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H. H. Schmid: Verhiitung yon Thrombosen und Embolien. 401 bringen werden, wiirde dann evtl. festzustellen sein, welches Eintritts- alter der Menses man als pathologiseh frfih oder spat bezeiehnen muB, um in letzteren Fallen gegebenenfalls therapeutische MaBnahmen erTreifen zu kSnnen mit dem Zwecke, Frauen vor einer etwaigen dauernden AmenorrhSe bewahren zu kSnnen. Denn obwohl bekannt ist, daft bei einigen Frauen die Periode erst mit 20 Jahren und sparer eintritt und einige von diesen aueh noch Kinder bekommen, so wissen wir doeh yon H6rdt, dab Frauen, die erst regelmi~Big menstruiert waren und dann bis zu 2 Jahren amenorrhoiseh wurden, welter keinen Schaden in ihrer :Fortpflanzungsfi~higkeit erlitten. Sehr viel seltener abet trat eine Gravidit~it ein, wenn sie 5 Jahre oder l~nger amenorrhoisch gewesen waren. Diese Erkenntnis deekt sich mit unseren Kenntnissen yore Ovar, das in der Menopause bald seines spezifischen Keimepithels verlustig geht, atro- phisch wird und sklerosiert. Es wiire nun denlcbar, da~ bei den infantilen, hypoplastisehen Ovarien zwar Keimepithel ange]egt ist, dieses aber so schwach entwickelt ist, dal~ es nicht in der Lage ist, yon sieh aus einen normalen Zyklus hervorzurufen. Von diesen Fdllen diir/te man erwarten, da6 manchmal durch kfinstliche unterstfitzende Hormonzufuhr das unterentwiekelte Ovarialgewebe allm~hlich zur vollen Funktion gebraeht werden kSnnte. Dies dfirfte dann aber nicht mit 19 Jahren oder spater geschehen, wie das z. B. aus der Schd/]ersehen Tabelle zu sehliel~en ware, wo jede 10. Frau erst zu diesem Zeitpunkt erstmalig menstruiert, sondern es mfil]ten diese M~dchen bereits mit 16 oder 17 Jahren in arztliche Kontrolle kommen. Von Untersuchungen fiber rassisehe ZugehSrigkeit wurde Abstand genommen, da sich bei den noch in der Entwicklung befindliehen Mad- chen eine Eingliederung in dieser Hinsieht kaum durehffihren lal~. Auffi~llig aber war in vielen Klassen, da~ das Durchschnittsalter der noch nicht Menstruierten oft wesentlich (fiber 3 Jahre) fiber dem Klassen- durchschnittsalter lag, was sicherlieh ffir gewisse Beziehungen zwischen kSrperlicher und geistiger Entwieklung spricht. Wenn as nun auch im Augenbliek noch nicht mSglieh ist, bei unseren noch nieht abgesehlossenen Untersuchungsmaterial das Durehschnitts- alter fiir den Eintritt der Menarehe genau sagen zu kSnnen, so glauben wir trotzdem, dai] es wesentlich frfiher als 15,7 Jahre sein muB, und zwar etwa zwischen 131/.~ und 14 Jahren. 58. Herr H. H. Sehmid-Reichenberg: Yerhiitung yon Thrombosen und Embolien. In den 8 Jahren yon 1927--1934 sind an der l%auenabteilung in Reichenberg unter 2463 gro6en gyniikologischen Operationen (geburts- hilfliche Eingriffe auI~er Schnittentbindung nicht mitgerechnet) 81 Throm- bosen der Bein-und Beckenvenen und 22 Todesfalle an Lungenembolie Archiv f. Gyn~i~ologie. 161. 26

Verhütung von Thrombosen und Embolien

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H. H. Schmid: Verhiitung yon Thrombosen und Embolien. 401

