Versicherungsbedingungen Private Krankenversicherung Teil ... · Zeugnis vorlegen. Dieses muss auf unserem hierfür vorgesehenen Formular verfasst sein und uns innerhalb von 14 Tagen

Versicherungsbedingungen Private Krankenversicherung

Die Versicherungsbedingungen für die Private Krankenversicherung gelten für die Bausteine, die Sie bei uns - Allianz Private Krankenversi-cherungs-AG - abgeschlossen haben. Die Versicherungsbedingungen wenden sich an Sie als Versicherungsnehmer und unseren Vertrags-partner. Diese setzen sich aus den Regelungen für den bei uns abgeschlossenen Baustein (Teil A) sowie den Baustein übergreifenden Re-gelungen in den Teilen B und C zusammen.

Wenn Sie den Baustein im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrags oder Kollektivvertrags abgeschlossen haben, gelten zusätzlich dieBesonderen Regelungen für Gruppenversicherung- und Kollektivverträge. Diese finden Sie im Anschluss an die Erläuterung von Fachaus-drücken.

Wenn Sie mit uns mehrere Verträge unterhalten, können für einzelne Verträge andere Versicherungsbedingungen vereinbart sein. Für dieseVerträge gelten die Versicherungsbedingungen Private Krankenversicherung nicht.

Teil A - Leistungsbausteine

Hier finden Sie die besonderen Regelungen zu den Bausteinen,die Sie bei uns abgeschlossen haben (Ziffer 1 Allgemeine Rege-lungen zum Baustein, Ziffer 2 Tarifbedingungen und - wenn verein-bart - Ziffer 3 Sonderbedingungen). Sie erfahren insbesondere,welche Leistungen wir erbringen und in welchen Fällen die Leis-tung ausgeschlossen oder eingeschränkt ist. Daneben werden un-ter anderem die besonderen Verhaltensregeln beschrieben, die inBezug auf den jeweiligen Baustein beachtet werden müssen (be-sondere Obliegenheiten).

Übergreifende Pflichten und Obliegenheiten, die für alle Bausteinegelten, sowie Regelungen zu den Folgen von Pflicht- und Oblie-genheitsverletzungen finden Sie in Teil B - Private Krankenversi-cherung.

Teil B - Pflichten für alle Bausteine

Private Krankenversicherung

Hier finden Sie die übergreifenden Pflichten und Obliegenheiten,die für alle Bausteine aus Teil A gelten. Geregelt werden auch dieFolgen von Pflicht- und Obliegenheitsverletzungen.

Im Einzelnen befinden sich hier folgende Regelungen:

1. Vorvertragliche Anzeigepflicht2. Pflichten im Zusammenhang mit der Beitragszahlung3. Rechtsfolgen bei Obliegenheitsverletzungen

Welche besonderen Obliegenheiten in Bezug auf den jeweiligenBaustein beachtet werden müssen, finden Sie in Teil A.

Teil C - Allgemeine Regelungen

Private Krankenversicherung

Hier befindet sich die allgemeine Regelung über den Beginn desVersicherungsschutzes. Sie finden hier außerdem allgemeine Re-gelungen zur Durchführung Ihres Vertrags.

Im Einzelnen befinden sich hier folgende Regelungen:

1. Beginn des Versicherungsschutzes2. Versicherung für fremde Rechnung3. Deutsches Recht4. Zuständiges Gericht5. Verjährung6. Aufrechnung

Erläuterung von Fachausdrücken

Wir haben uns bemüht, die Versicherungsbedingungen so ver-ständlich wie möglich zu formulieren und auf Fachausdrücke soweit wie möglich zu verzichten. Nicht jeder Fachausdruck kanndurch einen Begriff aus dem allgemeinen Sprachgebrauch ersetzt

werden. Für unvermeidliche Fachausdrücke finden Sie daher imAnschluss an Ihre Versicherungsbedingungen Erläuterungen.

Fachausdrücke, die dort erläutert werden, haben wir im Text mit ei-nem "→" markiert.

Beispiel: "→Schriftform"

Inhaltsverzeichnis

B4-INH-EKZ0 (01) 01.12 - Januar 2012 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Seite 1 von 28

Baustein Krankheitskosten-Versicherung

Im Baustein Krankheitskosten-Versicherung bieten wir Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereig-nisse und erbringen, falls vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall ersetzen wirAufwendungen für Heilbehandlungen und erbringen, falls vereinbart, weitere Leistungen.

Unter Ziffer 1 finden Sie die Allgemeinen Regelungen zum Baustein Krankheitskosten-Versicherung. Diese gelten grundsätzlich unabhängigvom jeweils gewählten Tarif dieses Bausteins. Wenn eine Regelung nur für bestimmte Tarife dieses Bausteins gilt, haben wir dies im Textvermerkt. Welche zusätzlichen Regelungen speziell für den vereinbarten Tarif gelten, können Sie den Tarifbedingungen unter Ziffer 2 ent-nehmen. Sonderbedingungen für einen Tarif dieses Bausteins werden unter Ziffer 3 wiedergegeben, wenn diese mit Ihnen vereinbart wor-den sind.

Wenn Sie einen Tarif dieses Bausteins im Rahmen eines →Gruppenversicherungsvertrags oder →Kollektivvertrags abgeschlossen haben,gelten dafür zusätzlich die Besonderen Regelungen für Gruppenversicherungs- und Kollektivverträge.

1. Allgemeine Regelungen zum Baustein

1.1 Regelungen zum Versicherungsfall undzum Versicherungsschutz

Inhalt dieses Abschnitts:1.1.1 Wann liegt ein Versicherungsfall vor?1.1.2 Woraus ergibt sich der Umfang des Versiche-

rungsschutzes?1.1.3 Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, be-

vor der Versicherungsschutz beginnt?1.1.4 Unter welchen Voraussetzungen rechnen wir zu

Versicherungsbeginn eine Vorversicherungszeitauf die Wartezeiten an?

1.1.5 Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginndes Versicherungsschutzes eingetreten sind,leisten wir teilweise?

1.1.6 Wie hoch ist die Gesamterstattung bei mehrerenErstattungsverpflichteten?

1.1.7 In welchen Ländern bestehtVersicherungsschutz?

1.1.8 Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufent-halts in das Ausland?

1.1.9 Wann endet der Versicherungsschutz?

1.1.1 Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

(1) VersicherungsfallDer Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand-lung der →versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Als Versicherungsfall gelten auch• Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen

wegen Schwangerschaft und die Entbindung,• der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbruch, wenn dies in

den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) geregelt ist,• medizinisch notwendige ambulante Vorsorge-Untersuchungen

zur Früherkennung von Krankheiten sowie• Tod, soweit hierfür in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) Leis-

tungen vereinbart worden sind.

(2) Beginn und Ende des VersicherungsfallsDer Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet,wenn die →versicherte Person nach medizinischem Befund nichtmehr behandlungsbedürftig ist. Wenn die Heilbehandlung auf eineKrankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden muss, die mit derbisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht in-soweit ein neuer Versicherungsfall.

