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Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. Anton Gillessen Dienstort: Herz-Jesu-Krankenhaus Münster Abteilung für Innere Medizin ___________________________________________________________________ Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms bei Patienten ohne Refluxbeschwerden in einer gastroenterologischen Schwerpunktpraxis Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität-Bochum vorgelegt von Susanne Brinkmann aus Paderborn 2005

Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

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Page 1: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. Anton Gillessen

Dienstort: Herz-Jesu-Krankenhaus Münster Abteilung für Innere Medizin

___________________________________________________________________

Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms bei

Patienten ohne Refluxbeschwerden in einer

gastroenterologischen Schwerpunktpraxis

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

der Medizinischen Fakultät der

Ruhr-Universität-Bochum

vorgelegt von

Susanne Brinkmann

aus

Paderborn

2005

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Dekan: Prof. Dr. med. Muhr

1. Referent: Priv.-Doz. Dr. med. A. Gillessen 2. Referent: Priv.-Doz. Dr. med. B. Henning Tag der mündlichen Prüfung: 31.01.2006

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Abkürzungsverzeichnis LSBE Long-Segment-Barrett-Esophagus

SSBE Short-Segment-Barrett-Esophagus

IEN Intraepitheliale Neoplasie

GERD Gastroesophageal Reflux Disease

ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie

BMI Body-Mass-Index

MALT-Lymphom Mucosa associated lymphoid tissue

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Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 1.1 Definition des Barrett-Syndroms

1.2 Ätiologie und Pathogenese des Barrett-Syndroms

1.3 Diagnostik des Barrett-Syndroms

1.4 Folgen und Komplikationen des Barrett-Syndroms

1.5 Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori

1.6 Therapie des Barrett-Syndroms

1.7 Hiatushernie

1.8 Refluxösophagitis

1.9 Barrett-Syndrom bei Patienten ohne Refluxkrankheit

1.10 Zielsetzungen der Untersuchungen

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2. Patienten und Methode

2.1 Patientenkollektiv

2.2 Endoskoptechnik

2.3 Befundinterpretation

2.3.1 Refluxkrankheit

2.3.2 Hiatushernie

2.3.3 Barrett-Metaplasie

2.3.4 Helicobacter pylori

2.4 Verarbeitung und Beurteilung der Biopsien

2.4.1 Technische Verarbeitung der Biopsien

2.4.2 Färbemethoden

2.4.3 Diagnostische Kriterien der Barrett-Mukosa

2.4.4 Diagnostische Kriterien der intraepithelialen Neoplasie

3. Ergebnisse

3.1 Symptome, die zur gastroskopischen Untersuchung führten

3.2 Gastroskopieergebnisse

3.3 Altersverteilung des Barrett-Syndroms

3.4 Geschlechtsverteilung des Barrett-Syndroms

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3.5 Barrett-Ösophagus bei Patienten ohne Refluxkrankheit

3.6 Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori

3.7 Barrett-Syndrom und Refluxkrankheit

3.8 Barrett-Syndrom und Hiatushernie

3.9 Barrett-Syndrom und Refluxösophagitis

4. Diskussion

4.1 Epidemiologie des Barrett-Syndroms

4.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung des Barrett-Syndroms

4.2 Barrett-Syndrom bei Patienten ohne Refluxkrankheit

4.3 Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori

4.4 Barrett-Syndrom und Refluxkrankheit

4.5 Barrett-Syndrom und Hiatushernie

4.6 Barrett-Syndrom und Refluxösophagitis

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5. Zusammenfassung und Schlußfolgerung

6. Literaturverzeichnis

7. Bildanhang

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1. Einleitung

1.1 Definition des Barrett-Syndroms

Unter einem Barrett-Syndrom versteht man den Ersatz des

orthotopen Plattenepithels im distalen Ösophagus durch

spezialisiertes intestinalisiertes metaplastisches Zylinderepithel

[Sampliner et al., 2002]. Der Barrett-Ösophagus ist eine

Komplikation der Refluxkrankheit und als präkanzeröse Läsion

anzusehen [Antonioli et al., 1994].

Der Barrett-Ösophagus wird eingeteilt in Long-Segment-Barrett-

Ösophagus (LSBE) und Short-Segment-Barrett-Ösophagus

(SSBE).

Von einem Long-Segment-Barrett-Ösophagus wird ausgegangen,

wenn sich oberhalb des gastroösophagealen Übergangs

Zylinderepithel mit histologisch nachgewiesener intestinaler

Metaplasie in einer Längenausdehnung von 3 cm und mehr

nachweisen lässt. Diese Veränderungen sind meist zirkulär.

Um einen Short-Segment-Barrett-Ösophagus handelt es sich,

wenn die Längenausdehnung weniger als 3 cm beträgt. Es kann

sich um zirkuläre Veränderungen, aber auch um zungenförmige

Ausläufer handeln, die von der Z-Linie des ösophagogastralen

Übergangs nach proximal verlaufen [Zentilin et al., 2002].

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1.2 Ätiologie und Pathogenese des Barrett-Syndroms

Barrett-Epithel entsteht auf Grund einer chronischen Schädigung

durch Magen- und/oder Gallensäuren aus den pluripotenten

Stammzellen des Ösophagus. Diese Stammzellen reifen unter

entsprechend saurem pH-Milieu zu einem spezialisierten

intestinalisierten metaplastischen Zylinderepithel heran [Takubo et

al., 1991], welches sich wiederum über verschiedene

Dysplasiegrade zu einem Adenokarzinom entwickeln kann.

Dieser Vorgang ist an verschiedene molekulargenetische

Vorgänge gebunden. Bisher konnten Veränderungen an den

Genen p53 sowie p16 nachgewiesen werden [Wijnhoven et al.,

2001].

Eine neuere Studie, die ebenfalls nach genetischen Alterationen

während der neoplastischen Progression des Barrett-Ösophagus

gesucht hat, beschreibt eine Chromosom 4 Hyperdiploidie, die in

etwa 90% der Barrett-Mukosa und der verschiedenen

Dysplasiegrade sowie in 100% der Karzinome gefunden wurde

[Doak et al., 2003].

In einer experimentellen Untersuchung konnte in einer durch

Gallensäuren geschädigten Schleimhaut sowie in Barrett-

Schleimhaut die Expression von Cyclooxygenase 2 und

mikrosomaler Prostaglandin E Synthase 1 nachgewiesen werden,

die in normaler Ösophagusschleimhaut praktisch nicht

vorkommen [Jang et al., 2004].

Eine weitere experimentelle Untersuchung, in der es um die Rolle

des Gastrins und seine Auswirkungen auf die Barrett-Schleimhaut

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ging, zeigt eine erhöhte Cholezystokinin (CCK2)

Rezeptorexpression bei Patienten mit Ösophagitis, Barrett-

Syndrom und Adenokarzinom. Eine Hyperproliferation der

Schleimhaut konnte durch die Zugabe eines CCK2-

Rezeptorantagonisten aufgehoben werden. Die Autoren

schlußfolgern, dass Gastrin über den CCK2-Rezeptor eine

Proliferation der Barrettmukosa induziert.

Pathophysiologisch ist der saure Reflux in den Ösophagus für die

Ausbildung einer Barrett-Schleimhaut entscheidend [Neumann et

al., 1994]. Dieser wird zum einen durch die häufig nachweisbare

Hiatushernie, zum anderen aber auch durch einen erniedrigten

basalen Sphinkterdruck des unteren Ösophagussphinkters

ermöglicht. Zudem spielen die Magen- und Ösophagusmotilität

eine wichtige Rolle [Singh et al., 1994].

Eine Barrett-Metaplasie entwickelt sich wahrscheinlich schon im

Anfangsstadium der Refluxkrankheit und verändert sich im Laufe

der Refluxkrankheit nicht mehr wesentlich, d.h. es findet weder

ein Wachstum noch eine spontane Rückbildung statt. Dafür

spricht, dass sich ein Long-Segment-Barrett-Ösophagus bei

einem jungen Refluxpatienten nicht hinsichtlich der Länge und

Ausdehnung von einem Long-Segment-Barrett-Ösophagus bei

einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992].

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1.3 Diagnostik des Barrett-Syndroms

Endoskopische Hinweise auf eine Barrett-Metaplasie sind

sogenannte „rote Zungen“ oder rötliche Inseln von

metaplastischem Zylinderepithel. Diese ragen in den distalen

Ösophagus hinein und grenzen sich scharf gegen das grauweiße

Plattenepithel der Speiseröhre ab.

Bei längeren Barrett-Segmenten sollte auf auffällige

Schleimhautbereiche geachtet werden, die durch verstärkte

Rötung, unregelmäßige Oberflächenstrukturen, Erhabenheiten

oder leichte Einsenkungen auffallen.

Allerdings ist es auch möglich, daß makroskopisch keine

Veränderungen sichtbar sind und trotzdem histologisch die

Diagnose Barrett-Schleimhaut gestellt wird (sog. Mikro-Barrett).

Der Stellenwert dieser Diagnose bezüglich Prognose und

Therapieoptionen ist unklar.

Bei gleichzeitig vorliegender Entzündung (z.B. Refluxösophagitis)

ist es ebenfalls schwierig, einen endoskopisch-makroskopischen

Verdacht auf eine Barrett-Schleimhaut zu erheben.

Biopsien sollten aus allen 4 Quadranten im Abstand von 1 cm,

beginnend bei der Z-Linie, durchgeführt werden [Ell et al., 2002].

1.4 Folgen und Komplikationen des Barrett-Syndroms

Die wichtigste Komplikation der Barrett-Metaplasie ist die

Entwicklung eines Adenokarzinoms des Ösophagus. Die

Entstehung eines Adenokarzinoms im Barrett-Ösophagus ist an

neoplastische Vorgänge gebunden [Spechler et al., 1999].

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Man unterscheidet eine sogenannte geringradige intraepitheliale

Neoplasie (IEN) von einer hochgradigen IEN. Das Ausmaß der

Dysplasie wird durch den Grad des Kernpleomorphismus, des

Kernhyperchromatismus und durch eine veränderte Kernpolarität

bestimmt.

Sowohl die geringgradige IEN als auch die hochgradige IEN

können multifokal auftreten und lassen sich durch die in der

Praxis verfügbaren Endoskope makroskopisch nicht erkennen

[Weston et al., 2000a].

Das Risiko der Entwicklung eines Adenokarzinoms bei Patienten

mit alleiniger Barrett-Metaplasie ohne dysplastische

Veränderungen liegt bei 3%. Die Angaben zur Fortentwicklung

einer geringgradigen IEN in eine hochgradige IEN liegen

zwischen 10 und 28%.

Die Anzahl neu entstandener Adenokarzinome in einer

hochgradigen IEN liegen zwischen 16 und 59% [Skacel et al.,

2000] [Levine et al., 1993] [Weston et al., 2001]. Es gibt Hinweise

dafür, daß die Karzinomgefahr mit der Länge des Barrett-

Segments steigt [Rudolph et al., 2000].

1.5 Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori

Die Rolle des Helicobacter pylori in der Pathophysiologie der

Refluxkrankheit wird seit Jahren kontrovers diskutiert.

Verschiedene Studien belegen inzwischen, daß Patienten mit

Refluxkrankheit –einschließlich der schwerwiegenden

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Komplikationen Barrett-Syndrom und Adenokarzinom- seltener

Helicobacter pylori-infiziert sind als vergleichbare Kontrollen.

Auch begünstigt die Eradikation des Keims die Entwicklung einer

erosiven Ösophagitis, insbesondere dann, wenn eine Störung der

Antirefluxbarriere, z.B. eine Hiatushernie, vorliegt [Wu et al., 1999]

[Weston et al., 2000b] [Fallone et al., 2000] [Labenz et al., 1997].

Dieser protektive Effekt der Infektion beschränkt sich in erster

Linie auf die Helicobacter pylori mit dem Virulenzmarker CagA,

die Keime also, die auch in erster Linie für die Entstehung der

peptischen Ulkuskrankheit und des Magenkarzinoms

verantwortlich sind.

