Verlaufsauswertung zu motivationalen Variablen (Düsseldorf)Verlaufsauswertung zu motivationalen Variablen (Düsseldorf)

Projekt 2.3.4 Evaluation arbeitsrehabilitativer Maßnahmen

FragestellungenFragestellungen UntersuchungsplanUntersuchungsplan Ergebnisse zur vergleichenden Evaluation (Tübingen)Ergebnisse zur vergleichenden Evaluation (Tübingen)

Verlaufsauswertungen Auswertungen zum Verlauf werden in verschiedenen Zentren durchgeführt. In Mannheim und Tübingen erfolgen allgemeine Verlaufsauswertungen, in Osnabrück solche mit dem Schwerpunkt „Arbeitsfähigkeit“ (erfasst durch das in Osnabrück weiter entwickelte Arbeitsfähigkeitenpropfil, O-AFP) in Hannover zum Zusammenhang zwischen beruflicher und sozialer Integration und in Düsseldorf mit dem Schwerpunkt „motivationale Aspekte“ .

Verlaufsauswertungen Auswertungen zum Verlauf werden in verschiedenen Zentren durchgeführt. In Mannheim und Tübingen erfolgen allgemeine Verlaufsauswertungen, in Osnabrück solche mit dem Schwerpunkt „Arbeitsfähigkeit“ (erfasst durch das in Osnabrück weiter entwickelte Arbeitsfähigkeitenpropfil, O-AFP) in Hannover zum Zusammenhang zwischen beruflicher und sozialer Integration und in Düsseldorf mit dem Schwerpunkt „motivationale Aspekte“ .

Vorhersage des subjektiven Rehaerfolges (Indikator: Retrospektive Bewertung der Maßnahme zu T1): Anteil aufgeklärter Varianz

Projektbeteiligte und Kooperationspartner: Höhl/Gaebel, Düsseldorf; Längle/Buchkremer, Tübingen; Salize/Bailer, Mannheim; Machleidt, Hannover; Wiedl/Weig, Osnabrück

Vorhersage des objektiven Rehaerfolges (Indikator: berufliche Integration)

Wesentliche Forschungsfragen aus dem Bereich der Arbeitsrehabilitation sind Fragen der Evaluation vorhandener Maßnahme und der Vorhersage von Arbeitsrehabiliationsverlauf und –erfolg.

Vergleichende Evaluation

Im Bereich der Evaluation arbeitsrehabilitativer Ansätze liegen einzelne empirische Wirksamkeitshinweise vor. Allerdings wird die Situation hier insgesamt als fragmentarisch und unbefriedigend empfunden [1]

Fragestellung 1:Welche Effekte haben unterschiedliche arbeitsrehabilitative Maßnahmen im Vergleich zur kreativitätsbezogenen Ergotherapie bei schizophreniekranken Menschen?

Verlaufsuntersuchung

Seit etwa 20 Jahren wird verstärkt die Frage untersucht, warum psychisch kranke Menschen schlechtere Beschäftigungsraten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt aufweisen. In der Literatur gibt es bezüglich der relevanten Prädiktorvariablen unterschiedliche Befunde [2].

Fragestellung 2: Welche Prädiktoren sagen den längerfristigen Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme vorher?

Berufl iche Integration nach 2 J ahren

keineBeschäf-

tigung35%

Praktikum, Reha, AT, BT

23%

zweiter Arbeitsmarkt

13%

allgemeiner Arbeitsmarkt

29%

allgemeiner Arbeitsmarkt

28%

zweiter Arbeitsmarkt

13%

Praktikum, Reha, AT, BT

20%

keine Beschäf-

tigung40%

Vergle ichsgruppe:Ergotherapie

(n = 40)

Kein

signifikanterUnterschied

(Chi 2- Test)

Ex perim entalgr uppe:Arbeitstherapie(n = 48)

Verlauf der Psychopathologie

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

T0 T1 T2 T3

Zeit

PA

NS

S-G

esam

twer

t

Experimentalgruppe (n = 72)

Kontrollgruppe (n = 34)

227 Patienten wurden randomisiert einer der beiden jeweils vierwöchigen Interventionen zugewiesen. Zentrenübergreifende Auswertungen im Prä-Post-Vergleich, der 3-, 6- und 24-Monats-Katamnesen ergaben in den arbeitsrelevanten Fähigkeiten nur geringe Veränderungen über die Zeit sowie leichte Unterschiede zwischen den Gruppen, die zugunsten der kreativitätsbezogenen Intervention ausfielen. In den psychopathologischen Maßen und der sozialen Anpassung zeigten sich in beiden Gruppen erwartungsgemäß zwar eine Verbesserung über die Zeit, jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen [3].

Der PANSS-Gesamtscore ging zwischen der Erstunter-suchung und der 2-Jahres-Katamnese insgesamt um 5 Punkte zurück. Die GAF-Skala zeigte einen Anstieg der Mittelwerte um 6,8 Punkte. Die allgemeine Lebenszufriedenheit im BeLP nahm um 0,7 Punkte zu.

