0,5 %;

p= 0,001). In dieser Studie lag das Auftreten der heterozygoten Mutation im

Kontrollkollektiv mit 0,5 % jedoch weit unter dem für die europäische Bevölkerung

ermittelten Anteil heterozygoter Mutationsträger von 3 bis 7 % (Willeke et al., 2002).

Im Widerspruch zu den genannten Studien stehen jedoch die Ergebnisse von Mercier et

al. (1999), Rudack et al. (2004), Marcucci et al. (2005), Cadoni et al. (2006) und Yildiz

et al. (2008): In keiner dieser Studien konnte – wie auch in der vorliegenden, das größte

Patientenkollektiv umfassenden Studie - die Mutation G1691A des Faktor V-Gens als

unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten der Hörsturzerkrankung gewertet werden.

4.4.3 Fibrinogen

Das Auftreten des Basenaustausches Guanin gegen Adenosin an der Position 455

innerhalb der Promotorregion der Bβ-Kette des Fibrinogens wurde bei

184 Hörsturzpatienten und 265 Kontrollen molekulargenetisch untersucht. Auch in

diesem Falle konnte sowohl für das Gesamtkollektiv der Hörsturzpatienten als auch für

34 Patienten mit positiver Familienanamnese kein statistisch signifikanter Unterschied

bezüglich des Auftretens der Mutation G455A gegenüber dem Kontrollkollektiv gezeigt

werden. Eine Bestimmung des Plasmafibrinogenspiegels fand nicht statt.

101

Bei Trägern des G455A-Polymorphismus waren in früheren Untersuchungen höhere

Plasmafibrinogenspiegel als bei Personen mit homozygotem Vorkommen von Guanin

nachgewiesen worden (van der Bom et al., 1998; Humphries et al., 1999). Aufgrund der

gerinnungs- und adhäsionsfördernden Eigenschaften des Fibrinogens wird eine

gesteigerte Thromboseneigung bei erhöhten Plasmafibrinogenleveln angenommen.

Nachdem der G455A-Polymorphismus bereits als Risikofaktor für Schlaganfall

(Nishiuma et al., 1998), zerebrovaskuläre Komplikationen (Kessler et al., 1997) sowie

schnelles und schwerwiegendes Fortschreiten der koronaren Gefäßkrankheit (de Maat et

al., 1998) identifiziert werden konnte, wurde auch ein Einfluss auf die Genese des

Hörsturzes vermutet. Suckfüll et al. (2002) und Capaccio et al. (2007) konnten bei

Hörsturzpatienten signifikant höhere Plasmafibringogenspiegel im Vergleich zu alters-

und geschlechtsgleichen Kontrollen zeigen. Der Einfluss erhöhter

Plasmafibrinogenspiegel auf die Hörsturzerkrankung konnte auch indirekt durch die

positiven Auswirkungen der Fibrinogen-Apherese auf das Hörvermögen gezeigt werden

(Canis et al., 2008, Suckfüll et al., 2002, Ullrich et al., 2004). Auch im Kollektiv von

Rudack et al. (2006) zeigten Hörsturzpatienten signifikant höhere

Plasmafibrinogenspiegel. Die Erhöhung des Fibrinogens lag jedoch im Rahmen der

Normwerte und die Signifikanz wurde durch multivariante Analyse aufgehoben. Zudem

konnten Rudack et al. keine Assoziation zwischen denen von ihnen untersuchten

funktionell relevanten Fibrinogenpolymorphismen Aα312 und BclI und der Inzidenz der

Hörsturzerkrankung feststellen.

Möglich wäre eine Erhöhung des Plasmafibrinogenspiegels aufgrund anderer, bislang

vernachlässigter Mutationen oder auch ein Zusammenspiel mehrerer Einflussfaktoren.

Da es sich bei Fibrinogen um ein Akute-Phase-Protein handelt, könnte eine Erhöhung

des Plasmafibrinogenspiegels zudem Hinweis auf das Vorliegen anderer Faktoren in der

Genese der Hörsturzerkrankung sein. Bestimmungen des Plasmafibrinogenspiegels

sowie molekulargenetische Untersuchungen in weiteren Hörsturzkollektiven könnten

hier aufschlussreich sein.

4.4.4 Glykoprotein Ia

Bei 171 Hörsturzpatienten und 222 Kontrollen wurde das Glykoprotein Ia – Teil des

Kollagenrezeptorkomplexes GP-Ia-IIa – bezüglich des Basenaustausches G873A

typisiert. Das den Basenaustausch tragende Allele war im Gesamtkollektiv der

Hörsturzpatienten signifikant häufiger nachzuweisen (p= 0,01). Zudem waren die

102

Unterschiede bezüglich des Auftretens der Genotypen GG und GA statistisch

signifikant (p< 0,001). Die für das Gesamtkollektiv gefundenen Signifikanzen konnten

im Vergleich von 33 Patienten mit positiver Familienanamnese mit dem

Kontrollkollektiv nicht bestätigt werden.

Glykoprotein Ia (GPIa) ist Bestandteil des Kollagenrezeptors GP-Ia-IIa auf

Thrombozyten und weiteren Zellen. Kommt es zur Freilegung von Kollagen so

ermöglicht der Kollagenrezeptor die Adhäsion von Thrombozyten an die Läsion

innerhalb der Gefäßwand. Er spielt somit für die Blutstillung und Bildung eines

Thrombozytenpfropfes eine wichtige Rolle (Saelman et al., 1994).

Der untersuchte Polymorphismus ist Teil zweier gekoppelter Polymorphismen, die an

der Position 807 mit einem Basenaustausch C zu T und an der Position 873 mit einem

Basenaustausch G zu A einhergehen. Die Polymorphismen bedingen eine signifikante

Änderung der Expressionsdichte des GP-Ia-IIa-Komplexes. So geht der Genotyp

807C/873G mit einer geringen Expression des Kollagenrezeptors auf der

Thrombozytenoberfläche einher, während sich beim Genotyp 807T/873A eine höhere

Anzahl Rezeptoren nachweisen lässt.

Es wurde erwartet, dass eine erhöhte Rezeptordichte ein Risikofaktor für die Entstehung

venöser Thrombosen ist. Weder konnten Okumus et al. jedoch 2007 eine vermutete

Assoziation zwischen den Polymorphismen und venösen Thrombembolien nachweisen,

noch gelang es Tsantes et al. in einer Metaanalyse einen Zusammenhang mit der

koronaren Herzerkrankung zu zeigen. Polat et al. zeigten 2002 jedoch ein signifikant

erhöhtes Thromboserisiko bei Patienten, die zusätzlich an Morbus Behçet erkrankt

waren. Nachdem Rudack et al. bereits 2004 eine signifikant geringere Besserung des

Hörvermögens nach einem Hörsturzereignis bei Mutationsträgern beschrieben hatten,

konnten sie 2006 zudem ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten von

Hörstürzen bei Trägern des 807T/873A-Polymorphismus nachweisen. Die von ihnen

vorgelegte Studie lässt zudem einen Gendosiseffekt vermuten, da das Risiko für einen

Hörsturz mit der Anzahl der mutierten Allele zunahm. Auch die vorliegenden

Ergebnisse lassen einen Zusammenhang zwischen der erhöhten Expression des

Kollagenrezeptors und der Entstehung von Hörstürzen für das allgemeine Kollektiv als

nahe liegend erscheinen. Allerdings war das Auftreten der homozygoten Mutation AA

im Gesamtkollektiv der Hörsturzpatienten zwar häufiger, der Unterschied war jedoch

nicht signifikant. Zudem scheinen bei Patienten mit positiver Familienanamnese anderer

103

Faktoren größeren Einfluss auszuüben, so dass auch hier kein statistisch signifikantes

Ergebnis nachweisbar war.