(3) Einschränkungen in den TarifbedingungenIn den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dassder Versicherungsfall für einen Tarif allein die medizinisch notwen-dige Heilbehandlung wegen Unfallfolgen ist. In diesem Fall könnendort für den Tarif weitere Abweichungen von den Absätzen 1 und 2gelten.

1.1.2 Woraus ergibt sich der Umfang des Versiche-rungsschutzes?

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus• dem Versicherungsschein,• den →schriftlichen Vereinbarungen,• den Versicherungsbedingungen für Ihre private Krankenversi-

cherung (Regelungen für diesen Baustein - Teil A - sowie Bau-stein übergreifende Regelungen in den Teilen B und C),

• den gesetzlichen Vorschriften zum Versicherungsrecht und• den sonstigen gesetzlichen Vorschriften.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezoge-nen Leistungsvoraussetzungen und -ausschlüsse ergeben sichaus den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2).

1.1.3 Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, be-vor der Versicherungsschutz beginnt?

(1) Allgemeine WartezeitDie allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Sie entfällt• bei Unfällen;• für den Ehegatten einer mindestens seit 3 Monaten →versicher-

ten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb von2 Monaten nach der Eheschließung beantragt wird.

(2) Besondere WartezeitenDie besonderen Wartezeiten betragen 8 Monate und gelten für• Entbindung,• Psychotherapie,• Zahnbehandlung,• Zahnersatz und• Kieferorthopädie.

(3) Beginn der WartezeitenDie Wartezeiten beginnen mit dem vereinbarten Versicherungsbe-ginn.

(4) Erlass der WartezeitenDie Wartezeiten können erlassen werden, wenn Sie uns über denGesundheitszustand der zu versichernden Person ein ärztlichesZeugnis vorlegen. Dieses muss auf unserem hierfür vorgesehenenFormular verfasst sein und uns innerhalb von 14 Tagen vorliegen,nachdem Sie den Abschluss der Tarife dieses Bausteins für diesePerson beantragt haben. Die Kosten für dieses ärztliche Zeugnismüssen Sie tragen. Wenn Sie die Frist nach Satz 2 nicht einhalten,gilt der Antrag für den Abschluss mit bedingungsgemäßen Warte-zeiten.

(5) Wartezeiten bei Erweiterung des VersicherungsschutzesWenn Sie den Versicherungsschutz nachträglich erweitern, geltendie Wartezeitenregelungen auch für die Erweiterung.

(6) Regelungen in den TarifbedingungenIn den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dassdie Wartezeiten nicht gelten.

Teil A - Baustein Krankheitskosten-Versicherung1. Allgemeine Regelungen zum Baustein

B45139800Z0 (04) 07.14 - Juli 2014 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Seite 2 von 28

1.1.4 Unter welchen Voraussetzungen rechnen wir zuVersicherungsbeginn eine Vorversicherungszeitauf die Wartezeiten an?

(1) Versicherungszeit aus der gesetzlichen Krankenversiche-rung oder HeilfürsorgeWir rechnen bei Personen, die• aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder• aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heil-

fürsorgeausgeschieden sind (Vorversicherung), die nachweislich dort unun-terbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeitendes für sie als →substitutive Krankenversicherung abgeschlosse-nen Tarifs dieses Bausteins an.

Die Anrechnung setzt voraus, dass• der für diese Person abgeschlossene Tarif dieses Bausteins

spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung be-antragt worden ist und

• der beantragte Versicherungsschutz für diese Person im unmit-telbaren Anschluss an die Vorversicherung beginnen soll.

(2) Versicherungszeit aus einer privaten Krankenversicherungbei einem anderen VersichererWir rechnen bei Personen, die aus einer →substitutiven Krank-heitskosten-Versicherung bei einem anderen Versicherer ausge-schieden sind (Vorversicherung), die nachweislich in der Vorversi-cherung ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf dieWartezeiten des für sie als substitutive Krankenversicherung abge-schlossenen Tarifs dieses Bausteins an.

Die Anrechnung setzt voraus, dass• der für diese Person abgeschlossene Tarif dieses Bausteins

spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung be-antragt worden ist und

• der beantragte Versicherungsschutz für diese Person im unmit-telbaren Anschluss an die Vorversicherung beginnen soll.

1.1.5 Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginndes Versicherungsschutzes eingetreten sind,leisten wir teilweise?

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes(siehe Teil C Ziffer 1) eingetreten sind oder unter den Vorausset-zungen von Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) wegen Verzugs mit demErstbeitrag vom Versicherungsschutz ausgenommen sind, leistenwir grundsätzlich nicht. Im Rahmen dieses Bausteins erbringen wirin diesen Fällen - soweit in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2)nicht etwas anderes geregelt ist - jedoch teilweise Leistungen. Da-bei gilt Folgendes:

(1) Versicherungsfälle, die zwischen dem Abschluss eines Ta-rifs nach diesem Baustein und dem Beginn des Versiche-rungsschutzes eintretenBei Versicherungsfällen, die nach Abschluss eines Tarifs diesesBausteins, aber vor Beginn des Versicherungsschutzes eintreten,leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginndes Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil C Ziffer 1 Absatz 3).

(2) Versicherungsfälle, die während eines Verzugs mit demErstbeitrag eintretenBei Versicherungsfällen, die während eines Verzugs mit dem Erst-beitrag eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls,der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil B Zif-fer 2.2 Absatz 1 b) Satz 2).

1.1.6 Wie hoch ist die Gesamterstattung bei mehrerenErstattungsverpflichteten?

Wenn die →versicherte Person wegen desselben Versicherungs-falls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete hat,darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht über-steigen.

1.1.7 In welchen Ländern bestehtVersicherungsschutz?

(1) Versicherungsschutz in EuropaVersicherungsschutz besteht in allen europäischen Ländern.

(2) Versicherungsschutz außerhalb EuropasDer Versicherungsschutz kann durch eine gesonderte Vereinba-rung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (siehe aberZiffer 1.1.8 Absatz 2).

Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltsim außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Ver-einbarung Versicherungsschutz. Wenn es medizinisch notwendigist, die →versicherte Person über den Zeitraum, der durch• die Allgemeinen Regelungen zum Baustein und Tarifbedingun-

gen (Teil A Ziffer 2) oder• eine besondere Vereinbarungfestgelegt worden ist, medizinisch zu behandeln und eine Rückrei-se ihre Gesundheit gefährden würde, verlängert sich der Versiche-rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nichtohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, aber längstensfür 2 weitere Monate.

1.1.8 Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufent-halts in das Ausland?

(1) Verlegung innerhalb der Europäischen Union oder des Eu-ropäischen WirtschaftsraumsWenn die →versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in• einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder• einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi-

schen Wirtschaftsraum verlegt,bleibt die versicherte Person nach den für sie abgeschlossenenTarifen dieses Bausteins bei uns versichert. Voraussetzung ist,dass sie weiterhin nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) ver-sicherungsfähig ist. Andernfalls enden insoweit die Tarife diesesBausteins.

Wenn die betroffene Person bei uns versichert bleibt, sind wir je-doch höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die wir beieinem Aufenthalt in Deutschland erbringen müssten, es sei denn,in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) ist etwas anderesgeregelt.

