Verbesserung der Adhärenz in der Therapie von Patienten ...¤renz_schizophrenie_2016.pdf · Zertifizierte Fortbildung 3 / 20 Adhärenz in der Therapie von schizophrenen Störungen

Zerti zierte Fortbildung für Ärztinnen und Ärzte

Verbesserung der Adhärenz in der Therapie von Patienten mit schizophrenen StörungenProf. Dr. med. Johannes Hamann, Klinikum rechts der Isar, München

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64293 Darmstadt

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Verbesserung der Adhärenz in der Therapie von Patienten mit schizophrenen Störungen

Autor:Prof. Dr. med. Johannes Hamann

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Klinikum rechts der Isar

Ismaninger Straße 22

81675 München

Review:Dr. med. Ralph Lübbe, Osnabrück

Dr. med. Peter Zimmer, Frankfurt am Main

Transparenzinformation arztCME

Die Bundesärztekammer und die Landesärztekammer Hessen fordern zur Schaffung von mehr Transparenz beim Sponsoring in der ärztlichen Fortbildung auf. Fortbildungsveranstalter sind

gehalten, potenzielle Teilnehmer von Fortbildungen bereits im Vorfeld der Veranstaltung über Umfang und Bedingungen der Unterstützung der Arzneimittelindustrie zu informieren. Dieser

Verp#ichtung kommen wir nach und werden Sie hier über die Höhe des Sponsorings(*) der beteiligten Arzneimittel$rma sowie über mögliche Interessenkon#ikte der Autoren/Referenten

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Diese Fortbildung wurde für den aktuellen Zerti$zierungszeitraum von sechs Monaten mit 9.890,- EUR durch Otsuka Pharma GmbH und Lundbeck GmbH unterstützt.

Mögliche Interessenkon#ikte des Autors:

Prof. Dr. med. Johannes Hamann, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, Ismaninger Straße 22, 81675 München erklärt:

Bei der Erstellung des oben genannten Beitrages für eine durch die Landesärztekammer Hessen anzuerkennende Fortbildung bestanden keine Interessenkon#ikte im Sinne der

Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org).

Der Autor hat honorierte Vorträge für Janssen-Cilag und Otsuka Pharma gehalten und Forschungsgelder von Janssen-Cilag und der Lilly Deutschland GmbH erhalten.

Die Produktneutralität dieser Fortbildung wurde durch ein Review mit zwei Gutachtern geprüft.

Diese Fortbildung ist auf www.arztCME.de online verfügbar (PDF-Dokument zum Download und HTML5-Umsetzung). Die Transparenzinformationen sind für den Arzt dort einsehbar.

Eine mögliche Druckau#age wird vom Sponsor getragen.

(*) Die Sponsoringbeiträge können je nach Art und Umfang der Fortbildung unterschiedlich sein.


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Adhärenz in der Therapie von schizophrenen Störungen

2 Definitionen

In der Literatur wird zunehmend zwischen Adhärenz

(engl. adherence) und dem schon länger gebräuchli-

chen Begriff „Compliance“ unterschieden. Compliance

ist gleichbedeutend mit Therapietreue und besagt, dass

der Patient die therapeutischen Entscheidungen des

Arztes akzeptiert und seine Anweisungen befolgt. Sie

gründet somit auf dem sogenannten „paternalistischen

Modell“ der medizinischen Entscheidungsfindung, in

dem die Entscheidungshoheit alleine beim Arzt liegt und

nur in geringem Ausmaß die Mitwirkung des Patienten

berücksichtigt wird [Charles et al. 1997]. Dagegen setzt

der Begriff „Adherence“ oder „Adhärenz“ das aktive

Miteinander von Arzt und Patient voraus. Auf den Pa-

tienten bezogen, entspricht Adhärenz der Bereitschaft,

die gemeinsam vereinbarten medizinischen Maßnah-

men umzusetzen. Für den Arzt bedeutet es, das the-

rapeutische Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten

festzulegen und dabei seine Wünsche und Präferenzen

zu berücksichtigen. Die Meinung des Patienten sollte da-

bei aktiv erfragt werden. Es ist zudem die Aufgabe des

Behandlers, den Patienten bei seiner Präferenzbildung

zu unterstützen [WHO 2003, DIMDI 2007, Dachverband

Adherence e.V.].

