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UPDATE- Decubitus -

Dr. Jan Esters

Plastische und Ästhetische Chirurgie

St. Marien-Hospital Lüdinghausen

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UPDATE - Decubitus -

evidenzbasierte Leitlinie zur Prävention und Behandlung von Dekubitus

http://www.epuap.org

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Decubitus

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Internationale Definition „Decubitus“

Decubitus ist eine

lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter-

liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen

Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck

in Kombination mit Scherkräften

Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich

mit Decubitus assoziiert sind, deren Bedeutung ist aber noch zu klären

... Risikofaktoren.

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Überholt!!!Druck X Zeit

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Therapieprinzipien – Kausaltherapie & Lokaltherapie

S III LL Lokaltherapi

e chronische

Wunde

S III LL Diagnostik

und Therapie der

pAVK

S III LL Fußkomplik

ationen beim

Diabetismellitus

S III LL Diagnostik

und Therapie des Ulcus

cruris venosum

Die Wunde ist immer ein Symptom einer Grunderkrankung

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Entstehungstheorien „Decubitus“

1. Ischämie

2. Mechanische Zelldeformierung

3. Gewebsnekrose

4. Reperfusionsschaden (freie Radikale)

5. Blockierter Lymphabfluss

6. Trauma, Thrombose (Einblutung, Nekrosen)

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Einteilung „Decubitus“• Stufe: Voranschreiten, Stufen können hoch und heruntergegangen werden

Decubitus entwickelt sich NICHT von Kategorie 4 zu 1 zurück

• Grad: ist eine Messeinheit, unterstellen ein Voranschreiten (von Grad1-4)

Decubitus entsteht meist in tieferen Gewebeschichten

• Stadium: ist ein per Zeitintervall eingegrenzter Zustand eines Objekts,

Bei Decubitus ist der Schaden gesetzt, wird lediglich optisch sichtbar

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Kompressionsdrucktest

Indikator für das Vorhandensein eines Risikos

Wegdrückbare Rötungwenn Interventionen eingeleitet werden, kannein Decubitus vermiedenwerden

Nicht wegdrückbare Rötung2,4-fache höhere Wahr-scheinlichkeit für einen Decubitus Kategorie 2,3,4(Nixon et al. 2007) 10

Kategorie

1 Nicht wegdrückbare Rötung

2 Teilverlust der Haut

3 Verlust der Haut

4 Vollständiger Haut-oder Gewebeverlust

USA Vermutete tiefe Gewebeschädigungunbekannte Tiefe

USA Uneinstufbar, nicht klassifizierbar, vollständiger Haut- oder Gewebsverlust, unbekannte Tiefe

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Systematische Einschätzung „Decubitus“

• über 100 Risikofaktoren

• 30 Decubitusrisikoskalen

• Bradenskala in Bezug auf Validität überlegen

• Testgüte der Bradenskala und anderen ist gering

• Skalen sind zum Risikoscreening NICHT geeignet

Strukturqualität(personelle, rechtliche, bauliche und fachliche Gegebenheiten)

Prozessqualität(Erbringung der Leistungen, „wer macht wann was und wie?)

Ergebnisqualität (Zielerreichung, Klärung im Bezug auf Zeit, Kosten und Zufriedenheit)

Handlungsebene 1 Wissen zur Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzungs-Kompetenz

Einschätzungsebene

Handlungsebene 2 Bewegungsförderung Planungsebene

Handlungsebene 3 Druckverteilende Hilfsmittel Organisationsebene

Handlungsebene 4 Informieren, beraten, schulen, anleiten Beratungsebene

Handlungsebene 5 Sektorenübergreifende Zusammenarbeit Informationsebene

Handlungsebene 6 Beurteilung der Prophylaxe mit dem Ziel „kein Dekubitus“

Ergebnisebene

6 Handlungsebenen Expertenstandard „Decubitusprophylaxe in der Pflege“ (DNQP)

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Systematische Einschätzung „Decubitus“ITEMS von Risikofaktoren Modif. Norton-Skala Braden-Skala

Mobilität 1

Aktivität 1 2

Beweglichkeit 2

Sensorisches Empfindungsvermögen 3

Ernährung 4

Alter 3

Hauttyp/Hautzustand 4

Inkontinenz 5

Feuchtigkeit 5

Reibe-/Scherkräfte 6

Körperlicher Zustand 6

Geistiger Zustand 7

Spez. Erkrankungen 8

© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit

Optimale Cut-off-Punkte der Bradenskala (decubitusgefährdet vs. nicht decubitusgefährdet):

•Akut- bzw. Krankenhauspatient: 16 – 20•Pflegeheim: 17 – 18•Häusliche Pflege: 18

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Prädilektionsstellen „Decubitus“

Kreuzbein/Sitzbein Os sacrum/Ischia tuberositas 40-60 %

Fersenbein Calcaneus 18-24 %

großer Rollhügel Trochanter 16-18%

Steißbein Os coccygeus 6 %

Quelle: Royal College of Nursingrcn.guidelines/pressure ulcer

Prinzipiell sind alle Stellen des Körpers gefährdet, an den Druck wirken kann!

