Verhütung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus

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    12-Aug-2016

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  • 328 G. LoEBELL:

    der letzten Zeit daran gegangen, die alte Stenose in eine frische Ver/~tzung zu verwandeln und diese frische Ver~tzung nun mit C0rtison zu behan- deln. Die Ver~tzung muB natiirlich auf endoskopisehem Wege erfolgen und darf exakt nur die Narbe bebreffen. Unter dem EinfluB der Lauge wird die alte Stenose erweicht, das Lumen wird welt und die entstandene Wundfl~ehe heilt unter dem EinfluB yon Cortison mit einem Minimum an Bindegewebe aus. Wit haben bisher erst drei derartig behandelte Tiere, wobei es zu keiner Komplikation gekommen ist und die Stenose nahezu zum Verschwinden gebracht werden konnte. Weitere Tierversuche werden neeh zu kl~ren haben, ob nich~ Versehorfung der Stenose oder Einsehneiden des Narbenringes oder S/~ureveri~tzung noch bessere Resulta~e zeitigen. Auf atle F~lle schein~ sich auf diese Weise ein Weg anzubahnen, auch alto Stenosen in relativ kurzer Zeit und ohne groBen ehirurgisehen Eingriff zu beseitigen.

    (Erscheint ausfiihrlieh in Zeitschrfft f. Laryngologie usw.)

    16. Herr G, LOl~Bl~LL-Mfinchen: Yerhiitung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus.

    Im allgemeinen ist die Sprengung des Kardiospasmus mit den hierzu geeigneten Dilatatoren eine verhi~ltnism~l~ig einf~che und dankbare therapeutische Mal~nahme.

    Wie Sie alle wissen, haben wir bei diesem Eingriff einige Vorsichts- mal~nahmen zu be~chten. Is~ die Diagnose durch die Anamnese, die klinische Untersuchung und die RSntgenuntersuchung gesichert, dann ffihren wir die Oesophagoskopie aus, um die Diagnose zu erh~rten, und messen die Entfernung des spastischen Oesophagusteiles yon der Zahn- reihe: Der Dilatator wird fiir diese Entfernung markier~, iiber den dehnenden Tell wird eine Gummimanschette gelegt und nun wird der Dil~tator mit dem quecksilbergeftillten elastischen Gummiansatz vor dem l~Sntgenschirm :r eingeffihrt. Der R5ntgenologe iiberzeugt sich mit uns yon der riehtigen Lage des dehnenden Teilesin der spastisch vereng~en Stelle in HShe des Durchtritts des Oesophagus durch das Zwerchfell. Die Sprengung erfo]g~ dann durch plStzlich und ruekartig ausgeffihrte ~berdehnung, so dal~ der Operateur am Handgriff deutlich die ~berwindung eines kleinen Widerstandes spiir~. Wir ffihren die Dehnung in zwei odor mehreren Etagen aus, um einen sicheren Erfolg zu erzielen: Vor: dem Eingriff geben wir keine Spasmolygica oder Basis- narkotica, wie Morphium-Atropin oder SEE, da sich der Spasmus unter der Wirkung dieser Mitte115st und dann die erstrebte ~berdehnung nicht erzielt werden kann.

    Wer diesen Vorsiehtsmal3nahmen keine Beachtung Sehenkt, wird mit unvorhergesehenen Komplikationen reehnen miissen~ Und aueh trotz

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    Anwendung all dieser obengenannten Vorsiehtsmal3nahmen kann ich fiber 3 Zwisehenf~lle bei der Sprengung des Kardiospasmus beriehten.

    Bei einer 46 j~hrigen Pat., die das typisehe Bild eines Kardiospasmus bot, wurde mit den schon geschilderten VorsichtsmaBnahmen in Zusammenarbeit mit dem RSntgenologen, der den queeksilbergefiillten Gummiansatz am Dilatator als sieher im Magen liegend angab, versucht, den Spasmus zu sprengen. Bei der Sprengung ffihlte man night das tibliche deutliehe kraehende Ger~useh. Auch gab die Pat. keine nennenswerten Sehmerzen an. Das Instrument wurde dann 2--3 em zurfiek- gezogen und nun wurde noehmals dflatiert, damit um so sicherer der Kardiospasmus beseitigt w~re.

    1 Std naeh der Sprenung war eine deutliche Bauehdeekenspannung tastbar, der Baueh war kahnfSrmig eingezogen und es bestand eine starke Druekempfind- lichkeit in der Nabelgegend. Die Pat. zeigte ein fames Aussehen. Es bestanden peri- toneale Reizsymptome. Die Leberd~mpfung war noeh vorhander/. Die Bauehdek- kenreflexe waren erloschen. Der zugezogene Chirurg (Prof. Sc~wA~z) diagnostizierte eine beginende Peritonitis, wahrseheinlieh dutch Perforation bei der Dilatation entstanden, Die sofort durehgefiihrte Operation ergab naeh Hoehklappen des Ma- gens an seiner Riickwand eine Perforation an der Kardia, die dutch Naht ver- sehlossen wurde. Es kam zur Ausheilung. Die Besehwerden yon seiten des Kardio- spasmus waren dureh den operativen Eingriff und das Trauma versehwunden, was wit bei dieser Art yon Erkrankung ja immer wieder mM beobachten.