(2) Verlegung in einen Staat außerhalb der Europäischen Uni-on oder des Europäischen Wirtschaftsraums

a) Beendigung der Tarife (Grundsatz)Wenn die →versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt ineinen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäi-schen Wirtschaftsraums verlegt, gilt Folgendes:

Die für sie abgeschlossenen Tarife dieses Bausteins enden, es seidenn, es wird eine Fortsetzung nach Absatz b) vereinbart.

Wenn keine Fortsetzung nach Absatz b) vereinbart wird, könnenSie von uns verlangen, dass die für die versicherte Person abge-schlossenen Krankheitskosten-Tarife in Form einer →Anwart-schaftsversicherung fortgesetzt werden.

b) Fortsetzung der Tarife mit Anspruch auf Leistungen

aa) GrundsatzDie Krankheitskosten-Tarife können durch gesonderte Vereinba-rung fortgesetzt werden. In diesem Fall sind wir berechtigt, einenangemessenen Beitragszuschlag zu verlangen.

Die Höhe dieses Zuschlags ist von dem Land abhängig, in das die→versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt verlegt. Siemüssen den Zuschlag nicht weiter zahlen, sobald die versichertePerson ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Europäische Unionoder den Europäischen Wirtschaftsraum zurückverlegt.

bb) Besonderheit bei substitutiver Krankheitskosten-Versiche-rungSoweit die Tarife dieses Bausteins für die →versicherte Person als→substitutive Krankenversicherung bestanden haben, haben Sie



das Recht, von uns die Fortsetzung dieser Tarife zu verlangen.Dieses Recht besteht für eine Fortsetzung von höchstens 5 unun-terbrochenen Jahren. Dazu müssen Sie den Antrag auf Fortset-zung stellen, bevor die versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf-enthalt verlegt. In diesem Fall werden wir Ihren Antrag annehmen,können aber für die Fortsetzung einen angemessenen Beitragszu-schlag verlangen.

Die Höhe dieses Zuschlags ist von dem Land abhängig, in das dieversicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt verlegt. Siemüssen den Zuschlag nicht weiter zahlen, sobald die versichertePerson ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Europäische Unionoder den Europäischen Wirtschaftsraum zurückverlegt.

Nach Beendigung der vereinbarten Fortsetzung können die Krank-heitskosten-Tarife nach Absatz aa) erneut fortgesetzt werden.

1.1.9 Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz nach diesem Baustein oder einem Tarifdieses Bausteins endet für die →versicherte Person - auch für→schwebende Versicherungsfälle - zu dem Zeitpunkt, zu dem derBaustein oder der Tarif endet.

1.2 Fälligkeit und Abrechnung unserer Leis-tungen, Ihr besonderer Auskunftsan-spruch und das Recht auf Offenlegung

Inhalt dieses Abschnitts:1.2.1 Wann werden unsere Leistungen fällig?1.2.2 Welche Nachweise sind erforderlich?1.2.3 An wen können wir die Leistung erbringen?1.2.4 Wie rechnen wir in ausländischer Währung ent-

standene Kosten um?1.2.5 Was gilt für Überweisungs- und Übersetzungs-

kosten?1.2.6 Welches Recht auf vorherige Auskunft haben Sie,

wenn eine Behandlung mit höheren Kosten ver-bunden ist?

1.2.7 Welches Recht auf Offenlegung besteht bei Gut-achten und Stellungnahmen und wer muss sol-che Unterlagen bezahlen?

1.2.1 Wann werden unsere Leistungen fällig?

(1) Fälligkeit unserer LeistungenWir erbringen unsere Leistungen, nachdem wir die Erhebungenabgeschlossen haben, die zur Feststellung des Versicherungsfallsund des Umfangs unserer Leistungspflicht notwendig sind. Diessetzt voraus, dass uns die hierzu erforderlichen Nachweise (sieheZiffer 1.2.2) vorliegen. Diese werden unser Eigentum.

(2) Ihr Anspruch auf Abschlagszahlung bei GeldleistungenWenn unsere Erhebungen nicht innerhalb eines Monats nach An-zeige des Versicherungsfalls abgeschlossen sind, können Sie Ab-schlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den wir voraus-sichtlich mindestens zahlen müssen. Verzögern sich jedoch unsereErhebungen durch Ihr Verschulden, verlängert sich die Monatsfristentsprechend.

1.2.2 Welche Nachweise sind erforderlich?

(1) NachweiseNachweise im Sinne von Ziffer 1.2.1 Absatz 1 sind insbesondereOriginalrechnungen. Die Rechnungen - auch unbezahlte - müssenals Original erkennbar sein, den gesetzlichen Vorschriften entspre-chen und insbesondere folgende Angaben enthalten:• Name der behandelten Person,• Bezeichnung der Krankheit,• Art der Leistungen und• die Behandlungs- oder die Bezugsdaten.

(2) Nachweis für ersatzweises KrankenhaustagegeldWenn Sie ersatzweise Krankenhaustagegeld geltend machen, istals Nachweis eine Bescheinigung über die stationäre Heilbehand-

lung einzureichen. Die Bescheinigung muss insbesondere folgen-de Angaben enthalten:• Name der behandelten Person,• Bezeichnung der Krankheit,• das Datum der Aufnahme und der Entlassung sowie• Daten eventueller Beurlaubungstage.

(3) Nachweise bei anderweitigem LeistungsanspruchBesteht anderweitig ein Leistungsanspruch für denselben Versi-cherungsfall und wird dieser zuerst geltend gemacht, so genügenals Nachweis mit Erstattungsvermerken versehene Rechnungsko-pien.

1.2.3 An wen können wir die Leistung erbringen?

Wir leisten an Sie oder denjenigen, der die erforderlichen Nachwei-se einreicht. Wenn wir begründete Zweifel an der Legitimation desÜberbringers haben, werden wir nur an Sie leisten.

1.2.4 Wie rechnen wir in ausländischer Währung ent-standene Kosten um?

In ausländischer Währung entstandene Kosten rechnen wir zumKurs desjenigen Tages in Euro um, an dem die Belege bei uns ein-gehen. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs derEuropäischen Zentralbank.

Bei Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, giltFolgendes:• Wir rechnen die Kosten zum jeweils aktuellen Kurs gemäß "De-

visenkursstatistik" (Veröffentlichungen der Deutschen Bundes-bank) in Euro um.

• Wenn die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisenzu einem ungünstigeren Kurs erworben worden sind und diesdurch Bankbeleg nachgewiesen wird, werden die Kosten zu die-sem Kurs in Euro umgerechnet.

1.2.5 Was gilt für Überweisungs- und Übersetzungs-kosten?

Die Überweisung der Versicherungsleistungen ist für Siekostenfrei, wenn Sie uns ein Inlandskonto benennen. Die Kostenfür Überweisungen auf Konten im Ausland sowie für die Überset-zung von Rechnungen und Bescheinigungen können von den Leis-tungen abgezogen werden.