Da Mutationen des Kollagenrezeptor GP-Ia-IIa bei relativ vielen Personen zu finden

sind und der Kollagenrezptor GP-Ia-IIa somit auch pharmakologisch einen Ansatzpunkt

in der Therapie und Rezidivvermeidung der Hörsturzerkrankung bieten könnte, müssten

Studien an weitaus größeren Patientenkollektiven durchgeführt werden, um sicherere

Aussagen über den Einfluss des Glykoproteins Ia auf die Genese des Hörsturzes treffen

zu können.

4.4.5 Methyltetrahydrofolatreduktase

Der Genotyp der Methyltetrahydrofolatreduktase an der Position 677 wurde bei

184 Hörsturzpatienten und 265 Kontrollen bestimmt. Sowohl für das Gesamtkollektiv

als auch für 34 Patienten mit positiver Familienanamnese konnte kein statistisch

signifikanter Unterschied bezüglich des Basenaustausches Cytosin gegen Thymin an der

Position 677 des Gens der MTHFR gegenüber dem Kontrollkollektiv gefunden werden.

Homocysteinwerte im Plasma wurden nicht bestimmt.

Die MTHFR katalysiert im Aminosäurestoffwechsel die Remethylierung von

Homocystein zu Methionin. Der untersuchte Aminosäureaustausch innerhalb des

Enzyms hat – ebenso wie der Polymorphismus A1298C – eine Thermolabilität der

MTHFR zur Folge, die bei Körpertemperatur mit einer Aktivitätsabnahme von etwas

70 % einhergeht (Kang et al., 1988). Dies kann zur Anreicherung von Homocystein im

Plasma beitragen, einem Risikofaktor für zerebro- und kardiovaskuläre Erkrankungen

sowie thrombembolische Ereignisse (Hertfelder et al., 2004).

In den Studien von Rudack et al. (2004) und Cadoni et al. (2006) konnte jedoch wie

auch in der vorliegenden Untersuchung keine Häufung des Polymorphismus C677T bei

Hörsturzpatienten nachgewiesen werden. Im Kollektiv von Cadoni et al. fanden sich

zudem keine erhöhten Homocysteinwerte bei Hörsturzpatienten.

Schwache Signifikanzen für eine Assoziationen fanden sich hingegen in den Studien

von Capaccio et al. (2005 und 2007) und Yildiz et al. (2008). Sehr deutlich fielen die

Ergebnisse bei der Hinzunahme weiterer Polymorphismen mit Einfluss auf den

Homocysteinstoffwechsel aus. In den Studien von Capaccio et al. (2005 und 2007) und

Gross et al. (2006) besaßen signifikant mehr Hörsturzpatienten zwei mutierte Allele. Es

lagen entweder auf beiden Allelen unterschiedliche Mutationen innerhalb des MTHFR-

104

Gens vor oder weitere Gene mit Einfluss auf den Homocysteinstoffwechsel waren

betroffen.

Da beide Studien auf relativ kleinen Patientenkollektiven basieren, wäre eine größer

angelegte Studie sinnvoll. Empfehlenswert wäre hierbei auch eine Mitbestimmung der

Homocysteinspiegel, da eine enzymatische Aktivitätsabnahme aufgrund ausreichender

Aufnahme von Folsäure, Vitamin B6 und B12 – die ebenfalls eine Rolle im Stoffwechsel

der Aminosäure Methionin spielen - häufig ohne Auswirkungen bleibt.

4.4.6 GJB2-Gen

Das vom GJB2-Gen kodierte Connexin 26 wird unter anderem in der Cochlea des

menschlichen Ohres exprimiert (Kelsell et al. 1997). Mutationen im GJB2-Gen können

über veränderte gap junctions eine Fehlregulation des Kaliumionenhaushalts im

Innenohr (Wangemann, 2002) und somit Störungen der Aktionspotenzialgenerierung

auslösen. Das homozygote oder compound-heterozygote Auftreten solcher Mutationen

ist für bis zu 50 % der Fälle von sensorineuraler, rezessiv-vererbter, nicht-syndromaler

Taubheit verantwortlich (Denoyelle F et al., 1997; Zelante et al., 1997; Estivill X et al.,

1997). Bei der humangenetischen Beratung von Personen mit angeborener

Schwerhörigkeit aufgrund von homozygoten oder compound-heterozygoten Mutationen

des GJB2-Gens fiel auf, dass weitere Familienmitglieder mit GJB2-Mutationen in

heterozygoter Form mehrfach Hörstürze in jungen Jahren aufwiesen. Mutationen

innerhalb des GJB2-Gens fanden sich jedoch nur bei sieben Hörsturzpatienten (3,8 %)

im Gegensatz zu 27 Kontrollpersonen (10,2 %).

Zwei der Hörsturzpatienten zeigten Mutationen, die aufgrund des degenerierten Codes

zum Einbau derselben Aminosäure führen wie bei Vorliegen der Wildtypsequenz

(A120C und C474T). Diese Punktmutationen bleiben somit ohne Einfluss auf den

Phänotyp des gebildeten Connexin 26. Dasselbe trifft auf eine Mutation zu, die

ausschließlich bei einer Kontrollperson gefunden wurde.

Die Punktmutation T101C führt zum Austausch der Aminosäure Methionin an

Position 34 gegen Threonin. Die Mutation konnte bei zwei Hörsturzpatienten und fünf

Kontrollpersonen gefunden werden und ist damit die häufigste nachgewiesene

Mutation. Der Effekt des Aminosäureaustausches innerhalb der ersten

Transmembrandomäne von Connexin 26 wird seit mehreren Jahren kontrovers

diskutiert. Zunächst war er von Kelsell et al. (1997) als Grundlage für autosomal

dominante Taubheit vermutet worden. Houseman et al. (2001) brachten ihn mit einer

105

rezessiv vererbten Hörstörung in Zusammenhang. In in vitro-Versuchen konnten zudem

Auswirkungen auf die Bildung der gap junctions gezeigt werden, die diese Theorien

unterstützten (Martin et al., 1999; Thönnissen et al., 2002). Sowohl Kelley et al. (1998)

als auch Scott et al. (1998) konnten jedoch keine Auswirkungen der Mutation auf das

Hörvermögen nachweisen. Nach Bestätigung dieser Ergebnisse in weiteren Studien

(Cucci et al., 2000; Feldmann et al., 2004) wird die Mutation zum jetzigen Zeitpunkt

von der „Deafness Research Group“ als Polymorphismus eingestuft. Ihr Auftreten soll

bei etwa 1,72-2,4 % in der europäischen Bevölkerung liegen, was in etwa der

Häufigkeit im vorliegenden Kollektiv entspricht (1,6 %). Andere Autoren kommen in

ihren Untersuchungen jedoch weiterhin zu anderen Resultaten. So plädieren Pollak et al.