    In einem zweiten Falle wurde bei einer etwa 40jahrigen Frau, die ebenfalls wegen eines Kardiospasmus in die Klinik eingeliefert wurde, in gleieher Weise unter Kontrolle des R6ntgenologen mit dem Dilatator versueht, den Kardiospasmus zu sprengen, ttierbei muBte in der Gegend der Kardia mit leiehtem Druek etwas ver- harrt werden, his dann das elastisehe Ansatzstfiek seheinbar in den Magen hinein- rutsehte. Sie wissen, dab wir mit der Kugelsonde zu diagnostisehen Zweeken ja einen kurzen Augenblick, etwa ~ min, einen leiehten Druek auf die Kardia aus- iiben. Wenn sich der Spasmus 15st, rutseht dann die Sonde mit einemmal in den Magen. Das gilt uns im allgemeinen als ziemlieh sieheres Zeiehen flit den Kardiospas- mus. Naehdem nun der R6ntgenologe sigh yon der riehtigen Lage des Instrumentes fiberzeugt hatte, wurde gesprengt. Die Pat. gab einen deutlichen Sehmerz an und man hatte dabei den Eindruck, als ob die Sprengung lege artis erfolgt w~re. Naeh der Dilatation blieben aber so erhebliehe Sehmerzen bestehen, dab man an eine via lalsa denken muBte. Die Bauehdeekenspannung war naeh 1 Std so ausgesproehen, dag kein Zweifel an efller Verletzung bestand. Die vom Chirurgen durehgeftihrte Operation ergab eine Perforation, wie meistens in diesen F~llen, an der Hinterwand am Ubergang zwisehen Oesophagus und Nagen. NaGh S~uberung der Verletzungs- gegend warde naeh Vernhhung der Perforationswunde die Bauehh6hle vGrsehlossen. Der Heflverlauf war glatt. Die Besehwerden yon seiten des Kardiospasmus waren aber keineswegs geschwunden.

    In der Hand des erfahrenen Otologen w~re es wahrseheinlieh night zu diesen Kompl ikat ionen gekommen. ])a, wit Sie sehen, die rSntgenologi- sehe Kontrol le, wit unsere F~lle beweisen, nieht absolut zuverls ist und wir an der Kl inik aber immer mit unerfahrenen jfingeren Assistenten zu reehnen haben, die das Umgehen mit dem ST~U~cJ~sehen Di latator erst erlernen miissen, t raehteten wit naeh einem weiteren Sieherheitsfaktor, um Kompl ikat ionen bei der Dehnung mit Sieherheit aussehlieBen zu k6nnen. Dabei maehten wit uns die bei den Ver~tzungen des Oesophagus

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    al lgemein bekannte Bougierung auf dem Faden zunutze. Wir gaben dem Pat ienten vet der Sprengung immer einen Faden zu schlucken und warteten ab, his etwa 3 - -4 m Faden im Magen-Darmtraktus verankert waren und f i ihrten dann den Di latator unter Anspannen des Fadens ein, um so eine siehere Weglei tung zu haben. Der ]~Sntgenologe kontrol l ierte das in den Magen gleitende Ins t rument und fiberzeugte uns yon der r ieht igen Lage. So ff ihrten wir die Sprengung seit Jahren auf dem Faden mit al len fibrigen Vorsiehtsmafinahmen aus. Es ging seither immer gut, und t rotzdem er lebten wir vet einem Jahr erneut einen Zwischenfall, bei dem ein Assistent bei der Dehnung eine Perforat ion gesetzt hatte.

    Eine etwa 70jiihrige Pat. kam mit den fiir einen Kardiospasmus typischen Be- schwerden mit Schluckbehinderung seit tiber 10 Jahren in nnsere Klinik. Der R6ntgenologe land einen sicheren Spasmus an typischer Stelle mit einer Erweite- rung des dariiberliegenden Oesophagustefles yon etwa Unterarmdicke, was wir oesophagoskopiseh nur best~tigen konnten. Nachdem die Entfernung bis zum spastischen Oesophagusteil festgestellt war, lieBen wir die Pat. einen gut 4 m langen Faden schlucken und fiihrten 2 Tage sparer den STA~cxschen Dilatator auf dem Faden ein. Die Sprengung wurde in 2 Etagen vorgenommen, ohne wesent]iehe SehmerzAuBerung der Pat. Der Assistent hatte beim pl6tzlichen Erweitern den Eindruek, dal3 er mit der Hand einen Widerstand fiberwinden mul~te. Der ge- sehluekte Faden kam nun zum Entsetzen des Kollegen als Kn~uel mit dem Dila- tater heraus. Er hatte also gar nicht den Oesophagus pussiert. Die Perforation war wahrseheinlich.