In der Praxis spielen die Unterschiede zwischen Com-

pliance und Adhärenz bisher nur eine geringe Rolle,

vielmehr werden die Begriffe häufig synonym verwen-

det. Erschwert wird der wissenschaftliche Austausch

über Adhärenz häufig durch ein unterschiedliches Ver-

ständnis: Beschreibt Adhärenz das Verhalten oder eine

1 Einleitung

Die Therapie mit Antipsychotika bei schizophrenen Er-

krankungen ist in aller Regel eine Langzeit-Therapie. Sie

wird zur Rezidiv-Prophylaxe fortgeführt, wenn die Symp-

tomatik einer akuten schizophrenen Episode abgeklun-

gen ist [de Hert et al. 2015]. Die regelmäßige Einnahme

der Medikation ist dabei eine wesentliche Vorausset-

zung für den Therapieerfolg. Doch in der Behandlung

schizophren erkrankter Menschen ist die Umsetzung

oft sehr schwierig, vor allem, wenn aufgrund fehlender

Krankheitseinsicht eine Behandlung abgelehnt, abge-

brochen oder nur mit nicht ausreichender Dosis um-

gesetzt wird. So sind denn auch Non-Compliance und

partielle Compliance ein großes Problem in der Lang-

zeittherapie [Rummel-Kluge et al. 2008]. Kommt es auf-

grund unzureichender Therapietreue zum Rezidiv, steigt

damit zugleich das Risiko für eine Chronifizierung der Er-

krankung, für ein schlechteres erneutes Ansprechen auf

die Medikamente, eine schlechtere Krankheitsprognose

und wachsende Probleme im sozialen Umfeld. Die hohe

Rückfallrate aufgrund von Non-Compliance stellt zudem

eine enorme Kostenbelastung für das Gesundheitssys-

tem dar [Nicholl et al. 2010, Damen et al. 2008].

Verbesserung der Adhärenz in der Therapie

von Patienten mit schizophrenen StörungenProf. Dr. med. Johannes Hamann, Klinikum rechts der Isar, München

Abb. 1: Die regelmäßige Einnahme der Medikation ist dabei eine wesentliche Voraussetzung für den Therapieerfolg bei Schizophrenie.

Abb. 2: Der Unterschied zwischen Verhalten und Einstellung des Patienten muss bei Adhärenz-Problemen berücksichtig werden.


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3.2 Einflussfaktoren auf die Adhärenz bei Schizophrenie-Patienten

Adhärenz und Compliance werden von einer Fülle von Faktoren beeinflusst (Tabelle 1). Die Weltgesundheitsor-ganisation (WHO) hat diese in fünf Dimensionen zusam-mengefasst, die nach Einschätzung der WHO alle gleich relevant sind – patientenbezogene Faktoren (d. h. auch Krankheitseinsicht, etc.) haben demnach keine heraus-ragende Bedeutung (Abbildung 4).

Einstellungen und Erwartungen)

Unterstützung) -

Arbeitsüberlastung) [WHO 2003].

Zahlreiche Studien haben sich mit der Frage beschäf-tigt, welche Faktoren die Adhärenz bei schizophrenen Erkrankungen beeinflussen. Bei einer Auswertung von 13 Beobachtungsstudien mit insgesamt 6235 Patienten erwiesen sich Krankheitseinsicht und eine positive Ein-stellung zur Medikation eindeutig als Adhärenz unter-stützende Faktoren [Sendt et al. 2015]. Wird die Familie aktiv in die Behandlung eingebunden, fördert das die Adhärenz, ebenso eine vertrauensvolle Allianz zwischen Therapeut und Patient [Fenton et al. 1997, Jaeger et al. 2014]. In einer anonymen Online-Befragung wurden 91 Patienten nach den Gründen für Adhärenz bzw. Non-Adhärenz gefragt. Vor allem der Wunsch, ein normales

wichtigsten Beweggründe von Adhärenz. Als häufigste Ursachen von Non-Adhärenz stellten sich heraus: Ne-

-

Etwa ein Viertel der Patienten gab als Grund für Non-Adhärenz an, dass Krankheitssymptome für sie positiv besetzt seien und sie diese nicht durch die Behandlung verlieren wollten [Moritz et al. 2014].

Eine Meta-Analyse der CATIE- und EUFEST-Studien zeigte, dass Substanzmissbrauch (Alkohol, Drogen), mangelnde Krankheitseinsicht und eine feindselige Ein-stellung gegenüber dem Therapeuten hochsignifikante Faktoren für Non-Adhärenz waren [Czobor et al. 2015]. Auch die Schwere der psychotischen Erkrankung spielt bei der Adhärenz eine Rolle. So gehen paranoide Schizo-phrenie oder Symptome, wie Desorganisation oder so-ziale Abgrenzung, oft mit Non-Adhärenz einher [Fenton et al. 1997]. Häufig wird vermutet, dass Diskriminierung ebenfalls eine Ursache von Non-Adhärenz sein könnte. Dies konnte eine Studie mit 111 Schizophrenie-Patienten

Patienten bemüht waren, ihre Erkrankung zu verheimli-chen, bzw. etwa die Hälfte Diskriminierung im näheren

Haltung? Ob ein Patient die Einnahme seiner Medika-mente immer wieder vergisst, schildert sein Verhalten. Dagegen hängt es von seiner (momentanen) Einstellung ab, ob er die Medikamente überhaupt nehmen will. Dies muss berücksichtigt werden, um Interventionen bei Adhärenz-Problemen entwickeln zu können.