(2007) für eine Assoziation der Mutation mit einer relativ milden Form der Hörstörung

bei herabgesetzter Penetranz. Eine genaue Einordnung der Mutation fällt daher schwer.

Bei einem Hörsturzpatienten fand sich die Mutation G457A, die zum Austausch der

Aminosäure Valin an Position 153 gegen Isoleucin führt. Dieser Patient war die einzige

Person des Hörsturzkollektives mit negativer Familienanamnese bei der ein

Basenaustauch im GJB2-Gen nachgewiesen werden konnte. Die Mutation wird auf der

Homepage der „Deafness Research Group“ als Polymorphismus eingestuft, dessen

Frequenz mit 4 von 367 normalhörenden Kontrollpersonen (1,1 %) angegeben wird.

Andere Autoren weisen jedoch darauf hin, dass keine direkte Aussage zu homozygotem

oder compound-heterozygotem Auftreten gemacht wird (Kenna et al., 2001).

Die Missense-Mutation T269C führt zum Austausch der Aminosäure Leucin an

Position 90 gegen Prolin. Sie wurde bei jeweils einem Hörsturzpatienten und einer

Kontrollperson gefunden. Studienergebnisse – unter anderem aus einer großen

Multicenterstudie - deuten bislang darauf hin, dass die Mutation in homozygotem oder

compound-heterozygotem Zustand mit einer Störung des Hörvermögens von

unterschiedlichem Schweregrad einhergeht (Murgia et al., 1999; Snoeckx et al., 2007).

Bei beiden Trägern der Mutation handelte es sich um die einzige nachgewiesene

Mutation im GJB2-Gen.

Ein Patient und eine Kontrollperson zeigten den Basenaustausch C681+2A. Für diese

Mutation liegt zum jetzigen Zeitpunkt keine Beschreibung vor. Denkbar wären

beispielsweise Auswirkungen der Mutation auf Stabilität und Transport der

transkriptierten mRNA. Eine genaue Einordnung ist momentan jedoch nicht möglich.

Innerhalb des Kontrollkollektivs fanden sich sieben weitere Abweichungen von der

Wildtypsequenz. Drei Kontrollen zeigten die Mutation V27I (G79A) und eine Kontrolle

106

die Mutation F83L (C249G). Beide Mutationen werden aufgrund der Literatur als

Polymorphismus eingestuft (Kelley et al., 1998; Palmada et al., 2006 bzw. Scott et al.,

1998; Bruzzone et al., 2003). Bei zwei weiteren Kontrollpersonen fanden sich bislang

unklassifizierte Mutationen (F29L/C87G und T123N/C368A). Fünf Kontrollpersonen

waren Träger der Mutation 35delG. Die Mutation löst einen Frameshift aus und ist

häufigste Mutation die bei Patienten mit rezessiv-erblicher Taubheit nachgewiesen

werden kann (Denoyelle et al., 1997; Iliades et al., 2002). Ihre Frequenz in der

Normalbevölkerung wird mit 2,9-3,5 % in der weißen, europäischstämmigen

Bevölkerung angegeben (Estivill et al., 1998; Iliades et al., 2002), so dass ihr Auftreten

im Kollektiv dieser Studie als relativ gering gewertet werden kann (1,1 %). Desweitern

konnte bei sechs Kontrollpersonen der Aminosäureaustausch V37I (G109A)

nachgewiesen werden, eine rezessive Mutation die an relativ mild ausgeprägten

Hörstörungen beteiligt sein kann (Snoeckx et al, 2005; Huculak C et al., 2006), während

zwei Personen des Kontrollkollektivs den Aminosäureaustausch R127H (G380A)

zeigten, der als rezessive Mutation in homozygoter oder compound-heterozygoter Form

mit erblich Schwerhörigkeit assoziiert ist (Wang et al., 2003; Palmada et al., 2006).

Zusammenfassend läst sich folgendes festhalten: von 186 Hörsturzpatienten und 265

Kontrollen zeigten

• eine rezessive Mutation: 1 Patient und 14 Kontrollen;

• die kontroverse Mutation T101C: 2 Patienten und 5 Kontrollen;

• bislang unklassifizierte Mutationen: 1 Patient und 3 Kontrollen.

Auffällig bleibt jedoch, dass sechs der sieben Hörsturzpatienten mit Abweichungen der

Sequenz des GJB2-Gens von der Wildtypsequenz eine positive Familienanamnese

aufwiesen. Die geringen Fallzahlen lassen jedoch im Rahmen dieser Studie keine

Aussage auf die Auswirkung von Veränderungen innerhalb der Sequenz des GJB2-

Gens auf die Genese des Hörsturzes zu. Ein möglicher Ansatz für weitere Forschung

auf diesem Gebiet wäre die direkte Rekrutierung von Personen mit Hörsturzanamnese

aus dem Kreise der Angehörigen von Personen, die die genetische Beratung aufgrund

von angeborener Schwerhörigkeit in Anspruch nehmen.

107

4.5 Allgemeine Limitationen der Studie

Eine Limitation der Studie ist die relativ geringe Patientenzahl. Dies wird vor allem bei

der Verteilung auf einzelne Untergruppen sowie bei der Untersuchung von in der

Bevölkerung niedrig frequenten Polymorphismen deutlich. Eine weitere Limitation

stellt der große zeitliche Abstand der Studie zum Hörsturzereignis dar. Dadurch kam es

einerseits zu einer relativ großen Drop-out-Rate, nur 186 von 660 Patienten (28,2 %)

konnten letzendlich für die Studie rekrutiert werden, anderseits konnten viele Details

des Hörsturzereignisses zum Zeitpunkt des telefonischen Interviews bereits nicht mehr

erinnert werden. Vorteilhaft wäre hier eine direkte Rekrutierung und Befragung im

Rahmen des Klinikaufenthalts, die jedoch mit einem deutlich längeren

Rekrutierungszeitraum einhergehen würde.