1.2.6 Welches Recht auf vorherige Auskunft haben Sie,wenn eine Behandlung mit höheren Kosten ver-bunden ist?

Wenn eine Heilbehandlung bevorsteht, deren Kosten voraussicht-lich 2.000 Euro übersteigen werden, gilt Folgendes:

(1) Ihr Recht auf schriftliche AuskunftSie erhalten von uns Auskunft über den Umfang des Versiche-rungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung.

Sie können die Auskunft vor Beginn der Behandlung verlangen.Wir geben Ihnen diese in Textform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) und begründen sie. Wenn wir zu der Behandlung einen Kos-tenvoranschlag oder andere Unterlagen erhalten haben, gehen wirin unserer Auskunft auch darauf ein.

Grundsätzlich informieren wir Sie spätestens nach 4 Wochen.Wenn die Heilbehandlung aber dringend durchgeführt werdenmuss, geben wir Ihnen die Auskunft unverzüglich - jedoch spätes-tens nach 2 Wochen. Diese Fristen beginnen jeweils, sobald IhreAnfrage bei uns eingegangen ist.

(2) Unser FristversäumnisWir setzen alles daran, Ihnen die Auskunft innerhalb der Fristennach Absatz 1 zu geben. Wenn uns das einmal nicht gelingt undwir die 2- oder 4-wöchige Frist nicht einhalten, wird vermutet, dassdie beabsichtigte Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Dasgilt so lange, bis wir beweisen, dass die Heilbehandlung nicht me-dizinisch notwendig ist.



1.2.7 Welches Recht auf Offenlegung besteht bei Gut-achten und Stellungnahmen und wer muss sol-che Unterlagen bezahlen?

(1) Recht auf Auskunft und Einsichtnahme (Offenlegung)Wir legen Gutachten und Stellungnahmen (Unterlagen) offen. DieOffenlegung erfolgt durch Auskunft an und Einsichtnahme durchdie berechtigte Person (siehe dazu Absatz 2).

Die Offenlegung setzt voraus, dass wir die Unterlage eingeholt ha-ben, weil wir unsere Leistungspflicht über die Notwendigkeit einermedizinischen Behandlung prüfen.

(2) Berechtigte PersonenDie Offenlegung kann nur von der Person geltend gemachtwerden, auf die sich die Unterlage bezieht (betroffene Person). Anihrer Stelle kann dies auch ihr gesetzlicher Vertreter verlangen.

Unter dieser Voraussetzung legen wir folgenden Personen die Un-terlage offen:• der →versicherten Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter.

Das gilt nicht, wenn dieser Offenlegung erhebliche therapeuti-sche oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen.

• einem uns benannten Arzt oder Rechtsanwalt.

(3) Unsere KostentragungWenn wir die Unterlage selbst einholen, tragen wir die Kosten.Wenn Sie das Gutachten oder die Stellungnahme eingeholt haben,weil wir das verlangt haben, ersetzen wir Ihnen die dafür entstan-denen Aufwendungen.

1.3 Besondere Obliegenheiten

Inhalt dieses Abschnitts:1.3.1 Welche Obliegenheiten müssen nach Eintritt des

Versicherungsfalls beachtet werden?1.3.2 Welche weiteren Obliegenheiten müssen beach-

tet werden?1.3.3 Wo sind die Rechtsfolgen von Obliegenheitsver-

letzungen geregelt?1.3.4 Unter welchen Voraussetzungen gehen Ansprü-

che gegen Dritte auf uns über und welche Oblie-genheiten müssen dabei beachtet werden?

1.3.1 Welche Obliegenheiten müssen nach Eintritt desVersicherungsfalls beachtet werden?

Nach Eintritt des Versicherungsfalls müssen folgende →Obliegen-heiten beachtet werden:

(1) Erteilung von AuskünftenSie sind verpflichtet, uns auf unser Verlangen jede Auskunft zu er-teilen, die erforderlich ist, um festzustellen,• ob ein Versicherungsfall vorliegt oder• ob wir leistungspflichtig und in welcher Höhe wir leistungspflich-

tig sind.

(2) Ärztliche UntersuchungDie →versicherte Person ist verpflichtet, sich auf unser Verlangendurch einen von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.

(3) SchadenminderungDie →versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderungdes Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, dieder Genesung hinderlich sind.

(4) Leistungsanspruch aus anderen privaten Krankenversiche-rungsverträgenWenn Sie im Versicherungsfall auch aus anderen privaten Kran-kenversicherungsverträgen eine Leistung beanspruchen können,müssen Sie uns dies unverzüglich mitteilen. In der Mitteilung istder andere Versicherer anzugeben.

1.3.2 Welche weiteren Obliegenheiten müssen beach-tet werden?

In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) können weitere besonde-re →Obliegenheiten geregelt sein. Übergreifende Obliegenheiten,die für alle Bausteine gelten, finden Sie in Teil B.

1.3.3 Wo sind die Rechtsfolgen von Obliegenheitsver-letzungen geregelt?

Die Rechtsfolgen einer Verletzung von →Obliegenheiten nach Zif-fer 1.3.1 sowie nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) erge-ben sich aus Teil B Ziffer 3. Unter den dort genannten Vorausset-zungen können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein sowie einKündigungsrecht haben.

1.3.4 Unter welchen Voraussetzungen gehen Ansprü-che gegen Dritte auf uns über und welche Oblie-genheiten müssen dabei beachtet werden?

(1) Übergang von ErsatzansprüchenWenn Ihnen ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zusteht, gehtdieser Anspruch bis zu der Höhe auf uns über, in der wir den Scha-den ersetzen. Der Übergang kann nicht zu Ihrem Nachteil geltendgemacht werden.

Wenn sich Ihr Ersatzanspruch gegen eine Person richtet, mit derSie bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft leben,können wir den übergegangenen Anspruch gegen diese Personnur geltend machen, wenn sie den Schaden vorsätzlich verursachthat.

(2) Ihre Obliegenheiten im Zusammenhang mit Ersatzansprü-chenSie müssen einen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung diesesAnspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form-und Fristvorschriften wahren. Das bedeutet beispielsweise, dassSie über den Anspruch oder ein ihn sicherndes Recht nicht durchAbtretung, Verzicht, Erlass oder Vergleich verfügen dürfen. Auchdürfen Sie die Realisierung des Anspruchs nicht durch bloßes Un-tätigbleiben verhindern.

Nachdem der Anspruch auf uns übergegangen ist, müssen Sie unsferner bei der Durchsetzung des Anspruchs unterstützen, soweitdies erforderlich ist.

(3) Folgen von ObliegenheitsverletzungenAbweichend von Teil B Ziffer 3 gilt bei Verletzung der →Obliegen-heiten nach Absatz 2 Folgendes:Wenn Sie die genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzen, sindwir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als wir aufgrund IhrerObliegenheitsverletzung von dem Dritten keinen Ersatz erlangenkönnen.

Wenn Sie die genannten Obliegenheiten grob fahrlässig verletzenund wir deshalb von dem Dritten keinen Ersatz verlangen können,sind wir berechtigt, unsere Leistung zu kürzen. Die Kürzung richtetsich nach der Schwere Ihres Verschuldens. Sie kann gegebenen-falls zum vollständigen Anspruchsverlust führen. Wenn Sie nach-weisen, dass keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt, kürzen wir dieLeistung nicht.

