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Update AWMF S2-Leitlinie
Silikose
Thomas Kraus
Aachen, 24.10.2015
Seite 2
Ausgangssituation
AWMF S2k-Leitlinie der DGP und DGAUM (2008)
- Silikose Anerkennung und Entschädigung ab ILO 1/1 möglich
- MdE-Einschätzung nach Einzelfallbegutachtung ab ILO 1/1
Reevaluation nach 5 Jahren
Einarbeitung aktueller Literatur
Berücksichtigung der Erfahrungen aus der Anwendung der
Leitlinie
Seite 3
Formaler Ablauf
April 2014 Information der Med. Fachgesellschaften
und der weiteren Beteiligten über anstehendes
Update und Bitte der Benennung von
„Delegierten“ und Vertretern
Mai 2014 Bitte an benannte Personen, Änderungswünsche
schriftlich zu formulieren
Juni 2014 Umsetzung der eingegangenen Änderungs-
wünsche in eine erste überarbeitete Version
August 2014 Versand an AG
Oktober 2014 Diskussion und Beschlüsse unter Moderation der AWMF
(Frankfurt, 07.10.14)
1.Hj. 2015 Kommentierungsphase aller beteiligter Akteure
15.10.15 Versand einer finalen Version
Seite 4
Gliederung
Neue Erkenntnisse zur Bildgebung
Kriterien der Diagnosestellung mittels LD V HRCT und Pathologie
Neue Literatur
Anwendung der neuen Lungenfunktionsreferenzwerte
Erfahrungen aus der Umsetzung der Leitlinie bisher
ohne Befund
ILO 1/1 vs. o.B.
Seite 5
Thoraxaufnahme (seit 1929) eine Ebene
In 30 % falsch positive wie auch
falsch negative Befunde
(Remy-Jardin,1990; Hnizdo, 1993; Bauer et al.,
1997; Hnizdo, 2000)
Lungenemphysem in frühen
Stadien nicht anhand der
Thoraxaufnahme nachweisbar
Differentialdiagnosen müssen in
Betracht gezogen werden
Diagnostik mit Thoraxaufnahme
Seite 7 (K. Hofmann-Preiß)
Vergleich Röntgen - HRCT
Table II. HRCT results in relation to median readings ILO categories
ILO median results
HRCT results
No opacities
0/0
Opacities 0/1
& 1/0
Opacities
=>1/1 Total Eta
Kendall’s
Tau C
Round / Irregular
lesions
18/63
(29%)
4/11
(36%)
3/3
(100%)
25/77
(33 %) .25
.14
(.12)
Pleural lesions 20/63
(32%)
5/11
(46%)
3/3
(100%)
28/77
(36%) .26
.16
(.08)
Emphysema 26/63
(41%)
3/11
(27%)
0/3
(.0%)
29/77
(38 %) .18
-.12
(.11)
Meijer et al., 2011 Seite 8
Uniklinik RWTH Aachen – S2k-Leitlinie
Silikose, 18.10.14 Seite 10
Seite 11
ICOERD Bogen
Seite 12
Beispiel für geringgradige Silikose im CT
Referenzfilm rundliche Schatten Q, Streuung 1
Diagnostische Kriterien
Seite 13
„Nachgewiesene Quarzstaublungenerkrankung“:
ILO>= 1/1
aber auch CT Gesamtstreuung >= 2 ICOERD mindestens in beiden OF,
also mindestens in jedem Oberfeld Streuung 1
„Wegen der häufig bestehenden Unsicherheit bei der Beurteilung der
Röntgenaufnahmen des Thorax, insbesondere bei gering gestreuter
Silikose, ist im Rahmen der Erstbegutachtung grundsätzlich eine
qualifizierte Low Dose Volumen HRCT des Thorax erforderlich, um die
Diagnose Silikose zu sichern oder auszuschließen und gegebenenfalls
ein Emphysem morphologisch zu objektivieren (Chong 2006).“
Korrelation CXR – HRCT - Pathologie?