Potenzielle Mechanismen der Schutzwirkung sind die Bildung von

säureneutralisierendem Ammoniak, eine Hemmung der gastralen

Säuresekretion –speziell bei stärkerer Korpusgastritis- und eine

Tonisierung des unteren Ösophagussphinkters durch Gastrin, das

im Rahmen der Helicobacter-Infektion durch Hemmung der

Somatostatinfreisetzung im Antrum verstärkt sezerniert wird

[Vaezi et al., 2000].

Auf der anderen Seite ist bekannt, dass Helicobacter pylori

Auslöser der atrophischen Gastritis ist, die wiederum als

Präkanzerose für das Magenkarzinom anzusehen ist [Chang et

al., 1997].

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1.6 Therapie des Barrett-Syndroms

Auf Grund der heutigen Datenlage bezüglich der Entstehung

eines Adenokarzinoms aus einer Barrett-Metaplasie stellt sich die

Frage der Therapienotwendigkeit.

In den früheren Jahren wurde das Risiko der Karzinomentstehung

aus einer metaplastischen Barrett-Schleimhaut überschätzt. Das

realistische Risiko wird auf Grundlage einer umfangreichen

Metaanalyse derzeit mit 0,5% pro Jahr angegeben [Shaheen et

al., 2000].

Andererseits hat das Adenokarzinom des Ösophagus, wird es erst

im symptomatischen Stadium entdeckt, eine äußerst schlechte

Prognose, so dass Patienten mit einer Barrett-Metaplasie, die im

Rahmen eines Überwachungsprogrammes ein Adenokarzinom

entwickeln, eine sehr viel höhere Lebenserwartung haben [Van

Sandick et al., 1998].

Aufgrund der derzeitigen Datenlage ergibt sich, dass Patienten

mit Barrett-Ösophagus und Refluxbeschwerden in gleicher Weise

wie andere Patienten mit Refluxkrankheit behandelt werden

sollten. Bei völlig fehlender Symptomatik ist eine Behandlung

nicht obligat, da es zur Zeit keine Beweise dafür gibt, dass bei

Behandlung mit Medikamenten metaplastische Veränderungen

verhindert werden können.

Die medikamentöse Therapie besteht in der bedarfsadaptierten

Gabe von Protonenpumpeninhibitoren über einen längerfristigen

Zeitraum. Diese Behandlung führt zwar nicht zu einer

signifikanten Rückbildung der Barrett-Metaplasie [Peters et al.,

1999], jedoch konnte in experimentellen Untersuchungen gezeigt

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werden, dass es zu einer Reduktion der Proliferationsmarker und

zu einem Anstieg der Differenzierungsmarker kommt [Ouatu-

Lascar et al., 1999].

Weitere Ansatzpunkte der medikamentösen Therapie, wenn auch

bisher nur auf experimenteller Ebene, sind der selektive COX-2

Inhibitor Rofecoxib sowie Medikamente, die zur Verbesserung der

Antirefluxbarriere führen (z.B. Atropin,

Cholecystokininrezeptorantagonisten, Morphin, NO u.a.) [Shirivani

et al., 2000].

Umstritten ist derzeit die Gabe des selektiven COX-2 Inhibitors

Rofecoxib. Dieses Medikament wurde bisher hauptsächlich zur

Behandlung der rheumatoiden Arthritis sowie der Osteoarthritis

eingesetzt. Im September 2004 wurde Rofecoxib („Vioxx“®) auf

Grund des erhöhten cardio- und cerebrovaskulären Risikos bei

Patienten, die täglich 400-800mg dieses Medikaments

einnahmen, vom weltweiten Markt zurückgezogen [Berenson,

2004].

Auch von dem verwandten Wirkstoff Valdecoxib ist bekannt, daß

nach längerer Einnahme das Risiko erhöht ist, einen

Myokardinfarkt zu erleiden [Ray et al., 2004]. Im Licht dieser

Daten ist der Einsatz von Coxiben in dieser Indikation, wie auch

bei anderen Sekundärindikationen, wie der Prophylaxe des

Kolonkarzinoms, zu diskutieren.

Weiterhin sollten Patienten mit Barrett-Ösophagus endoskopisch

überwacht werden. Das American College of Gastroenterology

schlägt vor, Patienten ohne Dysplasie alle 2-3 Jahre zu

endoskopieren.

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Patienten mit einer geringgradigen IEN sollten im ersten Jahr alle

6 Monate untersucht werden, wenn keine weitere Progression

stattfindet, folgen jährliche Kontrollen. Goldstandard zur

Behandlung der Patienten mit hochgradiger IEN ist derzeit die

endoskopische Mukosaresektion. Alternativen dazu sind: 1.

intensive endoskopische Überwachung bis zur Entdeckung eines

intramuralen Karzinoms (alle 3 Monate)

2. Ösophagusresektion [Sampliner et al., 2002].

1.7 Hiatushernie

Bei der Hiatushernie kommt es zu einer Verlagerung von

Magenanteilen über den erweiterten Hiatus oesophageus des

Zwerchfells in den Thorax (axiale Gleithernie).

Die axiale Hiatushernie disponiert zur Refluxkrankheit.

Pathophysiologische Mechanismen sind der Verlust der

Sphinkterwirkung durch die Zwerchfellschenkel aufgrund der

anatomischen Trennung von internem und externem

Sphinkterapparat, eine Störung der Funktion des unteren

Ösophagussphinkters (UÖS) mit Abnahme des basalen Drucks

und Zunahme transienter Relaxationen sowie insbesondere

Säurereflux aus der Hernie bei schluckinduzierter

Sphinktererschlaffung.

Dies ist ein Phänomen, das bei Gesunden und Refluxkranken

ohne Hernie praktisch nicht auftritt [Mittal et al., 1997].

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1.8 Refluxösophagitis

Die Refluxösophagitis ist eine Manifestation der

gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Es handelt sich um eine Entzündung der Ösophagusschleimhaut

durch Einwirkung von Magen- und/oder Duodenalsaft. Die

gebräuchlichste Stadieneinteilung der erosiven

Schleimhautveränderungen ist die nach Savary und Miller, welche

die Refluxösophagitis in 4 Stadien einteilt.

Stadium I : einzelne Erosionen

Stadium II : konfluierende Erosionen

Stadium III : konfluierende Erosionen, die die gesamte

Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen

Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels durch

Zylinderepithel, Vernarbungen in Form von Längsschrumpfungen

oder peptischen Stenosen

Symptome der Refluxkrankheit sind retrosternale, evtl.

epigastrische Schmerzen, Sodbrennen, Luftaufstoßen und

Dysphagien.

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1.9 Barrett-Syndrom bei Patienten ohne Refluxkrankheit

Der Barrett-Ösophagus gilt als Komplikation und Folge der

gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und stellt eine

anerkannte Präkanzerose dar. Endoskopische

Überwachungsstrategien mit dem Ziel die Mortalität oder gar die

Inzidenz des Adenokarzinoms des Ösophagus zu senken, können

nur greifen, wenn möglichst viele Barrett-Patienten als solche

erkannt werden. Genau hier gibt es aber offensichtlich ein Defizit.

In den letzten Jahren hat sich in verschiedenen Studien gezeigt,

daß zum Zeitpunkt der Diagnose eines Adenokarzinoms nur bei

einer Minderheit (4,7% bzw. 1,3%) ein Barrett-Ösophagus

bekannt war [Dulai et al., 2002] [Bytzer et al., 1999]. Daraus ergibt

sich die Frage, wie Patienten mit einem Barrett-Ösophagus

zuverlässiger erfasst werden können. Es wäre also wichtig zu

wissen, wie hoch die Prävalenz des Barrett-Syndroms nicht nur

unter Refluxkranken, sondern auch unter Patienten ohne

Refluxkrankheit ist.

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1.10 Zielsetzungen der Untersuchungen

Die oben genannten Studienergebnisse geben Anlass, die

Prävalenz des Barrett-Syndroms sowohl unter Patienten mit

Refluxkrankheit als auch unter Patienten ohne Refluxkrankheit zu

untersuchen.

Grundlage für diese Untersuchung ist ein großes

Patientenkollektiv einer gastroenterologischen Schwerpunktpraxis

im Ruhrgebiet.

Zudem soll in der vorliegenden Untersuchung die Hypothese

geprüft werden, ob ein Zusammenhang zwischen einer

Helicobacter pylori-Besiedelung des Magens und dem Nachweis

einer Barrett-Metaplasie besteht.

Darüber hinaus soll der Zusammenhang zwischen dem Barrett-

Syndrom und der Hiatushernie sowie der Refluxösophagitis als

morphologische Manifestation der Refluxkrankheit untersucht

werden.

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2. Patienten und Methode

2.1 Patientenkollektiv

In einer gastroenterologischen Schwerpunktpraxis in Herne

(Fachinternisten Wanne-Eickel, Praxisgemeinschaft Gerd

Dunkhase-von Hinckeldey, Dr. med. Johanna Preiss, Dr. med.

Jürgen Schlichting, Hauptstrasse 304, 44649 Herne) wurden

1653 Patienten ausgewählt, bei denen in der Zeit vom 01.03.01

bis 30.06.02 eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

durchgeführt wurde.

Eingeschlossen wurden sämtliche Patienten, die in dieser Zeit

eine ÖGD mit Entnahme von Biopsien aus dem distalen

Ösophagus erhielten.

Die Biopsien wurden jeweils dann genommen, wenn

endoskopisch-makroskopisch oder anamnestisch in Bezug auf die

Refluxkrankheit ein pathologischer Befund zu erheben war. War

dies nicht der Fall, wurden keine Proben entnommen und der

Patient wurde aus der Studie ausgeschlossen.

Insgesamt wurden in dem genannten Untersuchungszeitraum

2458 Patienten endoskopiert, bei 1653 Patienten wurde eine

Biopsie aus dem distalen Ösophagus entnommen.

In Abbildung 1 ist dargestellt, wie viele Patienten in den jeweiligen

Monaten des Untersuchungszeitraumes eine ÖGD mit

Biopsieentnahme erhielten.

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141

76

10889 86

98 100

137

10279

174156

134

182

140163

020406080

100120140160180200

Mrz 01

Apr 01

Mai 01

Jun 0

1Ju

l 01

Aug 01

Sep 01

Okt 01

Nov 01

Dez 01

Jan 0

2

Feb 02

Mrz 02

Apr 02

Mai 02

Jun 0

2

Abb. 1 : Anzahl der Gastroskopien mit Biopsieentnahme von März

´01 bis Juni ´02

In Abbildung 2 ist das Alter der Patienten dargestellt.

Das mittlere Alter betrug 53,8 Jahre.

037

125

286315 327 325

211

231

0

50

100

150

200

250

300

350

0-12 13-22 23-32 33-42 43-52 53-62 63-72 73-82 83-92 93-102

Altersgruppen (Jahre)

Anz

ahl (

n)

Abb. 2 : Altersverteilung der Patienten

14

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In Abbildung 3 ist die Geschlechterverteilung der Patienten

dargestellt. Von den 1653 Patienten waren 830 weiblich (50,25%)

und 823 männlich (49,75%).

830 823

0

100

200

300

400

500

600

700

800

weibliche Patienten männliche Patienten

Abb.3 : Geschlechterverteilung der Patienten

2.2 Endoskoptechnik

Bei dem in der gastroenterologischen Schwerpunktpraxis in Herne

verwendeten Videoendoskop handelt es sich um den Typ Pentax

EG 2930 K mit dem Prozessor EPK-700.

In der Regel wurden die Patienten prämediziert mit 3-12 mg

Dormicum (Midazolam) sowie 20 mg Buscopan. Zudem wurde

eine Rachenanästhesie durchgeführt mit einem Xylocain-Spray.

Bei dem sich in Linksseitenlage befindenden Patienten wird das

Endoskop unter optischer Kontrolle eingeführt und vorsichtig

vorgeschoben. Während der Patient zum Schlucken aufgefordert

wird, kann das Endoskop den oberen Ösophagussphinkter

passieren. Nach Intubation des Ösophagus wird das Endoskop

15

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unter Luftinsufflation vorgeschoben. Nach Aufsuchen des

ösophagogastralen Übergangs passiert das Endoskop den Magen

und das Duodenum. Beim Zurückziehen des Endoskops erfolgt

die eigentliche exakte Inspektion. Nach Beurteilung des Magens

erfolgt die Einstellung der Z-Linie, die den Übergang des

grauweißen Plattenepithels des Ösophagus zum rötlichen

Zylinderepithel des Magens darstellt.

