L. F. HOLLENDER et &].: Untersuchungen fiber die Magenresektion 397

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Pr~isident: Ich danke Herrn WITTMOSEm Ich habe geglaubt, Sie mit einem Operationsverfahren bekanntmachen zu sollen, ausgeffihrt durch einen der inten- sivsten l~Srderer des Veffahrens, trotz gewisser Skepsis, die wahrseheinlich viele yon uns gegen die Methode haben.

Ich bitte jetzt Herrn HOLLENDER.

76. Vergleichende Untersuchungen fiber die Magenresektion und die subdiaphragmale Vagotomie

bei der chirurgischen Behandlung des Zwiilffingerdarmgeschwiirs unter Berfieksiehtigung

der pr~ioperativen Analyse der Magensaftsekretion Von

L. F. HOLLENDER, M. ADLOFF u n d A. G. WEISS- S ~ r a B b u r g / F r a n k r e i c h (a. G.) *

1Kit 1 Abbildung

E i n e 1957 d u r c h g e f i i h r t e N a c h u n t e r s u c h u n g y o n 300 P a t i e n t e n , die

w e g e n eines ZwSl//ingerdarmffeschwi~rs in i ib l icher W e i s e m a g e n r e s e z i e r t

w o r d e n waren , e r b r ~ c h t e f ibe r r a schende rwe i se in 18 % der F~ille e in unbe-

�9 Vortragender: L. F. ~-~OLLEl~DER-StraBburg/Frankreich.

398 L. F. HOLLENDER, N. ADLOFF und A. G. WEISS:

friedigendes Endresul ta t . Aus diesem Grunde haben wir seit 1958 mehr und mehr die 2/a-Magenresektion aufgegeben, u m der subdiaphragmaIen Vagotomie mit Gastroenterostomie, Pyloroplastik oder Antropylorektomie den Vorzug zu geben.

t l i e r mSehten wit die Ergebnisse der Vagotomien mi t te i len und dabei die Resul ta te yon 150 Vagotomien mi t 150 zwisehen 1953 u n d 1957 aus- gefiihrten2/a-Magenresektionen vergleichen. S/imtliehe Beobaehtungsf/il le wurden un te r dem Aspekt der Operationsletalit/~t, der postoperat iven Kompl ika t ionen , der Fri ih- u n d Sp/~tergebnisse analysiert . Da das ange- strebte Ziel der Uleuschirurgie die Erre iehung einer Anaeidit / i t oder zumindes t einer t Iypochlorhydr ie ist, wurden auch die entspreehenden Verh~ltnisse in diesen beiden Serien berfieksiehtigt.

In beiden Untersuehungsserien handelte es sieh ausnahmslos um Kranke, die zuvor einer internistisehen Behandlung effolglos unterzogen worden waren, oder um Patienten, die in ihrer Anamnese Perforationen oder wiederholte Blutungen auf- wiesen. Patienten mit Notoperationen wegen sehwerer Blutung oder Uleusper- foration in die freie BauehhShle sind in dieser Studie nieht enthalten. Bei den zum Vergleieh herangezogenen )/[agenresektionen handelt es sich immer um 2/a-Resek- tionen mit anisoperistaltischer retrokoliseher Gastrojejunostomie nach POLYA.

Die Vagotomien wurden subdiaphragmal ausgefiihrt. Wenn beide Nn. Vagi eindeutig dargestellt werden konnten - - das war nur bei eSwa 40 % der Operierten mSglich - - wurden sie auf eine L~nge yon 3--4 cm reseziert. In allen anderen F/fllen haben wit den Hiatus freigelegt und den abdominalen Tell des Oesophagus skeletiert. Mit der ,,selektiven" Vagotomie, wie sie yon BURGES und GRIrFIT~ beffirwortet wird, haben wit keine eigenen Erfahrungen. I)as resezierte Nerven- material wurde regelmgflig histologiseh untersucht. Ergiinzend zur Vagotomie erfolgte eine Gastroenterostomie, 12mal eine Pyloroplastik und 37mal eine Antro- pylorektomie. (Tabelle 1). Es sei bemerkt, dab wit unter Antropylorektomie die gesektion des Pylorus mit 6--7 cm Antrum (ungef/ihr ein Drittel des 1Vfagens) verstehen.