(4) Übergang von BereicherungsansprüchenWenn Sie an einen Leistungserbringer• ohne rechtlichen Grund eine Vergütung gezahlt haben und• Ihnen deshalb gegen den Leistungserbringer ein Anspruch auf

Rückzahlung zusteht,geht dieser Anspruch insoweit auf uns über, als wir diese Vergü-tung ersetzt haben. Die Absätze 2 und 3 gelten entsprechend.

(5) Ansprüche der versicherten PersonDie Absätze 1 bis 4 gelten entsprechend, wenn die Ersatzansprü-che oder die Bereicherungsansprüche der →versicherten Personzustehen.



1.4 Nachrangige Leistungspflicht bei Ansprü-chen gegen gesetzliche Leistungsträger

Wie ist das Rangverhältnis, wenn auch gesetzliche Leistungs-träger in Anspruch genommen werden können?

(1) Nachrangige LeistungspflichtWenn die →versicherte Person im Versicherungsfall• Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Ren-

tenversicherung,• Heilfürsorge oder Unfallfürsorgebeanspruchen kann, gehen diese Ansprüche unserer Leistungs-pflicht vor. Wir sind in diesem Fall nur für solche Aufwendungenleistungspflichtig, die trotz dieser gesetzlichen Leistungen notwen-dig bleiben. Ansprüche auf ersatzweises Krankenhaustagegeldbleiben bestehen.

(2) Pflicht zur Abtretung des AnspruchsWenn wir in Vorleistung treten, ist der Leistungsanspruch gegenden gesetzlichen Leistungsträger an uns →schriftlich abzutreten.Diese Verpflichtung besteht bis zur Höhe der von uns geleistetenErstattung.

(3) Weitere Fälle einer nachrangigen LeistungspflichtIn den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) können weitere Fälle ge-regelt sein,• in denen wir nur nachrangig zur Leistung verpflichtet sind und• eine Verpflichtung besteht, an uns den Leistungsanspruch abzu-

treten, wenn wir in Vorleistung getreten sind.

1.5 Übertragung vertraglicher Ansprüche anDritte

Können Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Dritteübertragen werden?

Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetretennoch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot gilt nicht bei be-stimmungsgemäßer Verwendung der →"Card fürPrivatversicherte".

1.6 Beitrag und Beitragszahlung

Inhalt dieses Abschnitts:1.6.1 Woraus ergibt sich der zu zahlende Beitrag?1.6.2 Wie wird der Beitrag berechnet?1.6.3 Ab wann müssen Sie den Beitrag für die nächst

höhere Altersstufe zahlen?1.6.4 In welchen Fällen können wir den Beitrag nur an-

teilig verlangen?1.6.5 Erhalten Sie bei Vorauszahlung einen Beitrags-

nachlass?1.6.6 Was gilt für die erfolgsabhängige Beitragsrück-

erstattung?1.6.7 Was gilt nach dem Gesetz, wenn Sie den Ab-

schluss einer Krankheitskosten-Versicherung,die der Erfüllung der Pflicht zur Versicherungdient, verspätet beantragen?

1.6.8 Wo finden Sie weitere Regelungen zur Beitrags-zahlung?

1.6.1 Woraus ergibt sich der zu zahlende Beitrag?

Der monatlich zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem jeweils gül-tigen Versicherungsschein.

1.6.2 Wie wird der Beitrag berechnet?

(1) Grundlagen der BeitragsberechnungDie Beiträge werden nach Maßgabe der Vorschriften des Versiche-rungsaufsichtsgesetzes (VAG) und den in unseren →technischenBerechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen berechnet.

(2) Berücksichtigung persönlicher Faktoren bei Änderung derBeiträge

a) Krankheitskosten-Tarife der Produktgruppe UNIWenn Sie bei uns einen Krankheitskosten-Tarif der →Produktgrup-pe UNI abgeschlossen haben, gilt für diesen Tarif Folgendes:

Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versi-cherungsschutzes, wird die bei Inkrafttreten der Änderung erreichtetarifliche Lebensaltersgruppe der →versicherten Person berück-sichtigt. Dabei wird dem →Eintrittsalter der versicherten Person da-durch Rechnung getragen, dass eine →Alterungsrückstellung ge-mäß den in unseren →technischen Berechnungsgrundlagen fest-gelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Bei-träge oder eine Minderung unserer Leistungen wegen des Älter-werdens der versicherten Person ist jedoch ausgeschlossen, so-weit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist.

b) Sonstige Krankheitskosten-TarifeWenn Sie bei uns einen Krankheitskosten-Tarif abgeschlossen ha-ben, der nicht der →Produktgruppe UNI angehört, gilt für diesenTarif Folgendes:

Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versi-cherungsschutzes, wird das Geschlecht und die bei Inkrafttretender Änderung erreichte tarifliche Lebensaltersgruppe der →versi-cherten Person berücksichtigt. Dabei wird dem →Eintrittsalter derversicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine →Al-terungsrückstellung gemäß den in unseren →technischen Berech-nungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Ei-ne Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung unserer Leistungenwegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch ausge-schlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist.

(3) Risikozuschläge bei Änderung der BeiträgeBei einer Änderung der Beiträge können wir auch besonders ver-einbarte Risikozuschläge entsprechend ändern.

(4) Leistungsausschluss oder Risikozuschlag bei Erweiterungdes VersicherungsschutzesWenn Sie den Versicherungsschutz erweitern und ein erhöhtes Ri-siko bei der →versicherten Person vorliegt, können wir für die Er-weiterung des Versicherungsschutzes nach unseren für die Risiko-bewertung maßgeblichen Grundsätzen einen Leistungsausschlussoder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen.

1.6.3 Ab wann müssen Sie den Beitrag für die nächsthöhere Altersstufe zahlen?

Nach Ablauf des Monats, in dem die →versicherte Person 16 Jah-re oder 21 Jahre alt geworden ist, müssen Sie den Beitrag zahlen,der im Tarif für die nächst höhere Altersstufe vorgesehen ist. Inden Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) und, falls vereinbart, in denSonderbedingungen (Teil A Ziffer 3) können abweichende Alters-stufen geregelt sein.

Wenn sich der Beitrag erhöht, können Sie den betroffenen Tarifdieses Bausteins unter den Voraussetzungen von Ziffer 1.9.3 Ab-sätze 1 und 4 kündigen.

1.6.4 In welchen Fällen können wir den Beitrag nur an-teilig verlangen?

(1) KindernachversicherungFür den Monat, in dem die Versicherung von Neugeborenen oderAdoptivkindern nicht am Monatsersten beginnt, können wir für diebetroffene →versicherte Person den Beitrag nur anteilig für jedenversicherten Tag verlangen.

(2) TodesfallFür den Monat, in dem die →versicherte Person an einem Tagstirbt, der nicht der letzte Tag des Monats ist, können wir für diesePerson den Beitrag nur anteilig für jeden versicherten Tag verlan-gen.

