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328 G. LoEBELL: der letzten Zeit daran gegangen, die alte Stenose in eine frische Ver/~tzung zu verwandeln und diese frische Ver~tzung nun mit C0rtison zu behan- deln. Die Ver~tzung muB natiirlich auf endoskopisehem Wege erfolgen und darf exakt nur die Narbe bebreffen. Unter dem EinfluB der Lauge wird die alte Stenose erweicht, das Lumen wird welt und die entstandene Wundfl~ehe heilt unter dem EinfluB yon Cortison mit einem Minimum an Bindegewebe aus. Wit haben bisher erst drei derartig behandelte Tiere, wobei es zu keiner Komplikation gekommen ist und die Stenose nahezu zum Verschwinden gebracht werden konnte. Weitere Tierversuche werden neeh zu kl~ren haben, ob nich~ Versehorfung der Stenose oder Einsehneiden des Narbenringes oder S/~ureveri~tzung noch bessere Resulta~e zeitigen. Auf atle F~lle schein~ sich auf diese Weise ein Weg anzubahnen, auch alto Stenosen in relativ kurzer Zeit und ohne groBen ehirurgisehen Eingriff zu beseitigen. (Erscheint ausfiihrlieh in Zeitschrfft f. Laryngologie usw.) 16. Herr G, LOl~Bl~LL-Mfinchen: Yerhiitung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus. Im allgemeinen ist die Sprengung des Kardiospasmus mit den hierzu geeigneten Dilatatoren eine verhi~ltnism~l~ig einf~che und dankbare therapeutische Mal~nahme. Wie Sie alle wissen, haben wir bei diesem Eingriff einige Vorsichts- mal~nahmen zu be~chten. Is~ die Diagnose durch die Anamnese, die klinische Untersuchung und die RSntgenuntersuchung gesichert, dann ffihren wir die Oesophagoskopie aus, um die Diagnose zu erh~rten, und messen die Entfernung des spastischen Oesophagusteiles yon der Zahn- reihe: Der Dilatator wird fiir diese Entfernung markier~, iiber den dehnenden Tell wird eine Gummimanschette gelegt und nun wird der Dil~tator mit dem quecksilbergeftillten elastischen Gummiansatz vor dem l~Sntgenschirm :r eingeffihrt. Der R5ntgenologe iiberzeugt sich mit uns yon der riehtigen Lage des dehnenden Teilesin der spastisch vereng~en Stelle in HShe des Durchtritts des Oesophagus durch das Zwerchfell. Die Sprengung erfo]g~ dann durch plStzlich und ruekartig ausgeffihrte ~berdehnung, so dal~ der Operateur am Handgriff deutlich die ~berwindung eines kleinen Widerstandes spiir~. Wir ffihren die Dehnung in zwei odor mehreren Etagen aus, um einen sicheren Erfolg zu erzielen: Vor: dem Eingriff geben wir keine Spasmolygica oder Basis- narkotica, wie Morphium-Atropin oder SEE, da sich der Spasmus unter der Wirkung dieser Mitte115st und dann die erstrebte ~berdehnung nicht erzielt werden kann. Wer diesen Vorsiehtsmal3nahmen keine Beachtung Sehenkt, wird mit unvorhergesehenen Komplikationen reehnen miissen~ Und aueh trotz

Verhütung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus

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Page 1: Verhütung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus

328 G. LoEBELL:

der letzten Zeit daran gegangen, die alte Stenose in eine frische Ver/~tzung zu verwandeln und diese frische Ver~tzung nun mit C0rtison zu behan- deln. Die Ver~tzung muB natiirlich auf endoskopisehem Wege erfolgen und darf exakt nur die Narbe bebreffen. Unter dem EinfluB der Lauge wird die alte Stenose erweicht, das Lumen wird welt und die entstandene Wundfl~ehe heilt unter dem EinfluB yon Cortison mit einem Minimum an Bindegewebe aus. Wit haben bisher erst drei derartig behandelte Tiere, wobei es zu keiner Komplikation gekommen ist und die Stenose nahezu zum Verschwinden gebracht werden konnte. Weitere Tierversuche werden neeh zu kl~ren haben, ob nich~ Versehorfung der Stenose oder Einsehneiden des Narbenringes oder S/~ureveri~tzung noch bessere Resulta~e zeitigen. Auf atle F~lle schein~ sich auf diese Weise ein Weg anzubahnen, auch alto Stenosen in relativ kurzer Zeit und ohne groBen ehirurgisehen Eingriff zu beseitigen.

(Erscheint ausfiihrlieh in Zeitschrfft f. Laryngologie usw.)

16. Herr G, LOl~Bl~LL-Mfinchen: Yerhiitung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus.

Im allgemeinen ist die Sprengung des Kardiospasmus mit den hierzu geeigneten Dilatatoren eine verhi~ltnism~l~ig einf~che und dankbare therapeutische Mal~nahme.