Gab es hier endoskopisch Hinweise auf eine Refluxkrankheit,

oder berichtete der Patient über Refluxbeschwerden, wurden hier

Biopsien entnommen. Auch bei endoskopischem Verdacht auf

eine Barrett-Metaplasie wurden aus den jeweiligen Inseln Proben

entnommen. Wenn endoskopisch-makroskopisch kein

pathologischer Befund zu erheben war, wurden keine Biopsien

entnommen und der Patient wurde nicht in die Studie

aufgenommen, dies waren 805 Patienten.

2.3 Befunddokumentation Die Befunddokumentation erfolgte unter Verwendung des

Praxisverwaltungssystems „Medistar“®.

Die Befunddokumentation ist in diesem System mit Hilfe einer

Befunddatei möglich, die kaskadiert aufgebaut ist. Dadurch wird

jedes Untersuchungsprotokoll nach vorgewähltem Raster

dokumentiert. Vorgegebene Indikatorbegriffe (z.B.

Refluxkrankheit, Barrett-Syndrom, Helicobacter pylori-positiv/-

negativ, Hiatushernie) werden obligat abgefragt und mit

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Standardtexten beantwortet. Diese sind mit dem

Praxisverwaltungssystem statistisch auswertbar.

Zur statistischen Auswertung wurden nur die Befunde verwendet,

die bei der Gastroskopie bzw. histologischen Untersuchung

objektiviert werden konnten.

Die Dokumentation der gastroskopischen

Untersuchungsprotokolle erfolgte jeweils in unmittelbarem

Anschluss an die jeweilige Untersuchung.

2.4 Befundinterpretation

2.4.1 Refluxkrankheit

Die Refluxkrankheit wurde entsprechend der Stadieneinteilung

von Savary und Miller (s.o.) diagnostiziert.

Endoskopischer Verdacht auf eine Refluxkrankheit bestand bei

einzelnen oder konfluierenden Erosionen oder Ulzera bis hin zu

fibrinbelegten kurzstreckigen Stenosen.

Bei Refluxbeschwerden und endoskopisch sichtbaren

morphologischen Veränderungen erhielt der Reflux-Patient

zusätzlich die Diagnose Refluxösophagitis.

2.4.2 Hiatushernie

Das Vorliegen einer Hiatushernie wurde nach mehreren Kriterien

beurteilt. Zum einen spielt die Inkompetenz des unteren

Ösophagussphinkters eine wichtige Rolle.

17

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Diese bemerkt der Endoskopiker schon beim Einführen des

Endoskops durch den leicht passierbaren Widerstand. Bei

Inversion des Endoskops steht der inkompetente Sphinkter meist

offen.

Befindet sich dann die Z-Linie und der untere Ösphagussphinkter

oberhalb der Ebene des Hiatus, wurde die Diagnose axiale

Hiatushernie gestellt.

2.4.3 Barrett-Metaplasie

Bei makroskopischem Verdacht auf eine Barrett-Metaplasie, der

bei Vorliegen von Inseln lachsroten Epithels in dem sonst eher

hellrosa bis grauweiß erscheinenden Plattenepithel des

Ösophagus besteht, wurden aus diesen Inseln Proben

entnommen, die zur Beurteilung in das pathologische Institut

geschickt wurden.

2.4.4 Helicobacter pylori

Ein Helicobacter-Urease-Test erfolgte routinemäßig bei jeder

Gastroskopie durch Entnahme je einer Biopsie aus Antrum und

Corpus. Die Biopsien wurden jeweils in einer Küvette mit 1 ml

Harnstoff-Phenolrot-Lösung entwickelt. Der Test wurde als

negativ gewertet, wenn nach 8 Stunden unter Zimmertemperatur

kein Farbumschlag von Gelb nach Himbeerrot sichtbar war.

Verwendet wurde eine in der Apotheke hergestellte 10%-ige

Harnstofflösung. Als Indikator wurde Phenolrot verwendet. Dieser

18

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Indikator hat im sauren Bereich eine blassgelbe Farbe, während

bei einem alkalischen pH-Wert ein Farbumschlag nach himbeerrot

erfolgt. Die Indikatorlösung wurde ebenfalls von der Apotheke

bezogen. Es handelt sich um eine 0,1%-ige wässrige Lösung. Der

Farbstoff wurde von der Fa. Merck unter der Artikel-Nr. OC 322

365 vertrieben. Aus der Harnstofflösung wurde an jedem

Untersuchungstag entsprechend der zu erwartenden

Patientenzahlen eine Stammlösung im Reagenzglas hergestellt,

wobei der Harnstofflösung 1 Tropfen Phenolrot pro Milliliter

zugesetzt wurde. Um einen eindeutig sauren pH-Wert der

Stammlösung zu gewährleisten, wurde dieser 1 Tropfen 3%-ige

HCl zugesetzt.

Dieser Test wird seit 1993 in der Praxis verwendet. Um die

Ergebniskompatibilität mit handelsüblichen Helicobacter-Urease-

Testen zu ermitteln, wurde der Test bei Einführung zunächst mit

dem „CLO-Test“ der Firma Böhringer-Mannheim, der den Inhalt

der Stammlösung in einer gepressten Pille enthält, verglichen.

Dabei wurden Biopsien jeweils aus nicht mehr als 1 cm Abstand

den jeweiligen Testlösungen zugesetzt. Ein so durchgeführter

Vergleich ergab im März 1993 bei 138 Patienten identische

Resultate. Der Vergleich wurde im März 1994 an 201 Patienten

wiederholt und erbrachte ebenfalls identische Resultate, wobei

der handelsübliche Test jedoch im positiven Fall etwa 15 Minuten

später reagierte. Bis 1997 wurden jeweils zwei Kurzvergleiche pro

Jahr an jeweils 40 Patienten durchgeführt. In März 1998 erfolgte

noch einmal ein Vergleich mit 244 Patienten. In allen Fällen

wurden identische Resultate erzielt. 1999 wurden wieder im März

227 Patienten ausgewertet. In diesem Fall erfolgte der Vergleich

jedoch mit dem sog. „HUT-Test“ der Firma ASTRA. Auch in dieser

19

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Auswertung waren die Ergebnisse identisch, wobei auch hier der

konfektionierte Test etwa 15 Minuten später ansprach. Seit 2000

wird eine halbjährliche Kontrolle der Kompatibilität an 40 Fällen

gegen den HUT-Test durchgeführt.

2.5 Verarbeitung und Beurteilung der Biopsien

2.5.1 Technische Verarbeitung der Biopsien

Die entnommenen Biopsien wurden verarbeitet und beurteilt

durch das pathologische Institut in Gelsenkirchen (Professor Dr.

med. Schlake, Professor Dr. med W. Kißler, Professor Dr. med

E.M. Meyer, Dr. med. U. Wessel, Rotthauser Str. 23, 45879

Gelsenkirchen).

Zur Asservierung der Biopsien wurden diese noch in der Praxis in

Formalin gegeben. Dieses besteht aus einer gesättigten Lösung

von Formaldehyd-Gas, das in Wasser gelöst ist (37-40% Gas).

Zur Herstellung von Schnittpräparaten wurden die in Formalin

fixierten Proben im pathologischen Institut in modifiziertes Paraffin

eingebettet.

Hierbei wird das Gewebe in einer aufsteigenden Alkoholreihe

(zunehmende Konzentration von Äthanol bis zum absoluten

Alkohol) entwässert und in Xylol oder Toluol von Alkohol befreit.

Anschließend wird das Gewebe mit durch Erwärmung

verflüssigtem Paraffin durchtränkt und schließlich in einer

Gießform in einen Paraffinwachsblock eingegossen, der nach

Erkaltung aushärtet. Mittels eines Mikrotoms werden dann

20

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Schnitte hergestellt (Dicke ca. 5 µm), die im warmen Wasserbad

auf Objektträger gezogen werden.

2.5.2 Färbemethoden

Zur Färbung dieser Gewebeschnitte müssen diese zuerst in Xylol

oder anderen organischen Lösungsmitteln entparaffiniert und in

einer absteigenden Alkoholreihe rehydriert werden. Die so

vorbehandelten Gewebeschnitte wurden dann zunächst mittels

Hämatoxlyin-Eosin-(HE-)Färbung gefärbt. Bei Proben aus dem

Gastrointestinaltrakt wurden zusätzlich die Giemsa-Färbung

(Azur-Eosin-Lösung) und die PAS-Alcian-Blau-Färbung

verwendet, welche besonders zur Darstellung von sauren

Muzinen in Becherzellen geeignet ist.

2.5.3 Diagnostische Kriterien der Barrett-Mukosa

Die Diagnostik der Barrett-Schleimhaut und ihrer verschiedenen

Grade der Neoplasie gilt als schwierig. Daher wurde eine

Standardisierung der histopatholgischen Diagnostik in den

Punkten Diagnostik und Terminologie der Barrett-Mukosa sowie

diagnostische Kriterien der intraepithelialen Neoplasie erarbeitet,

nach denen die gewonnenen Biopsien beurteilt wurden.

Die Barrett-Mukosa ist definiert durch den Nachweis eines

metaplastischen Zylinderepithels im distalen Ösophagus.

Histologisch findet sich meist eine flach aufgebaute,

intestinalisierte Schleimhaut. Entscheidend für die Diagnose einer

Barrett-Mukosa ist der histologische Nachweis von Becherzellen.

Diese lassen sich durch Anfärbung der sauren Muzine mittels

21

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Alzian-Blau-Färbung in Abgrenzung zu den Pseudobecherzellen,

reichlich mit Schleim gefüllte foveolär differenzierte Epithelien, gut

darstellen. Immunhistologische Analysen sind für die Diagnose

der Barrett-Mukosa in der Regel nicht erforderlich.

2.5.4 Diagnostische Kriterien der intraepithelialen Neoplasie

Die intraepitheliale Neoplasie wird klassifiziert in 1. keine

intraepitheliale Neoplasie, 2. fragliche intraepitheliale Neoplasie,

bzw. Verdacht auf intraepitheliale Neoplasie, 3. gering gradige

(„low-grade“) intraepitheliale Neoplasie, 4. hoch gradige („high-

grade“) intraepitheliale Neoplasie.

Zu den histologischen Kriterien der gering gradigen

intraepithelialen Neoplasie gehört eine weitgehend erhaltene

Kryptenarchitektur, wobei die Drüsenschläuche noch parallel

angeordnet sind. Die Epithelien haben noch eine erhaltene

Polarität mit stäbchenförmigen, mäßig hyperchromatischen

Zellkernen. Die Kern-Plasma-Relation ist schon zu Gunsten der

Kerne verschoben. Der Übergang des neoplastischen Epithels

zum nicht-neoplastischen Epithel ist meist abrupt.

Zu den histologischen Merkmalen der hoch gradigen

intraepithelialen Neoplasie gehören der Becherzellverlust und

Kernvergrößerung mit Hyperchromasien, ähnlich wie bei der

gering gradigen intraepithelialen Neoplasie. Die Zellpolarität ist

jedoch meist nicht mehr vorhanden, so dass die Zellkerne häufig

auch apikal lokalisiert sind. Zudem finden sich Mitosen, atypische

Mitosefiguren und prominente Nukleolen. Ein wichtiges

histologisches Kriterium zur Abgrenzung einer gering gradigen

22

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IEN sind die Architekturstörungen der Drüsenschläuche mit

Ausknospungen und Verzweigungen [Faller et al., 2003].

3. Ergebnisse

3.1 Symptome, die zur gastroskopischen Untersuchung führten

Die Indikationen, die bei den Patienten zur Gastroskopie führten,

sind in Tab.1 dargestellt. Mehrfachuntersuchungen ergaben sich

im Rahmen von Kontrollen z.B. bei Refluxkrankheit,

gastrointestinalen Ulcera etc.