(3) Vorzeitige VertragsbeendigungWenn ein Tarif dieses Bausteins vorzeitig beendet wird, können wir- soweit das Gesetz nicht etwas anderes bestimmt - nur den Teil



des Beitrags verlangen, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versi-cherungsschutz bestanden hat.

Eine Ausnahme besteht insbesondere, wenn wir wegen einer Ver-letzung Ihrer Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten oder ihn we-gen arglistiger Täuschung anfechten. In diesen Fällen müssen Sieden Beitrag bis zu dem Zeitpunkt zahlen, zu dem Ihnen unsereRücktritts- oder Anfechtungserklärung zugeht.

Wenn wir vom Vertrag zurücktreten, weil Sie den ersten Beitragnicht rechtzeitig gezahlt haben, können wir eine angemessene Ge-schäftsgebühr verlangen.

(4) Berechnung des TagesbeitragsAls Tagesbeitrag gilt jeweils 1/30 des zu zahlenden Monatsbei-trags. Bei der Berechnung des Tagesbeitrags wird jeweils auf volleCent aufgerundet.

1.6.5 Erhalten Sie bei Vorauszahlung einen Beitrags-nachlass?

Ihr Beitrag ist als Monatsbeitrag kalkuliert und wird zu Beginn einesjeden Monats fällig (siehe Teil B Ziffer 2.1 Absatz 2 b)). Wenn Siemehrere Monatsbeiträge im Voraus zahlen, kann ein Nachlass ver-einbart werden.

1.6.6 Was gilt für die erfolgsabhängige Beitragsrück-erstattung?

(1) Verwendung der angesammelten BeträgeDie in der →Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstat-tung zugunsten der Versicherten angesammelten Beträge können- neben den gesetzlichen Vorschriften - insbesondere wie folgt ver-wendet werden:• als Barausschüttung (in Form einer Auszahlung oder Gutschrift),• zur Leistungserhöhung,• zur Beitragssenkung,• als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitrags-

erhöhungen oder• in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstands (Verlustab-

deckung).

(2) Entscheidung über die VerwendungÜber Art, Umfang und Zeitpunkt der Verwendung sowie über dieFestlegung der berechtigten Tarife und der teilnahmeberechtigtenPersonen entscheidet unser Vorstand.

(3) Zustimmung des TreuhändersNach den gesetzlichen Vorschriften muss ein unabhängiger→Treuhänder der Verwendung der Mittel aus der →Rückstellungfür erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung zustimmen.

1.6.7 Was gilt nach dem Gesetz, wenn Sie den Ab-schluss einer Krankheitskosten-Versicherung,die der Erfüllung der Pflicht zur Versicherungdient, verspätet beantragen?

(1) Beitragszuschlag wegen NichtversicherungWenn Sie den Abschluss einer Krankheitskosten-Versicherung, dieder Erfüllung der Pflicht zur Versicherung nach § 193 Absatz 3 Ver-sicherungsvertragsgesetz (VVG) dient, später als einen Monat be-antragen, nachdem die Pflicht zur Versicherung entstanden ist,müssen Sie einen Beitragszuschlag für jeden weiteren angefange-nen Monat der Nichtversicherung zahlen.

(2) Höhe des BeitragszuschlagsDer Beitragszuschlag nach Absatz 1 bemisst sich wie folgt:• Ab dem zweiten Monat der Nichtversicherung beträgt der Bei-

tragszuschlag für jeden angefangenen Monat der Nichtversiche-rung einen Monatsbeitrag.

• Ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung beträgt der Bei-tragszuschlag für jeden angefangenen Monat der Nichtversiche-rung 1/6 des Monatsbeitrags.

(3) Ermittlung der Dauer der NichtversicherungWenn wir die Dauer der Nichtversicherung nicht ermitteln können,gehen wir davon aus, dass die →versicherte Person mindestens 5

Jahre nicht versichert war. Zeiten, die vor dem 1. Januar 2009 lie-gen, berücksichtigen wir aber nicht.

(4) Fälligkeit und Stundung des BeitragszuschlagsSie müssen den Beitragszuschlag einmalig zusätzlich zum laufen-den Beitrag zahlen. Sie können die Stundung des Beitragszu-schlags verlangen, wenn unseren Interessen durch die Vereinba-rung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen wer-den kann.

Der gestundete Betrag wird verzinst.

1.6.8 Wo finden Sie weitere Regelungen zur Beitrags-zahlung?

Die übergreifenden Pflichten zur Beitragszahlung, die für alle Bau-steine gelten, sowie die Regelungen zu den Folgen einer Pflicht-verletzung finden Sie in Teil B.

1.7 Unsere Rechte zur Anpassung von Bei-trag, Selbstbeteiligung, Risikozuschlagund Versicherungsbedingungen

1.7.1 Unser Recht zur Anpassung von Beitrag,Selbstbeteiligung und Risikozuschlag

Inhalt dieses Abschnitts:1.7.1.1 Unter welchen Voraussetzungen werden der Bei-

trag, eine Selbstbeteiligung und ein vereinbarterRisikozuschlag angepasst, wenn der Tarif zurProduktgruppe UNI gehört?

1.7.1.2 Unter welchen Voraussetzungen werden beisonstigen Tarifen der Beitrag, eine Selbstbeteili-gung und ein vereinbarter Risikozuschlag ange-passt?

1.7.1.1 Unter welchen Voraussetzungen werden der Bei-trag, eine Selbstbeteiligung und ein vereinbarterRisikozuschlag angepasst, wenn der Tarif zurProduktgruppe UNI gehört?

Wenn Sie bei uns einen Krankheitskosten-Tarif der →Produktgrup-pe UNI abgeschlossen haben, gilt für diesen Tarif Folgendes fürdie Anpassung des Beitrags, einer Selbstbeteiligung und eines ver-einbarten Risikozuschlags:

(1) Anpassung bei Änderung der VersicherungsleistungenWenn sich die Versicherungsleistungen verändern, passen wir denBeitrag während der Vertragslaufzeit an. Für die Anpassung müs-sen die Voraussetzungen nach § 203 Absatz 2 Versicherungsver-tragsgesetz (VVG) erfüllt sein.

Die Anpassung erfolgt für jede →Beobachtungseinheit eines Tarifsgetrennt. Kinder und Jugendliche sind zu einer Beobachtungsein-heit zusammengefasst. Für die Anpassung muss die Gegenüber-stellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleis-tungen für die jeweilige Beobachtungseinheit eine Abweichung vonmehr als 5 Prozent ergeben. In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer2) kann ein höherer Prozentsatz vereinbart sein.

Bei einer Beitragsanpassung können auch eine betragsmäßig fest-gelegte Selbstbeteiligung und ein vereinbarter Risikozuschlag ent-sprechend angepasst werden.

(2) Anpassung bei Änderung der SterbewahrscheinlichkeitenWenn sich die Sterbewahrscheinlichkeiten verändern, passen wirden Beitrag während der Vertragslaufzeit an. Für die Anpassungmüssen die Voraussetzungen nach § 203 Absatz 2 Versicherungs-vertragsgesetz (VVG) erfüllt sein.