Eine weitere Limitation betrifft das Kontrollkollektiv. Obwohl alle Personen des

Kontrollkollektivs das 70. Lebenjahr bereits überschritten haben, lässt sich ein später

stattfindendes Hörsturzereignis nicht ausschließen. Da die Patienten zudem alle aus der

gleichen Praxis für Nephrologie und Diabetologie stammen, kann eine Verzerrung der

Ergebnisse durch andere, untereinander ähnliche Erkrankungsbilder – auch wenn sie

momentan nicht wahrscheinlich erscheint - nicht gänzlich ausgeschlossen werden.

108

5 Zusammenfassung

Die vorliegende Studie umfasst zwei Teilbereiche. Im ersten Teil erfolgte eine

ausführliche Charakterisierung von Patienten, die unter der Diagnose „idiopathischer

Hörsturz „ (ICD-10 H 91.2) stationär behandelt wurden. Anhand eines Fragebogens

sowie von Patientenakten wurden 186 Patienten analysiert.

Hierbei ergaben sich in Einzelfällen mögliche Anhaltspunkte für die Entstehung eines

Hörsturzes. Bei mehr als einem Drittel der Patienten konnte jedoch kein Anhaltspunkt

für die Entstehung des Hörsturzes gefunden werden.

Raucher wiesen ein signifikant jüngeres Erkrankungsalter und eine Tendenz zu einer

geringeren Verbesserung des Hörvermögens nach stattgehabtem Hörsturz auf. Rauchen

kann daher als modulierender Faktor für die Hörsturzerkrankung betrachtet werden.

Über die Hälfte der Patienten hatten Rezidivhörstürze erlebt. Patienten mit

Rezidivhörsturz waren bei der Erstmanifestation der Hörsturzerkrankung

durchschnittlich 18,5 Jahre jünger als Patienten mit einem einmaligen Ereignis

(p< 0,001). Der signifikante Altersunterschied deutet auf unterschiedliche

Entstehungsmechanismen der Erkrankung hin.

21,4 % der Patienten zeigten eine positive Familienanamnese bezüglich der

Hörsturzerkrankung. Diese Patienten zeigten einen Trend zu einem Auftreten der

Hörsturzerkrankung im jüngeren Lebensalter sowie zu mehr Hörstürzen und einer

schlechteren durchschnittlichen Verbesserung des Hörvermögens im Rahmen des

stationären Aufenthalts. Die Kombination der Faktoren „Rauchen“ und „positiver

Familienanamnese“ scheint insbesondere mit einer Verschiebung der

Erkrankungsmanifestation ins jüngere Lebensalter sowie einer tendentiell schlechteren

Prognose für die Erholung des Hörvermögens vergesellschaftet zu sein.

Der zweite Teil der Studie bezieht sich auf die molekulargenetische Untersuchung der

Blutproben von 186 Hörsturzpatienten und 265 Kontrollpersonen. Eine Analyse von

funktionell relevanten Polymorphismen in Kandidatengenen einer rheologisch-

vaskulären Genese der Hörsturzerkrankung (Faktor II, Faktor V, MTHFR, Fibrinogen,

Glykoprotein Ia) wurde durchgeführt. Zusätzlich wurden die für die Hörfunktion

relevanten Gene GJB2 und GJB6 untersucht. Abgesehen von einer signifikanten

Häufung des mutationstragenden Allels des Glykoproteins Ia bei Hörsturzpatienten,

konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen Hörsturzpatienten und

109

Kontrollkollektiv gezeigt werden. Dies traf auch auf die Untergruppe der Patienten mit

positiver Familienanamnese zu.

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132

7 Anhang7.1 Anschreiben Patientenrekrutierung

St. Elisabeth-Hospital, HNO-Klinik, Bleichstr.15, 44787 Bochum

Adresse Patient/in

Elisabeth-Hospital gGmbH Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf- und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. Dazert Bleichstr. 15, 44787 Bochum Tel.: (0234) 612-281 FAX: (0234) 612-279 PD Dr. med. Brors Tel.: (0234) 612-289 Bochum, Datum

Sehr geehrte/r Patient/in

im Rahmen Ihres stationären Aufenthaltes in unserer Klinik ist bei Ihnen eine Hörstörung festgestellt

worden.

Anhand neuer wissenschaftlicher Untersuchungen konnten Veränderungen der Erbinformation

identifiziert werden, die zu Hörstörungen führen können. Wir würden gerne einen neuen Aspekt dieser

Hörstörungen klären und benötigen dazu 1 Röhrchen mit Blut. Das Röhrchen liegt diesem Schreiben

bei. Wir würden uns sehr über Ihre Mitarbeit freuen, mit der Sie uns bei der Erforschung unklarer

Hörstürze unterstützen.

Falls Sie an der Untersuchung teilnehmen möchten, darf ich Sie bitten, die beiliegende

Einverständniserklärung zu unterschreiben und das Blut bei einem Ihrer nächsten Arztbesuche

abnehmen zu lassen. Dieses können Sie dann zusammen mit der Einverständniserklärung im

beiliegenden Umschlag unfrei zu Frau Dr. Kunstmann, Humangenetik Ruhr-Universität Bochum

schicken. Selbstverständlich können Sie sich gerne auch in unsere Klinik zur Blutentnahme vorstellen.

Hierzu müssten Sie jedoch unter 0234/612285 (8.30-11.30h außer dienstags) einen Termin

vereinbaren. Bitte bringen Sie dann das Blutröhrchen und die Einverständniserklärung mit.

Bitte entsorgen Sie die beiliegenden Röhrchen, falls Sie nicht an der Untersuchung teilnehmen

möchten. Bei Rückfragen oder Unklarheiten, darf ich Sie bitten sich per Fax oder Telefon an uns zu

wenden.

Mit freundlichen Grüßen

Priv.- Doz. Dr. med. D. Brors

133

7.2 Anschreiben Interview

St. Elisabeth-Hospital Klinikum der Ruhr-Universität Bochum

HNO-Uni-Klinik St.-Elisabeth-Hospital Bleichstr. 15 44787 Bochum Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie

Adresse Patient/in Klinikum der Ruhr-Universität

Bochum

Direktor Prof. Dr. med. S. Dazert

Bleichstr. 15, 44789 Bochum

Sehr geehrte/r Patient/in, vor einiger Zeit sind Sie wegen eines Hörsturzes im St. Elisabeth Krankenhaus in Bochum behandelt worden.

Einige Zeit nach diesem Aufenthalt haben Sie – auf dem Postweg oder persönlich im St. Elisabeth Hospital -

eine Blutprobe zur Untersuchung in der Humangenetik, Ruhr-Universität Bochum, abgegeben. Hier werden

Untersuchungen zur Klärung möglicher Ursachen eines Hörsturzes durchgeführt. Zur Auswertung dieser

Ergebnisse benötigen wir noch einige Angaben von Ihnen. Deshalb würden wir gerne ein Interview mit Ihnen

durchführen. Meine Mitarbeiterin Frau Gäckler wird Sie innerhalb der nächsten ein bis zwei Wochen telefonisch

kontaktieren und Ihre Antworten anschließend anonymisiert auswerten. Das Interview dauert ca. 20 Minuten.