Tabelle 1: Indikationen zur Gastroskopie

Gastroskopie-Indikation n Prozent

Refluxkrankheit 603 36,4%

dauerhafte unklare

abdominelle Schmerzen

492 29,8%

V.a. Refluxkrankheit 290 17,5%

dauerhafte unklare

Dyspepsie

163 9,86%

V.a. Ulcus oberer GI-

Trakt

52 3,15%

V.a. obere

gastrointestinale

Blutung

33 1,99%

anhaltende Diarrhoe 28 1,69%

23

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Effizienzkontrolle nach

Helicobacter-

Eradikation

21 1,27%

unklare Anämie 20 1,21%

unklarer

Gewichtsverlust

19 1,1%

Tumornachsorge 18 1,08%

V.a. Ulcus-Rezidiv

oberer GI-Trakt

13 0,78%

V.a. Refluxkrankheit mit

chron.

Bronchitis/Laryngitis

11 0,6%

V.a. Magen-Neoplasie 9 0,54%

nicht cardialer

Thoraxschmerz

4 0,24%

unklare Anämie, V.a.

Perniziose

2 0,12%

V.a. Crohn-

Manifestation

1 0,06%

V.a. Helicobacter-Befall 0 0%

Kontrolle bei

Ösophagus-Varikosis

0 0%

Vorbereitung auf

Cholezystektomie

0 0%

Gesamt: 1779

24

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3.2 Gastroskopieergebnisse

Von insgesamt 1653 Patienten wurde bei 117 Patienten ein Long-

Segment-Barrett-Ösophagus (LSBE) diagnostiziert, bei 264

Patienten ein Short-Segment-Barrett-Ösophagus (SSBE)

(insgesamt 381 Patienten).

Bei 712 Patienten wurde mittels Urease-Schnell-Test ein

Helicobacter-pylori-Befall festgestellt.

603 Patienten hatten eine Refluxkrankheit.

Bei 1332 Patienten wurde eine Hiatushernie diagnostiziert.

1246 Patienten hatten endoskopisch eine Refluxösophagitis.

Tabelle 2a: Barrett-Syndrom

Barrett-Syndrom n Prozent

Long-Segment-

Barrett-Ösophagus

(LSBE)

117 7,08%

Short-Segment-

Barrett-Ösophagus

(SSBE)

264 15,9%

Gesamt 381 23,05%

25

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Tabelle 2b: Helicobacter pylori-Infektion

Helicobacter pylori-

Infektion

n Prozent

ja 712 43,1%

nein 941 56,9%

Gesamt 1653 100%

Tabelle 2c: Refluxkrankheit

Refluxkrankheit n Prozent

ja 603 36%

nein 1050 64%

Gesamt 1653 100%

Tabelle 2d: Hiatushernie

Hiatushernie n Prozent

ja 1332 80,6%

nein 321 19,4%

Gesamt 1653 100%

Tabelle 2e: Refluxösophagitis

Refluxösophagitis n Prozent

ja 1246 75,4%

nein 407 24,6%

Gesamt 1653 100%

26

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3.3 Altersverteilung der Patienten mit Barrett-Syndrom

Das Alter aller untersuchten Patienten lag zwischen 13 und 92

Jahren. Den höchsten Anteil an Patienten mit Barrett-Syndrom

findet sich in der Gruppe der 73-82jährigen Patienten mit 29,9%.

Dann folgt die Gruppe der 63-72jährigen Patienten mit einem

Anteil von 25,57% der Patienten mit Barrett-Syndrom. In der

Gruppe der 53-62jährigen hatten 22,02% von 327 Patienten eine

Barrett-Metaplasie. Von den 43-52jährigen hatten 22,22% eine

Barrett-Metaplasie. Von den 33-42jährigen Patienten hatten

15,3% von 286 Patienten eine Barrett-Metaplasie. In der Gruppe

der 23-32jährigen betrug der Anteil der Barrett-Patienten 10,4%.

In der Gruppe der 13-22jährigen gab es 5,4% mit Barrett-

Syndrom. Von den 83-92jährigen hatten 21,7% der Patienten ein

Barrett-Syndrom. Das Barrett-Syndrom fand sich also signifikant

häufiger in der Gruppe der 72-83jährigen Patienten als in dem

restlichen Patientenkollektiv (p=0,012).

5,40%

10,40%

15%

22,20%22,02%

25,50%

29,90%

21,70%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

13-22 23-32 33-42 43-52 53-62 63-72 73-82 83-92

Altersgruppen

Proz

entu

ale

Häu

figke

it de

s B

arre

tt-Sy

ndro

ms

Abb.4: Häufigkeit des Barrett-Syndroms in den Altersgruppen

27

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3.4 Geschlechtsverteilung der Patienten mit Barrett-Syndrom

Eine Barrett-Metaplasie wurde bei 20,2% der 830 weiblichen

Patienten festgestellt. Die männlichen Patienten waren mit 25,9%

signifikant häufiger betroffen als die weiblichen Patienten

(p=0,006).

20,20%

25,90%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

830 weibliche Patienten 823 männliche Patienten

Proz

entu

ale

Häu

figke

it de

s B

arre

tt-Sy

ndro

ms

Abb. 5: Geschlechtsverteilung des Barrett-Syndroms

28

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3.5 Barrett-Ösophagus bei Patienten ohne Refluxkrankheit

Diese Patienten wurden wegen Beschwerden gastroskopiert, die

ursächlich nicht in Zusammenhang mit dem Barrett-Ösophagus

gebracht werden. 492 Patienten wurden wegen dauerhaften

unklaren abdominellen Beschwerden gastroskopiert, bei 60 dieser

Patienten wurde eine Barrett-Schleimhaut entdeckt. 163 Patienten

wurden wegen dauerhafter unklarer Dyspepsie gastroskopiert, bei

29 dieser Patienten wurde eine Barrett-Schleimhaut gefunden. 33

Patienten wurden gastroskopiert bei V.a. eine obere

gastrointestinale Blutung, bei 10 dieser Patienten wurde eine

Barrett-Schleimhaut entdeckt. Bei 19 Patienten wurde die

Gastroskopie wegen unklarem Gewichtsverlust durchgeführt, hier

fand man bei 6 Patienten eine Barrett-Schleimhaut. 20 Patienten

wurden wegen unklarer Anämie gastroskopiert, bei 6 dieser

Patienten wurde eine Barrett-Schleimhaut diagnostiziert. Von 52

Patienten, die wegen V.a. ein Ulcus des oberen GI-Traktes

gastroskopiert wurden, wurde bei 5 Patienten eine Barrett-

Schleimhaut entdeckt. 18 Patienten wurden im Rahmen einer

Tumornachsorge gastroskopiert, bei 4 Patienten wurde eine

Barrett-Schleimhaut diagnostiziert. 13 Patienten wurden wegen

V.a. ein Ulcus-Rezidiv des oberen GI-Traktes untersucht, bei 3

dieser Patienten fand man eine Barrett-Schleimhaut. 28 Patienten

wurden wegen anhaltender Diarrhoe gastroskopiert, hier fand

man bei 3 Patienten eine Barrett-Schleimhaut. 9 Patienten wurden

wegen V.a. Magen-Neoplasie untersucht, bei 2 Patienten fand

man eine Barrett-Schleimhaut. 21 Patienten wurden

gastroskopiert zur Effizienzkontrolle nach Helicobacter-

29

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Eradikation, hier wurde bei 1 Patient eine Barrett-Schleimhaut

diagnostiziert.

Tabelle 3: Barrett-Syndrom bei Patienten ohne Refluxkrankheit

Gastroskopie-

Indikation

Gesamt

Barrett-

Syndrome

Prozent

unklare

abdominelle

Beschwerden

492 60 12,1%

unklare Dyspepsie 163 29 17,7%

V.a. obere

gastrointestinale

Blutung

33 10 30,3%

unklarer

Gewichtsverlust

19 6 3,16%

unklare Anämie 20 6 30%

V.a. Ulcus oberer

GI-Trakt

52 5 9,6%

Tumornachsorge 18 4 22,2%

V.a. Ulcus-Rezidiv 13 3 23,07%

anhaltende

Diarrhoe

28 3 10,7%

V.a. Magen-

Neoplasie

9 2 22,2%

Effizienzkontrolle

nach Helicobacter-

21 1 4,7%

30

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Eradikation

nicht cardialer

Thoraxschmerz

4 0 0%

V.a. Helicobacter-

Befall

0 0 0%

V.a. Crohn-

Manifestation

1 0 0%

Kontrolle bei

Ösophagus-

Varikosis

0 0 0%

Vorbereitung auf

Cholezystektomie

0 0 0%

n=873 n=129

Von 873 Patienten, die nicht wegen refluxassoziierter

Beschwerden endoskopiert wurden, hatten 129 Patienten ein

Barrett-Syndrom (14,7%).

Im Gesamtkollektiv, in das sowohl Patienten mit Refluxkrankheit

als auch ohne Refluxkrankheit eingeschlossen waren, betrug der

Anteil der Patienten mit Barrett-Syndrom 23,05%.

Bei 129 von insgesamt 381 Patienten mit Barrett-Syndrom lagen

keine Refluxsymptome vor (33,8%).

31

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3.6 Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori-Infektion

Von 1653 untersuchten Patienten waren 43,07% der Patienten

Helicobacter pylori-infiziert.

In der Gruppe der Patienten mit Barrett-Syndrom waren 42,7%

Helicobacter-pylori-positiv getestet worden.

In der Gruppe der Patienten ohne Barrett-Syndrom waren 43,16%

Helicobacter pylori-positiv. Dieser Unterschied war statistisch

nicht signifikant (p=0,896).

Deutlicher wird der Unterschied der Helicobacter pylori-

Besiedlung im Vergleich der Gruppe der Refluxkranken mit der

Gruppe der Patienten ohne Refluxsymptome. Hier konnte eine

signifikant niedrigere Helicobacter pylori-Infektionsrate in der

Gruppe der Refluxkranken nachgewiesen werden.

43,07% 42,70% 43,16%

30,00%

34,00%

38,00%

42,00%

46,00%

50,00%

1653Patienteninsgesamt

381 Patientenmit Barrett-Syndrom

1272Patienten

ohne Barrett-SyndromH

äufig

keit

der H

elic

obac

ter p

ylor

i-Inf

ektio

n

Abb. 6: Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori-Infektion

32

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35,60%

47,30%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

603 Patienten mitRefluxkrankheit

1050 Patienten ohneRefluxkrankheitPr

ozen

tual

e H

äufig

keit

der H

elic

obac

ter

pylo

ri-In

fekt

ion

Abb. 7: Refluxkrankheit und Helicobacter pylori-Infektion

3.7 Barrett-Ösophagus und Refluxkrankheit

Von 1653 Patienten wurde bei 36% der Patienten die Diagnose

Refluxkrankheit gestellt.

Von 381 Barrett-Patienten hatten 53% Refluxsymptome.

In der Gruppe der Patienten mit Refluxsymptomen war das

Barrett-Syndrom signifikant häufiger vertreten als in der Gruppe

der Patienten ohne Refluxssymptome. Von 603 Patienten mit

Refluxkrankheit hatten 33% eine Barrett-Metaplasie. Von 873

Patienten ohne Refluxsymptome hatten 129 Patienten (14,7%)

eine Barrett-Metaplasie (p<0,0001).

Weiterhin wurde die Gruppe der Patienten mit Barrett-Syndrom

unterteilt in Patienten mit LSBE und Patienten mit SSBE. Von 117

Patienten mit LSBE hatten nur 37% Refluxsymptome, von 264

Patienten mit SSBE hatten 60% der Patienten Refluxsymptome.

33

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Somit kamen in der Gruppe der Patienten mit SSBE

Refluxbeschwerden signifikant häufiger vor als in der Gruppe der

Patienten mit LSBE (p<0,0001).