3 Adhärenz bei Patienten mit Schizophrenie

3.1 Untersuchungen zur Adhärenz bei Patienten mit Schizophrenie

Grundsätzlich gilt, dass die Therapie-Adhärenz bei aku-ten Erkrankungen am höchsten und bei chronischen Er-krankungen eher problematisch ist. Wird im Anschluss an die Akutphase eine dauerhafte Medikamenten-Ein-nahme erforderlich, nimmt die Adhärenz - unabhängig von der Art der Erkrankung - im Laufe der Zeit ab. Ein drastischer Abfall ist oft nach etwa sechs Monaten zu beobachten [Osterberg et al. 2005]. Die Angaben zur Adhärenz bei schizophrenen Erkrankungen sind sehr uneinheitlich. Während manche Autoren eine weite

-

et al. 2015, Moritz et al. 2014, Osterberg et al. 2005]. Vermutlich beruhen die Unterschiede auf unterschied-lichen Mess-Methoden sowie unterschiedlichen Krite-rien für Non-Adhärenz. Typische Mess-Methoden der Adhärenz-Forschung reichen von der Befragung der Patienten über das Zählen der entnommenen Tabletten, die elektronische Erfassung der Tabletten-Entnahme bis zur Bestimmung von Blut- oder Urinspiegeln [Velligan et al. 2006].

Grundsätzlich kann aber davon ausgegangen werden, dass mindestens die Hälfte der Patienten ihre Medika-tion nicht oder nicht in der vereinbarten Dosierung ein-nimmt [Rummel-Kluge et al. 2008].

Abb. 3: Es gibt unterschiedliche Mess-Methoden zur Überwa-chung der Medikamenteneinnahme.


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Weitere prädiktive Faktoren für eine Non-Adhärenz bei Schizophrenie sind Geschlecht und Alter: Männer brechen die Therapie offenbar häufiger ab als Frauen

Erkrankung neigen eher zu einer Non-Adhärenz als Pa-tienten, die bereits ein Rezidiv erlitten haben. Weitere Risikofaktoren scheinen soziale Isolation und fehlende familiäre Unterstützung zu sein [ÖGPD 2015].

Umfeld erlebte, war dies nicht mit Non-Adhärenz asso-ziiert [Brain et al. 2014]. Auch seitens der behandelnden Ärzte gibt es Faktoren, die Non-Adhärenz wahrscheinli-cher machen. Dazu zählen vor allem eine unzureichende Planung der weiteren Behandlung nach Entlassung und eine schlechte Arzt-Patienten-Beziehung [ÖGPD 2015].

Patient-relatedfactors

Health system/HCT-factors

Social/economicfactors

Condition-relatedfactors

Therapy-relatedfactors

Abb. 4: Dimensionen der Adhärenz [nach WHO]

Abb. 5: Alkohol- und Drogenmissbrauch gehört zu den hochsig-nifikanten Faktoren für Non-Adhärenz.

Tab. 1: Faktoren, die die Therapie-Adhärenz negativ beeinflus-sen können.

indikationsbezo-gene Faktoren

Art und Schwere der Erkrankung

therapiebezogene Faktoren

der Therapie

patientenbezogene Faktoren

soziale/ökonomi-sche Faktoren

Einnahme

Therapeuten-/Ge-sundheitssystem-bezogene Faktoren

fehlende bzw. unzureichende thera-peutische Allianz


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vor allem Inter vent ionen zur Ad härenz-Verbes serung

angewen det werden, die nicht evidenz basiert sind,

sondern auf persönlicher Erfahrung beruhen [Brown et

al. 2015]. Im Folgenden sollen nun einige etablierte und

gut belegte Interventionen zur Adhärenz-Verbes serung

vorgestellt, aber auch das Potential neuerer Ansätze

skizziert werden.

4.1 Psychoedukation

Schon vor Jahren wurde gezeigt, dass Psychoeduka-

tion die Adhärenz verbessern kann [Fenton et al. 1997].

Nach der Definition der Deutschen Gesellschaft für

Psychoedukation (DGPE e.V.) werden unter dem Begriff

Psychoedukation systematische didaktisch-psycho-

therapeutische Interventionen zusammengefasst, die

dazu geeignet sind, Patienten und ihre Angehörigen

über die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren,

das Krankheitsverständnis und den selbstverantwort-

lichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie

bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen. Durch

Psychoedukation lassen sich die Rückfall- und Rehos-

pitalisierungsraten reduzieren und das psychosoziale

Funktionsniveau bei Patienten mit einer schizophrenen

Erkrankung verbessern [Wiedemann et al. 2003]. Für die

Schulung über Symptome, Behandlung und Prognose

einer schizophrenen Erkrankung stehen verschiedene

Programme mit unterschiedlichem Umfang zur Verfü-

gung. Offenbar sind auch kurze Programme mit maxi-

mal 10 Einheiten geeignet, die Adhärenz zu verbessern

und das Relapse-Risiko zu reduzieren. Allerdings ist die

Evidenz für Kurzprogramme wegen geringer Studien-

zahl bislang sehr gering [Zhao et al. 2015]. Um den Nut-

zen der Psychoedukation in Richtung Adhärenz zu erhö-

hen, ist es ratsam, auch Familienangehörige zu schulen

[Cañas et al. 2013, Lincoln et al. 2007]. Psychoedukation

sollte zudem möglichst mit weiteren Adhärenz fördern-

den Maßnahmen kombiniert werden.