Sollten Sie mit einem Interview nicht einverstanden sein, hinterlassen Sie bitte unter folgender Telefonnummer

0234/3223822 eine Nachricht im Sekretariat von Prof. Epplen (Humangenetik) oder senden Sie die nächste

Seite per Post an uns. Es entstehen Ihnen hierdurch keinerlei Nachteile. Falls es Ihnen nicht möglich ist,

telefonisch an dem Interview teilzunehmen, besteht die Möglichkeit der schriftlichen Beantwortung der Fragen

in Form eines Fragebogens. Dazu schicken Sie bitte ebenfalls die nächste Seite an uns zurück.

Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns herzlich.

Mit freundlichen Grüßen, PD Dr. D. Brors

134

Ruhr-Universität Bochum Institut für Humangenetik MA Gebäude, Ebene 5 Universitätsstraße 150 44801 Bochum Bitte kreuzen Sie zutreffendes an:

Ich möchte nicht an dem telefonischen Interview teilnehmen.

Ich möchte das Interview in schriftlicher Form durchführen, bitte schicken Sie mir den Fragebogen an folgende Adresse:

Name, Vorname Strasse, Hausnummer Postleitzahl, Ort

135

7.3 Interviewbogen

Fragebogen Hörsturz

Patientenname: ______________________________________________

TAU: ____________

Nummer: __________

136

Fragebogen Hörsturz Klinikaufenthalt: ________________________________________________________ In der Humangenetik auszufüllen. Bitte freilassen! Tau: ______________________ Nummer:__________________________ 1. Teil

Sind Sie wegen einer der folgenden Erkrankungen in dauerhafter ärztlicher Behandlung? 5) Bluthochdruck

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

6) Hohe Blutfett-/Cholesterin- Werte

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

7) Durchblutungsstörungen der Beine (arterielle Verschlusskrankheit/pAVK)

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

8) Angina pectoris (Herzenge)

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

9) Herzinfarkt

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

10) Haben Sie einen oder mehrere Bypässe?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

11) Ist bei Ihnen eine Erkrankung der Schilddrüse bekannt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 15; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 12.

137

12) Um welche Schilddrüsen-Erkrankung handelt es sich dabei?

Schilddrüsen-Überfunktion 1 Schilddrüsen-Unterfunktion 2 Knoten in der Schilddrüse 3

andere:__________________ 4

keine Angabe 5

13) Wird diese Erkrankung mit

Medikamenten behandelt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 15; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 14.

14) Um welches Medikament handelt es sich?

15) Ist bei Ihnen Diabetes (Zuckerkrankheit) bekannt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 17; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 16.

16) Wie alt waren Sie, als die Erkrankung diagnostiziert wurde?

17) Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

18) Rauchen Sie?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 21; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 19.

19) Seit wie vielen Jahren rauchen Sie?

138

20) Wie viele Packungen Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

Bitte fahren Sie mit Frage 26 fort.

21) Haben Sie jemals geraucht?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 26; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 22.

22) Vor wie viel Jahren haben Sie aufgehört zu rauchen?

23) Gab es einen besonderen Grund, warum Sie aufgehört haben?

24) Wie viele Jahre haben Sie insgesamt geraucht?

25)Wie viele Packungen Zigaretten haben Sie pro Tag geraucht?

26) Wie häufig trinken Sie Alkohol?

täglich 1 gelegentlich 2 nie 3 keine Angabe 4

27) Wenn Sie Alkohol trinken, wie viel Alkohol trinken Sie? (z.B. 4 Glas Wein….)

139

2. Teil Die folgenden Fragen beziehen sich alle auf den Zeitraum kurz vor oder während des Hörsturzes im Jahr________, wegen dem Sie in der St. Elisabeth Klinik behandelt wurden.

Welches Ohr war von dem damaligen Hörsturz betroffen?

28) Sind bei Ihnen vor dem Hörsturz

_________ schon einmal Probleme mit dem Hören in Form von Schwerhörigkeit oder Hörsturz aufgetreten?

Rechtes Ohr 1 Linkes Ohr 2

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 31; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 29.

Wann sind bei Ihnen erstmals Probleme mit dem Hören in Form von Schwerhörigkeit oder Hörsturz aufgetreten? (Bitte für jedes Ohr einzeln angeben.) 29r) rechtes Ohr

bereits von Geburt an 1 vor dem 20. Lebensjahr 2 vor dem 40. Lebensjahr 3

vor dem 60. Lebensjahr 4 vor dem 80. Lebensjahr 5 keine Angabe 6

29l) linkes Ohr

bereits von Geburt an 1 vor dem 20. Lebensjahr 2 vor dem 40. Lebensjahr 3

vor dem 60. Lebensjahr 4 vor dem 80. Lebensjahr 5 keine Angabe 6

In welcher Form sind diese Probleme aufgetreten? (Bitte für jedes Ohr einzeln angeben.)

30r) rechtes Ohr

zunehmende Schwerhörigkeit 1 Hörsturz 2 Ohrgeräusch/Tinnitus 3 Drehschwindel 4 Schwankschwindel 5 andere:______________________ 6 keine Angabe 7

140

30l) linkes Ohr

zunehmende Schwerhörigkeit 1 Hörsturz 2 Ohrgeräusch/Tinnitus 3 Drehschwindel 4 Schwankschwindel 5 andere:______________________ 6 keine Angabe 7

31) Wie viele Hörstürze haben Sie bis zu dem Aufenthalt in der St. Elisabeth Klink gehabt?

__________________

32) Wie viele Hörstürze haben Sie seit dem Klinikaufenthalt gehabt?

__________________

33) Hatten Sie vor dem Hörsturz _______ privat besonders viel Stress?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

34) Hatten Sie vor dem Hörsturz _______ beruflich besonders viel Stress?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

35) Waren Sie vor dem Hörsturz privat häufig Lärm ausgesetzt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 38; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 36.

36) Können Sie die Lärmquelle angeben?

141

37) Über welchen Zeitraum waren Sie diesem Lärm ausgesetzt?

Tage 1 Monate 2 Jahre 3

keine Angabe 4 weiter Angaben:________________ 5

38) Waren Sie vor dem Hörsturz beruflich häufig Lärm ausgesetzt ?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 42; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 39.

39) Können Sie die Lärmquelle angeben?

40) Über welchen Zeitraum waren

Sie diesem Lärm ausgesetzt?

Tage 1 Monate (Anzahl:________ ) 2 Jahre (von _______ bis ________ ) 3 keine Angabe 4

41) Ist Ihre Lärmschwerhörigkeit als Berufskrankheit anerkannt worden?

ja 1 Antrag abgelehnt 2 Es wurde kein Antrag gestellt. 3 keine Angabe 4

42) Hatten Sie einen Unfall oder eine Verletzung, mit der Sie den Hörsturz in Verbindung bringen können?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

43) Sind Sie jemals an einem oder beiden Ohren operiert worden?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 47; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 44.