S/imtliche Kranken wurden durch dieselbe ehirurgische Operationsgemein- schaft operiert und pri~- und postoperativen gSntgenuntersuehungen sowie pri/- und post-operativen Magensgureuntersuehungen unterzogen.

Bei den Magenresektionen betrug die Operationsletalitgt 3,3% (5:150). - - Zwei dieser Todesf/~lle sind auf eine Duodenalstumpfinsuffizienz zuriickzuffihren; ein drifter Operierter starb infolge eines postoperativen Ileus; der vierte an einer massiven Lungenembolie; der ffinfte erlag einer akuten Pankreatitis.

Tabelle 1. Gesamtverteilung

~/. -1Vfagenresektion

--POLYA retrokolisch

- - Zur Ausschaltung nach FINSTERER

Total:

118

32

SubdiaphragTnale Vagotomie +

Gastro - Pyloro - Antro - enterostomie plastik pylorektomie

i01 12 37

150

Untersuehungen fiber die Magenresektion und die subdiaphragmale Vogatomie 399

Bei den Vagotomien haben wir einen Todesfall zu verzeichnen (0,6% yon 150). - - Es handelte sich um einen Patienten yon 65 Jahren, bei dem erhebliehe Diarrhoen am 3. Tage naeh der Operation einsetzten. Der ti~gliche Flfissigkeits- verlust schwankte zwisehen 7--8 Litem, trotz korrekter Wasser- und Elektrolyt- kompensation verstarb der Kranke am 6. Tage. Bei der Obduktion fand man noch ca. 10 Liter Fliissigkeit in den Ged~rmen, aber keine him'eiehende Erkl~irung flit die Genese dieser Diarrhoen.

Tabelle 2. Operative Letalit~it

Todesfalle %

~/~ -IKagen- resektion

5 3,3

Subdiaphragmale Vagotomie +

Gastroentero- stomie

i 0,6

Pyloro- plastik

A~tropy]or- ektomie

Tabelle 3. Postoperative Komplilcationen

Duodenalstumpfinsuffizienz Subphrenischer Abseel~ Stomitis Naehblutung Erbrechen mi~ Magenstasis Diarrhoe Sehluckbeschwerden Pneumonien Ileus Akute Pankreatitis Delirium tremens Phlebitis Lungenembolie Splenektomie Parietale Infektion

Total %

~/~ -Magen- resektion

2? 17 3 3 2

10 1? 2 17 1

1 1

17 2 3 2

47 31,3

17

5

1

2 1 1 1

Subdiaphragmale Vagotomie +

Gastroentero- Pyloro- stomie plastik

-- U

9

5 ! _ _

26 5

Antropylor - ektomie

1

1

1 1 1 2

1

1

10

41 27,3

Bet rachte t m~n die postoperativen Fri~hkomplikationen, so ergeben sich in teressante Aufschliisse: Prozentua l besteh~ zwar kein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Gruppen (31,3% ffir die Magenresektionen, 27,3% flit die Vagotomien), jedoch fanden wir die schwereren Komp]i- kgt ionen nach den Magenresektionen. Die hs un te r ihnen war die DuodenMstumpfinsuffizienz, die wir 17real beobachteten, davon zweimM mi t tSdlichem Ausgang. Bei den 15 anderen Pa t i en t en fiihrte die Dauer- aspiration, kombin ie r t mi t lokMen MiIchss zur I ie i lung. 3 subphrenische Abscesse, die h6chstwahrscheinlich auch auf eine S tumpL insuffizienz zurfickzufiihren sind, hei l ten nach Drainage aus.

400 L.F. I-IOLLEND]~R, 1Y[. ADLOFF und A. G. W~ms:

Nach Vag0tomien traten vor allem Diarrhoen auf. Mit Ausnahme des oben geschilderten Falles sahen wir sie noch 9mal, allerdings yon m~B{ger Intensitgt (3--6 Stfihle pro Tag). Danaeh folgten Schluckbeschwerden, die denen einer Oesophagusdysphagie/~hnlich waren. Wir beobachteten sie be~ 7 Patienten nach Aufnahme fester Nahrung. Diese StSrungen bil- deten sich nach durehsehnittlich 12 bis 18 Tagen wieder zurfick. Ffinfmal erfolgte Erbrechen infolge einer Magenatonie. Naeh einigen Tagen zu- satzlicher Magenaspiration und ad~quatem Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushaltes klangen diese Komplikationen regelm/~Big ab. Bei einem der vagotomierten Patienten kam es zu einer eitrigen Pleuritis, kompliziert durch eine Perikarditis; beide Komplikationen heilten ohne Folgeerseheinungen aus.