Eigene Erfahrungen zeigen, dass es in psychoeduka-

tiven Gruppenprogrammen häufig leichter gelingt,

Krankheitseinsicht zu erzielen, als in Einzelgesprächen.

4 Maßnahmen zur Förderung der Adhärenz

Die Medikamenteneinnahme selbst ist kein Therapieziel,

sondern eine wichtige Maßnahme, um Ziele, wie etwa

Symptomkontrolle, Verbesserung des Wohlbefindens

und des allgemeinen Gesundheitszustands sowie Gene-

sung, zu erreichen.

Für einen erfolgreichen therapeutischen Prozess und

auch zur Sicherung einer möglichst hohen Adhärenz

ist es immer sinnvoll, eine gute therapeutische Allianz

aufzubauen. Dieser aus der Psychotherapie entlehnte

Begriff umschreibt die Übereinstimmung zwischen Pati-ent und Therapeuten in Bezug auf Behandlungsziele und

therapeutische Allianz ist eine wichtige Voraussetzung

Einflussfaktoren ebenfalls als entscheidend belegt sind (Abbildung 4).

Häufig unterschätzen Therapeuten deshalb das Prob-lem der Non-Adhärenz von Schizophrenie-Patienten oder nehmen auch eine bestehende Non-Adhärenz gar nicht wahr. So konnte im Rahmen einer Befragung von 121 deutschen Psychiatern aus dem klinischen Bereich gezeigt werden, dass mögliche Adhärenz-Probleme der Patienten den Behandlern nur bei direktem Befra-gen bewusst werden. Zudem wird die Vielfalt der zur Verfügung stehenden Adhärenz verbessernden Maß-nahmen im ärztlichen Alltag noch nicht ausreichend implementiert. So werden als tatsächlich eingesetzte In-terventionen zur Adhärenz-Verbesserung am häufigsten

Strukturierte bzw. als wirksam belegte Interventionen

von Angehörigen oder Entlassungsplanung) werden dagegen nur sehr selten umgesetzt [Hamann und He-res 2014]. Eine andere Befragung von Fachkräften in der Betreuung von Schizophrenie-Patienten ergab, dass

Abb. 6: Intensive Gespräche führen am häufigsten zur Adhärenz-Verbesserung.


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Prioritäten. Während der Patient bestimmte Neben-wirkungen vermeiden möchte, steht für den Arzt die möglichst große Senkung des Rückfallrisikos an erster Stelle. Hier gilt es, gemeinsam einen Konsens zu finden. Zum Inhalt des Arzt-Patienten-Gesprächs gehören auch praktische Probleme, die unter der Therapie auftauchen. Zeigt sich beispielsweise, dass der Patient die Einnahme der Medikamente einfach immer wieder vergisst, ist gemeinsam zu überlegen, wie dem entgegengewirkt werden kann [Fenton et al. 1997]. Dabei ist es wichtig, in weiteren Gesprächen die vereinbarten Maßnahmen im-mer wieder in Erinnerung zu rufen [Zygmunt et al. 2002].

Zwischenzeitlich hat SDM in der Behandlung schizo-phrener Erkrankungen eine gute Akzeptanz gefunden – dennoch ist es noch weit entfernt von der klinischen Routine. Denn die Umsetzung im Alltag ist oft schwer. Das kann an den Patienten liegen, die möglicherweise desinteressiert sind, zu wenig Selbstvertrauen haben oder keine Notwendigkeit sehen, sich aktiv an der Ent-scheidungsfindung zu beteiligen. Auch depressive, negative oder kognitive Symptome können eine aktive Mitarbeit erschweren. Patienten sollten ermutigt wer-den, aktiv zu werden, sich etwas zuzutrauen und mit Informationsmaterial zu beschäftigen. Die wichtigste Hürde auf Seiten der Ärzte ist vermutlich, dass sie un-ter SDM Fehlentscheidungen befürchten. Um Schaden vom Patienten abzuwehren, möchten sie die Therapie selbst festlegen. Damit erzielen sie allerdings häufig nur einen kurzzeitigen Erfolg – langfristig ist die Adhä-renz unter dem paternalistischen Vorgehen bekannter-maßen gering. Nicht selten liegt der Ablehnung durch

der Arzt-Rolle bei SDM zugrunde [Hamann und Heres 2014]. Diese ist aktiv und entspricht nicht der beim Informed-choice-Modell.Die Studienlage zum Nutzen der SDM in der Behandlung schizophren Erkrankter ist derzeit noch nicht valide, aber tendenziell positiv [Beitinger et al. 2014].