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„Exogene Prädilektionsstellen“ • Katheter

• Sonden

• Drainagen

• „Fremdkörper“

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Immobilität•Einschränkung der Bewegung•beeinträchtigte Fähigkeit, im Bett die Position durch Makro- oder Mikrobewegungen zu verändern•Aktivitätseinschränkungen•begrenzte Fähigkeit der Grobmotorik•instabile Körperhaltung mit der Folge des Herunterrutschens im Bett/Stuhl

Ursachen für weniger Bewegung•Schmerzen•Angst•Depressionen •Einsatz von Hilfsmitteln•Alter•Medikamente (NSAR, Analgetika/Morphine, Sedativa/Hypnotika, kreislaufaktive Medikamente)•Mangelernährung•unphysiologische Lage

Immobilität - Sitzen - Bewegungsförderung

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Immobilität - Sitzen - BewegungsförderungDecubitusgefahr im Sitzen•Sitzen wird in den meisten Fällen fälschlicherweise als Mobilisation verstanden•Sitzen (Bett, Stuhl, Rollstuhl) muss im Bewegungsförderungsplan aufgeführt werden•Welcher Stuhl ist vorhanden?

• Toilettenstühle sind ungeeignet für längeres Sitzen•Ältere Menschen liegen gerne im Bett•Ohne Druckverteilung (Sitzkissen) sollte kein Decubitusgefährdeter sitzen

Veränderte Sitzposition•Druck am Sitzhöcker ist am höchsten•Füße brauchen Bodenkontakt ggf. Fußhocker verwenden•Oberschenkel müssen möglichst weit aufliegen•Sessel/Stühle immer mit Armlehne•Hohe Rückenlehne

Bewegungsförderungbegrenzte Zeit im Stuhl verbringen (Evidenz = B)Kein Herunterrutschen und Hochziehen im Stuhl (Evidenz = C)Füße erhöhen, wenn sie den Boden nicht berühren (Evidenz = C)

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Ernährung - Wundheilung - Haut Ernährungsmaßnahmen•Leitlinien weisen bei mittlerer Evidenz hin, dass eine optimale Ernährung die Wundheilung unterstützt (Empfehlungsgrad B RNAQ 2004a)(Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden DNQP 2009 / S.125)

•Verwenden eines validen, zuverlässigen und praktikablen InstrumentesMNA; SGA... (EPUAP/NPUAP C)•Personen, die wegen akuter o. chronischer Erkrankungen o. nach chirurgischem Eingriff als ernährungs- und decubitusgefährdet gelten, sind proteinreiche orale Nahrungsergänzungenbzw. Sondennahrung zusätzlich zur üblichen Kost anzubieten (EPUAP/NPUAP A)

Haut•Haut regelmäßig überprüfen (ggf. Kompressionsdrucktest) (EPUAP/NPUAP B)•gerötete Haut frei legen (EPUAP/NPUAP B)•keine Massage der betroffenen Haut (EPUAP/NPUAP C)•kein Reiben an der betroffenen Haut (EPUAP/NPUAP C)•Hautpflegemittel (W/Ö) bei trockener Haut (EPUAP/NPUAP B)•Hautschutz bei Feuchtigkeit (EPUAP/NPUAP C)

es gibt keinen Beweis dafür, dass spezielle Hautpflegemaßnahmen einen Decubitus verhindern!

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Zusammenfassung 1

• Wissen zur Pathogenese ist begrenzt

• Initialerfassung (Anamnese)

• verschiedene Ätiologie – verschiedene klinische Bilder

• Hautbeurteilung

• Fortschreiten von Kategorie 1 über 2 bis 4 ist falsch

• Fokus „Druck“ an/über prominenten Knochenvorsprüngen

• Erfassung der individuellen Risikofaktoren (Decubitusrisiko)

• Skalen verwenden?

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Decubitustherapie mit Systemnach dem Basler Konzept (Prof. Dr. W.O. Seiler, Uniklinik Basel)

• komplette Druckentlastung

• Behandlung der Lokalinfektion

• Débridement von Nekrosen

• Differenzierte Wundauflagen zur Wundbehandlung

• Diagnostik und Dauermonitoring von lokalen und allgemeinen

Störfaktoren der Wundheilung sowie exakte Diagnose der

Malnutrition und daraus resultierend gezielte Ernährungstherapie

• ggf. plastisch-chirurgische Intervention

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Therapie „Decubitus“- Behandlung der Lokalinfektion -

Lokalinfektion

Rötung und Überwärmung der Hautareale

rings um das Ulkus, brennende Schmerzen

im Ulkusgrund und der Wundumgebung,

Druckdolenz und Ödem am Ulkusrand

und der Wundumgebung.

• Abstrich Antibiogramm Antibiotikatherapie

• kein Antibiotikum bei lokal sehr begrenzter Infektion

• CAVE bei Abstrich:

keine Antiseptika, keine chemischen Wundspüllösungen,

kein Silber, keine direkte Wundreinigung vorher sonst...

evtl. falsch negativer Abstrich-Befund

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Therapie „Decubitus“- differenzierte Wundauflagen -

„Wunden heilen unter feuchten Verbänden besser als unter trockenen.“(Winter, 1962)

•eingetrocknete Verbände verursachen bei Entfernung Schmerz und reißen

neugebildete Epithelzellen weg

•Wundauflagen bis Kategorie 2 möglich.

