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Versagt Plan A, hat das Alphabet noch 25 weitere Buchstaben...
Der Faktor Mensch im Notfall
(Karoline Riedler)
Content
• Definitionen
• Szenario
• Swiss Cheese - Modell
• Erkenntnisse
Karoline Riedler, Graz 2
Luftfahrt und Medizin???
• CRM (Crew Resource Management)
• Technische Fertigkeiten wurden erlernt
• In D: 17.000 PatientInnen sterben pro Jahr durch menschliches Versagen (Behandlungsfehler):
– > 24 Mio. Flugpassagiere, jede Woche ein Airbusabsturz!
3Karoline Riedler, Graz
https://www.google.at/imgres?imgurl=https%3A%2F%2Fupload.wikimedia.org%2Fwikipedia%2Fcommons%2Fthumb%2Fc%2Fc8%2FTurkish_Airlines%252C_Airbus_A330-300_TC-JNL_NRT_%252823708073592%2529.jpg%2F300px-Turkish_Airlines%252C_Airbus_A330-300_TC-JNL_NRT_%252823708073592%2529.jpg&imgrefurl=https%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FAirbus_A330&docid=Bra7fDhF5xVjmM&tbnid=70I4vKEoQ-40OM%3A&vet=10ahUKEwj0oZXAr83XAhVGVRoKHVztDxMQMwg7KAAwAA..i&w=299&h=200&bih=949&biw=1920&q=airbus%20A330&ved=0ahUKEwj0oZXAr83XAhVGVRoKHVztDxMQMwg7KAAwAA&iact=mrc&uact=8
Technical Skills
Vorausgesetzte Fertigkeiten im Notfall:
• Thoraxkompression
• Defibrillation
• Venenpunktion
• Rhythmuserkennung
Erlernte technische Skills
4Karoline Riedler, Graz
Non technical Skills (NTS)Human Factors
Definition:
„Kognitive, soziale und individuelle Fertigkeiten, die die technischen Skills vervollständigen und zu einer sicheren und effektiven Arbeitsleistung beitragen“ (ERC, 2010)
5Karoline Riedler, Graz
Frage
Wie hoch ist die Fehlerrate bei kritischen Zwischenfällen, die auf NTS zurückzuführen sind?
• 20%
• 40%
• 80%
6Karoline Riedler, Graz
PHYSIOLOGIE
MEDIZIN
ANTHROPOTECHNIKSOZIOLOGIE
PSYCHOLOGIE
Human factors
7
PSYCHOPHYSIOLOGIE
Karoline Riedler, Graz
„Dirty Dozen“der Human - Factor -Probleme
• Mangel an Kommunikation• Mangel an Teamwork• Mangel an Wissen• Mangel an Ressourcen• Mangel an Aufmerksamkeit• Mangel an Durchsetzungsfähigkeit• Selbstgefälligkeit• Normen-Druck• Stress- Ermüdung und Erschöpfung• Ablenkung
(Marx, 2013)
8Karoline Riedler, Graz
Fehlerkultur
Fehlerdefinition:
„eine Handlung oder Unterlassung, die zu einem unerwünschten Resultat oder einer signifikant erhöhten Möglichkeit eines solchen führt“
(http://webmm.ahrq.gov/glossary.aspx)
9Karoline Riedler, Graz
Szenario, Fehler, Ursachen
• SZENARIO– Fakten, Beobachtung
z.B. Sieg, Niederlage
• FEHLER– Abweichung vom Soll
z.B. schlechtes Zuspielen
• URSACHEN– organisatorische, – technische, – psychologische,– Physiologischez.B. Streit in der Mannschaft,Kommunikationsdefizite, Trainingsmangel
10Karoline Riedler, Graz
Fehlerkultur
Fehlerursachen:Co- Faktoren, die die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöhen: • Angst/Panik• Müdigkeit• Konzentrationsschwäche• Hohe Arbeitsbelastung• Unphysiologische Arbeitszeiten• Körperliche Beschwerden (Schmerzen, Hunger)• Resignation• Selbstüberschätzung
(Marx, 2013)
11Karoline Riedler, Graz
Fehlerkultur / Fehlerklassen
12
Unfallpyramide(nach Martin Käfer, 1999)
Karoline Riedler, Graz
Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle
• Zusammenspiel von aktiven und latenten Fehlern
• Eine Katastrophe ist selten das Produkt eines einzigen monumentalen Fehlers, sondern die Verkettung mehrerer, oft ziemlich unscheinbarer Fehler !
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Human Error!!!