Die fibrigen pulmonalen, vascul/~ren und allgemeinen Komplikationen waren in beiden Gruppen gleieh verteilt, jedoch mit einem Unterschied, die Lungenkomplikationen treten nach Magenresektionen hgufiger auf.

Insgesamt war die Dauer des stationgren Aufenthaltes mit dureh- schnittlieh 18 Tagen naeh Magenresektionen 1/~nger, im Gegensatz zu durchschnitt]ieh 13 Tagen naeh Vagotomieoperationen.

Die 294 fiberlebenden Kranken haben wir durch eine Fragebogen- aktion erfaBt, die grSBere Zahl yon ihnen konnte klinisch und radiologisch nachuntersueht und dabei u .a . einer vollst/~ndigen Magensaftunter- suehung unterzogen werden.

Von den 145 Patienten mit einer fibliehen Magenresektion konnten wit bei 117 Kranken ausreichende Informationen erhalten. Von den 149 fiberlebenden Vagotomiepatienten konnten 161 erfaBt werden.

Dies ist sehr leicht erkl~rlieh, da die Magenresektionen zeitlich welter zuriick- liegen und eine gewisse Anzahl yon Kranken unser Einzugsgebiet verlassen hat oder an interkun'enten Affektionen verstorbea ist.

Zur Bewertung der Untersuchungsergebnisse waren vier Kriterien maBgebend: die vom Kranken selbst besehriebene sub]elctive Ver/assung, die Arbeits/i~higkeit, Anhaltspunkte ffir ein Dumpingsyndrom und far ein ]~ezidivulcus. Dabei sehien es uns zweckms die 6 1V[onate naeh dem Eingriff gewonnenen Ergebnisse den sp/~teren gegenfiberzuste]len.

Als ausgezeichnetes ResuItat werten wir die vSllige Symptomfreiheit, keinerlei frfihe oder sp/~te postprandiale StSrungen bei normaler Ern~h- rung ohne jede Di/~t, die uneingesehrgnkte Arbeitsfghigkeit und schlieB- lieh die subjektive Beurteilung des Patienten, der sieh fiber den Eingriff in jeder Beziehung zufrieden ~uBert und keine Klagen anbringt.

Unter einem guten Resultat verstehen wir geringgradige, gleiehsam nebensgch]iche StSrungen, die bei Di/itfehlern oder nach fiberm/~Bigen Mahlzeiten auftreten, oder leichte Unp~Blichkeit nach GenuB gewisser Speisen. Diese Erscheinungen sollen aber keiner Behandlung bedfirfen

Untersuehungen fiber die Magem'esektion und die subdiaphragmaleVagotomie 401

und such den Pa t ien ten nicht daran hindern, regelmi~gig einer Besch~fti- gung naehzugehen.

I n die Kategorie der mittelmi~13igen Ergebnisse haben wit alle Operier- ten eingereiht, die zwar ein gutes funktionelles Ergebnis aufweisen, aber eine leiehte An/~mie odor geringe Hypoprotein/~mie zeigen, augerdem diejenigen Kranken, die aufgrund kSrperlicher Schwgehe odor zei~weise auftretender VerdauungsstSrungen den Beruf weehseln muBten. Ulcus- rezidive sind in dieser Gruppe nieht vertreten.

Die ernsteren Komplikationen zghlen ulle zur Kategorie der sehleehten lgesultate (sehwere VerdauungsstSrungen, Dumpingsyndrom, Reduzie- rung des Allgemeinzust~ndes usw.).