Zusammenhang zwischen beruflicher und sozialer Integration (Hannover)

Zusammenhang zwischen beruflicher und sozialer Integration (Hannover)

Verlaufsauswertung Arbeitsfähigkeit(Osnabrück)

Verlaufsauswertung Arbeitsfähigkeit(Osnabrück) Pilotprojekt DüsseldorfPilotprojekt Düsseldorf

P= 0.0017

P= 0.1028

Variablen zur beruflichen und sozialen Integration wurden jeweils zu einem Summenmaß zusammengefasst.

Es zeigte sich:

• Eine geringe Verbesserung im sozialen Bereich (Mittel=0.23, SD=1.19, Min=-2.8, Max=3.8)

• Eine deutlichere Verbesserung im beruflichen Bereich (Mittel=0.60,SD=1.6, Min=-3, Max=4.5)

• In weiteren Untersuchungen sollen soll nach Hinweisen gesucht werden, womit die deutlichere Verbesserung in den beruflichen gegenüber den sozialen Maßen zusammen hängen könnte.

Differentielle Wirksamkeitsprüfung über die 4-Wöchigen arbeitsrehabilitativen Maßnahmenanhand des Osnabrücker Arbeitsfähigkeitenprofils (O-AFP)

Die Arbeitsfähigkeit der in die Studie eingeschlossenen Personen der Experimetalgruppe wurde mitdem Osnabrücker Arbeitsfähigkeitenprofil (O-AFP) [5] erhoben. Für die Zeitpunkte T0 und T1 (zuBeginn und nach Ende der 4-wöchigen Maßnahmen) wurde clusteranalytisch nachVeränderungsgruppen gesucht.

Cluster Niveau p d´ N MT0 / T1

Lernfähigkeit 123

hoch =s. hoch +niedrig =

.11

.03

.15

-0.3-1.0-0.4

501225

28.6 /29.935.5 /37.420.2 /18.3

Fähigk. zur soz.Kommunikation

123

niedrig =hoch +mittel =

.74

.07

.32

-0.1-0.5-0.3

273426

19.6 /19.930.3 /32.025.2 /25.7

Anpassung 123

s. hoch =mittel =hoch -

.11

.17

.02

0.10.20.8

54726

36.5 /36.223.0 /22.130.6 /28.2

= „Gleichbleiber“ ohne Veränderung über die Zeit+ „Verbesserer“- „Verschlechterer“

Es lassen sich 3 Untergruppen an Personen pro Skala des Arbeitsfähigkeitenprofils (O-AFP) überdie Zeit der 4-wöchigen Maßnahmen bilden mit insg. 3 Veränderungsclustern

Cluster der Skala „Lernfähigkeit“ lassen sich am besten durch (Negativ-) Symptomatik,Funktionsniveau und durch Wohnform trennen

Cluster der Skala „Fähigkeit zur Sozialen Kommunikation“ werden ebenfalls am besten durchSymptomatik, Funktionsniveau und zusätzlich durch die Motivation unterschieden

Cluster der Skala „Anpassung“ unterscheiden sich in der (Positiv-) Symptomatik,Funktionsniveau, der Motivation und außerdem der Retrospektiven Bewertung der Maßnahme T0-T1 Vergleich Anzahl Stunden

Arbeit/Besorgungen/Termine

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Erhebungszeitpunkt

EG (N=4) 1,5 7

KG (N=7) 3,3 3,6

T0 T1

- Randomisiertes Prä-Post-Kontrollgruppendesign- Zusätzliche Einschlußkriterien:

–ungedeckter Berufsrehabedarf–Beratungsbedarf (gewisse Unklarheit der Rehasituation)–Einverständnis und Kooperationsbereitschaft

-Aufhebung der starren 4-Wochen-Befristung des Treatments zu Gunsten einer flexiblen Zeitplanung, max. 9 Monate - Untersuchung im ambulanten Bereich-Vermeidung paralleler Therapieangebote zusätzlich zu dem Treatment- Einführung einer echten Wartekontrollgruppe-Treatment: gezielte manualbasierte ambulante Heranführung an bereits existierende beruflichen Rehabilitationsangebote der Region

In allen Outcome-Kriterien ergaben sich bessere Werte für die Experimetalgruppe. Aufgrund der geringen Stichprobengröße (N=21 EG=12 KG=9) konnte dennoch meist kein signifikanter Treatmenteffekt nachgewiesen werden, mit Ausnahme des Kriteriums „Anzahl der Arbeitsstunden“ (erhoben durch Tagebuchartige Aufzeichnungen der Patienten).