    Etwa 1H Std sparer klagte die P~t. fiber erhebliche Schmerzen im Oberbauch und im Rficken. Der zugezogene Chirurg stellte eine peri*onitische Reizung lest und die angesehlossene Operation in Intubationsnarkose zeigte eine kleinfingerkuploen- grebe Perforationsstelle im oesophagealen Tell der Kardia, die fibern~ht wurde. 3 Wochen spiiter konnte die Pat. beschwerdefrei entlassen werden und konnte gut sehlueken. Eine Dehnung war nicht erforderlich.

    Die Ursache ffir die Perforat ion in diesem Fal l lag klar auf der Hand. Der Lei t faden hatte den spastisehen Tell des Oesophagus nicht passiert. Die Pat ient in hatte in ihrem wohlgemeinten Eifer den Faden sehr schnell gesehluckt und der Faden war als Kn~uel in der ganzen L~nge in dem so erheblieh erweiterten Tefl der SpeiserShre fiber dem Spasmus liegen ge- blieben. Der die Dehnung durehff ihrende Assistent hatte sieh nicht r ichtig vonder Verankerung des Fadens im ])arm fiberzeugt und den Faden zu wenig angespannt. Das Ins t rument konnte die Sehleimhaut im erweiterten SpeiserShrenantei l perforieren.

    Dieser letzte gesehi lderte Fa l l veranla~te uns, in Zukunft den Faden langsam sehlueken zu lassen und solange mit der Einff ihrung des Instru- mentes zu warten, bis der Faden mit Sieherheit den Darm vol lst~ndig passiert hat, also per anum siehtbar wird. Die Darmper is ta l t ik sorgt von sich aus ffir ein verh~ltnism~tBig sehnelles Passieren.

    ~Vie Sie sehen, sind in fiber 20 Jahren 3 Perforat ionen mit dem Sw~cKschen Di la tator vorgekommen. Wenn man das Krankengut an Kardiospasmusf~l len auf etwa 5 - -6 F~l le im Jahr beziffert, so sind es

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    3 Perforat ionen auf etwa 100 Fi~lle. Die Dehnung des Kard iospasmus vor dem RSntgenschirm sehliei~t also die Gefahr einer Perforat ion keineswegs aus. Selbst bei der Dehnung auf dem im Magen-Darmtraktus verankerten Faden mit ~Sntgenkontro l le k6nnen I r r t f imer vorkommen. Al lerdings mu]~ gesagt werden, dal~ im letzten Fal le dem Assistenten 2 Fehler unter- laufen sind, und zwar soll man

    1. grunds~tzl ich den Ditatator auf dem verankerten Faden erst dann einffihren, wenn der Faden mit Sicherheit den ])arm vollsti~ndig passiert hat und

    2. mul3 man den Faden so stark anziehen, dal3 SpeiserShre, Kard ia und Magen etwa eine Gerade bilden, so dal~ eine Perforat ion unmSglich wird.

    Man mul3 also sehon vorher den Faden soweit herausziehen, bis er absolut straff und fest angespannt ist. Erst jetzt ist er ein wirkl ieh sieherer Leitfaden, auf dem der Di ]atator nun gefahrlos eingefi ihrt werden l~ann.

    Frf iher haben wir immer unmit te lbar an die Dehnung dem Pat ienten etwas zu essen gegeben, um ihn yon dem Erfolg der D i latat ion zu fiber- zeugen. Heute geben wir dem Pat ienten aus Vorsicht in den ersten 3 Std keine Nahrungsmit te l und tasten auf jeden Fa l l den Bauch des Pat ienten ab, um niehts zu fibersehen. Wicht ig ist noch folgendes zu wissen: Bekannt l ich ist ein sehr verl~il~liches Symptom bei der Perforat ion des Magens das Verschwinden der Leberd~mpfung. Die Luft aus dem per- for ierten Magen entweicht und sammelt sieh als Pneumoper i toneum am hSchsten Punkt , also fiber der Leber an. Das tr i fft im al lgemeinen ffir die Magenulcera und die sonstigen Verletzungen zu. F fir die Perforat ion am Hiatus oesophagei trifft dies indessen nicht zu, wenigstens nicht fiir die F~lle mit Perforat ion an der R i ickwand des Magens. Das Fehlen der Leberdampfung spricht also nicht gegen eine Perforat ion.

    Wenngleieh wir aueh keinen der drei Pat ienten verloren haben, ersehien es uns doeh wiehtig, auf die mSgliehen Fehler und Gefahren an Hand eines groBen Krankengutes hinweisen zu sollen.

    Literatur. ]~ONADIES, A. : La clhfica e la terapia del cardiospasmo. Zbl. ]-Ials- usw. Heflk.

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