Die Anpassung erfolgt für jede →Beobachtungseinheit eines Tarifsgetrennt. Kinder und Jugendliche sind zu einer Beobachtungsein-heit zusammengefasst. Für die Anpassung muss die Gegenüber-stellung der erforderlichen und der kalkulierten Sterbewahrschein-



lichkeiten für die jeweilige Beobachtungseinheit eine Abweichungvon mehr als 5 Prozent ergeben.

Bei einer Beitragsanpassung können auch eine betragsmäßig fest-gelegte Selbstbeteiligung und ein vereinbarter Risikozuschlag ent-sprechend angepasst werden.

(3) Wirksamwerden einer Anpassung von Beitrag, Selbstbetei-ligung und RisikozuschlagWir werden Sie in Textform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) über• die Anpassung des Beitrags, einer betragsmäßig festgelegten

Selbstbeteiligung und eines vereinbarten Risikozuschlags sowie• die für die Anpassung maßgeblichen Gründeinformieren. Die Anpassungen werden zu Beginn des zweiten Mo-nats wirksam, der auf diese Information folgt.

(4) Ihr KündigungsrechtWenn wir nach Absatz 1 oder Absatz 2 den Beitrag, eine betrags-mäßig festgelegte Selbstbeteiligung oder einen vereinbarten Risi-kozuschlag erhöhen, haben Sie unter den Voraussetzungen vonZiffer 1.9.3 Absätze 1 und 5 ein Kündigungsrecht.

1.7.1.2 Unter welchen Voraussetzungen werden beisonstigen Tarifen der Beitrag, eine Selbstbeteili-gung und ein vereinbarter Risikozuschlag ange-passt?

Wenn Sie bei uns einen Krankheitskosten-Tarif abgeschlossen ha-ben, der nicht der →Produktgruppe UNI angehört, gilt für diesenTarif Folgendes für die Anpassung des Beitrags, einer Selbstbetei-ligung und eines vereinbarten Risikozuschlags:

(1) VoraussetzungenIm Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich unsereLeistungen ändern, zum Beispiel wegen steigender Heilbehand-lungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischerLeistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung.

Dementsprechend vergleichen wir zumindest jährlich für jeden Ta-rif die erforderlichen mit den in den →technischen Berechnungs-grundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahr-scheinlichkeiten. Wenn die Gegenüberstellung zu den Versiche-rungsleistungen für eine →Beobachtungseinheit eines Tarifs eineAbweichung von mehr als 10 Prozent ergibt, werden alle Beiträgedieser Beobachtungseinheit von uns überprüft und, soweit erfor-derlich, mit Zustimmung des →Treuhänders angepasst. Bei einerAbweichung von mehr als 5 Prozent können alle Beiträge dieserBeobachtungseinheit von uns überprüft und, soweit erforderlich,mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. Wenn dieGegenüberstellung zu den Sterbewahrscheinlichkeiten für eine Be-obachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 5Prozent ergibt, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheitvon uns überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders ange-passt.

Bei einer Beitragsanpassung kann auch eine betragsmäßig festge-legte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozu-schlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsan-passung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtariferforderliche Zuschlag (Ziffer 1.8.2 Absatz 5) sowie der für die Bei-tragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (Ziffer1.8.3 Absatz 4) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichenund, soweit erforderlich, angepasst.

(2) Absehen von einer BeitragsanpassungVon einer Beitragsanpassung können wir absehen, wenn wir undder →Treuhänder übereinstimmend die Veränderung der Versiche-rungsleistungen als vorübergehend ansehen.

(3) Wirksamwerden einer Beitragsanpassung oder Änderungvon Selbstbeteiligung und RisikozuschlagWir werden Sie in Textform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) übereine Beitragsanpassung sowie eine Änderung einer Selbstbeteili-gung und eines vereinbarten Risikozuschlags informieren. Sie wer-den zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf diese Informa-tion folgt.

(4) Ihr KündigungsrechtWenn wir nach Absatz 1 den Beitrag, eine betragsmäßig festgeleg-te Selbstbeteiligung oder einen vereinbarten Risikozuschlag erhö-hen, können Sie den betroffenen Tarif dieses Bausteins unter denVoraussetzungen von Ziffer 1.9.3 Absätze 1 und 5 kündigen.

1.7.2 Unser Recht zur Anpassung der Versi-cherungsbedingungen

Unter welchen Voraussetzungen können wir die Versiche-rungsbedingungen ändern?

(1) Anpassung mit Zustimmung des TreuhändersDie Versicherungsbedingungen einschließlich der zugehörigenPreis- und Leistungsverzeichnisse können nach § 203 Absatz 3Versicherungsvertragsgesetz (VVG) mit Zustimmung eines unab-hängigen →Treuhänders angepasst werden.

(2) Ersetzen der VersicherungsbedingungenDie Versicherungsbedingungen einschließlich der zugehörigenPreis- und Leistungsverzeichnisse können nach § 203 Absatz 4 inVerbindung mit § 164 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) durchneue Regelungen ersetzt werden.

(3) Wirksamwerden der ÄnderungenWir werden Sie über eine Anpassung nach Absatz 1 in Textform(zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) informieren. Die Anpassung wirdzu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf diese Informationfolgt.

Wir werden Sie über eine Ersetzung nach Absatz 2 ebenfalls inTextform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) informieren. Die Erset-zung wird 2 Wochen nach dieser Information wirksam.

(4) Ihr KündigungsrechtWenn wir nach Absatz 1 unsere Leistungen mindern, können Sieden betroffenen Tarif unter den Voraussetzungen von Ziffer 1.9.3Absätze 1 und 5 kündigen.

1.8 Ihre Rechte zum Tarifwechsel, zur Kinder-nachversicherung und Anpassung desVersicherungsschutzes

Inhalt dieses Abschnitts:1.8.1 Welchen Anspruch auf Tarifwechsel haben Sie

(Grundsatz)?1.8.2 Welche Besonderheiten gelten für den Wechsel in

den Standardtarif?1.8.3 Welches Recht auf Wechsel in den Basistarif ha-

ben Sie?1.8.4 Welche Besonderheiten gelten für die Nachversi-

cherung von Kindern?1.8.5 Wie können Sie den Versicherungsschutz bei Än-

derung des Beihilfeanspruchs anpassen?1.8.6 Wo finden Sie weitere Regelungen zur Umstel-

lung des Versicherungsschutzes in einen ande-ren Tarif?

1.8.1 Welchen Anspruch auf Tarifwechsel haben Sie(Grundsatz)?

Sie sind berechtigt, den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleich-artigem Versicherungsschutz nach den Voraussetzungen und mitden Rechtsfolgen des § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)zu verlangen.

Ein Wechsel in den Notlagentarif nach § 12h Versicherungsauf-sichtsgesetz (VAG) ist ausgeschlossen.

Für einen Wechsel in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantiegilt Ziffer 1.8.2 und Ihr Anspruch auf Wechsel in den Basistarif(§ 12 Absatz 1a Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG) ist in Ziffer1.8.3 geregelt.