Die Gewiehtszunahme haben wir in die Bewertung unserer Resultate nicht ein- gesehlossen. Unter den Magenresezierten finden sieh Kranke, die ihr pr~operatives Gewicht nicht mehr erreich.t haben, die abet symptomfrei sind und keine Klagen vorbringen und somit unter die ausgezeichneten l~esultate gereehnet worden sind. Andererseits h~ben manche ihr Gewicht bewMlrt, klagen aber fiber manifesto MagenstSrungen. Unseres Erachtens ist die Beurteilung des Oewiehtes an sieh unerheblich, sofern man es nicht im Zusammenhang mit dem klinischen Gesamtbild interpretiert. Tgtsgchlich w~ren nut grSl3ere, 8 kg fibersteigende Gewiehtsverluste mit gravierenderen St6rungen nnd einem sehlechten Gesamtergebnis verbunden. Uberdies bleibt zu bedenken, daG sich die Indikation zum chirurgisehen Eingriff bei dem Grogteil der Kranken ans dem MiGerfolg der internistischen Behandlung ergab. Einige Patienten dagegen hielten vor der Operation Di~t und konnten unter dieser Ern~hrung sogar Gewieht zunehmen, obwohl das UlensMden persistierte und sehlieGlich doch zum operativen Eingriff ffihrte. Niehtsdestoweniger konnten wir feststellen, d~G die Mehrheit der vagotomierten Xrgnken ihr ursprfingliches Gewicht in den ersten 6--8 Nonaten naeh der Operation wiederum erreichten, Magenresezierte hingegen benStigen dazu gewShnlieh 12--18 Monate.

I n der Tabelle 4 sind die t~esult~te nach 6 Monaten registriert. Sie spreehen im ganzen gesehen eindeutig zugunsten der Vagotomie: Naeh Mggenresektion hgben wir in 73,I % sehr gute und in 13,7% der l~glle sehlechte lgesultate, nach Vagotomie in 80,5% sehr gute und in 1,3% der tSs sehleehte Resultate.

Die Tabelle 5 zeigt das Vorkommen folgender klinischer Komplika- t ionen: Dumpingsyndrom, An/~mie und Hypoprotein/ /mie erwiesen sich

Tabelle 4. Resultate 6 Monate postoperativ Subdiaphragmale Vagotomie

2/3-!VIagen- resektion Total § Gastro- + Pyloro~ § Antro-

enterostomie plastik pylorektomio

Zahl %

Sehr gut 106 73,1 Gut 8 5,8 MittelmSgig 11 7,5 Schlecht 20 13,7

Total: I 1

Zahl I %

120 80,5 I 15 1,0 12 8,0 2 1,3

149 I

Zahl %

81 81 9 9 8 8 2 ..... 2

100 Langenbecks Arch. klin. Chit., Bd. 308 (Kongregbericht

Zahll % Zahl I %

I 7 58,3 32 86,7 3 25,0 3 J 8,1 2 16,6 2 I 5,4

3 26

402 L. F. I-IOLLENDER, ~/[. ADLOFF und A. G. Wmss :

praktiseh ausschlieglieh Ms Nachteile der Magenresektion. I m Gegensatz dazu waren Diarrhoen in verschiedenen Abs tufungen eher Folgen der Vagotomie. Leiehtere StSrungen wie V611egeffihl, B1/ihungen, ersehwerte Verdauung und leichte Dyspepsien waren wiederum h/~ufiger naeh der ~/8-Magenresektion.

Tabelle 5. Postoperative Spiitkomplikationen

VerdaungsstSrungen Dumpingsyndrom leicht

m~gig stark

Diarrhoe leioht m~l]ig stark

Leichtere Stbrungen (VSllegefiihl, Bl~ihungen, erschwerte Verdauung U S W . )

Aniimie leicht m~tl~ig stark

Hypoproteiniimie leich~ miiBig stark

2/~ -Magen- resektion

10 8 5

2 1

25

12 5 4

8 12 4

Subdiaphragmale Vagotomie +

Gastto- enterostomie

1

10 2

13

2

Pyloro- plastik

1 1

Antro - pylorektomie

2

2 1

m

1

Die Ergebnisse nach 11/2 Jah ren haben sich noch mehr zuguns ten der Vagotomie verschoben. Die I)urchfi~lle bei den Vagotomiepat ienten klin- gen meistens im Laufe yon 12 Monaten ab. l m a l verschwanden sie naeh 18 Monaten. 3 Pa t i en ten haben immer noch yon Zeit zu Zeit w/~hrend 2 bis 3 Tagen leichLe Diarrhoen. Auoh die banMeren Verdauungs- beschwerden verschwinden progressiv.