4.2 Partizipative Entscheidungsfindung

Einen relativ neuen Ansatz stellt das Modell des Shared-Decision-Making (SDM) dar. Hier wird angenommen, dass durch eine vermehrte Einbeziehung von Patienten in medizinische Entscheidungen auch die Therapietreue langfristig gesichert werden kann. Das Konzept von SDM – zu Deutsch: partizipative Entscheidungsfindung - stammt größtenteils aus den 1990er Jahren und resul-tiert aus der ethischen Betrachtung des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Doch bis heute hat das Ringen, um die optimale Arzt-Patienten-Beziehung nicht an Aktualität verloren [Borza et al. 2015]. Kritikpunkt an der früher meist üblichen paternalistischen Arzt-Patienten-Bezie-hung, in der allein der Arzt die Therapie bestimmt, ist die mangelnde Berücksichtigung der Autonomie des Pa-tienten. Trotzdem ist ein paternalistisches Konzept nicht per se abzulehnen - in Notfallsituationen, bei operativen Eingriffen oder bei Behandlungen nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen stellt es häufig den einzig möglichen Weg dar. SDM steht zwischen dem paternalistischen und dem sogenannten Informed-choice-Modell. Während beim paternalistischen Verhältnis der Arzt entscheidet, entscheidet beim Informed-choice-Modell allein der Pa-tient - nachdem der Arzt ihn mit den dafür erforderlichen Informationen versorgt hat. SDM bedeutet dagegen, dass Arzt und Patient gemeinsam einen Konsens für die gewählten Therapieoptionen erarbeiten. Im Idealbild vermittelt der Arzt - ähnlich einem Lehrer oder Freund - dem Patienten zuvor die fachlichen Informationen über die Chancen und Risiken der verschiedenen Therapieop-tionen [Emanuel et al. 1992, Charles et al. 1997].

Konkret bedeutet dies beispielsweise bei der Auswahl des Antipsychotikums, den Patienten über die typischen Nebenwirkungen der verschiedenen Substanzen auf-zuklären und seine Präferenz herauszufinden und zu berücksichtigen. Für den einen Patienten mag eine re-duzierte sexuelle Appetenz untragbar sein, für den ande-ren die zu erwartende Gewichtssteigerung. In der Praxis haben Arzt und Patient manchmal unterschiedliche

Abb. 7: SDM bedeutet, dass Arzt und Patient gemeinsam einen Konsens für die gewählten Therapieoptionen erarbeiten.


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Der Widerstand des Patienten lässt sich weder mit pater-nalistischem Vorgehen noch allein mit SDM aufheben.

-tegien gelingen, die Ablehnung des Patienten zu über-winden. Geeignet sind beispielsweise die motivierende Gesprächsführung nach Miller und Rollnick, [Miller und

entwickelten Techniken [Fisher 1982].Auf der anderen Seite richtet sich SDM-plus auch direkt

-gen werden, die die Motivation und Fähigkeiten der Pati-enten verbessern, sich in medizinische Entscheidungen einzubringen.

4.4 Depotmedikation bei Patienten mit Schizophrenie

Für viele Patienten ist es schwierig, die tägliche Ein-nahme ihres Medikamentes nicht zu vergessen, und

schwieriger wird es [Osterberg et al. 2005]. Im Bereich der Schizophrenie-Behandlung kann deshalb auch die Gabe eines Antipsychotikums in Depot-Form sinnvoll sein. Ein weiterer Vorteil der Depot-Therapie ist, dass Non-Adhärenz sofort erkennbar wird, wenn der Patient

Arzt kann mit dem Patienten Kontakt aufnehmen, ihn an

weitere Adhärenz verbessernde Maßnahmen einzulei-ten. Zusätzlich kann auch Vertrauen dadurch geschaffen werden, dass der Therapeut nicht herausfinden muss, ob ein Patient evtl. partiell non-adhärent war. Das Ge-spräch kann sich also auf andere wichtige therapeuti-sche Aspekte fokussieren. Doch Ärzte haben nicht selten grundsätzliche Vorbe-halte gegenüber Depot-Präparaten. So vermuten sie – fälschlicherweise – eine geringere Wirksamkeit als bei

4.3 Besonderheiten bei Patienten mit schizophrenen Störungen (SDM-plus)

Die Arbeit mit schwer psychisch kranken Menschen ist naturgemäß anders als beispielsweise mit Asthma-Patienten. Um der besonderen Situation der Erkrankung gerecht zu werden und SDM auch in der Behandlung schizophren Erkrankter anwenden zu können, wurde ein erweitertes integratives Konzept entwickelt, das sogenannte SDM-plus [Hamann und Lipp 2014]. SDM-plus richtet sich einerseits an die Therapeuten und versucht diesen Hilfestellung bei der Einbeziehung von Patienten auch in schwierigen Therapiesituationen zu

Entscheidungssituation hilfreich, wobei drei Prototypen von Entscheidungssituationen unterschieden werden,

-hung der Patienten führen sollen:

Erstens, die sehr seltene „Leben-oder-Tod“-Situation, die eine schnelle Entscheidung des Therapeuten er-

abzuwenden, und damit für SDM eher ungeeignet ist.Zweitens, Situationen, bei denen eine Entscheidung zwischen vermutlich gleichwertigen Optionen getroffen werden muss oder bei der der „richtige“ Weg unklar ist (preference-sensitive-decisions). Diese Situationen sind die häufigsten im psychiatrischen Alltag und für SDM geeignet. Hier geht es darum, die Optionen einschließ-lich möglicher Risiken zu beschreiben und die Präferenz des Patienten zu finden.Anders sieht es bei dem dritten Prototyp der Entschei-dungssituationen aus. Bei der sogenannten „best-choice-decision“ gibt es zwar aus therapeutischer Sicht eine geeignete Option, zugleich aber eine ablehnende Haltung des Patienten, beispielsweise wegen fehlen-der Krankheitseinsicht in einer akuten psychotischen Episode. In der Praxis können Entscheidungssituatio-nen vom Prototyp 2 krankheitsbedingt in Prototyp 3 übergehen.