bringen werden, wiirde dann evtl. festzustellen sein, welches Eintri t ts- alter der Menses man als pathologiseh frfih oder spat bezeiehnen muB, um in letzteren Fallen gegebenenfalls therapeutische MaBnahmen erTreifen zu kSnnen mit dem Zwecke, Frauen vor einer etwaigen dauernden AmenorrhSe bewahren zu kSnnen. Denn obwohl bekannt ist, daft bei einigen Frauen die Periode erst mit 20 Jahren und sparer eintritt und einige von diesen aueh noch Kinder bekommen, so wissen wir doeh yon H6rdt, dab Frauen, die erst regelmi~Big menstruiert waren und dann bis zu 2 Jahren amenorrhoiseh wurden, welter keinen Schaden in ihrer :Fortpflanzungsfi~higkeit erlitten. Sehr viel seltener abet trat eine Gravidit~it ein, wenn sie 5 Jahre oder l~nger amenorrhoisch gewesen waren. Diese Erkenntnis deekt sich mit unseren Kenntnissen yore Ovar, das in der Menopause bald seines spezifischen Keimepithels verlustig geht, atro- phisch wird und sklerosiert. Es wiire nun denlcbar, da~ bei den infantilen, hypoplastisehen Ovarien zwar Keimepithel ange]egt ist, dieses aber so schwach entwickelt ist, dal~ es nicht in der Lage ist, yon sieh aus einen normalen Zyklus hervorzurufen. Von diesen Fdllen diir/te man erwarten, da6 manchmal durch kfinstliche unterstfitzende Hormonzufuhr das unterentwiekelte Ovarialgewebe allm~hlich zur vollen Funktion gebraeht werden kSnnte. Dies dfirfte dann aber nicht mit 19 Jahren oder spater geschehen, wie das z. B. aus der Schd/]ersehen Tabelle zu sehliel~en ware, wo jede 10. Frau erst zu diesem Zeitpunkt erstmalig menstruiert, sondern es mfil]ten diese M~dchen bereits mit 16 oder 17 Jahren in arztliche Kontrolle kommen.

Von Untersuchungen fiber rassisehe ZugehSrigkeit wurde Abstand genommen, da sich bei den noch in der Entwicklung befindliehen Mad- chen eine Eingliederung in dieser Hinsieht kaum durehffihren lal~. Auffi~llig aber war in vielen Klassen, da~ das Durchschnittsalter der noch nicht Menstruierten oft wesentlich (fiber 3 Jahre) fiber dem Klassen- durchschnittsalter lag, was sicherlieh ffir gewisse Beziehungen zwischen kSrperlicher und geistiger Entwieklung spricht.

Wenn as nun auch im Augenbliek noch nicht mSglieh ist, bei unseren noch nieht abgesehlossenen Untersuchungsmaterial das Durehschnitts- al ter fiir den Eintr i t t der Menarehe genau sagen zu kSnnen, so glauben wir trotzdem, dai] es wesentlich frfiher als 15,7 Jahre sein muB, und zwar e twa zwischen 131/.~ und 14 Jahren.

58. Herr H. H. Sehmid-Reichenberg: Yerhiitung yon Thrombosen und Embolien.

In den 8 Jahren yon 1927--1934 sind an der l%auenabteilung in Reichenberg unter 2463 gro6en gyniikologischen Operationen (geburts- hilfliche Eingriffe auI~er Schnittentbindung nicht mitgerechnet) 81 Throm- bosen der Be in -und Beckenvenen und 22 Todesfalle an Lungenembolie

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vorgekommen, aufierdem 8 ]eichtere embolisehe Insulte mit Bluthusten und sonstigen Erscheinungen eines embolischen Infarktes mit Ausgang in Heilung.

Dagegen ist seit 1 .1 .35 unter 259 grol3en Operationen keine einzige tSdliche Embolie vorgekommen, nur ein einziger Fall eines leichten embolischen Insultes mit Heilung und keine einzige naehweisb~re Bein- oder Beekenvenenthrombose.

Die H~iu/igkeit der Thrombosen betrs also 3,3% der Operierten • 1,0 dreifacher mittlerer Fehler, die Hdu/iglceit der t6dliehen Lungen- embolien 0,9% ~= 0,5.

Unter Berficksichtigung. des dreifaehen mittleren Fehlers waren auf Grund der Erfahrungen yon 1927--1934 heuer 6---11 Thrombosen und 1--3,6 tiidliche Embolien zu erwarten gewesen. In Wirkliehkeit ist abet weder eine Thrombose noeh eine Lungenembolie (mit Ausnahme des erw~hnten leiehten Insultes, der rSntgenologiseh fiberhaupt nicht nach- gewiesen werden konnte) vorgekommen.

Die Vorbereitungen vor der Operation, insbesondere die Herzunter- suchung, erg~nzt dutch den Kau/]mannsehen Diureseversuch, die Ope- rationsteehnik, die Aseptik, die Narkose (meist Pernokton - - ~ t h e r } und die Naehbehandlung unterscheiden sieh in keiner Weise yon dem Vorgehen in den frfiheren Jahren. Es hat im Jahre 1935 auch keine Auswahl gi~n~tiger Fdlle stattgefunden. So waren yon den 259 Ope- rierten dieses Jahres 49 zwischen 50 und 60, 17 Frauen fiber 60 Jahre alt, und die Operabilit~t des Geb~rmutterhalskrebses betrug wie in frfiheren Jahren 70%.