Vorsehiedene Auforen haben Gallenblasenstauungen mit sekundiirer Steinbil- dung als Folgen der Vagotomie besehrieben. Bislang haben wir keinen AnhMts- punkt fiir derartige St6rungen, miissen jedoeh einschrgnkend bemerken, dag unsere Patienfen keiner Cholecystographie unterzogen wurden.

In der Gruppe der Magenresezierten haben wit in der Periode der Spgtbeobach- tung das Auftreten yon 2 Lungentuberkulosen und yon 18 Leberdrrhosen beobachte~. Unter den lotztgenannten t~illen sind nur 5 Kranke, bei donen man einen Alkohol- abusus almehmen darf. Aus diesem Grunde darf man mit Vorbehalt feststellen, dab die 2/3-Magenresektion mi~ der Zeit das Leberparenchym in Mitleidensehaft ziehen kann. Dies erkl~r~ sieh dureh die mangelhafte Nahrungsresorl0tion, welehe zu pathologischen StoffwechselstSrungen disponiert, und durch das Auftreten von unerwfinsehten Abbau- und Zwisehenlorodukten, wie der Paraproteine, welehe fiir die Leber eine funktionelle Mehrarbeit bedeuten, die sie auf lange Sich~ nioht zu

Untersuchungen fiber die Magenresektion und die subdiaphr~gmale Vagotomie 403

kompensieren vermag. Ahnliche Feststellungen wurden von GI~UNERT, KALK, B U R G ~ und DIET~IC~ gem~eht; vor kurzem hut LAzAg dies eben~alls best~tigt. Zwei uaserer Patienten haben eine sp~te Lungentuberkulose entwiekelt. Wenn Mlgemein anerkannt wird, dab man selbst bei ausgeheilter Lungentuberku]ose eine M~genresektion vermeiden sollte, bleibt trotzdem dus Problem der Beziehung zwischen Magenresektion und Tuberkulose often. Diese beiden F~lle k6nnen jedoeh gesondert betr~ehtet werden, weft es sieh jedesm~t um Patienten handelte, die mehrmals vor und nach der Operation gerSntgt wurden und bei denen weder in der pers6nlichen noch in der Famflien-Anamnese das geringste Anzeiehen yon Tuberkulose gefunden werden konnte. Sie h~tten sehwere Verdauungsbeschwerden, und zuletzt entwickelten sie 30 Mon~te bzw. 3~/~ Jahre nach ihrer Magenresektion eine typisehe Lungentuberkulose.

Aus diesen Feststellungen kSnnen zwei Schlugfolgerungen gezogen werden (Tabelle 6):

Tabelle 6. Spiitresultate

Sehr gut Gut MittelmEBig Schlecht

Total:

SubdiaDhragma]c V a g o t o m i e + 2h-Siagen- rcsek t ion TotM Gastro- Pyloro- Ant ro-

en te ros tomie . p las t ik py loros tomic

Zahl 1% Zah] % Z~hl i ~/o Zahl Zahl %

80 68,7 11 9,4 1~ 6,8

15,3 117

122 87,1 {[ 10 7,1

5,7

140

84 86,6 7,2 6,1

97

8 80,0 o:o o

A _

lo I

%

30 90,9 6,0 1 3,0

33

1. Der Magenresezierte neigt 6fters mit der Zeit zu einer Verschlech- terung des Operationsergebnisses. Es f~llt der Prozentsatz der ausgezeich- neten Resu]tate yon 73,1% auf 68,7 %, w~hrend die scMechten l~esultate yon 13,7% auf 15,3% ansteigen.

2. Mit der Vagotomie verhs es sich umgekehrt : Der Prozentsatz der Sp~tresultate verbessert sich wesentlich.

Das Verhalten der BeruJstgtigkeit unserer Operierten spricht gleich- falls zu Gunsten der Vagotomie (Tabelle 7). In dot Tat w~ren 33,4% der Magenresezierten gezwungen, ihren ehemaligen Beruf aufzugeben.