ILO 2000 1/1
ICOERD Pathologie
?
Seite 14
Diagnose aus Sicht der Pathologie
• Invasive Diagnostik im Rahmen der Begutachtung nicht indiziert
• Wenn aber Lungengewebe vorliegt:
Semiquantitative Auswertung (Zahl Knötchen)
• „Die Ausprägung der silikotischen Veränderungen wird pathologisch-anatomisch
meist in drei (Könn et al. 1976) oder vier verschiedene Schweregrade eingeteilt
(Hnizdo et al. 1993; vgl. auch Beispiel in Tabelle 10). Hierzu wird das expandierte
Formalin-fixierte Lungengewebe in max. 10 mm dicke Scheiben transversal
lamelliert, palpatorisch die Anzahl von Silikose- (verdächtigen) Knötchen ermittelt
und anhand von mindestens 6 Paraffineinbettungen (Paraffinblöcken)
histopathologisch untersucht (Hnizdo et al. 1993, 2000). Dieses Vorgehen
empfiehlt sich auch zum Silikose-Grading von Lungenresektaten.“
Seite 15
• Als insignifikant sind Befunde anzusehen, bei denen weniger als 5
Silikoseknötchen pro Lungenflügel palpatorisch erfasst …und histologisch
bestätigt werden (Hnizdo-E et al., 2000)
• Es gibt unter Steinkohlenbergleuten auch Hinweise auf eine Kohlengrubenstaub-
induzierte diffuse Fibrose, die sich klinisch von der idiopathischen Lungenfibrose
nicht unterscheiden lässt (Petsonk-EL et al., 2013).
Uniklinik RWTH Aachen – S2k-Leitlinie
Silikose, 18.10.14 Seite 16
Diagnose aus Sicht der Pathologie
Vergleich Exposition - HRCT
Table III. Quartz exposure, age and smoking associated with HRCT. Results from multivariable logistic
regression analyses.
Rounded, Irregular
opacities
25/77 Pleural thickening
29/77
Emphysema
28/77
OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI
Age years 1.0 .97 – 1.1 1.1 .99 – 1.2 1.1 .98 – 1.1
Smoker Ever/never 1.0 .3 – 3.7 1.8 .4 – 7.7 9.9 1.2 – 83.8
CEI in tertiles
4.8 – 12.9 /
< 4.0 1.7 .4 – 6.6 .6 .2 – 2.3 .82 .50 - 1.7
> 12.9 / < 4.0 4.8 1.2 – 19.3 5.8 1.5 – 22.1 .27 .06 – 1.1
Meijer et al., 2011
Seite 17
Vergleich Lungenfunktion - HRCT
Table IVa Standardized residual lung function associated with HRCT diagnosed parenchymal changes. Adjusted for smoking
(ever/never smokers)
St Res FVC St Res FEV1 St Res
FEV1/FVC St Res TLC St Res RV/TLC St Res TL,CO,sb
HRCT β (SE) p β (SE) p β (SE) p β (SE) p β (SE) p β (SE) p
Rounded and/or
irregular
-.394
(.257) .13
-.662
(.280) .02
-.427
(.254) .10
-.169
(.164) .31
.015
(.100) .89
-.430
(.192) .03
Smoking
ever/never
-.039
(.317) .9
-.599
(.345) .09
-.787
(.312) .01
.356
(.201) .08
.304
(.124) .02
-.400
(.237) .10
R2 .03 .10 .11 .05 .07 .09
Meijer et al., 2011
Seite 18
Systematisches Review und Metaanalyse
Quarzstaubexposition und Lungenfunktion
Seite 19
Neue GLI Referenzwerte
• Text aus Leitlinie:
Für die Spirometriebeurteilung werden die neuen GLI-Referenzwerte zu Grunde
gelegt (Quanjer et al. 2012). Bzgl. der Graduierung der Einschränkungen wird auf
die Leitlinie Spirometrie der DGP verwiesen (Tabelle aus LL Spirometrie)
• Anwendung ab Publikation empfohlen
• Auswirkungen auf MdE-Bewertung im Einzelfall zu prüfen
• Juristisch zu klären:
Konstellation: identischer Lufu-Befund, durch Anwendung der neuen
Referenzwerte anders bewertet – rechtlich wesentliche Änderung?