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Therapie „Decubitus“- Behandlung der Malnutrition -

• Malnutrition ist neben der einer ungenügenden Druckentlastung, die häufigste

Ursache einer schlechten Heilungstendenz

• alle Pat. mit einem Decubitus Kategorie 2 weisen Zeichen von Malnutrition auf

(Gengenbacher et al., 2002)

Überprüfung des Ernährungszustandes anhand eines Nutrogramm

Ziel: gezielte Ernährungstherapie durch entspr. Substitution

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Therapie „Decubitus“- Plastisch-chirurgische Intervention -

• vornehmlich Pat. mit Decubitus Kategorie 3 - 4

• OP bei adäquatem AZ

• Ernährungsparameter sollten ansteigende Tendenz zeigen

(Lüscher, 1989, Rieger et al., 2007)

• Albumin von mind. 30 g/L

• absolute Lymphozytenzahl von 1500/mm3

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Therapie „Decubitus“-Débridement -

(bis IN intakte anatomische Strukturen)

Grenzen der konservativen Therapie:

•Defektgröße

•freiliegende funktionelle Strukturen

•avaskulärer Wundgrund

•Osteitis/Osteomyelitis

Operative Verfahren:

•Nekrosen immer entfernen Infektionsgefahr unter der Nekrose

•Ausnahme Ferse: angiologische Abklärung / Rekanalisations-OP

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Therapie „Decubitus“- Lokale Lappenplastik -

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Therapie „Decubitus“- Myocutane Lappenplastiken -

Tensor fasciae latae - Lappen

M. gluteus-Lappen

M. biceps femoris-Insellappen

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Therapie „Decubitus“- Gluteusrotation -

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Therapie „Decubitus“- Gluteusrotation -

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Therapie „Decubitus“- doppelseitige Gluteusrotation -

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Therapie „Decubitus“- einseitige V-Y-Lappenplastik -

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Therapie „Decubitus“- doppelseitige V-Y-Lappenplastik -

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Therapie „Decubitus“- Tensor facia latae Lappen (TFL) -

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Therapie „Decubitus“- Tensor facia latae Lappen (TFL) -

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Therapie „Decubitus“- Biceps femoris Lappen -

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Komplikation „Decubitus“

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Therapie „Decubitus“- Nachbehandlung -

• Druckverteilende Hilfsmittel (Clinitronbett, Wechseldruckmatratze)

• Krankengymnastik, Mobilisation

• Rollstuhlanpassung, Sitzkissen

• Wechseldruckmatratzen zu Hause

• Lagerungsbehandlung, häusliche Pflege

• Früherkennung von Rezidiven

• Entstehung von Rezidiven fast immer durch Prophylaxe vermeidbar

• Interdisziplinäre Arbeit über den gesamten Verlauf

• Patientenedukation (informieren, beraten, schulen, anleiten)

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Therapie „Decubitus“- Nachbehandlung nach plastisch-chirurgischer OP -

Klinische Expertise

• Scherkräfte bei der Umlagerung am OP-Gebiet vermeiden

• bei sacralem Decubitus / Sitzbein-Decubitus Beginn der

Belastung i.F. des Sitztrainings

nach 14 Tagen postoperativ

für die erste Woche 3 x 10 Minuten

dann steigernd auf 3 x 30 Minuten u.s.w.

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Therapie „Decubitus“- Nachbehandlung -

Druckenlastung Druckreduktion Druckverteilung

• Druckverteilung durch Makrobewegungen

• Positionswechsel

• völlige Freilage eines Körperteils

• Druckreduktion durch Mikrobewegungen

• Schwerpunktverlagerung(Körperhaltung so lagern, dass das Körpergewicht auf einem anderem Punkt liegt)

• Einsatz von Hilfsmitteln zur Druckverteilung

• Matratzen• Matratzenauflagen• Hilfsmittel der

Produktgruppe 20

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ZusammenfassungInterdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit!

•Initialerfassung (Anamnese) Dekubitusgefahr ja vorerst nein ?

•Hautbeurteilung (Anamnese)•Differenzierte Erfassung

Erfassen der individuellen Risikofaktoren•Kompressionsdrucktest / Kategorie-Einteilung•OP-Indikation erkennen•Nachbehandlung sichern•Bewegungsförderungsplan / -protokoll führen•Ernährungsempfehlungen beachten•Hilfsmitteleinsatz (Matratzen/Sitzkissen)

Druckentlastung - Druckreduktion - Druckverteilung•Edukation (Patientenüberleitung - Schulung)

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• Gonda Bauernfeind

• Dr. Jörg Bunse

• Marion Burckhardt

• Falk Goedecke

• Dr. med. Sven Gregor

• Dr. Andreas Maier-Hasselmann

• Brigitte Nink-Grebe

• Steve Strupeit

• und alle Autoren der Leitliniengruppe

Mitwirkendes Team

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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