Die Frage des Rezidivulcus ist s wichtig (Tabelle 8). Nach der Magenresektion haben wir 3,4% (4 Fi~lle) gefunden, 3m~l nach einer ~/3-t~esektion n~ch POLYA, und lmal nach Ausscha]tung. Es hande]te sich jedesmal um ein Ulcus jejuni. Diese Zahl ist im groBen und ganzen vergleichbar mit derjenigen, welche wit gelegentlich unseres Berichtes auf dem 60. KongreB der franz6sischen Chirurgen in Paris ermittelt haben und die sich auf das Studium zahlreicher ~mnzSsischer und aus- liindisoher Statistiken stfitzte. Bis]ang haben wit kein Rfickfallgeschwfir bei den vagotomierten P~tienten zu verzeichnen. Diese :Feststellung dfirfte indessen nicht vollgfiltig ohne einsehr~nkende Bemerkung inter- pretiert werden: Die postoperative Beobachtungsperiode ist bei unseren

26*

404 L. F. HOLLENDEIr N. ADLOFF und A. G. WEISS:

Tabelle 7. Postoperative Beru/stdtigkeit

Keine Xnderung

Berufs- weehsel

Invalid

Pensioniert Total:

Subdiaphragrnale Vagotomie + ~h-Magen resektion

Zahl %

4

8

8

7 117

54,7

33,4

6,8

5,9

Total

! Zahl %

129 92,1

4 2,8

7 5,0

Gastro- Pyloro- enterostomie plastik

Zahl I % Zahl %

90 92,7 9 90

2 2,7 1 1

5 5,1 97 10

Antro - pylorektomie

Zahl %

30 90,9

1 3,0

2 6,0

Tabelle 8. Ulcus-Rezidiv

Zahl %

~/~ -M~gen - resektion

4 3,4

Subdiaphragmale Vagotomie +

G & s t r o e n t e r o ~ s t o m i e

Pyloro- [ plastik~

-I Antropylor-

ektomie

l

Magenresezierten bedeutend l~nger als bei unseren vagotomier ten Patien- ten, bei denen die l~ngste Beobachtungszei t 6 Jahre betri~gt!

I m Sehrif t tum sind Rezidivulcera naeh Vagotomieoperat ionen in einem Prozentsutz yon 7- -10 % zu finden. Diese Zahlen sind allerdings im Verg]eich zur Magenresektion sehr hoch. Es ste]lt sich hierbei jedoch die Frage, ob bzw. mit weleher Sieherheit alle Vagus~ste durcht rennt wurden. Ohne eine genaue Kontrolle der Magensekretion und einen , ,Hollander-Test" wird man dies nieht sieher beurteilen k6nnen.

Mug man sieh nun auf das nachtr~gliche Auftreten yon I~ezidivulcera bei den Vagotomiepat ienten gefaBt machen ? Wir glauben es nieht. Nach wie vor gilt der Satz: Es gibt kein Ulcus ohne freie SMzsi~ure. Deshalb h~ben wir die Magenaciditiit unserer Operierten geprfift. So konnten wir feststellen, wie es die folgende Tabelle demonstr ier t (Tabelle 9), d~g die subdiaphragmale Vagotomie einen gleichzeitig markanteren und sieheren Rfickgang der Aeiditiit zur Folge ha t Ms die 2/3-Magenresektion. I n der Tat , nach der 2/3-Magenresektion sind 34,2% unserer Operierten laut His tamintest oder der n~ehtlichen Sekretionsprobe s~urefrei geblieben. Nach Vagotomie steigt diese Zahl auf 85,9 % und 96,2 % an. Wie man es theoretisch erwarten konnte, ist es die doppelte subdiaphragmale Vagotomie mit Antropylorektomie, die uns den sts Prozentsatz yon Anaeidit/~t gegeben hat. Es ist auch interesseant zu bemerken, dab bei den vagotomier ten Pat ienten die Anaciditi~t und t typoacid i t~ t k o n -