Abb. 8: SDM-plus versucht Hilfestellung bei der Einbeziehung von Patienten auch in schwierigen Therapiesituationen zu geben.

Abb. 9: Sinnvoll im Bereich der Schizophrenie-Behandlung kann auch die Gabe eines Antipsychotikums in Depot-Form sein.


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Antipsychotika-induzierten Nebenwirkungen im Fokus haben und auf diesem Weg einen Beitrag zur Verbesse-rung der Adhärenz haben können.

Die Gewichtszunahme unter Gabe einiger Second-Ge-neration-Antipsychotika (SGA) ist für viele Patienten ein großes Problem, das die Adhärenz gefährdet. Auch aus medizinischer Sicht sind Gewichtszunahme und damit

-mal schizophren Erkrankte ohnehin ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen haben. Gründe dafür sind möglicherweise außer den SGA-Nebenwirkungen eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ungünsti-gere Ernährungsweise und geringere körperliche Akti-vität. Mittlerweile ist eine Vielzahl von Programmen für schizophren Erkrankte zur Gewichtsreduktion und Bes-serung weiterer Herz-Kreislauf-Parameter entwickelt worden. Auch bei schweren psychischen Erkrankungen lassen sich durch eine Modifikation des Lebensstils positive Effekte erzielen, insbesondere eine Reduktion des Körpergewichts, Steigerung der körperlichen Fit-ness und Besserung psychischer Symptome sowie des allgemeinen Gesundheitszustands. Voraussetzung für die Effektivität der Programme ist, dass sie multimodal angelegt sind (mindestens Ernährungsberatung und Bewegung), mindestens drei Monate dauern und einen regelmäßigen persönlichen Kontakt mit dem Patienten sicherstellen [Bartels 2012]. Empfehlenswert ist es dar-über hinaus, den Patienten Kontakte zu Selbsthilfegrup-pen oder Sportvereinen zu vermitteln.

5 Fazit

Non-Adhärenz ist ein großes Problem in der Langzeit-therapie von schizophren Erkrankten mit vielfältigen negativen Folgen für den Patienten, sein soziales Um-feld und - aus Kostengründen – auch für das Gesund-heitssystem. Adhärenz hat eine andere Bedeutung als Compliance. Während Compliance von einer paterna-listischen Arzt-Patienten-Beziehung ausgeht, beruht Adhärenz auf einem aktiven Miteinander von Arzt und Patient, bei dem die Wünsche und Präferenzen des Pati-enten berücksichtigt werden. Krankheitseinsicht des Pa-tienten und eine positive Einstellung zur Medikation sind Faktoren, die die Adhärenz unterstützen. Das Problem der Non-Adhärenz in der Therapie schizophrener Stö-rungen wird von Ärzten oft unterschätzt. Das mag ein Grund dafür sein, dass die verschiedenen Adhärenz ver-bessernden Maßnahmen im ärztlichen Alltag oft noch nicht ausreichend implementiert sind - beispielsweise Psychoedukation, partizipative Entscheidungsfindung (SDM), Verordnung von Depotmedikation und kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme. In bestimmten Situationen im Umgang mit schizophren Erkrankten ist SDM nicht anwendbar. Deswegen wurde ein erweitertes integratives Konzept entwickelt, das sogenannte SDM-plus, das eine ablehnende Haltung des Patienten mit bestimmten Kommunikationsstrategien überwindet. Sinnvolle Zusatzangebote zur Adhärenz-Verbesserung sind Ernährungsberatung und Sportprogramme.

einen Verstoß gegen die Patienten-Autonomie [Kane 2014]. Viele klinisch tätige Ärzte bieten diese Therapie-form gar nicht erst an, weil sie eine Ablehnung seitens der Patienten voraussetzen. Allerdings zeigte sich in bei einer Befragung die Hälfte der Patienten grundsätzlich aufgeschlossen gegenüber Depot-Antipsychotika – nur

Heres 2014]. Um die Adhärenz zu erhöhen und letztlich das Rückfallrisiko zu senken, sollte vielen Patienten eine Depotmedikation angeboten werden. Mit entspre-chenden Kommunikationsstrategien können mögliche Ängste und Verunsicherungen der Patienten häufig aus-geräumt werden [Bienentreu 2014].