Wie Sie alle wissen, haben wir bei diesem Eingriff einige Vorsichts- mal~nahmen zu be~chten. Is~ die Diagnose durch die Anamnese, die klinische Untersuchung und die RSntgenuntersuchung gesichert, dann ffihren wir die Oesophagoskopie aus, um die Diagnose zu erh~rten, und messen die Entfernung des spastischen Oesophagusteiles yon der Zahn- reihe: Der Dilatator wird fiir diese Entfernung markier~, iiber den dehnenden Tell wird eine Gummimanschette gelegt und nun wird der Dil~tator mit dem quecksilbergeftillten elastischen Gummiansatz vor dem l~Sntgenschirm :r eingeffihrt. Der R5ntgenologe iiberzeugt sich mit uns yon der riehtigen Lage des dehnenden Teilesin der spastisch vereng~en Stelle in HShe des Durchtritts des Oesophagus durch das Zwerchfell. Die Sprengung erfo]g~ dann durch plStzlich und ruekartig ausgeffihrte ~berdehnung, so dal~ der Operateur am Handgriff deutlich die ~berwindung eines kleinen Widerstandes spiir~. Wir ffihren die Dehnung in zwei odor mehreren Etagen aus, um einen sicheren Erfolg zu erzielen: Vor: dem Eingriff geben wir keine Spasmolygica oder Basis- narkotica, wie Morphium-Atropin oder SEE, da sich der Spasmus unter der Wirkung dieser Mitte115st und dann die erstrebte ~berdehnung nicht erzielt werden kann.

Wer diesen Vorsiehtsmal3nahmen keine Beachtung Sehenkt, wird mit unvorhergesehenen Komplikationen reehnen miissen~ Und aueh trotz

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Anwendung all dieser obengenann ten Vorsiehtsmal3nahmen kann ich fiber

3 Zwisehenf~lle bei der Sprengung des Kard iospasmus ber iehten.

Bei einer 46 j~hrigen Pat., die das typisehe Bild eines Kardiospasmus bot, wurde mit den schon geschilderten VorsichtsmaBnahmen in Zusammenarbeit mit dem RSntgenologen, der den queeksilbergefiillten Gummiansatz am Dilatator als sieher im Magen liegend angab, versucht, den Spasmus zu sprengen. Bei der Sprengung ffihlte man night das tibliche deutliehe kraehende Ger~useh. Auch gab die Pat. keine nennenswerten Sehmerzen an. Das Instrument wurde dann 2--3 em zurfiek- gezogen und nun wurde noehmals dflatiert, damit um so sicherer der Kardiospasmus beseitigt w~re.

1 Std naeh der Sprenung war eine deutliche Bauehdeekenspannung tastbar, der Baueh war kahnfSrmig eingezogen und es bestand eine starke Druekempfind- lichkeit in der Nabelgegend. Die Pat. zeigte ein fames Aussehen. Es bestanden peri- toneale Reizsymptome. Die Leberd~mpfung war noeh vorhander/. Die Bauehdek- kenreflexe waren erloschen. Der zugezogene Chirurg (Prof. Sc~wA~z) diagnostizierte eine beginende Peritonitis, wahrseheinlieh dutch Perforation bei der Dilatation entstanden, Die sofort durehgefiihrte Operation ergab naeh Hoehklappen des Ma- gens an seiner Riickwand eine Perforation an der Kardia, die dutch Naht ver- sehlossen wurde. Es kam zur Ausheilung. Die Besehwerden yon seiten des Kardio- spasmus waren dureh den operativen Eingriff und das Trauma versehwunden, was wit bei dieser Art yon Erkrankung ja immer wieder mM beobachten.

In einem zweiten Falle wurde bei einer etwa 40jahrigen Frau, die ebenfalls wegen eines Kardiospasmus in die Klinik eingeliefert wurde, in gleieher Weise unter Kontrolle des R6ntgenologen mit dem Dilatator versueht, den Kardiospasmus zu sprengen, ttierbei muBte in der Gegend der Kardia mit leiehtem Druek etwas ver- harrt werden, his dann das elastisehe Ansatzstfiek seheinbar in den Magen hinein- rutsehte. Sie wissen, dab wir mit der Kugelsonde zu diagnostisehen Zweeken ja einen kurzen Augenblick, etwa ~ min, einen leiehten Druek auf die Kardia aus- iiben. Wenn sich der Spasmus 15st, rutseht dann die Sonde mit einemmal in den Magen. Das gilt uns im allgemeinen als ziemlieh sieheres Zeiehen flit den Kardiospas- mus. Naehdem nun der R6ntgenologe sigh yon der riehtigen Lage des Instrumentes fiberzeugt hatte, wurde gesprengt. Die Pat. gab einen deutlichen Sehmerz an und man hatte dabei den Eindruck, als ob die Sprengung lege artis erfolgt w~re. Naeh der Dilatation blieben aber so erhebliehe Sehmerzen bestehen, dab man an eine via lalsa denken muBte. Die Bauehdeekenspannung war naeh 1 Std so ausgesproehen, dag kein Zweifel an efller Verletzung bestand. Die vom Chirurgen durehgeftihrte Operation ergab eine Perforation, wie meistens in diesen F~llen, an der Hinterwand am Ubergang zwisehen Oesophagus und Nagen. NaGh S~uberung der Verletzungs- gegend warde naeh Vernhhung der Perforationswunde die Bauehh6hle vGrsehlossen. Der Heflverlauf war glatt. Die Besehwerden yon seiten des Kardiospasmus waren aber keineswegs geschwunden.