Untersuehungen fiber die Nagenresektion und die subdia,phragmMe Vagotomie 405

T~belle 9. Postoperative Magenaciditgt

Histamin. Test

Anacidit~tt 0--10 m~.'q

10--20 m.A.q 20--40 m.A.q 40--60 mAq

Niiehtliche Sekretion

Anaciditgt 0--10 m~q

10--20 mAq 20--40 m.A.q 40--60 m.A.q 60__80 mAq

~/3 -Magmt- resektion

Zahl %

12 13 7 2 1

35

6 8 8 6 4 3

35

Sub4iaphragmale Vagotomie §

Total

Zahl [ %

34,2 92 85,9 37,1 11 10,2 20,0 3 2,8 5,7 1 0,9 2,8

17,1 22,8 22,8 17,1 11,4 8,5

107

103 96,2 3 2,8 1 0,9

107 I

Gastro - en~erostoraie

Zahl %

58 84,0 8 11,5 2 2,9

I 1 1,5

69

67 97,1 1 1,4 1 1,4

Pyloro- plastik

Zahl I %

6 75,0 2 25,0

8

6 75,0 2 25,0

I 8 i

2~ntro -

pylorektomie

ZaM [ %

28 93,3 1 3,3 1 3,3

30

30 100,0

3o I

stant geblieben sind - - dies immerhin unter der Einsehrgnkung der kiirzeren Verlanfsbeobaehtung, fiber die wir verfiigen.

Aus dieser Naehuntersuchung kSnnen wit folgendes Resiimee ziehen : 1. Die Sterblichkeit und die postoperative Morbiditgt der 2/a-Magen-

resektion sind gr6Ber Ms diejenigen der Vagotomie. 2. Die t~esultate der 2/a-Magenresektion k6nnen sieh mit der Zeit noch

verschlechtern, wghrend diejenigen der Vagotomie sieh im Mlgemeinen verbessei'n.

3. Das Vorkommen eines Dumpingsyndroms ist sehr selten naeh Vagotomie und immer leiehten AusmM]es. Es belastet hingegen viel naehdrfieklicher die Folgen der 2/a-Magenresektion.

4. Die Vagotomie reduziert die Aciditgt in gr6f3erem MaB Ms die 2/a-Magenresektion.

5. Der Prozentsatz der Rezidivuleera ist geringffigig naeh der 2/8- Magenresektion und in unserer Statistik gleieh Null naeh Vagotomie.

6. Die Vagotomie hat uns insgesamt 87,1% ausgezeiehnet und 0% sehleehte Spgtresultate erbraoht, im Gegensatz zu 68,7 % sehr guten und 15,3 % schleehten Resultaten bei der 2/3-Magenresektion.

Es bleibt ein letzter wesentlicher Gesiehtspunkt: Welches sind die Kranken, die einer Vagotomie mit Gastroenterostomie oder Pyloroplastik unterzogen werden sollen, und welches sind im Gegenteil diejenigen, bei denen man mit der Vagotomie eine Antropylorektomie verbinden muB ? Die Antwort au{ diese Frage ergibt sich dureh die prgoperative Unter-

Langenbeeks Arch. 1,:lira Chir., Bd. 308 (KongreBberich~) 26a

406 L.F. HOLL~>rDE~ et M. : Untersuchungen fiber die Magenresektion

suchung der Magenaciditgt mit Hilfe des Histamintestes und der ngcht- lichen Sekretionsprobe. Es seien naehfolgend kurz deren Prinzipien in Erinnerung gebracht :

1. Histamintest: Wir injizieren subcutan pro kg KSrpergewicht l/~ o mg einer HistaminlSsung zu 1/1000. AnsehlieBend wird der Magensaft yon 15 zu 15 rain in der ersten Stunde und yon 20 zu 20 rain in der zweiten Stunde ~bges~ugt.

2. Die niichtliche Sekretionsprobe besteht dsrin, dab m~n eine Magensonde um 21 Uhr einffihrt. Ohne dM~ der Kranke ein Beruhigungsmittel erhglt, aspiriert m~n

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Nb'oh#/ohe ~'ekret/on XekPet/an nach #[etam/n

Abb. 1. a Vagale Vorherrschnng, b antrale Vorherrschung, c gemischte Antwort

die Magenflfissigkei~ alle 3 Std wghrend 12 Std. Zuerst wird das Ges~mtvolumen gemessen; beim DuodenMnlcus fibersteigt es 2- bis 5real die NormMwerte. Danach bestimmen wir in jeder so entnommenen Probe die freie Salzsgure.

Die l~esultate dieser 2 Untersuchungen erlauben uns, ffir jeden Kran- ken eine Sekretionstabelle aufzuste]len (Abb. 1), sie ist eharakterisiert durch das Vorherrschen der gastrischen Phage mit s tarkem Histamin- einschlag oder durch ein Vorherrschen der vagMen Phase mit s tarkem Einschlag der ngchtlichen Sekretionsprobe oder durch die Erh6hung einer jeden dieser Komponenten . Nachdem wir festgestellt haben, dab die frfiher yon uns angewendete Insulinprobe parallel der ngchtlichen Sekretionsprobe verlgu~t, haben wir sie aufgegeben.