Karoline Riedler, Graz
Unfall, Fehler, Ursachen
• Unfalluntersuchung herkömmlich
Bekannt ist: WerWoWannWas falsch gemacht
Unbekannt ist: WARUM
14Karoline Riedler, Graz
Szenario
• Patientin kommt mit Einweisung zur KnieTEP in die Klinik
– in der Einweisung ist statt des rechten das linke Kniebeschrieben
– dies wird normalerweise in der Aufnahmeuntersuchung bemerkt und korrigiert
• Der aufnehmende Arzt stellt die Indikation fest
– wird jedoch aus der Untersuchung zu einem Notfall gerufen und schreibt den Aufnahmebefund erst drei Stunden späterunter Beachtung der Einweisung und verwechselt dadurch auch die Seite
• Die folgende OP-Aufklärung führt ein anderer Arzt durch
15Karoline Riedler, Graz
Szenario
• Spätestens hier sollte Patientin selbst die Seitenverwechselung anmerken und den Schaden verhindern
– sie ist so aufgeregt, dass sie die Einwilligung für die falsche Seite unterschreibt
• Als letzte Barriere sollte am Folgetag der Chirurg die Unterlagen und Befunde vor der Operation sichten und so den Schaden verhindern
– vom OP-Team wird das falsche Bein abgedeckt und vorbereitet
– der Chirurg ist in Zeitnot, sichtet die vorliegenden Befunde nicht mehr und schneidet in das falsche Bein
• Der Schaden tritt ein... 16Karoline Riedler, Graz
REASON - Modell(Swiss Cheese - Modell)
17
THESE
Unfälle sind das Ergebnis eines latenten Fehlers und eines
Zufallsereignisses (Zufallsfehler, token error)
Karoline Riedler, Graz
(Modell nach Reason, 1990)
REASON - Modell
Unfall = Systemfehler
Unfall = latenter Fehler +Zufallsereignis (token error)
18
im und außerhalb des Systems(∞ viele Zufallsereignisse)
Karoline Riedler, Graz
• Unfallprävention durch Lokalisierung des
latenten Fehlers
• Zufallsereignisse sind wirtschaftlich und
organisatorisch nicht zu erfassen und zu bewältigen
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REASON - Modell
Karoline Riedler, Graz
Schnitt ins falsche Bein!
REASON - Modell(Swiss Cheese - Modell)
20
Zufallsereignis/-fehler
latente Fehler
latente Fehler
latente Fehler
Gesetze, Verordnungen, RegelnManagement, Verwaltung
Psychologische Vorläufer
Unsichere Handlung
Karoline Riedler, Graz
REASON - Modell - Analyse
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• SZENARIOFalsche Prothese im falschen Knie
• FEHLERChirurg operiert das falsche Knie
• URSACHEN latent– Falsch geschriebener Vorbefund
– Zeitmangel des untersuchenden Arztes
– Aufregung der Patientin selbst
– OP-Team deckt falsches Bein ab
– Zeitmangel des Chirurgen für den letzten Check der Befunde
KNIEPROTHESE
Karoline Riedler, Graz
Der Faktor Mensch als Ressource
Der Faktor Mensch
Sicherheit Fehler
22Karoline Riedler, Graz
Unfallprävention
„Irren ist menschlich,
… aber nur der Narr wiederholt seine Fehler“
(Marcus, Tullius CICERO 106-43 v. Ch.)
23Karoline Riedler, Graz
Fragen, Diskussion?
24Karoline Riedler, Graz
Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit
25Karoline Riedler, Graz
Literatur
ERC Leitlinien 2010: Erweiterte lebensrettende Maßnahmen. Anwendermanual 6. Auflage. 2011.
Farrington, A.: Stress and nursing. British Journal of Nursing 4/1995, p.574-578
Marx, D et al. (2013): Faktor Mensch. Sicheres Handeln in kritischen Situationen. Medi-Learn Verlag. Marburg
Rall, M; Lackner CK.: CRM- Der Faktor Mensch in der Akutmedizin. Notfall Rettungsmed 5/2010, p. 349-356
Rall M; Gaba DM: Human performance and patient safety, Miller RD (Hrsg.) Miller’sAnesthesia. Elsevier Churchhill Livingstone, Philadelphia, 2009 p. 93–150
Trimmel, H.: Was Schulung bringt. ÖKZ 12/2013, p.16-19
St. Pierre, M.; Hofinger, G. (2014): Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin. 3. Auflage. Springer Verlag.Berlin.
26Karoline Riedler, Graz