33,60%

14,70%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

603 Patienten mitRefluxkrankheit

873 Patienten ohneRefluxkrankheit und

refluxassoziierteBeschwerden

Proz

entu

ale

Häu

figke

it de

s B

arre

tt-Sy

ndro

ms

Abb. 8: Barrett-Syndrom und Refluxkrankheit

37,00%

60,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

117 Patienten mitLSBE

264 Patienten mitSSBE

Proz

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luxs

ympt

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Abb. 9: Häufigkeit der Refluxsymptome bei LSBE und SSBE

34

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3.8 Barrett-Ösophagus und Hiatushernie

Von den 1653 untersuchten Patienten wurde bei 80% eine

Hiatushernie festgestellt.

Von 381 Patienten mit Barrett-Ösophagus hatten 380 Patienten

(99,7%) eine Hiatushernie.

Somit kam in der Gruppe der Patienten mit Barrett-Syndrom die

Hiatushernie signifikant häufiger vor (95% Konfidenzintervall 99-

100%) als in der Gruppe der Patienten ohne Barrett-Syndrom

(95% Konfidenzintervall 72-77%) (p<0,0001). Hier hatten 952 von

1272 Patienten eine Hiatushernie (74,8%).

99,70%

74,80%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

381 Patienten mitBarrett-Syndrom

1272 Patienten ohneBarrett-Syndrom

Proz

entu

ale

Häu

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tush

erni

e

Abb. 10: Barrett-Syndrom und Hiatushernie

35

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3.9 Barrett-Ösophagus und Refluxösophagitis

Von 1653 Patienten hatten 75,4% endoskopisch eine

Refluxösophagitis. In der Gruppe der Patienten mit Barrett-

Syndrom kam die Refluxösophagitis weniger häufig vor als bei

Patienten ohne Barrett-Syndrom. Von insgesamt 381 Barrett-

Patienten wurde bei 71,9% der Patienten eine Refluxösophagitis

festgestellt. In der Gruppe der Patienten ohne Barrett-Syndrom

hatten 76,5% eine Refluxösophagitis. Dieser Unterschied war

jedoch statistisch nicht signifikant (p=0,054). Von 117 Patienten

mit Long-Segment-Barrett-Ösophagus hatten 75,24% eine

Refluxösophagitis, von 264 Patienten mit Short-Segment-Barrett-

Ösophagus hatten 70,07% der Patienten eine Refluxösophagitis.

Auch hier zeigte sich keine statistische Signifikanz (p=0,305).

Von 1246 Patienten mit Refluxösophagitis sind 44,6% der

Patienten Helicobacter pylori-positiv getestet worden.

71,90%

76,50%

60,00%

65,00%

70,00%

75,00%

80,00%

381 Patienten mitBarrett-Syndrom

1272 Patienten ohneBarrett-Syndrom

Proz

entu

ale

Häu

figke

it de

r Ref

luxö

soph

agiti

s

Abb. 11: Barrett-Syndrom und Refluxösophagitis

36

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4. Diskussion

4.1 Epidemiologie des Barrett-Syndroms

Die Angaben zur Häufigkeit der Barrett-Metaplasie schwanken in

der Literatur beträchtlich.

In einem unselektionierten Patientengut liegt die Prävalenz der

Barrett-Metaplasie bei ca. 1%, bei Patienten mit Refluxkrankheit

findet man in 6-12% eine Barrett-Metaplasie [Sarr et al., 1985]

[Winters et al., 1987] [Cameron et al., 1990] [Bonelli et al., 1993]

[Falk et al., 2002].

Sowohl der Long- als auch der Short-Segment-Barrett sind

häufiger bei der weißen als bei der schwarzen Bevölkerung und

wesentlich häufiger bei Männern als bei Frauen anzutreffen

[Cameron et al., 1992].

Allerdings sind Frauen bei steigendem Body-Mass-Index stärker

gefährdet, eine Refluxkrankheit zu entwickeln als Männer. Dieser

Zusammenhang wird von einer Studie aus Norwegen

beschrieben, in der sich zwar bei beiden Geschlechtern eine

Beziehung zwischen steigendem BMI und Refluxsymptomen

nachweisen ließ, wobei jedoch bei Frauen die Korrelation

ausgeprägter war. Eine postmenopausale Hormontherapie

verstärkte das Risiko, was auf eine Rolle der Östrogene in der

Ätiologie der Refluxkrankheit hinweisen könnte [Nilsson et al.,

2003].

37

Page 45: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Bezüglich ethnischer Unterschiede in der Häufigkeit der

Refluxkrankheit und ihrer Komplikationen wie peptisches Ulkus,

Strikuren, Barrett-Syndrom wurden vier Gruppen miteinander

verglichen. Komplikationen der Refluxkrankheit fanden sich bei

12,3% der weissen Patienten, bei 2,8% der farbigen Patienten

sowie bei 4,8% und 0% der west- bzw. ostasiatischen Patienten.

Als mögliche Ursachen für die Differenzen werden genetische

Faktoren, aber auch Unterschiede in der Helicobacter pylori-

Infektionsrate diskutiert [Spechler et al., 2002].

In verschiedenen Studien wird eine familiäre Häufung des Barrett-

Syndroms bzw. der Refluxkrankheit beschrieben [Crabb et al.,

1985] [Jochem et al., 2002] [Fahmy et al., 1993]. Diese lässt sich

entweder durch eine gemeinsame Exposition gegenüber

Umgebungs- und Ernährungsfaktoren oder durch eine genetische

Prädisposition erklären. Eine Zwillingsstudie aus Grossbritannien

analysierte den Beitrag der genetischen Prädisposition zur

Entwicklung von Refluxsymptomen. Die Konkordanzraten für

Reflux waren bei den eineiigen Zwillingen signifikant höher als bei

zweieiigen Zwillingen (42% versus 26%) [Mohammed et al.,

2003].

Eine andere Studie zur familiären Häufung des Barrett-Syndroms

bestätigt diese Ergebnisse nicht. Es wurden Verwandte ersten

Grades von Patienten mit Barrett-Syndrom untersucht. Hier fand

sich im Vergleich zur Kontrollgruppe kein signifikanter Unterschied

im Auftreten eines Barrett-Syndroms (8% bei Verwandten ersten

Grades versus 5% in der Kontrollgruppe) [Romero et al., 2000].

Die Autoren stellten fest, dass männliches Geschlecht, höheres

38

Page 46: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Alter sowie langjährige Refluxsymptome größere Risikofaktoren

für die Entwicklung eines Barrett-Syndroms darstellen.

Unter den Ösophaguskarzinomen nimmt das

Plattenepithelkarzinom noch einen höheren Stellenwert ein als

das Adenokarzinom, dessen Inzidenz jedoch zumindest in den

USA und in Westeuropa rapide zunimmt.

Das Plattenepithelkarzinom kommt in asiatischen Ländern mit 130

Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern sehr viel häufiger vor

als in westlichen Ländern mit 10 Neuerkrankungen pro 100.000

Einwohnern.

Zahlen aus Dänemark zeigen, dass die Inzidenz des

Adenokarzinoms innerhalb von 20 Jahren (1970-1990) um den

Faktor 8 zugenommen hat [Bytzer et al., 1999]. Dies könnte

darauf hindeuten, dass auch die Inzidenz der Barrett-Metaplasie,

die als Präkanzerose des Adenokarzinoms anzusehen ist, in den

letzten 20 Jahren rapide zugenommen hat [Prach et al., 1997].

Sowohl das Plattenepithelkarzinom als auch das Adenokarzinom

des Ösophagus sind am häufigsten in der weißen männlichen

Bevölkerung zwischen 60 und 65 Jahren anzutreffen [Devesa et

al., 1998] [Hamilton et al., 1988].

In einer Studie aus England wurden Daten von 5717 Patienten mit

Barrett-Ösophagus erhoben. Männer erkrankten wesentlich

häufiger und früher als Frauen (Verhältnis 1,7), bei denen die

Diagnose im mittleren Alter von 67,5 Jahren im Gegensatz zu 62

Jahren bei den Männern gestellt wurde. Von 3880 Patienten mit

Barrett-Ösophagus entwickelten 136 (3,5%) ein Adenokarzinom,

welches bei Männern fast doppelt so häufig vorkam als bei

39

Page 47: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Frauen (4% versus 2,5%). Auch das mittlere Alter zum Zeitpunkt

der Karzinomdiagnose lag mit 64,7 Jahren bei Männern

wesentlich niedriger als bei Frauen (mittleres Alter bei

Karzinomdiagnose 74 Jahre) [Caygill et al., 2003].

In unserer Studie, die sich auf eine gastroenterologische

Schwerpunktpraxis im Ruhrgebiet bezieht, fand sich bei 23,05%

aller untersuchten Patienten ein Barrett-Ösophagus. Bei 30,7%

der Patienten mit Barrett-Ösophagus wurde ein Long-Segment-

Barrett-Ösophagus festgestellt, bei 69,3% ein Short-Segment-

Barrett-Ösophagus. Jedoch war das Patientengut in dieser

gastroenterologischen Schwerpunktpraxis vorselektioniert, da die

Patienten aufgrund verschiedenster gastroenterologischer

Beschwerden eine Ösophagogastroduodenoskopie erhielten und

ein positiver Befund bezüglich der Refluxkrankheit und damit auch

des Barrett-Syndroms eher zu erwarten war als in einer völlig

symptomfreien Bevölkerungsgruppe.

Jedoch konnte auch in unserer Studie eine signifikante Häufung

des Barrett-Syndroms bei dem männlichen Geschlecht festgestellt

werden.

Hirota et al. untersuchten 889 Patienten eines gemischten

Patientenkollektivs (Mitarbeiter eines Medical Centers), wobei die

Patienten, die sich wegen einer Barrett-Metaplasie in einem

Überwachungsprogramm befanden, ausgeschlossen wurden. Es

wurde bei 7,6% der Patienten eine Barrett-Metaplasie

diagnostiziert, davon 1,6% mit Long-Segment-Barrett-Ösophagus

und 6,0% mit Short-Segment-Barrett-Ösophagus. Wären die

40

Page 48: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Patienten aus dem Überwachungsprogramm in die Studie

eingeschlossen worden, hätte sich der Anteil der Patienten mit

Long-Segment-Barrett-Ösophagus auf 4,5% erhöht [Hirota et al.,

1999].

Auch hier kann der Grund für diese Differenz zwischen unseren

Ergebnissen und denen Hirotas in dem unterschiedlichen

Patientenkollektiv liegen, da Hirota gesunde Probanden

untersuchte, wohingegen unsere Patienten einem

vorselektionierten Patientengut entsprachen, bei denen entweder

eine gastroenterologische Symptomatik oder eine andere

medizinische Indikation zur ÖGD vorlag.

In einer Studie von Rajendra et al. wurden 1985 Patienten

asiatischer Herkunft gastroskopiert. 38% der Patienten hatten

Refluxsymptome, wobei die Patienten mit vorbekannter

Ulkuskrankheit, Motilittätsstörung, gastroösophagealen

Operationen, Helicobacter pylori-Eradikationstherapie sowie

Patienten, die sich in einem Überwachungsprogramm befanden,

ausgeschlossen wurden. Die Anzahl diagnostizierter Barrett-

Syndrome war mit 6,2% für Patienten asiatischer Herkunft, bei

denen das Barrett-Syndrom eher eine Rarität ist, relativ hoch

[Rajendra et al., 2004].

Die Prävalenz des Barrett-Ösophagus ist in den westlichen

Industrienationen also relativ hoch, wohingegen der Barrett-

Ösophagus in der asiatischen Bevölkerung und in

Entwicklungsländern seltener vorkommt. Dies könnte einerseits

damit zusammenhängen, daß die Durchseuchung mit cagA-

positiven Helicobacter pylori in Asien hoch ist und damit

41

Page 49: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

möglicherweise ein gewisser Schutz vor der Entwicklung eines

Barrett-Ösophagus gegeben ist, andererseits mit dem selteneren

Vorkommen einer Hiatushernie, was vermutlich u.a. mit den

Ernährungsgewohnheiten der Menschen in dieser Region

zusammenhängt [Ho et al., 1999] [Chang et al., 1997] [Wu et al.,

1999].