I n der H a n d des er fahrenen Otologen w~re es wahrseheinl ieh night zu

diesen Kompl ika t i onen gekommen. ])a, w i t Sie sehen, die rSntgenologi-

sehe Kontrol le , wi t unsere F~lle beweisen, n ieh t absolut zuverls ist und wir an der Kl in ik aber immer mi t uner fahrenen jf ingeren Ass is tenten

zu reehnen haben, die das U m g e h e n mi t dem ST~U~cJ~sehen Di la ta to r erst er lernen miissen, t r a eh t e t en wit naeh e inem wei te ren Sieherhei tsfaktor ,

u m Kompl ika t i onen bei der Dehnung mi t Sieherhei t aussehlieBen zu

k6nnen. Dabe i maeh ten wit uns die bei den Ver~tzungen des Oesophagus

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a l lgemein b e k a n n t e Bougie rung au f dem F a d e n zunutze . Wi r gaben dem P a t i e n t e n v e t der Sprengung immer einen F a d e n zu schlucken und w a r t e t e n ab, his e twa 3 - - 4 m F a d e n im M a g e n - D a r m t r a k t u s v e r a n k e r t waren und f i ih r ten d a n n den D i l a t a t o r un t e r A n s p a n n e n des F a d e n s ein, um so eine s iehere Weg le i tung zu haben. Der ]~Sntgenologe kon t ro l l i e r t e das in den Magen g le i tende I n s t r u m e n t und f iberzeugte uns yon der r i eh t igen Lage. So ff ihr ten wir die Sprengung seit J a h r e n au f dem F a d e n mi t a l len f ibrigen Vors ieh t smaf inahmen aus. Es ging se i ther immer gut , und t r o t z d e m e r l eb ten wir v e t e inem J a h r e rneut e inen Zwischenfal l , bei dem ein Ass i s ten t bei der Dehnung eine Pe r fo ra t ion gesetz t ha t t e .

Eine etwa 70jiihrige Pat. kam mit den fiir einen Kardiospasmus typischen Be- schwerden mit Schluckbehinderung seit tiber 10 Jahren in nnsere Klinik. Der R6ntgenologe land einen sicheren Spasmus an typischer Stelle mit einer Erweite- rung des dariiberliegenden Oesophagustefles yon etwa Unterarmdicke, was wir oesophagoskopiseh nur best~tigen konnten. Nachdem die Entfernung bis zum spastischen Oesophagusteil festgestellt war, lieBen wir die Pat. einen gut 4 m langen Faden schlucken und fiihrten 2 Tage sparer den STA~cxschen Dilatator auf dem Faden ein. Die Sprengung wurde in 2 Etagen vorgenommen, ohne wesent]iehe SehmerzAuBerung der Pat. Der Assistent hatte beim pl6tzlichen Erweitern den Eindruek, dal3 er mit der Hand einen Widerstand fiberwinden mul~te. Der ge- sehluekte Faden kam nun zum Entsetzen des Kollegen als Kn~uel mit dem Dila- tater heraus. Er hatte also gar nicht den Oesophagus pussiert. Die Perforation war wahrseheinlich.

Etwa 1H Std sparer klagte die P~t. fiber erhebliche Schmerzen im Oberbauch und im Rficken. Der zugezogene Chirurg stellte eine peri*onitische Reizung lest und die angesehlossene Operation in Intubationsnarkose zeigte eine kleinfingerkuploen- grebe Perforationsstelle im oesophagealen Tell der Kardia, die fibern~ht wurde. 3 Wochen spiiter konnte die Pat. beschwerdefrei entlassen werden und konnte gut sehlueken. Eine Dehnung war nicht erforderlich.