44) Welches Ohr wurde operiert?

142

45) Welche Operation wurde durchgeführt?

46) Wann wurde diese Operation durchgeführt?

47) Hatten Sie im Zeitraum von 2 Jahren vor dem Hörsturz einen Zeckenbiss?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 51; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 48.

48) Hatten Sie durch diesen

Zeckenbiss gesundheitliche Beschwerden?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 51; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 49.

49) Sind Sie wegen dem Zeckenbiss

in ärztlicher Behandlung gewesen?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 51; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 50.

50) Können Sie sich an den Namen des Medikamentes erinnern?

51) Haben Sie regelmäßig Kontakt mit Katzen oder sind Sie Katzenhalter?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 54; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 52.

52) Ist bei Ihnen eine Toxoplasmose bekannt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

143

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 54; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 53.

53) Waren Sie jemals deswegen in ärztlicher Behandlung?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

54) Hatten Sie zur Zeit des Hörsturzes Windpocken oder Herpes zoster (Gürtelrose)?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 57; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 55.

55) In welchem Zeitraum?

56) Hatten Sie zur Zeit des Hörsturzes eine Syphilis (Lues)?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 58; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 57.

57) In welchem Zeitraum?

58) Ist bei Ihnen eine Infektion mit HIV (AIDS) bekannt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 61; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 59.

59) Nehmen Sie Medikamente

gegen eine HIV-Infektion?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 61; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 60.

144

60) Mit welchen Medikamenten wird diese Therapie durchgeführt?

Haben Sie zur Zeit des Hörsturzes eines der folgenden Medikamente eingenommen? 61) Wassertabletten/Ent-

wässerungsmittel (Diuretika)

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

62) Antibiotika

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Die Fragen 63 und 64 entfallen, wenn Sie männlichen Geschlechts sind.

63) Antibabypille

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

64) Hormonpräparate gegen Wechseljahrs-Beschwerden

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

65) Ist bei Ihnen zur Zeit des Hörsturzes eine Chemotherapie durchgeführt worden?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 67; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 66.

66) Um welches Medikament handelte es sich?

67) Ist bei Ihnen zur Zeit des Hörsturzes eine Therapie gegen eine Infektion mit Tuberkulose durchgeführt worden?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

68) Haben Sie zur Zeit des Hörsturzes eine Vergiftung mit ASS (Aspirin) gehabt?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

145

69) Haben Sie eine oder mehrere chronische Erkrankungen, die hier noch nicht genannt wurden?

ja 1 nein 2 keine Angabe 3

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 71; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 70.

70) Welche Erkrankungen sind das?

3. Teil

Die folgenden Fragen beziehen sich auf ihre Familienangehörigen.

Versuchen Sie sich bitte zu erinnern, ob folgende Mitglieder der Familie ihrer Mutter jemals einen Hörsturz erlitten haben: 71) ihre Mutter ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 72) Geschwister der Mutter

ja 1

nein 2

es gibt keine Geschwister 3

weiß ich nicht 4

73) Cousinen oder Cousins mütterlicherseits

ja 1

nein 2

es gibt keine Cousinen/Cousins 3

weiß ich nicht 4

74) Großeltern mütterlicherseits ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 Versuchen Sie sich bitte zu erinnern, ob folgende Mitglieder der Familie ihrer Mutter schwerhörig sind oder waren: 75) ihre Mutter ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 76) Geschwister der Mutter

ja 1

nein 2

es gibt keine Geschwister 3

weiß ich nicht 4

77) Cousinen oder Cousins

mütterlicherseits

ja 1

nein 2

es gibt keine Cousinen/Cousins 3

weiß ich nicht 4

146

78) Großeltern mütterlicherseits ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3

Haben Sie die Fragen 71-78) mit „nein“ beantwortet bitte weiter bei Frage 81, haben Sie eine der Fragen mit „ja“ beantwortet bitte weiter bei Frage 79.

79) Sind darunter Personen, die bereits als Jugendliche schwerhörig waren?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 81; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 80.

80) Welche Personen sind das?

Versuchen Sie sich bitte zu erinnern, ob folgende Mitglieder der Familie ihres Vaters jemals einen Hörsturz erlitten haben: 81) ihr Vater ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 82) Geschwister des Vaters

ja 1

nein 2

es gibt keine Geschwister 3

weiß ich nicht 4

83) Cousinen oder Cousins väterlicherseits

ja 1

nein 2

es gibt keine Cousinen/Cousins 3

weiß ich nicht 4

84) Großeltern väterlicherseits ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 Versuchen Sie sich bitte zu erinnern, ob folgende Mitglieder der Familie ihres Vaters schwerhörig sind oder waren: 85) ihr Vater ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 86) Geschwister des Vaters

ja 1

nein 2

es gibt keine Geschwister 3

weiß ich nicht 4

147

87) Cousinen oder Cousins väterlicherseits

ja 1

nein 2

es gibt keine Cousinen/Cousins 3

weiß ich nicht 4

88) Großeltern väterlicherseits ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3

Haben Sie die Fragen 81-88) mit „nein“ beantwortet bitte weiter bei Frage 91, haben Sie eine der Fragen mit „ja“ beantwortet bitte weiter bei Frage 89.

89) Sind darunter Personen, die

bereits als Jugendliche schwerhörig waren?

ja 1

nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 91; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 90.

90) Welche Personen sind das?

91) Gibt es unter Ihren Geschwistern Personen, die einen oder mehrer Hörstürze erlitten haben?

ja 1 nein 2 ich habe keine Geschwister 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 93; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 92. Bei Antwort „keine Geschwister“, weiter mit Frage 96.

92) Welche Personen sind das?

93) Gibt es unter Ihren Geschwistern Personen, die schwerhörig sind oder waren?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

148

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 96; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 94.

94) Sind darunter Personen, die

bereits als Jugendliche schwerhörig waren?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 96; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 95.

95) Welche Personen sind das?

96) Gibt es unter Ihren Kindern und Enkeln Personen, die einen oder mehrere Hörstürze erlitten haben?

ja 1

nein 2

ich habe keine Kinder 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 98, bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 98. Bei Antwort „keine Kinder“ entfallen die folgenden Fragen.

97) Welche Personen sind das?

98) Gibt es unter Ihren Kindern Personen, die schwerhörig sind?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 101; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 99.

99) Sind darunter Personen, die

bereits als Jugendliche schwerhörig waren?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 100.

149

100) Welche Personen sind das?

101) Gibt es unter Ihren Enkeln Personen, die einen oder mehrere Hörstürze erlitten haben?

ja 1

nein 2

ich habe keine Enkel 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ weiter mit Frage 103, bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 102. Bei Antwort „keine Enkel“ entfallen die folgenden Fragen komplett.

102) Welche Personen sind das?

103) Gibt es unter Ihren Enkeln Personen, die schwerhörig sind?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „nein“ entfallen die folgenden Fragen; bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 104.