4.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung des Barrett-Syndroms

Das Barrett-Syndrom war prozentual am häufigsten vertreten in

der Gruppe der 72-83jährigen. Bei insgesamt 29,9% dieser

Gruppe wurde eine Barrett-Metaplasie festgestellt. Dies ist

signifikant mehr, als der durchschnittliche Anteil der Barrett-

Syndrome am gesamten Patientenkollektiv, welcher nur bei

23,05% lag. Ähnliche Daten findet man auch in der Literatur. In

einer Studie von Cameron und Lomboy konnte gezeigt werden,

dass die Prävalenz des Barrett-Syndroms mit zunehmendem

Lebensalter zunahm und ihr Maximum bei den 70jährigen

Patienten erreichte [Cameron et al., 1992].

Ein sehr viel niedrigeres Durchschnittsalter zeigt die Studie von

O´Connor et al., in der das durchschnittliche Alter bei Diagnose

eines Barrett-Ösophagus bei 57,8 Jahren lag [O´Connor et al.,

1999].

Auch in der Studie von Conio et al. lag das Durchschnittsalter der

Patienten mit Barrett-Ösophagus, die in diese Studie

eingeschlossen wurden, bei nur 59,9 Jahren [Conio et al., 2003].

42

Page 50: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Allerdings handelte es sich bei beiden Studien um prospektive

Analysen mit Überwachungsprogrammen, die regelmäßige

Gastroskopien einschlossen, so dass ältere Patienten, denen das

Programm aufgrund komorbider Erkrankungen nicht zumutbar

war, von vorneherein ausgeschlossen wurden.

In unserer Studie konnte eine signifikante Häufung des Barrett-

Syndroms bei den männlichen Patienten festgestellt werden

(p=0,006).

55,9% der Patienten mit Barrett-Syndrom waren männlich, 44,1%

waren weiblich.

Mögliche Gründe könnten zum einen in unterschiedlichen

Lebensgewohnheiten liegen (Alkohol- und Nikotinabusus,

Ernährungsgewohnheiten etc.), zum anderen könnten genetische

Faktoren eine Rolle spielen.

In der Studie von O´Connor waren 66,9% der Patienten mit

Barrett-Ösophagus männlich, nur 33,1% weiblich (Anzahl

Studienteilnehmer: 136) [O´Connor et al., 1999]. Noch größer war

der Unterschied in der Studie von Conio et al., in der 81,3% der

Patienten mit Barrett-Syndrom männlich waren und nur 18,7%

weiblich (Anzahl Studienteilnehmer: 177) [Conio et al., 2003].

Allerdings handelte es sich hier um relativ kleine Kollektive, die

aus ausgesuchten Patienten bestanden, wohingegen unsere

Studie ein weitaus größeres Patientenkollektiv einschloss.

In einer etwas größeren Studie von Csendes et al. mit 582

Patienten waren nur 46% der Patienten mit Short-Segment-

43

Page 51: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Barrett-Ösophagus männlich und 53% weiblich. Beim Long-

Segment-Barrett-Ösophagus waren die männlichen Patienten

wieder häufiger betroffen als die weiblichen Patienten (52% vs.

48%) [Csendes et al., 2002].

In einer Studie von Gudlaugsdottir et al. wurden insgesamt 395

Patienten mit Barrett-Ösophagus untersucht, von denen 66,8%

männlich und 33,2% weiblich waren [Gudlaugsdottir et al., 2001].

Es wird deutlich, dass die Zahlen bezüglich der

Geschlechtsverteilung des Barrett-Syndroms stark variieren und

hier keine allgemeingültige Aussage getroffen werden kann.

Jedoch konnte in allen Studien eine Bevorzugung des männlichen

Geschlechts festgestellt werden.

4.2 Barrett-Syndrom bei Patienten ohne Refluxkrankheit

Da die rasch zunehmende Inzidenz des Adenokarzinoms des

Ösophagus nicht allein durch die erhöhte Prävalenz der GERD

erklärt werden kann, ist es möglich, daß viele Fälle von Barrett-

Syndrom auch bei Patienten auftreten, die keine Refluxsymptome

aufweisen.

Um dieser Frage nachzugehen, wurden in dieser Studie 1653

Patienten aus einer internistischen Facharztpraxis ausgewählt

und auf bestimmte Kriterien hin untersucht. Ein Aspekt war die

Häufigkeit des Barrett-Syndroms unter Patienten, bei denen keine

Refluxkrankheit vorbekannt war und die aus anderen Gründen

endoskopiert wurden.

44

Page 52: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Von 873 asymptomatischen Patienten, also Patienten, bei denen

keine Refluxkrankheit vorlag, hatten 129 Patienten ein Barrett-

Syndrom (14,7%). Wenn man bedenkt, dass bei diesen

Patienten ein wesentlicher Risikofaktor zur Entstehung einer

Barrett-Metaplasie nicht vorhanden war, erscheint diese Zahl sehr

hoch.

Andere Ergebnisse zeigt eine Studie aus Stanford, in der 110

asymptomatische männliche Patienten über 50 Jahre

gastroskopiert wurden. Hier fand man bei 25% der Patienten eine

Barrett-Metaplasie [Gerson et al., 2002].

Diese relativ hohe Zahl lässt sich dadurch erklären, daß in dieser

Studie eine Risikogruppe endoskopiert wurde (männliche

Patienten über 50 Jahre mit vermutlich erhöhtem Alkohol- und

Tabakkonsum), wohingegen unsere Studie alle Patienten

unabhängig von Alter und Geschlecht einschloss.

Zwei prospektive Studien von Csendes et al., in denen

Patientengruppen mit und ohne Refluxkrankheit miteinander

verglichen werden, zeigen, daß unter Patienten ohne

Refluxkrankheit in nur 2% eine Barrett-Metaplasie gefunden

wurde. Bei Patienten mit GERD wurde in 10-12% eine Barrett-

Metaplasie diagnostiziert.

Hier handelte es sich jedoch um Patientenkollektive, die nicht nur

Risikopatienten einschloss, sondern auch Patienten, die aufgrund

ihres Alters und Geschlechts kein erhöhtes Risiko für die

Entwicklung einer Barrett-Metaplasie hatten [Csendes et al., 1998]

[Csendes et al., 1999].

45

Page 53: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Connor et al. hat 264 Patienten mit Dyspepsie gastroskopiert, bei

denen in 6% eine Barrett-Metaplasie diagnostiziert wurde. Connor

schlußfolgert, dass nicht nur Patienten mit Refluxsymptomen,

sondern auch Patienten mit anderen Symptomen, wie zum

Beispiel Dyspepsie, in ein Screeningprogramm auf Barrett-

Syndrom aufgenommen werden sollten [Connor et al., 2004].

In einer Studie von Cameron et al. wurde die Anzahl klinisch

diagnostizierter Fälle von Barrett-Syndrom mit der Anzahl

autoptisch registrierter Fälle von Barrett-Syndrom verglichen.

Hier wurde ein enorme Differenz festgestellt: die klinisch

diagnostizierten Barrett-Syndrome betrugen 23 pro 100.000

Patienten, bei Autopsien wurde in 376 Fällen pro 100.000

Autopsien ein Barrett-Syndrom registriert. Dies bedeutet, dass

95% der Patienten mit Barrett-Syndrom zu ihren Lebzeiten

unentdeckt bleiben [Cameron et al., 1990]. Beruht diese Tatsache

nun auf der Vermutung, daß das Barrett-Syndrom viel häufiger

unter asymptomatischen Patienten vorkommt als bisher

angenommen oder gibt es zu viele indolente Patienten, die

Warnsymptome wie Sodbrennen, Dysphagie oder retrosternales

Brennen missachten?

Eine Barrett-Metaplasie kann jedenfalls auch ohne

Refluxsymptome bestehen, bzw. können die Refluxsymptome so

gering sein, dass sie von den Betroffenen nicht als bedrohlich

wahrgenommen werden.

Es ist aber auch möglich, dass asymptomatische Patienten früher

einmal Refluxsymptome hatten und sich dann rasch ein Barrett-

Ösophagus entwickelt hat. Durch den Ersatz des orthotopen

46

Page 54: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Plattenepithels durch spezialisiertes Zylinderepithel sinkt die

Schmerzempfindlichkeit des Ösophagus und der Patienten nimmt

die Refluxbeschwerden möglicherweise nicht mehr wahr [Johnson

et al., 1987]. Dies würde bedeuten, daß die Patienten zwar

asymptomatisch sind, der Reflux aber dennoch weiterhin besteht.

Da nur 3-5% der Refluxpatienten einen Long-Segment-Barrett

und 10-15% einen Short-Segment-Barrett haben [Cameron et al.,

1997] [Hirota et al., 1999], auf der anderen Seite ein Barrett-

Ösophagus auch in der symptomfreien Bevölkerung vorkommt, ist

ein umfassendes Screening auf das Vorliegen einer Barrett-

Metaplasie unmöglich. Verstärkt wird die Screeningproblematik

durch die Beobachtung, dass etwa die Hälfte der Patienten mit

einem Adenokarzinom des Ösophagus nicht über

Refluxbeschwerden in der Vorgeschichte berichten [Lagergren et

al., 1999].

Eine Studie aus Dänemark zeigt, daß sogar nur 22% der

Patienten mit einem Adenokarzinom des Ösophagus über

Refluxsymptome in der Vorgeschichte berichten [Bytzer et al.,

1999].

Die derzeit vorherrschende Meinung ist, dass eine

Screeningendoskopie vorrangig solchen Patienten angeboten

werden sollte, die ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung einer

Barrett-Metaplasie und damit zu einem Karzinom im

gastroösophagealen Übergang haben. Das sind männliche

Patienten über 50 Jahre, bei denen eine langjährige und

ausgeprägte Refluxsymptomatik besteht [Lagergren et al., 1999].

47

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Aufgrund unserer Ergebnisse und der Beobachtungen der

vorgestellten Studien ist jedoch angebracht, die Risikogruppe

auszuweiten auf Patienten, die zwar zur Zeit asymptomatisch

sind, aber früher einmal Refluxbeschwerden hatten. Nur so ist es

möglich, ein sinnvolles Screening auf Barrett-Metaplasie

durchzuführen, Überwachungsstategien einzuleiten und damit das

Adenokarzinom in einem möglichst frühen Stadium zu entdecken.

Da auch Patienten ohne Refluxkrankheit ein Barrett-Syndrom

haben können und eine Barrett-Metplasie endoskopisch-

makroskopisch nicht immer sichtbar sein muß, stellt sich die

Frage, ob die bisherigen Praktiken der Biopsieentnahme

gerechtfertigt sind.

Auch wenn nicht jedem Patienten eine Screeningendoskopie

angeboten werden kann, sollte diese Studie doch zumindest dafür

Anlass geben, bei den Patienten, die sich einer Endoskopie

unterziehen, obligat Biopsien aus dem Bereich der Z-Linie zu

entnehmen. Nur so können Patienten mit einem Barrett-Syndrom

effizient herausgefiltert und Überwachungsprogrammen zugeführt

werden.

48

Page 56: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

4.3 Barrett-Syndrom und Helicobacter pylori

Die Assoziation der Helicobacter-pylori-Infektion mit der

gastroösophagealen Refluxkrankheit und der Entwicklung des

Barrett-Ösophagus wird nach wie vor kontrovers diskutiert.

Als gesichert gilt heute, dass der Keim bei jedem Infizierten zu

einer unterschiedlich stark ausgeprägten chronisch aktiven

Gastritis führt. Auch ist bekannt, dass die peptische

Ulkuskrankheit, das Magenkarzinom und das niedrig-maligne

Magenlymphom vom MALT-Typ Folgeleiden einer Helicobacter-

Infektion sind [Labenz et al., 1999].

Diskutiert wird zur Zeit die Frage, ob der Helicobacter-Infektion

eine protektive Rolle bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit

(GERD) zukommt. Es gibt sowohl Studien, die eine

Verbesserung der Refluxsymptomatik nach Eradikation des Keims

nachweisen, als auch Studien, die eine Verschlechterung der

Refluxsymptomatik zeigen bzw. keinen Effekt von Helicobacter

pylori auf die Refluxsymptomatik zeigen [Talley et al., 1994]

[Tefera et al., 1999].