Die Ursache ffir d ie Pe r fo ra t ion in d iesem Fa l l lag k la r auf der H a n d . Der Le i t f aden h a t t e den spas t i sehen Tell des Oesophagus n ich t pass ier t . Die P a t i e n t i n h a t t e in ih rem wohlgemein ten Eifer den F a d e n sehr schnell geseh luck t u n d der F a d e n war als Kn~ue l in der ganzen L~nge in dem so erhebl ieh e rwei te r t en Tefl der SpeiserShre fiber dem Spasmus l iegen ge- bl ieben. Der die Dehnung durehff ihrende Ass i s ten t h a t t e sieh n ich t r i ch t ig v o n d e r V e r a n k e r u n g des F a d e n s im ] ) a rm f iberzeugt und den F a d e n zu wenig angespann t . Das I n s t r u m e n t konn te die Seh le imhau t im e rwe i t e r t en SpeiserShrenante i l perfor ieren.

Dieser l e tz te gesehi lder te F a l l ve ran l a~ te uns, in Z ukun f t den F a d e n l a n g s a m sehlueken zu lassen und solange mi t der Einff ihrung des In s t ru - men tes zu war ten , bis der F a d e n mi t S ieherhei t den D a r m vol l s t~ndig pass ie r t ha t , also pe r a n u m s ieh tba r wird. Die D a r m p e r i s t a l t i k sorgt von sich aus ffir e in verh~ltnism~tBig sehnelles Pass ieren.

~Vie Sie sehen, s ind in fiber 20 J a h r e n 3 Pe r fo ra t ionen mi t dem S w ~ c K s c h e n D i l a t a t o r vo rgekommen . W e n n m a n das K r a n k e n g u t an Kard iospasmus f~ l l en a u f e twa 5 - - 6 F~ l l e im J a h r beziffert , so s ind es

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Verhfitung der Gefahren bei Sprengung des Kardiospasmus. 331

3 Pe r fo ra t ionen a u f e twa 100 Fi~lle. Die Dehnung des K a r d i o s p a s m u s vo r dem RSntgensch i rm sehliei~t also die Gefahr einer Pe r fo r a t i on keineswegs aus. Selbs t bei der Dehnung a u f dem im M a g e n - D a r m t r a k t u s v e r a n k e r t e n F a d e n mi t ~ S n t g e n k o n t r o l l e k6nnen I r r t f imer vo rkomme n . Al le rd ings mu]~ gesagt werden, dal~ im le tz ten Fa l l e dem Ass i s t en ten 2 Feh l e r un te r - laufen sind, u n d zwar soll m a n

1. grunds~tz l ich den D i t a t a to r au f dem v e r a n k e r t e n F a d e n ers t d a n n einffihren, wenn der F a d e n mi t S icherhei t den ] ) a rm vollsti~ndig pass ie r t h a t u n d

2. mul3 m a n den F a d e n so s t a r k anziehen, dal3 SpeiserShre, K a r d i a u n d Magen e twa eine Gerade bi lden, so dal~ eine Pe r fo ra t ion unmSgl ich wird.

Man mul3 also sehon vorher den F a d e n soweit herausziehen, bis er abso lu t s t raf f u n d fest angespann t ist. E r s t j e t z t i s t er ein wirkl ieh s ieherer Le i t faden , au f dem der D i ] a t a to r nun gefahrlos e ingef i ihr t werden l~ann.

Frf iher h a b e n wir immer u n m i t t e l b a r an die Dehnung dem P a t i e n t e n e twas zu essen gegeben, um ihn yon dem Erfo lg de r D i l a t a t i o n zu fiber- zeugen. H e u t e geben wir dem P a t i e n t e n aus Vors icht in den e r s t en 3 S td ke ine N a h r u n g s m i t t e l u n d t a s t en a u f j eden F a l l den Bauch des P a t i e n t e n ab, u m niehts zu f ibersehen. Wich t i g is t noch folgendes zu wissen: Bekann t l i ch is t ein sehr verl~il~liches S y m p t o m bei der Pe r fo ra t ion des Magens das Verschwinden der Lebe rd~mpfung . Die Lu f t aus dem per- fo r ie r ten Magen en twe ich t u n d s ammel t sieh als P n e u m o p e r i t o n e u m a m hSchs ten P u n k t , also fiber der Lebe r an. Das t r i f f t im a l lgemeinen ffir d ie Magenulcera u n d die sons t igen Ver le tzungen zu. F fir d ie Pe r fo r a t i on a m H i a t u s oesophagei t r i ff t dies indessen n ich t zu, wenigs tens n ich t fiir d ie F~l le mi t Pe r fo ra t ion an der R i i c k w a n d des Magens. Das Feh l en der L e b e r d a m p f u n g spr ich t also n ich t gegen eine Per fo ra t ion .

Wenngle ieh wir aueh ke inen der drei P a t i e n t e n ver lo ren haben, ersehien es uns doeh wieht ig , au f die mSgl iehen Feh l e r u n d Gefahren an H a n d eines groBen K r a n k e n g u t e s h inweisen zu sollen.

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