104) Sind darunter Personen, die bereits als Jugendliche schwerhörig waren?

ja 1 nein 2 weiß ich nicht 3 keine Angabe 4

Bei Antwort „ja“ weiter mit Frage 105.

105) Welche Personen sind das?

Bitte schicken Sie den Fragebogen im vorfrankierten Antwortumschlag an uns zurück. Wir bedanken uns herzlich für Ihre Mitarbeit.

150

7.4 Darstellung weiterer Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung

Tab. A1: Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit anamnestischer Angabe von Schwindel bei Auftreten des Hörsturzes

und Kontrollkollektiv

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt. 01 = Wildtyp des Allels, 02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Exact-Test berechnet Gen Genotyp Patienten

mit

Schwindel

Kontrollen Allel Patienten

mit

Schwindel

Kontrollen

Faktor II 0101 57 98,3 % 255 96,2 % p= 0,70

0102 1 1,7 % 10 3,8 % 01 115 99,1 % 520 98,1 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 1 0,9 % 10 1,9 %

Gesamt 58 265 Gesamt 116 530

Faktor V 0101 54 93,1 % 244 92,1 % P= 1

0102 4 6,9 % 21 7,9 % 01 112 96,6 % 509 96,0 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 4 3,4 % 21 4,0 %

Gesamt 58 265 Gesamt 116 530

Fibrinogen 0101 31 53,4 % 165 62,3 % p= 0,42

0102 23 39,7 % 77 29,1 % 01 85 73,3 % 407 76,8 %

0202 4 6,9 % 23 8,7 % 02 31 26,7 % 123 23,2 %

Gesamt 58 265 Gesamt 116 530

MTHFR 0101 25 43,1 5 125 47,2 % p= 0,41

0102 26 44,8 % 118 44,5 % 01 76 65,5 % 368 69,4 %

0202 7 12,1 % 22 8,3 % 02 40 34,5 % 162 30,6 %

Gesamt 58 265 Gesamt 116 530

Glykoprotein

Ia

0101 3 5,4 % 60 27,0 % p= 0,02; pc= 0,1

0102 34 60,7 % 92 41,4 % 01 40 35,7 % 212 47,7 %

0202 19 33,9 % 70 31,5 % 02 72 64,3 % 232 52,3 %

Gesamt 56 222 Gesamt 112 444

151

Tab. A2: Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit anamnestischer Angabe von Schwindel bei Auftreten des Hörsturzes

und Patienten ohne Schwindelsymptomatik

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt. 01 = Wildtyp des Allels, 02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Exact-Test berechnet Gen Genotyp Patienten

mit

Schwindel

Patienten

ohne

Schwindel

Allel Patienten

mit

Schwindel

Patienten

ohne

Schwindel

Faktor II 0101 57 98,3 % 121 96,0% p= 0,44

0102 1 1,7 % 4 3,2 01 115 99,1 % 246 97,6 %

0202 0 0 % 1 0,8 % 02 1 0,9 % 6 2,4 %

Gesamt 58 126 Gesamt 116 252

Faktor V 0101 54 93,1 % 116 92,1% P= 1

0102 4 6,9 % 10 7,9 % 01 112 96,6 % 242 96,0 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 4 3,4 % 10 4,0 %

Gesamt 58 126 Gesamt 116 252

Fibrinogen 0101 31 53,4 % 77 61,1 % p= 0,30

0102 23 39,7 % 43 34,2 % 01 85 73,3 % 197 78,2 %

0202 4 6,9 % 6 4,8 % 02 31 26,7 % 55 21,8 %

Gesamt 58 126 Gesamt 116 252

MTHFR 0101 25 43,1 5 57 45,2 % p= 0,60

0102 26 44,8 % 58 46,0 % 01 76 65,5 % 172 68,3 %

0202 7 12,1 % 11 8,7 % 02 40 34,5 % 80 31,7 %

Gesamt 58 126 Gesamt 116 252

Glykoprotein

Ia

0101 3 5,4 % 13 11,3 % p= 0,44

0102 34 60,7 % 66 57,4 % 01 40 35,7 % 92 40,0 %

0202 19 33,9 % 36 31,3 % 02 72 64,3 % 138 60,0 %

Gesamt 56 115 Gesamt 112 230

152

Tab. A3: Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit Rezidivhörstürzen und Kontrollkollektiv

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt. 01 = Wildtyp des Allels, 02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Exact-Test berechnet Gen Genotyp Patienten

mit

Rezidiven

Kontrollen Allel Patienten

mit

Rezidiven

Kontrollen

Faktor II 0101 81 95,3 % 255 96,2 % p= 0,75

0102 4 4,7 % 10 3,8 % 01 166 97,6 % 520 98,1 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 4 2,4 % 10 1,9 %

Gesamt 85 265 Gesamt 170 530

Faktor V 0101 76 89,4 % 244 92,1 % p= 0,46

0102 9 10,6 % 21 7,9 % 01 161 94,7 % 509 96,0 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 9 5,3 % 21 4,0 %

Gesamt 85 265 Gesamt 170 530

Fibrinogen 0101 52 61,2 % 165 62,3 % p= 0,82

0102 28 32,9 % 77 29,1 % 01 132 77,6 % 407 76,8 %

0202 5 5,9 % 23 8,7 % 02 38 22,4 % 123 23,2 %

Gesamt 85 265 Gesamt 170 530

MTHFR 0101 39 45,9 % 125 47,2 % p= 0,89

0102 41 48,2 % 118 44,5 % 01 119 70,0 % 368 69,4 %

0202 5 5,9 % 22 8,3 % 02 51 30,0 % 162 30,6 %

Gesamt 85 265 Gesamt 170 530

Glykoprotein

Ia

0101 8 10,4 % 60 27,0 % p= 0,08

0102 45 58,4 % 92 41,4 % 01 61 39,6 % 212 47,7 %

0202 24 31,2 % 70 31,5 % 02 93 60,4 % 232 52,3 %

Gesamt 77 222 Gesamt 154 444

153

Tab. A4: Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit Rezidivhörstürzen und Patienten mit einmaligem Hörsturzereignis

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt. 01 = Wildtyp des Allels, 02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Exact-Test berechnet

Gen Genotyp Patienten

mit

Rezidiven

Patienten

ohne

Rezidive

Allel Patienten

mit

Rezidiven

Patienten

ohne

Rezidive

Faktor II 0101 81 95,3 % 97 98,0 % p= 0,71

0102 4 4,7 % 1 1,0 % 01 166 97,6 % 195 98,5 %

0202 0 0 % 1 1,0 % 02 4 2,4 % 3 1,5 %

Gesamt 85 99 Gesamt 170 198

Faktor V 0101 76 89,4 % 94 94,9 % p= 0,17

0102 9 10,6 % 5 5,1 % 01 161 94,7 % 193 97,5 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 9 5,3 % 5 2,5 %