In einigen Studien wird jedoch zumindest den CagA-positiven

Helicobacter-pylori ein protektiver Effekt auf die Entwicklung eines

Barrett-Ösophagus zugesprochen.

Dieser Effekt wird von Vaezi et al. beschrieben, der zwischen

CagA-positiven und CagA-negativen Helicobacter pylori

unterschieden hat. Die Prävalenz von CagA-positiven

Helicobacter pylori war unter Kontrollpatienten und Patienten mit

49

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Refluxkrankheit signifikant höher als unter Patienten mit Barrett-

Ösophagus (44% und 36% vs. 20%). Die Autoren schlußfolgern

daraus einen protektiven Effekt der CagA-positiven Helicobacter

pylori auf die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus [Vaezi et al.,

2000].

In einer Studie von Labenz et al. wurde die Inzidenz einer

Ösophagitis nach Helicobacter-Eradikation und nach

persistierender Infektion untersucht. Die Inzidenz einer

Ösophagitis nach Helicobacter-Eradikation betrug 26% im

Gegensatz zu einer Inzidenz von 13% bei Patienten mit

persistierender Infektion. Auch diese Ergebnisse sprechen also

für einen protektiven Effekt von Helicobacter pylori [Labenz et al.,

1997].

Im Gegensatz dazu fanden die Autoren einer Studie aus Bochum

heraus, dass die Häufigkeiten von Helicobacter pylori unter

Patienten mit Refluxsymptomen und ohne Refluxsymptome kaum

differieren (33% vs. 32%). Jedoch war auch in dieser Studie die

Prävalenz von Helicobacter pylori bei Barrett-Patienten signifikant

geringer als in Kontrollgruppen ohne Barrett-Syndrom (23%).

Einen unterschiedlichen Effekt von CagA-positiven im Gegensatz

zu CagA-negativen Helicobacter pylori konnten die Autoren nicht

nachweisen [Kiltz et al., 2002].

In unserer Studie waren 43,1% aller Patienten Helicobacter pylori-

infiziert. Von den Patienten mit Barrett-Syndrom waren 42%

helicobacter-positiv, unter den Patienten mit Short-Barrett-

Syndrom gab es 47,8% Helicobacter pylori-positive Patienten.

50

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Diese unvermutet hohen Zahlen weichen zum Teil von den in der

Literatur gefundenen Zahlen ab. Der Unterschied zwischen

beiden Gruppen war nicht signifikant.

In der Studie von Vaezi et al. waren 20% der Patienten mit

Barrett-Ösophagus mit CagA-positiven Helicobacter pylori infiziert

[Vaezi et al., 2000].

In einer Studie von Weston et al. gab es unter den Barrett-

Patienten 32,9% mit Helicobacter pylori-Infektion [Weston et al.,

2000].

In der Studie aus Bochum lag bei 23% der Barrett-Patienten eine

Helicobacter pylori-Infektion vor [Kiltz et al., 2002].

Diese Ergebnisse lassen sich zum Teil dadurch erklären, dass in

unserer Studie auch Patienten als Helicobacter pylori-positiv

gewertet wurden, wenn sie zwar nicht zum aktuellen Zeitpunkt

infiziert waren, aber eine Helicobacter pylori-positive Anamnese

hatten und dann eine Eradikationstherapie erhielten.

Der Gesamtanteil der Helicobacter pylori-infizierten Patienten

(43,1%) entspricht weitesgehend den in anderen Studien

gefundenen Zahlen. In einer Studie von Xia et al. betrug der Anteil

der Helicobacter pylori-positiven Patienten 42% [Xia et al., 2000].

Bei Vaezi et al. waren 35% aller Patienten Helicobacter pylori-

positiv [Vaezi et al., 2000].

In der Studie von Wu et al. waren 61% der Patienten mit

Helicobacter pylori infiziert [Wu et al., 1999].

Da die Refluxkrankheit einen Risikofaktor für die Entwicklung des

Barrett-Ösophagus darstellt, ist es wichtig, auch diese bei der

Beurteilung des Helicobacter pylori-Status zu berücksichtigen.

51

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Die Gesamtzahl der Patienten mit Refluxkrankheit lag in unserer

Studie bei 603 Patienten (36%).

Von diesen 603 Patienten mit Refluxkrankheit wurde bei 215

Patienten ein Helicobacter pylori-positiver Status festgestellt

(35%). Somit zeigt sich in der Gruppe der Patienten mit

Refluxkrankheit eine signifikant niedrigere Helicobacter pylori-

Infektionsrate (95% Konfidenzintervall 31-39%) als bei den

Patienten ohne Refluxkrankheit (95% Konfidenzintervall 44-50%)

(p<0,0001). Ein Vergleich mit in der Literatur gefundenen Zahlen

zeigt ähnliche Ergebnisse.

In der Studie von Vaezi et al. waren 36% der Patienten mit

Refluxkrankheit Helicobacter pylori-infiziert [Vaezi et al., 2000], bei

Wu et al. betrug der Anteil der Helicobacter pyori-Infizierten unter

Refluxpatienten 31% im Gegensatz zu 61% bei Patienten ohne

Refluxkrankheit [Wu et al., 1999].

In der Studie von O´Connor et al. betrug der Anteil der

Helicobacter pylori-positiven Patienten unter Refluxkranken 40%

[O´Connor et al., 1999].

Verschiedene weitere Fall-Kontroll-Studien zeigen ebenfalls eine

niedrigere Prävalenz von Helicobacter pylori bei Refluxpatienten

im Gegensatz zur Kontrollgruppe ohne Refluxkrankheit

[Werdmuller et al., 1997] [Hackelsberger et al., 1998] [Vicari et al.,

1998].

In der Studie von Vicari et al. zeigte sich in der Patientengruppe

mit cagA-negativen Helicobacter pylori höhergradige

Ösophagitiden mit einer höheren Komplikationsrate sowie eine

52

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höhere Prävalenz des Barrett-Syndroms im Gegensatz zur

Gruppe mit cagA-positiven Helicobacter pylori [Vicari et al., 1998].

Fallone et al. konnten zeigen, dass die Inzidenz neu aufgetretener

GERD-Symptome bei Patienten nach erfolgreicher Helicobacter

pylori-Eradikation höher war als bei Patienten, die keine

Eradikationstherapie erhielten [Fallone et al., 2000].

Auch Weston et al. schlußfolgern einen protektiven Effekt von

Helicobacter pylori, da sie eine höhere Prävalenz des Barrett-

Syndroms mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie und des

Adenocarcinoms bei Patienten nachweisen konnten, die keine

antibiotische Behandlung des Keims erhielten [Weston et al.,

2000].

Allerdings fanden McColl et al. keine Beweise für die Vermutung,

dass eine Helicobacter pylori-Eradikation de novo GERD-

Symptome auslösen kann [McColl et al., 2000].

Schließlich konnten Schenk et al. in ihrer Studie zeigen, daß

Helicobacter pylori-negative Patienten häufiger Ösophagitiden

sowie eine höhere Prävalenz des Barrett-Syndroms aufwiesen

[Schenk et al., 1999].

Anhand dieser Zahlen lässt sich ein protektiver Effekt von

Helicobacter pylori zumindest auf die Entwicklung einer

Refluxkrankheit vermuten, der Effekt auf die Entwicklung eines

Barrett-Ösophagus ist eher fraglich. Weitere, prospektive Studien

sind notwendig, um dieser Frage nachzugehen.

53

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4.4 Barrett-Syndrom und Refluxkrankheit

Die Refluxkrankheit ist in Ländern der westlichen Welt

außerordentlich häufig. Während die Häufigkeit der im letzten

Jahrhundert dominierenden peptischen Ulkuskrankheit stetig

abgenommen hat, nahm die Prävalenz der GERD und auch ihrer

Komplikationen deutlich zu [El Serag et al., 1999].

Die Pathogenese der GERD ist multifaktoriell. Eine Vielzahl von

Störungen kann zur Entwicklung einer Refluxkrankheit beitragen,

wobei die Erkrankung jedoch primär durch eine Inkompetenz der

Antirefluxbarriere charakterisiert ist. Diese kann grundsätzlich in

drei Formen vorkommen: 1. transiente Sphinkterrelaxationen 2.

permanent erniedrigter Sphinkterdruck 3. veränderte Anatomie

(z.B. Hiatushernie) [Labenz et al., 2003]. Über eine chronische

Schleimhautschädigung kann es dann zur Entwicklung einer

Barrett-Metaplasie kommen.

Symptome der Refluxkrankheit werden von ca. 30% der

erwachsenen Bevölkerung geklagt [Kennedy et al., 2000]. Man

nimmt an, daß bei ca. 10-15% der Patienten mit

Refluxsymptomen ein Barrett-Ösophagus nachweisbar ist [Hirota

et al., 1999] [Stein et al., 1992] [Tytgat et al., 1992] sowie bei etwa

10% der Patienten mit Barrett-Syndrom ein Adenokarzinom [Stein

et al., 1993] [Spechler et al., 1996] [Orlando et al., 1999].

Auf der anderen Seite sind aber nicht bei allen Barrett-Patienten

Refluxsymptome vorhanden. Etwa ein Drittel der Patienten mit

Barrett-Ösophagus leidet nicht an Refluxbeschwerden [Murphey

et al., 1998].

54

Page 62: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

In unserer Studie zeigt sich, daß 33% der Patienten mit

Refluxkrankheit eine Barrett-Metaplasie hatten. Nur 53% der

Patienten mit Barrett-Ösophagus hatten Refluxbeschwerden. Man

weiß jedoch, dass die Schmerzempfindlichkeit der Barrett-

Schleimhaut gegenüber Säure geringer ist als die des

Plattenepithels, so dass Patienten mit ausgeprägtem Barrett-

Ösophagus häufig keine Refluxbeschwerden aufweisen [Johnson

et al., 1987], was die hohe Zahl der asymptomatischen Patienten

z.T. erklären könnte.

Interessant ist die Tatsache, dass in der Gruppe der Patienten mit

SSBE Refluxbeschwerden signifikant häufiger vorkamen als in der

Gruppe der Patienten mit LSBE. Diese Feststellung könnte die

Vermutung unterstützen, dass Patienten mit ausgedehnter

Barrett-Metaplasie Refluxbeschwerden nicht in der Art

wahrnehmen wie Patienten mit zum Teil erhaltenem

Ösophagusplattenepithel beim SSBE.

Der Anteil der Patienten mit Barrett-Syndrom unter den

Refluxkranken war in unserer Studie mit 33% höher als bisher in

anderen Studien gezeigt werden konnte. Allerdings wurden in

unserer Studie Patienten einer gastroenterologischen

Schwerpunktpraxis untersucht, so dass anzunehmen ist, daß hier

Patienten mit einer ausgeprägten und über längere Zeit

bestehenden Refluxsymptomatik behandelt wurden.

In der Studie von Wetscher et al. wurden GERD-Patienten

untersucht, die unter der Therapie mit H2-Blockern bzw.

Omeprazol ein Barrett-Syndrom entwickelten. Innerhalb des

55

Page 63: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Untersuchungszeitraumes von zwei Jahren entwickelten 33,8%

der GERD-Patienten unter medikamentöser Behandlung eine

Barrett-Metaplasie. Es handelt sich hier jedoch um eine Studie mit

einem relativ kleinen Patientenkollektiv (138 Patienten) mit

ausgesuchten Patienten, die alle eine endoskopisch und pH-

metrisch gesicherte Refluxkrankheit hatten [Wetscher et al.,

1997].

Die Ergebnisse der verschiedenen Studien variieren auf Grund

der unterschiedlichen Patientenkollektive erheblich.

Es ist anzunehmen, dass das Barrett-Syndrom bei Patienten mit

ausgeprägter und lange bestehender Refluxkrankheit häufiger

vorkommt. Jedoch müssen auch die Patienten mit Barrett-

Syndrom, die nicht über Refluxbeschwerden klagen,

berücksichtigt werden.