Selbstversts war auch an der Frauenabteilung in Reiehen- berg die Anwendung yon 8ympatol und Kohlensgureeinatmung nach K6nig, Leipzig, versucht worden; da sich auch dadureh Embolien nicht sieher verhfiten lieBen, ist die regelm~13ige Verwendung yon Sympatol wieder weggelassen, die CO2-Einatmung allerdings grundss bei- behalten worden.

Die einzige _hTeuerung im Jahre 1935 betrifft eine kleine Lage~nde- rung, die ausnahmslos bei allen Operierten durchgeffihrt wurde, n~mlich eine Hochlagerung des Fu]3endes des Bettes, unmittelbar naeh der Opera- tion beginnend und bis zum vierten oder ffinften Tage belassen. Diese Hochlagerung des Ful3endes des Bettes wird in der Weise erzielt, dab unter die beiden BettffiBe zwei 25 cm hohe, gewShnliche ItolzklStze untergeschoben werden. Mai~gebend ffir diese b~euerung war die Erw~- gung, dal3 man bei bestehender Thrombose durch die gleiche Lagerung ein rascheres Abschwellen des Beines, eine Linderung der Schmerzen und des Spannungsgefiihls im Bein erreichen, also die Heilung begfinstigen wolle, und dal3 man vielleicht dutch diese Lagerung bei allen operierten Kranken das Auftreten einer Thrombose fiberhaupt verhfiten bzw. auf eine geringere Zahl yon F~llen besehr~nken k6nne.

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Der Beweis, dab durch diese Hochlagerung des FuBendes des Bettes Thrombosen und Embolien mit Sicherheit vermeidbar sind, ist natiirlieh noch nieht erbracht. Daffir mfissen erst grS~ere Zahlenreihen gewonnen werden; immerhin ist aber auch bei der kleinen bisher erbrachten Zahl das vollst~indige Ausbleiben von ThromboseH und Embolien auff~llig. Das Verfahren scheint also nicht blol3 einfach, billig und ohne Bel~stigung der Kranken durchfiihrbar, sondern auch aussichtsreich zu sein. Falls die tiefere Lage des Kopfes yon manehen Kranken unangenehm emp- funden wird, so wird an den statischen Verhiiltnissen nicht viel ge~ndert, wenn je nach Wunsch des Kranken ein Kopfkissen oder aueh deren mehrere eine ErhShung des OberkSrpers bewirken; Hauptsache bleibt die Erleichterung des ven6sen Abflusses aus den unteren Gliedmassen.

Dal3 dieser Blutriic]c]lu/3 wirklieh dureh diese Lagerung begfinstigt wird, ist yon vornherein wahrscheinlich. Beweisen kann man ihn unter anderem dadurch, dab man bei Kranken mit hoehgradigen Blutader- erweiterungen im Bereiche der Beine das Trendelenburgsche Z e i c h e n im Liegen prtift. H a t man das Bein durch Emporheben fast blutleer gemacht, so ffillen sich spontan in etwa 10 Sek. die Blutadern bei hori- zontaler Lage; bei ErhShung des l~uBendes des Bettes aber um 25 cm dauert es 50---60 Sek., bis die genannte Venenffillung mit nachweis- ha rem Schwirren bei Anwendung der Bauchpresse erreieht ist.

Ein Versuch, die Thrombosenverhiitung durch Hochlagerung der unteren KSrperh~lfte zu er]cliiren, sei bier nur angedeutet; in Betracht k o m m t au]3er der erwahnten Verringerung einer Blutstauung, also einer Beschleunigung der Blutstr6mung, bei ann~hernd gleichbleibender Herzt~tigkeit, vor allem die Vermeidung einer Anderung der Blut- beschaffenheit oder vielmehr eine Verringerung der dazu fiihrenden Veranlassung; gemeint ist damit, dab durch die Hochlagerung die .Mischung von P/ortaderblut mit dem IBlute der unteren Hohlvene erschwert, wenn nicht unmSglich gemacht wird, falls man nach der Theorie yon Havlice]c, Schatzlar, die Vermischung des ,,giftigen" Pfortaderblutes mit dem Cavablut a]s eine der I-Iauptursachen der Thrombenbildung ansieht.