227 Patienten der ZentrenDüsseldorf, Tübingen, Mannheim, Osnabrück, Hannover

Kontrollgruppe

Prä-Erhebung (T0)

Post-Erhebung (T1)

Experimentalgruppe

3-Monatskatamnese (T2)

6-Monatskatamnese (T3)

24-Monatskatamnese (T4)

RandomisierteZuweisung

4wöchige Maßnahme

KreativitätsbezogeneErgotherapie

ArbeitstherapeutischeMaßnahme

Die ursprüngliche arbeitstherapeutische Maßnahme wurdeoptimiert, indem die neurokognitiven Fähigkeiten, dieMotivation und die Symptomatik der Patienten stärkerangesprochen wurden.Erste vorläufige Ergebnisse:Varianzanalytische Auswertung erbringt keine Unterschiedezu Beginn zwischen randomisierter alter (erstes Projekt: N=7)und neuer Maßnahmegruppe (Pilotprojekt: N=17), jedochnach der Maßnahme von 4 Wochen: Exekutive Funktionen: Neue Maßnahmegruppe ist besser in

Konzeptbildung (WCST) als Vergleichsgruppe Symptomatik: neue Maßnahmegruppe hat weniger

Symptome (Negativ-, Allgemein-, Gesamtsymptomatik) CGI: neue Maßnahmegruppe hat höheren Wert nach 4

Wochen Retrospektive Bewertung: neue Maßnahmegruppe schätzt

Maßnahme positiver ein als die Vergleichsstichprobe O-AFP: neue Maßnahmegruppe weist bessere soz.

Kommunikationsfähigkeitauf

(Alle Ergebnisse entstanden aufgrund einer statistischenSignifikanz von p=.05 oder Effektstärke d=0.5)

Pilotprojekt OsnabrückPilotprojekt Osnabrück

Literatur: [1] Reker, T., Eikelmann, B. (1994): Ambulante Arbeitstherapie: Ergebnisse einer multizentrischen, prospektiven Evaluationsstudie. Nervenarzt, 64: 329-337.

[2] Tsang,H.; Ng,B. & Leung,O.(2000): Predictors of employment outcome for people with psychiatric disabilities: A review of the literature since the mid '80s. Journal of Rehabilitation, 66: 19-31

[3] Längle G., Bayer W., Köster M., Salize H.J., Höhl W., Machleidt W.,Wiedl K.H. & Buchkremer G. (im Druck). Unterscheiden sich die Effektestationärer arbeits- und ergotherapeutischer Maßnahmen? – Ergebnisseeiner kontrollierten Multizenterstudie des KompetenznetzesSchizophrenie. Psychiatrische Praxis

[4] Höhl W, Kirchhoff C (submitted and accepted for publication): Motivation and Employment Outcome for Persons with schizophrenic Disorders -The predictive Value of motivational Factors in Work Rehabilitation - Results from a multi-center Study in the German Care System Journal of Community Psychology, special issue:Returning people with severe mental illness to the community: international perspectives

[5] Wiedl KH, Uhlhorn S, Kohler K, Weig W (2002): Das Arbeitsfähigkeitenprofil (AFP): Ein Instrument zur Erfassung der Arbeitsfähigkeiten psychiatrischer Patienten. Psychiatr Prax 29, 25 – 28.

Die Teilnahmemotivation eines Patienten zu Beginn der Maßnahme stellt den stärksten Prädiktor des subjektiv beurteilten Rehaerfolgs dar. Von weiterer, geringerer Bedeutung sind Aspekte sozialer Kompetenz und Selbstwirksamkeitsüberzeugungen. [4]

Die am Rehabilitationsprozess beteiligten Experten sagen den späteren

Rehaerfolg deutlich besser vorher als die Betroffenen selbst. [4]

RehaperspektiveExperteneinschätzung

RehaperspektiveSelbsteinschätzung Tatsächliche Berufssituation

nach 24 Monaten

Tatsächliche Berufssituation nach 6 Monaten

Tatsächliche Berufssituation nach 3 Monaten

n.s.

R=0.300***

R=0.338***

R=0.235***

Korrelation zwischen Experten bzw. Patienten und der tatsächlichen Beschäftigungssituation (N=156)

Beschäftigungs-situation nach 3

Monaten

Beschäftigungs-situation nach 6

Monaten

Beschäftigungs-situation nach 24 Monaten (N=75

bzw. 67)

R R R

Experteneinschätzung 0.300*** 0.338*** 0.235*

Patienteneinschätzung 0.068 n.s. 0.134 n.s. 0.119 n.s.

R= Spearman Rho, *=p<0.05, **=p<0.01, ***=p<0.001; n.s.= nicht signifikant

Koeffizienten der schrittweisen multiplen Regressionsanalyse, Kriterium: Retrospektive Bewertung der ergotherapeutischen Maßnahme (N=183) Unabhängige Variable

R R² Änderung in

R²

Motivation: Problembewusstsein Einstellung Laientheorie

0.021

0.467*** 0.435***

0.218 0.279

0.218*** 0.021***

Soziale Kommunikation (AFP) 0.237*** 0.302 0.023*** Selbstwirksamkeit: Umgang mit krankheitsbezogener

Belastung Fähigkeit zur persönlichen

Umorientierung

0.217** 0.307***

0.258

0.040***

Lernen (AFP) 0.096 Anpassung (AFP) 0.127* Kognitive Leistungsfähigkeit (ZVT) 0.084 Positivsymptomatik (PANSS) -0.079 Negativsymptomatik(PANSS) -0.256*** GAF 0.282*** SOFA-S 0.267*** *=p0.05, **=p0.01, ***=p0.001