Dieser Anteil lag in unserer Studie bei 14,7%, was die

Screeningproblematik verdeutlicht.

4.5 Barrett-Syndrom und Hiatushernie

Die Hiatushernie gehört zu den häufigen endoskopischen

Befunden. Die Prävalenz der Hiatushernie ist in westlichen

Ländern mit ca. 16-17% [Berstad et al., 1986] [Peterson et al.,

1991] im Vergleich zu asiatischen Ländern mit ca. 4-5% [Yeom et

al., 1999] hoch. Die Hiatushernie ist ein häufig vorkommendes

Krankheitsbild bei Patienten mit Barrett-Ösophagus.

56

Page 64: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

In verschiedenen Studien konnte die Hiatushernie in insgesamt

94% der Fälle mit Barrett-Syndrom gefunden werden [Allison et

al., 1953] [Burgess et al., 1971] [Naef et al., 1972] [Borrie et al.,

1976] [Robbins et al., 1978].

Cameron stellte bei 96% seiner Patienten mit Barrett-Ösophagus

eine Hiatushernie fest [Cameron et al., 1999]. Er fand außerdem

heraus, dass die Hernien bei Patienten mit Barrett-Ösophagus

länger und die Öffnungen im Hiatus größer sind als bei

Kontrollpatienten. Diese Beobachtungen führen zu der

Überlegung, dass die Hiatushernie ein bisher unterschätzter

Risikofaktor für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus sein

könnte. Die Ergebnisse unserer Studie bestätigen diese

Vermutung.

Eine Hiatushernie fand sich im vorliegenden Patientenkollektiv in

insgesamt 80%.

In einer Studie von Kaul et al. [Kaul et al., 1986] aus

Skandinavien, wurde bei 50% der Patienten eine Hiatushernie

festgestellt. Im Vergleich dazu erscheint unsere Zahl hoch, was

sowohl auf unterschiedliche Patientenzahlen (1653 vs. 101) wie

auch auf geographische Unterschiede zurückgeführt werden

kann.

Die Häufigkeit einer Hiatushernie bei Patienten mit Barrett-

Syndrom liegt in unserer Studie bei 99,7%. Somit war die

Hiatushernie bei Patienten mit Barrett-Syndrom ein signifikant

häufigerer Befund als in der Gruppe der Patienten ohne Barrett-

Syndrom (p<0,0001). Diese Ergebnisse bestätigen, dass die

57

Page 65: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Hiatushernie ein häufiger Befund ist und eine enge Korrelation

zwischen Hiatushernie und Barrett-Syndrom besteht.

Eine Studie von Wakelin et al. ging sogar so weit, ein Modell zu

entwickeln, das anhand von der Länge der Hiatushernie und der

Dauer des Refluxes das Vorhandensein und die Länge eines

Barrett-Ösophagus vorhersagen soll. In dieser Studie hatten

100% der Patienten mit Barrett-Syndrom eine Hiatushernie. Die

Hiatushernie war bei Patienten mit Long-Segment-Barrett-

Ösophagus signifikant länger als bei Patienten mit Short-

Segment-Barrett-Ösophagus [Wakelin et al., 2003].

Unsere Ergebnisse unterstützen die Vermutung, daß die

Hiatushernie eng mit dem Barrett-Syndrom korreliert.

4.6 Barrett-Syndrom und Refluxösophagitis

Die Refluxösophagitis ist eine Manifestation der

gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Die Angaben in der Literatur zur Häufigkeit der Refluxösophagitis

schwanken beträchtlich. In einer Studie aus Japan wird die

Häufigkeit der Refluxösophagitis mit 7,7% angegeben.

Diese sehr niedrige Zahl erklären die Autoren mit der

Beobachtung, daß viele Japaner unter einer atrophischen

Gastritis leiden, welche vor der Entwicklung einer

Refluxösophagitis möglicherweise schützen kann [Prach et al.,

1997].

58

Page 66: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

In den westlichen Ländern ist die Prävalenz der Refluxösophagitis

bedeutend höher.

Eine Untersuchung aus den USA beschreibt den Zusammenhang

zwischen der Häufigkeit der Refluxösophagitis bei Patienten mit

Refluxsymptomen und bei Patienten mit Refluxsymptomen und

Verwandten ersten Grades mit Barrett-Syndrom.

Die Refluxösophagitis kam signifikant häufiger bei Patienten mit

Refluxsymptomen und positiver Familienanamnese vor als bei

Patienten ohne Verwandte mit Barrett-Syndrom. Die Häufigkeit

der Refluxösophagitis lag hier bei 57%, bei Patienten mit

Refluxsymptomen und positiver Familienanamnese sogar bei 74%

[Caygill et al., 2003].

In unserer Studie wurde bei 75% der Patienten eine

Refluxösophagitis festgestellt. Diese hohe Zahl lässt sich dadurch

erklären, dass nicht zwischen den verschiedenen Stadien der

Refluxösophagitis unterschieden wurde und dass auch Patienten

mit nur einzelnen Erosionen die Diagnose Refluxösophagitis

erhielten.

Von den Patienten mit Refluxkrankheit hatten 81% eine

Refluxösophagitis. Dies könnte damit zusammenhängen, dass die

internistische Facharztpraxis in Herne auf Gastroenterologie

spezialisiert ist und dort womöglich schwerere Fälle von

Refluxkrankheit zu finden sind als in der Allgemeinbevölkerung.

Die Hypothese, daß bei höhergradiger Refluxösophagitis eine

Helicobacter pylori-Infektion seltener nachzuweisen ist, konnte in

der vorliegenden Untersuchung nur tendenziell bestätigt werden.

59

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Etwa 44% der Patienten mit Refluxösophagitis waren Helicobacter

pylori-infiziert. Dies sind weitaus mehr als in der Literatur

gefundene Zahlen es angeben.

In einer Studie von Kiltz et al. waren nur 33% der Patienten mit

Refluxösophagitis Helicobacter pylori-infiziert [Kiltz et al., 2002].

Auch Untersuchungen aus Asien bestätigen die Beobachtung,

daß Patienten mit Refluxkrankheit, Barrett-Syndrom und

Refluxösophagitis seltener Helicobacter pylori-infiziert sind [Wu et

al., 1999] [Varanasi et al., 1998].

60

Page 68: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

5. Zusammenfassung

Die vorliegende Studie befasste sich mit der retrospektiven

Auswertung von Patientendaten einer gastroenterologischen

Facharztpraxis.

Der Untersuchungszeitraum betrug 16 Monate (01.03.01 bis

30.06.02). Es wurden alle Patienten ausgewählt, die in dieser Zeit

gastroskopiert wurden und bei denen Biopsien aus dem distalen

Ösophagus entnommen wurden.

Den Patientendaten lagen standardisierte

Untersuchungsprotokolle zu Grunde, die auf die Kriterien Barrett-

Ösophagus, Refluxkrankheit, Hiatushernie, Helicobacter pylori

und Refluxösophagitis hin untersucht wurden.

Insgesamt wurden die Daten von 1653 Patienten ausgewertet.

Ziel dieser Studie war es zum einen, die Prävalenz des Barrett-

Syndroms bei Patienten ohne Refluxbeschwerden festzustellen.

Weiterhin sollte der Zusammenhang zwischen Barrett-Syndrom

und einer Helicobacter pylori-Infektion, der Refluxkrankheit, der

Hiatushernie sowie der Refluxösophagitis untersucht werden.

Ein Barrett-Syndrom konnte bei 23% des untersuchten

Patientenkollektivs diagnostiziert werden.

Um eine Aussage über die Prävalenz des Barrett-Syndroms bei

Patienten ohne Refluxbeschwerden treffen zu können, wurde das

Patientenkollektiv differenziert in 1. Patienten mit

Refluxbeschwerden und 2. Patienten ohne Refluxbeschwerden.

61

Page 69: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Unter den Patienten mit Refluxbeschwerden lag der Anteil der

Patienten mit Barrett-Syndrom bei 33%. Die Prävalenz des

Barrett-Syndroms bei Patienten ohne Refluxbeschwerden lag bei

14,7%. Zwar muss davon ausgegangen werden, dass auch die

Patienten ohne Refluxbeschwerden bezüglich einer

gastroenterologischen Problematik vorselektioniert waren,

dennoch ist der Anteil der Barrett-Syndrome unter Patienten ohne

Refluxbeschwerden beachtlich hoch. Die Tatsache, dass

Patienten mit SSBE signifikant häufiger über Refluxbeschwerden

klagten als Patienten mit LSBE unterstützt die Hypothese, dass

die Schmerzempfindlichkeit mit der Länge des Barrett-Segmentes

abnimmt.

Eine Helicobacter-pylori Infektion konnte bei 42% der Patienten

mit Barrett-Syndrom nachgewiesen werden. Dieser Anteil ist

sicherlich zu hoch, um die These zu unterstützen, eine

Helicobacter-pylori Infektion schütze vor der Entwicklung einer

Barrett-Metaplasie. Jedoch muss bedacht werden, dass in

unserer Studie auch Patienten Helicobacter-pylori positiv gewertet

wurden, die früher einmal eine Helicobacter-pylori Infektion hatten

und daraufhin eine Eradikationstherapie erhielten.

Das Barrett-Syndrom korrelierte in der vorliegenden Studie eng

mit dem Nachweis einer Hiatushernie. Dies erklärt sich zum einen

dadurch, dass die Hiatushernie allgemein ein häufiger Befund ist

(80% im vorliegenden Patientenkollektiv), zum anderen wird durch

die Hiatushernie Säurereflux begünstigt, der wiederum als

Risikofaktor für das Barrett-Syndrom anzusehen ist.

62

Page 70: Untersuchungen zur Prävalenz des Barrett-Syndroms …€¦ · einem älteren Patienten unterscheidet [Cameron et al., 1992]. 3. ... Stadium IV : Ulcera, Ersatz des zerstörten Plattenepithels

Schlußfolgerungen:

1. Das Barrett-Syndrom ist unter asymptomatischen Patienten

eines selektierten Patientenkollektivs häufiger als bisher

angenommen und unterstützt in der Diskussion über Praktiken der

Biopsieentnahme sowie Screening- und

Überwachungsstrategien die Forderung nach regelmäßiger

Probenentnahme aus dem Bereich der Z-Linie.

2. Ein inverser Zusammenhang zwischen einer Helicobacter

pylori-Infektion und der Entwicklung eines Barrett-Syndroms ist

zwar möglich, konnte jedoch durch unsere Ergebnisse nicht

bestätigt werden.

63

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7. Bildanhang

Bild 1: Refluxkrankheit Grad 2

Bild 2: Barrett-Ösophagus

Bild 3: Barrett-Ösophagus

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Danksagung

Ganz herzlich möchte ich mich bei Herrn Dr. med. Anton

Gillessen für die freundliche Überlassung des Themas sowie für

die großartige Betreuung bedanken.

Besonders möchte ich mich auch bei Herrn Gerd Dunkhase

bedanken, der mir die Daten des Patientenkollektivs sowie die

endoskopischen Bilder zur Verfügung stellte und mir jederzeit mit

Rat und Tat zur Seite stand.

Ebenso gilt mein herzlicher Dank Herrn Tim Holland-Letz, der mir

bei der statistischen Auswertung der Arbeit eine große Hilfe war.

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Lebenslauf Persönliche Daten

Name: Susanne Brinkmann

Wohnort: Riemekestr. 78 in 33102 Paderborn

Tel.: 05251/6886625

Geburtsdatum/-ort: 08.06.1979 in Emsbüren

Familienstand: ledig

Schulischer Werdegang 1985-1989 Michael-Grundschule in Rheine

1989-1998 Emsland-Gymnasium in Rheine

Abschluss: Abitur

Studium Ab Oktober 1998 Humanmedizin an der

Ruhr-Universität Bochum August 2000 Ärztliche Vorprüfung

August 2001 Erstes Staatsexamen

September 2003 Zweites Staatsexamen

April 2005 Drittes Staatsexamen

Beruflicher Werdegang Ab Juni 2005 Assistenzärztin in der Kinderklinik des

St. Vincenz-Krankenhauses in

Paderborn