Es handelt sich aber jetzt nicht um die theoretische Erkl~rung und ihre wissenschaftliche Begrfindung. Dazu mfissen, wie oben erwi~hnt, noeh viel mehr Erfahrungen mit der Hoehlagerung gesammelt werden. Bei dem verhifltnismi~Big kleinen Krankengut, das in der Reichenberger Frauenabteilung zur Beobachtung kommt , wiirde es wohl noch jahrelang dauern, bis eine genfigend grol3e Zahl von hochgelagerten Operierten zum Vergleich mit den l~ichthochgelagerten aus friiheren Jahren zur Verfiigung sttinde. Nur wegen der grol3en pra]ctischen Bedeutung, die den hier vorgebrachten Veffahren zukommen kann, wenn sich bei grSI3eren Zahlenreihen seine Riehtigkeit erh~rten l~13t,, ist das zun~chst vermessen erseheinende Wagnis unternommen worden, mit so kleinen

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404 Otto Hajek: Der Blutersatz bei abdominellen ~assenblutungen.

Zahlen vor die Versammlung der Deutschen Gesellschaft ffir Gyn~kologie hinzutreten. Der Zweck dieser kurzen Mitteilung ist aber gerade der, die Fachkollegen zu bitten, dieses einfache und harmlose Mittel bei mSglichst vielen Operierten zu versuehen, damit mSglichst bald, etwa bis zur n~chsten Versammlung der Gesellschaft, an grSl~eren Zahlen- reihen fiber Wert oder Unwert des Verfahrens entschieden werden kSnne. Nach dem gfinstigen Eindruck ws es vom ~rztlichen Standpunkte aus nicht zu verantworten, wenn man ein Mittel zur Verhfitung yon Thrombosen und Embolien gefunden zu haben glaubt, dieses Mittel der Allgemeinheit vorzuenthalten, ein Mittel, das wertvolle Menschen vor dem Thrombosekrankenlager und dem Embolietode bewahren kSnnte.

59. Herr Otto Hajek-Prag: Der Blutersatz bei abdominellen Massen- blutungen.

Die Frage der Reinfusion des in K6rperhShlen vergossenen Blutes war bis vor kurzem umstritten. Gls klinischen Erfolgen standen ~l_i~erfolge gegenfiber, welche der Methodik der Reinfusion zur Last gelegt wurden. Drei Akte der Reinfusion gibt es dabei zu berficksichtigen : 1. Die Gewinnung des Blutes aus der BauchhShle, 2. Die Vorbereitung desselben zur Reinfusion und 3. Die Reinfusion selbst.

Bei Punkt 1 herrscht noch die grSl~te Einheitlichkeit der Anschau- ungen. SuppenschSpfkelle mit oder ohne Paraffinierung oder Tampon- methode (Gefahr der teilweisen Hiimolyse).

2. Die Vorbereitung des Blutes ist bereits viel uneinheitHcher. Fil- tration (2--8 Gazeschichten, Fliel~papier, zweimalige Filtration), Ver- dfinnungsflfissigkeiten in verschiedener Konzentration (Natr. citr., Kochsalz- oder RingerlSsung) und Defibrinierung.

3. (Reinfusionsapparate) Sahli, Bobrov, Liechtenstein, Oehlecker usw. Eine der wichtigsten Fragen in der Technik der l~einfusion betrifft

die Blutgerinnung. ]~ine der Ursachen der aufgehobenen Gerinnungs- fiihigkeit des Blutes ist der herabgesetzte Fibringehalt desselben. Die bisher beschriebenen Komplikationen waren Schfittelfrost, Erbrechen, Unruhe, Ikterus, Albuminurie, Hiimoglobinurie. Die Todesfiille hitngen mit der bisherigen Methodik der l~einfusion zusammen. Trotz ver- schiedener Variationen derselben konnte eine einheitliche therapeutische Richtung nicht gefunden werden.

Knaus ging yon der l~berlegung aus, das Blur auf mSglichst physio- logische Weise, ohne die oben angeffihrten Mfl~handlungen des Blutes mit einer einfachen Apparatur zu reinfundieren. Dabei werden weder komplizierte Blutgewinnungsmethoden, noch Defibrinierung, noch Ver- dfinnung mit Kochsalz-RingerlSsung oder Natr. citr. angewendet und damit 2 gro6e Vorteile mit einem Schlage erreicht, ns die Schs