Seite 20
Umsetzung auf MdE-Bewertung
Seite 28
>= 85% LLN
<85% - 55% LLN
<55% LLN
Seite 29
Rehabilitation
Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen bei
Vorliegen des Versicherungsfalls
Maßnahmen der Rehabilitation mit ihren inhaltlichen Schwerpunkten wie optimierte
medikamentöse Therapie, Patientenschulung, Trainingstherapie, physikalische
Therapie und Selbsthilfetechniken sind heute wissensbasiert und wesentlicher
Anteil einer leitliniengerechten Therapie der Begleit-COPD bei Silikose. Die
Entwicklung von Standards der stationären wie auch der ambulanten Rehabilitation
bei Begleit- COPD bei Silikose stellt für beide Verfahrensweisen im Wesentlichen
gleiche Inhalte dar (siehe BAR-Richtlinien).
Kotschy-Lang, auch aus Bochumer Empfehlung
Uniklinik RWTH Aachen – S2k-Leitlinie
Silikose, 18.10.14 Seite 30
Seite 31
Wissenschaftliche Stellungnahme
zu der Berufskrankheit Nr. 4112 der Anlage 1 zur
Berufskrankheiten-Verordnung
„Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem
Siliziumdioxid (SiO2)
bei nachgewiesener Quarzstaublungenerkrankung
(Silikose oder Siliko-Tuberkulose)“
Seite 32
Der Ärztliche Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“ beim
Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat am 23. Juni 2015
folgende wissenschaftliche Stellungnahme zu der genannten
Berufskrankheit beschlossen:
Nach der wissenschaftlichen Empfehlung (BArbBl. 9/2001 S. 37ff.
- Abschnitt 1.3.4.) und nach dem Merkblatt (BArbBl 11/2002
S. 64ff. - Abschnitt II.) sind Steinkohlebergleute von der
Berufskrankheit Nr. 4112 ausgenommen. Der Ärztliche
Sachverständigenbeirat stellt hierzu Folgendes fest:
Diese Aussage ist wissenschaftlich überholt. Die nach § 9
SGB VII erforderlichen medizinisch-wissenschaftlichen
Erkenntnisse für die Anerkennung von Lungenkrebs in Verbindung
mit Silikose bei Steinkohlebergleuten liegen vor.
Erfahrungen bei der Umsetzung der Leitlinie
Obligate Bestandteile der Zusammenhangsbegutachtung:
Anamnese
Berufsanamnese
Körperliche Untersuchung
Konventionelles Röntgen oder Computertomographie
Spirometrie
Bodyplethysmographie
Diffusionskapazitätsmessung
EKG
Ergometrie mit Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung
Fakultativ:
Echokardiographie, Ergospirometrie
Seite 33
Seite 34
Erfahrungen bei der Umsetzung
Zitat Dr. Heinz Otten nach Herbert Wehner*:
"Strikt einhalten, voll anwenden, nicht daran
rumfummeln und nichts draufsatteln."
* zum Viermächte-Abkommen über Berlin (1973)
?
Seite 35
Zusammenfassung – Was ist neu?
In der Regel LDVHRCT bei Erstbegutachtung (Qualitätssicherung!)
Diagnosekriterium für CT: rundl. Schatten mind.
Gesamtstreuung 2 mindestens in beiden Oberfeldern nach
ICOERD
Diagnosekriterium für Pathologie in Anlehnung an Hnizdo et al.,
Anwendung der neuen Lungenfunktionsreferenzwerte (Quanjer et al.,
2012) in Abstimmung mit Leitlinie Spirometrie
Adaptation der MdE-Tabelle aus Reichenhaller Empfehlung mit
kleineren Anpassungen
Optimierung in der Umsetzung der Leitlinie notwendig