4.5 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Programme zur Adhärenz-Verbesserung

In den letzten 20 Jahren haben sich kognitiv-verhaltens-therapeutische Interventionen immer mehr in der Be-handlung schizophrener Störungen etabliert. Sie haben sich als wirksam erwiesen in der Symptomreduktion, der Rezidiv-Prophylaxe und der Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus. Auch zur Stärkung der Adhärenz kön-nen sie einen wichtigen Beitrag leisten. Dabei reichen die existierenden Programme von eher behavioralen

-ten an deren Alltagsverhalten anpassen, Selbstmanage-ment) bis hin zu teils sehr aufwändigen kognitiven An-

2014]. Als effizient in der Verbesserung der Adhärenz, aber auch der Symptomatik und der Krankheitseinsicht, hat sich zudem die oben bereits erwähnt motivierende Gesprächsführung (engl. „motivational interviewing“) erwiesen [Chien et al. 2015].

4.6 Sinnvolle Zusatzangebote: Ernährungsberatung und Sportprogramme

Neben den geschilderten Programmen haben sich auch Angebote etabliert, die das Management von

Abb. 10: Mittlerweile ist eine Vielzahl von Programmen für schizophren Erkrankte zur Gewichtsreduktion und Besserung weiterer Herz-Kreislauf-Parameter entwickelt worden.


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7 BildquellenTitel: © Photographee.eu - Fotolia.comAbb. 1: © Photographee.eu - Fotolia.comAbb. 2: © Carlos Yudica - Fotolia.comAbb. 3: © PhotoSG - Fotolia.comAbb. 4: arztCMEAbb. 5: © eyetronic - Fotolia.comAbb. 6: © Alexander Raths - Fotolia.comAbb. 7: © Photographee.eu - Fotolia.comAbb. 8: © Photographee.eu - Fotolia.comAbb. 9: © al62 - Fotolia.comAbb. 10: © Robert Kneschke - Fotolia.com

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14. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (Hrsg.): Gorenoi V, Schönermark MP, Hagen A. Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance bzw. Adherence in der Arzneimitteltherapie mit Hinblick auf den Therapieerfolg. Schriftenreihe Health Technology Assessment, Bd. 65, 1. Auflage 2007

15. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992;267(16):2221-6.

16. Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of Medication Com-pliance in Schizophrenia: Empirical and Clinical Findings. Schizophr Bull. 1997;23(4):637-651.

17. Fisher RU: Getting to Yes: Negotiating an Agreement Without Giving In. London, Random House, 1982

18. Haddad PM, Brain C, Scott J. Nonadherence with antipsychotic medication in schizophrenia: challenges and management strategies. Patient Relat Outcome Meas. 2014;5:43-62.

19. Hamann J, Heres S. Adapting shared decision making for individuals with severe mental illness. Psychiatr Serv. 2014;65(12):1483-6.

20. Hamann J, Kissling W, Heres S. Checking the plausibility of psychiatrists‘ arguments for not prescribing depot medication. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(9):1506-10.

21. Hamann J, Lipp ML, Christ-Zapp S, et al. Psychiatrist and patient responses to suspected medication nonadherence in schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv. 2014;65(7):881-7.

22. Jaeger S, Weißhaupt S, Flammer E, et al. Control beliefs, therapeutic relation-ship, and adherence in schizophrenia outpatients: a cross-sectional study. Am J Health Behav. 2014;38(6):914-23.

23. Kane JM. Attitudinal barriers to prescribing LAI antipsychotics in the outpatient setting: communicating with patients, families, and caregivers. J Clin Psychiatry. 2014;75(12):e33.

24. Lincoln TM, Wilhelm K, Nestoriuc Y. Effectiveness of psychoeducation for re-lapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: a meta-analysis. Schizophr Res. 2007;96(1-3):232-45.

25. Miller WR, Rollnick S: Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York, Guilford, 1991

26. Moritz S, Hünsche A, Lincoln TM. Nonadherence to antipsychotics: the role of positive attitudes towards positive symptoms. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24(11):1745-52.


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Lernkontrollfragen

eine Antwort an.

1. Welche Aussage ist falsch? Mit einem Rezidiv steigt das Risiko für…

a. eine Chronifizierung der Erkrankung.b. ein schlechteres Ansprechen auf die Medikamente.c. eine schlechtere Krankheitsprognose.d. eine Gewichtszunahme unter Antipsychotika.e. wachsende Probleme im sozialen Umfeld.

2. Welche Aussage ist richtig?

a. Die Begriffe „Compliance“ und „Adhärenz“ haben identische Bedeutung.b. Adhärenz ist die moderne Bezeichnung für Compliance.c. Compliance gründet auf der Entscheidungshoheit des Arztes.d. Der Begriff „Compliance“ wird nur bei organischen Erkrankungen verwendet.e. Compliance bedeutet die Zusammenarbeit des Arztes mit dem Patienten.

3. Welche Aussage zu Adhärenz ist falsch?

a. Sie entspricht einer Vorstufe von Compliance.b. Sie beschreibt das aktive Miteinander von Arzt und Patient.c. Sie bedeutet für den Arzt u. a. die Bereitschaft, medizinische Anweisungen auf die Wünsche des Patienten

abzustimmen.d. Sie bedeutet für den Patienten u. a. die Bereitschaft, den vereinbarten medizinischen Anweisungen zu folgen.e. Sie kann als Verhalten oder als Einstellung aufgefasst werden.