In denjenigen Fgllen, we die Magenresektion zugunsten einer klaren vagMen Prgdominanz spricht, ffihren wit die doppelte subdiaphragmMe Vagotomie mit Gastroenterostomie und seltener die Pyloroplast ik durch. Wenn der t t i s tamintes t gleichfa]ls ffir eine unzweifelhafte Hyperaeidi tg t spricht, verbinden wit eine Antropylorektomie mit der doppelten sub- diaphragmMen Vagotomie. Naeh unserer Erfahrung weisen ca 25% der Kranken mit einem Duodenalgeschwfir einen positiven Histamin- test auf.

F. DnucI~ZR und E. K)ASEI~: Chirurgisehe Behandlung des Uleus duodeni 407

Aus diesen versehiedenen Grfinden ist es verstgndlich, dab wit" die Indikation zur 2/a-I~esektion immer mehr eingeschr/~nkt haben. Wit sind der Ansieht, dal~ die 2/3-Magenresektion eine meistens unn6tige Ver- stfimmelung darstellt, der zudem dureh einen hohen Prozentsatz yon unerwiinsehten StSrungen belastet ist.

Die Vagotomie hingegen hglt den kritisehsten therapeutisehen Mag- sts stand: Sie vermindert die Magenaeiditgt auf st//rkste and dauer- hafte Weise, und trotzdem beh//lt sie das ,,Magenreservoir" bei, das heigt, dab sie die Dumpingsyndrome, schwere allgemeine StSrungen der Magen- resezierten, Syndrome des Restmagens usw. fast mit Sieherheit vermeidet.

Die einzige Gegenindikation ffir die Vagotomie sehen wir im stenosie- renden Ulcus ; persSnlieh haben wit keine entsprechende Erfahrung. Die Mitteilung yon PEI~KIN und JOtCDAIS, welehe 32 Patienten mit Pylorus- oder DuodenMstenose einer Vagotomie mit Gastroenterostomie unter- zogen haben, genfigte uns als Warnung. Einer ihrer Patienten starb ; die anderen hat ten w/~hrend mehr als 10 Tagen starke PassagestSrungen. Die Erschlaffung des Magens kann dutch die Vagotomie nur ungfinstig beeinflugt werden. Aufgrund dieser rein theoretischen Betraehtungen haben wit yon Anfang an die Stenose als eine Gegenindikation der Vago- tomie betraehtet.

Als Sehlugfolgerung mSehten wit feststellen, dag wir beim jetzigen Stand unserer Kenntnisse fiber die Pathogenese des Duodenalgeschwfirs und aufgrund der hier mitgeteilten Erfahrungen die doppelte subdiaphrag- male Vagotomie, verbunden mit einer Gastroenterostomie, einer Pyloro- plastik oder einer Antropylorektomie, als die zur Zeit beste Operation bei der ehirurgisehen Behandlung des Duodenalulcus betraehten.

Pr~isident: Ieh danke Herrn HOLLENDEI~. Vielleicht liegt es an den spraehlichen Schwierigkciten, dag in der Darstellung die Nuance fchlt; denn ich glaube, die Ver- ur~eilung der Magenresektion ist zu hart. Ich nchmc an, dag Herr HOLLENDEt~, wenn cr lgngere Erfahrungcn mit der V~gotomie hat, etwas yon seinem Optimis- mus abziehen wird.

77. Die chirurgische Behandlung des Ulcus duodeni durch Antrumresektion und Vagotomie

( A V - R e s e k t i o n )

Von F. DuucnEmAarau/Schweiz und E. KAISER (a. G.)-Zfirich/Schweiz*

Mit 5 Abbfldungen

Die chirurgische Behandlung des DuodenMgeschwfirs ist auf die Verminderung der S//ureproduktion ausgeriehtet, denn der Zusammen- hang zwischen Ulcus und peptischer Aktivit/~t des Magensaftes bleibt

* Vortragender: F. DECCltEl~-Aarau/Schweiz.