Gesamt 85 99 Gesamt 170 198

Fibrinogen 0101 52 61,2 % 56 56,6 % p= 0,67

0102 28 32,9 % 38 38,4 % 01 132 77,6 % 150 75,8 %

0202 5 5,9 % 5 5,1 % 02 38 22,4 % 48 24,2 %

Gesamt 85 99 Gesamt 170 198

MTHFR 0101 39 45,9 % 43 43,4 % p= 0,32

0102 41 48,2 % 43 43,4 % 01 119 70,0 % 129 65,2 %

0202 5 5,9 % 13 13,1 % 02 51 30,0 % 69 34,8 %

Gesamt 85 99 Gesamt 170 198

Glykoprotein

Ia

0101 8 10,4 % 8 8,5 % p= 0,73

0102 45 58,4 % 55 58,5 % 01 61 39,6 % 71 37,8 %

0202 24 31,2 % 31 33,0 % 02 93 60,4 % 117 62,2 %

Gesamt 77 94 Gesamt 154 188

154

Tab. A5: Ergebnisse der molekulargenetischen Untersuchung. Vergleich von Patienten mit positiver Familienanamnese und Patienten mit negativer

Familienanamnese

Die Verteilung der Genotypen sowie der Allele ist bei Hörsturzpatienten und Kontrollkollektiv in absoluten und relativen Zahlen dargestellt. 01 = Wildtyp des Allels, 02 = Variante. Die p-Werte wurden mit Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Exact-Test berechnet

Gen Genotyp Patienten

Familie +

Patienten

Familie -

Allel Patienten

Familie +

Patienten

Familie -

Faktor II 0101 33 97,1 % 145 96,7 % P= 1

0102 1 2,9 % 4 2,7 % 01 67 98,5 % 294 98,0 %

0202 0 0 % 1 0,7 % 02 1 1,5 % 6 2,0 %

Gesamt 34 150 Gesamt 68 300

Faktor V 0101 31 91,2 % 139 92,7 % p= 0,73

0102 3 8,8 % 11 7,3 % 01 65 95,6 % 289 96,3 %

0202 0 0 % 0 0 % 02 3 4,4 % 11 3,7 %

Gesamt 34 150 Gesamt 68

Fibrinogen 0101 18 52,9 % 90 60,0 % p= 0,50

0102 14 41,2 % 52 34,7 % 01 50 73,5 % 232 77,3 %

0202 2 5,9 % 8 53,3 % 02 18 26,5 % 68 22,7 %

Gesamt 34 150 Gesamt 68 300

MTHFR 0101 13 38,2 % 69 46,0 % p= 0,29

0102 17 50,0 % 67 44,7 % 01 43 63,2 % 205 68,3 %

0202 4 11,8 % 14 9,3 % 02 25 36,8 % 95 31,7 %

Gesamt 34 150 Gesamt 68 300

Glykoprotein

Ia

0101 4 12,1 % 12 8,7 % p= 0,67

0102 19 57,6 % 81 58,7 % 01 27 40,9 % 105 38,0 %

0202 10 30,3 % 45 32,6 % 02 39 59,1 % 171 62,0 %

Gesamt 33 138 Gesamt 66 276

8 Danksagung Die Fertigstellung dieser Dissertation wäre ohne die Unterstützung einer Vielzahl von

Personen nicht möglich gewesen. Einigen Personen, die diese Arbeit in besonderer

Weise unterstützt haben, möchte ich an dieser Stelle danken.

Mein besonderer Dank gilt Frau PD Dr. med. Erdmute Kunstmann ohne deren Einsatz,

geduldige Erklärungen, Denkanstöße und konstruktive Kritik diese Arbeit nie zu Stande

gekommen wäre. Ich danke Herrn Prof. Dr. med. Jörg T. Epplen für die Aufnahme in

das Team der Humangenetik, die Bereitstellung eines Arbeitsplatzes und die

Anteilnahme an offenen Fragen.

Vielen Dank an Frau Manuela Scholz ohne deren Erklärungen und Hilfe in technischen

Fragen die molekulargenetischen Untersuchungen nicht möglich gewesen wären.

Ich danke Herrn PD Dr. med. Dominik Brors für die Beratung bei Fragen bezüglich der

Hörsturzerkrankung sowie den Mitarbeitern des St. Elisabeth Hospitals, Klinik für Hals-

Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum für die

Bereitstellung von Räumlichkeiten zur Blutabnahme sowie für den Zugang zu den

Patientendaten.

Frau Dipl.-Stat. Renate Klaaßen-Mielke danke ich für die verständliche Einführung in

die Statistik.

Darüber hinaus danke ich der Gemeinschaftspraxis für Nephrologie und Diabetologie

Drs. med. Gäckler, Jäkel, Fricke, Reinsch für die Hilfe bei der Rekrutierung eines

Kontrollkollektivs.

Zum Schluss danke ich meinen Eltern sowie meinem Freund Stefan für die seelische

und moralische Unterstützung, die ich für diese Arbeit benötigt habe.

9 Lebenslauf PERSÖNLICHE DATEN__________________________________________________

Name: Anja Hendrikje Gäckler

Geburtsdatum: 12.09.1984

Geburtsort: Essen

Eltern: Dr. med. Dirk Gäckler, Nephrologe & Diabetologe

Jutta Kornega-Gäckler, Studienrätin

Geschwister: Julia Gäckler, geb. 1987

SCHULISCHE AUSBILDUNG_____________________________________________

1991-1995 Gemeinschaftsgrundschule Südfeldmark, Bochum

1995-2003 Hellweggymnasium, Bochum (bilingualer Zweig)

Abschluss: Abitur

STUDIUM_____________________________________________________________

10/2003-07/2009 Studium der Humanmedizin, Ruhr-Universität Bochum

08/2005 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung nach neuer

Approbationsordnung

10-11/2009 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung nach neuer

Approbationsordnung

FAMULATUREN_______________________________________________________

03/2006 Praxis für Allgemeinmedizin, Drs. med. Altgassen und Tillmann,

Bochum

07/2006-08/2006 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, St. Elisabeth-Hospital Bochum

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

09/2006 Humangenetik, Ruhr-Universität Bochum

07/2007-08/2007 Radiologie, Klinik der Universität Pécs, Ungarn

PRAKTISCHES JAHR___________________________________________________

1. + 3. Tertial: Anästhesie + Innere Medizin, Berufsgenossenschaftliches

Klinikum Bergmannsheil, Universitätsklinik der Ruhruniversität Bochum

2. Tertial: Chirurgie, Spital Fribourg Standort Tafers, Lehrkrankenhaus der

Universität Bern, Schweiz

Teile der Arbeit wurden vorab veröffentlich:

Brors, D., Eickelmann, A.K., Gäckler, A., Sudhoff, H., Lautermann, J., Dazert, S.,

Kunstmann, E. (2008). Klinische Charakterisierung von Patienten mit idiopathischem

Hörsturz. Laryngorhinootologie 87 (6), 400-405