4. Welche der genannten Methoden wird nicht zur Adhärenz-Erfassung genutzt?

a. Befragung der Patienten b. Zählen der entnommenen Tablettenc. elektronische Erfassung der Tabletten-Entnahmed. Speichelteste. Blutspiegel-Bestimmungen

5. Die WHO ordnet die Faktoren, die die Adhärenz beeinflussen, verschiedenen Dimensionen zu. Wie viele sind es?

a. 2b. 3c. 4d. 5e. 6


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6. Welches ist kein prädiktiver Faktor für eine Non-Adhärenz bei Schizophrenie?

a. männliches Geschlecht b. ländlicher Lebensraumc. soziale Isolationd. fehlende familiäre Unterstützunge. Ersterkrankung

7. Welche der genannten Maßnahmen dient nicht der Förderung der Adhärenz?

a. Psychoedukation des Patientenb. Psychoedukation von Angehörigenc. Verhaltenstherapie von Angehörigend. Shared-Decision-Making (SDM)e. Therapie mit Depot-Medikamenten

8. Welche Aussage ist falsch? Psychoedukation ist dazu geeignet, …

a. den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern.b. das Fachwissen von Therapeuten zu erhöhen.c. die Patienten bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen.d. Patienten über die Krankheit und ihre Behandlung zu informieren.e. das Krankheitsverständnis zu fördern.

9. Welches ist vermutlich die größte Hürde auf Seiten der Ärzte bei der Umsetzung von Shared-Decision-Making (SDM)?

a. unzureichende Honorierungb. Gleichsetzung mit einer paternalistischen Arzt-Patienten-Beziehungc. Entscheidungshoheit des Patientend. Furcht vor Fehlentscheidungene. Angst vor Neuerungen

10. Wie viele Schizophrenie-Patienten stehen einer Depot-Behandlung grundsätzlich offen gegenüber?


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Angaben zur Person (bitte leserlich ausfüllen)

Anrede, Titel

Name, Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

E-Mail (für die Zusendung der Teilnahmebescheinigung)

Ich bin tätig als: niedergelassener Arzt

Assistenzarzt

Oberarzt

Fachgebiet

Ort / Datum Unterschrift

Datenschutz: Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung dieser Fortbildungseinheit verwendet. Es erfolgt keine Speiche-rung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Die Daten werden nach Versand der Teilnahmebescheinigung anonymisiert. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Teilnahmebescheinigung. Die Angaben zur Person dienen statistischen Zwecken und werden separat von den Adressangaben verarbeitet.

AD-Stempel

Arzt-Stempel

EFN- bzw. Barcode-Aufkleber

Auswertung der Lernerfolgskontrolle

Erklärung: Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe.

Antwort auf Frage a b c d e

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5

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8

9

10

Chefarzt

sonstiges

Zum Erhalt von bis zu 2 CME-Punkten füllen Sie bitte diesen Antwortbogen vollständig aus u. senden ihn an die Faxnummer:

+49 (0) 180-3001783 (9 Ct./Min)

Das Online-Lernmodul, die zerti*zierende Ärztekammer und den Bearbeitungszeit-raum *nden Sie unter:

Zur Teilnahme am Test scannen Sie bitte den QR-Code mit Ihrem Mobilgerät. Einen geeigneten QR-Reader *nden Sie z. B. unter www.barcoo.com

Verbesserung der Adhärenz in der Therapie von Patienten mit schizophrenen Störungen (15351OT)

www.arztcme.de/adhaerenz_schizophrenie

Evaluation des Fortbildungsmoduls

Welche Aspekte wurden in dieser Fortbildung nicht oder zu wenig berücksichtigt?

Welche Wünsche bleiben für künftige Fortbildungen offen?

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit

Bitte bewerten Sie nach dem Schulnoten-System 1 2 3 4 5 6

A Meine Erwartungen hinsichtlich der Ziele und Themen der Fortbildung haben sich erfüllt.

B Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt.

C Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit.

D Die Didaktik, die Eingängigkeit und die Qualität des Textes sind sehr gut.

E Gemessen am zeitlichen und organisatorischen Aufwand hat sich die Bearbeitung gelohnt.

F In der Fortbildung wurde die Firmen- und Produktneutralität gewahrt.

G Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten.

H

Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt:

% Kongresse, Symposien, Workshops

% Internetfortbildungen

% CD-Fortbildungen

% Fortbildungen in schriftlicher Form

Sehr geehrte Teilnehmerin, sehr geehrter Teilnehmer,

bitte tragen Sie zur Qualitätssicherung der Fortbildung durch die Rückgabe des ausgefüllten Evaluationsbogens an den Veranstalter bei.

Den ausgefüllten Antwortbogen senden Sie dann bitte an die Faxnummer:

+49 (0) 180-3001783 (9 Ct./Min)

Verbesserung der Adhärenz in der Therapie von Patienten mit schizophrenen Störungen (15351OT)

Notizen:

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