1.8.2 Welche Besonderheiten gelten für den Wechsel inden Standardtarif?

(1) Voraussetzungen für den Wechsel in den StandardtarifSie können verlangen, dass die →versicherte Person in den Stan-dardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechselt, wenn• die für sie bestehende →substitutive Krankheitskosten-Versiche-

rung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen worden ist und• sie die in § 257 Absatz 2a Nummern 2, 2a und 2b Fünftes Buch

Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis zum 31. Dezember 2008geltenden Fassung genannten Voraussetzungen erfüllt.

Der Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechts-unabhängig kalkuliert werden (Krankheitskosten-Tarif der →Pro-duktgruppe UNI), in den Standardtarif, bei dem dies nicht der Fallist, ist ausgeschlossen.

Nach Nummer 1 Absatz 5 der Tarifbedingungen für den Standard-tarif darf für die versicherte Person neben dem Standardtarif keineweitere Krankheitskostenteil- oder Krankheitskosten-Vollversiche-rung bestehen.

(2) Zeitpunkt des WechselsDer Wechsel ist jederzeit möglich, wenn die Voraussetzungennach Absatz 1 erfüllt sind.

(3) Risikozuschlag bei MehrleistungenWenn die Leistungen im Standardtarif höher oder umfassendersind als im bisherigen Tarif dieses Bausteins, können wir für dieMehrleistung einen angemessenen Risikozuschlag verlangen.

(4) Beginn der Versicherung im StandardtarifDie Versicherung im Standardtarif beginnt am ersten Tag des Mo-nats, der auf den Monat folgt, in dem der Wechsel beantragt wor-den ist.

(5) Zuschlag für die Beitragsgarantie im StandardtarifZur Gewährleistung der Beitragsgarantie wird der in den →techni-schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben.

1.8.3 Welches Recht auf Wechsel in den Basistarif ha-ben Sie?

(1) Voraussetzungen für den Wechsel in den BasistarifSie können verlangen, dass die →versicherte Person in den Basis-tarif (§ 12 Absatz 1a Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG) mitHöchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftig-keit wechselt, wenn entweder• die für sie bestehende →substitutive Krankheitskosten-Versiche-

rung erstmals nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossenworden ist,

• sie 55 Jahre alt geworden ist,• sie noch nicht 55 Jahre alt geworden ist, aber die Voraussetzun-

gen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Renten-versicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat,

• sie ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichba-ren Vorschriften bezieht oder

• sie hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozial-gesetzbuch (SGB II oder SGB XII) ist.

Der Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechts-unabhängig kalkuliert werden (Krankheitskosten-Tarif der →Pro-duktgruppe UNI), in den Basistarif, bei dem dies nicht der Fall ist,ist ausgeschlossen.

(2) Zeitpunkt des WechselsDer Wechsel ist jederzeit möglich, wenn die gesetzlichen Voraus-setzungen erfüllt sind.

(3) Beginn der Versicherung im BasistarifDie Versicherung im Basistarif beginnt am ersten Tag des Monats,der auf den Monat folgt, in dem der Wechsel beantragt worden ist.

(4) Zuschlag für die Beitragsbegrenzung im BasistarifZur Gewährleistung der Höchstbeitragsgarantie und Beitragsmin-derung bei Hilfebedürftigkeit im Basistarif wird der in den →techni-schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben.

1.8.4 Welche Besonderheiten gelten für die Nachversi-cherung von Kindern?

(1) Nachversicherung von leiblichen KindernWir versichern Neugeborene ohne Risikozuschläge, ohne Leis-tungsausschlüsse und ohne Wartezeiten nach den folgenden Ab-sätzen.

a) Fristgerechte AnmeldungDas Neugeborene des bei uns versicherten Elternteils muss spä-testens 2 Monate nach der Geburt bei uns zur Versicherung ange-meldet werden. Die Anmeldung bezieht sich rückwirkend auf dieVersicherung zum Tag der Geburt.

b) Mindestvertragsdauer des ElternteilsDer Elternteil muss außerdem am Tag der Geburt mindestens 3Monate bei uns versichert sein.

Maßgeblich für diesen Zeitraum ist der vereinbarte Versicherungs-beginn. In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann ein abwei-chender Zeitpunkt geregelt sein.

c) Maßgeblicher Versicherungsschutz des ElternteilsDer Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oderumfassender sein als der des bei uns versicherten Elternteils.Wenn beide Eltern bei uns versichert sind, richtet sich diese Gren-ze insgesamt nach dem Versicherungsschutz, der für den höheroder umfassender versicherten Elternteil abgeschlossen ist.

In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dassfür die Versicherung des Neugeborenen der Abschluss eines leis-tungsstärkeren Tarifs verlangt werden kann.

d) Umfang des Versicherungsschutzes für das NeugeboreneWenn die Versicherung des Neugeborenen nach den Absätzen a)bis c) erfolgt, besteht ab Geburt Versicherungsschutz nach den fürdas Neugeborene abgeschlossenen Krankheitskosten-Tarifenauch für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Geburts-schäden oder angeborener Krankheiten.

(2) Nachversicherung von AdoptivkindernWir versichern Adoptivkinder, die zum Zeitpunkt der Adoption nochminderjährig sind, ohne Leistungsausschlüsse und ohne Wartezei-ten, wenn• ein Elternteil am Tag der Adoption mindestens 3 Monate bei uns

versichert war und• die Versicherung für das Adoptivkind spätestens 2 Monate nach

der Adoption rückwirkend zum Tag der Adoption angemeldetwird.

Der Versicherungsschutz des Adoptivkindes darf nicht höher oderumfassender sein als der des bei uns versicherten Elternteils.Wenn beide Eltern bei uns versichert sind, richtet sich diese Gren-ze insgesamt nach dem Versicherungsschutz, der für den höheroder umfassender versicherten Elternteil abgeschlossen ist.

Für ein erhöhtes Risiko können wir nach unseren für die Risikobe-wertung maßgeblichen Grundsätzen einen angemessenen Risiko-zuschlag in Höhe von bis zu 100 Prozent des zu zahlenden Bei-trags verlangen.

1.8.5 Wie können Sie den Versicherungsschutz bei Än-derung des Beihilfeanspruchs anpassen?

Wenn die →versicherte Person Anspruch auf Beihilfe nach denGrundsätzen des öffentlichen Dienstes hat und sich der Beihilfebe-messungssatz vermindert oder der Beihilfeanspruch entfällt, habenSie nach den Voraussetzungen und mit den Rechtsfolgen des §199 Absatz 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Anspruch auf ei-ne Anpassung des Versicherungsschutzes.

Der Versicherungsschutz wird ohne →Risikoprüfung oder Warte-zeiten angepasst, wenn der Antrag innerhalb von 6 Monaten nachder Änderung gestellt wird.



1.8.6 Wo finden Sie weitere Regelungen zur Umstel-lung des Versicherungsschutzes in einen ande-ren Tarif?

In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) können weitere Regelun-gen vorgesehen sein, nach denen ein Recht auf Umstellung desVersicherungsschutz in einen anderen Tarif vereinbart ist.

1.9 Beendigung des Bausteins

Inhalt dieses Abschnitts:1.9.1 Welche Vertragsdauer ist vereinbart?1.9.2 Wie wird das Versicherungsjahr berechnet?1.9.3 Unter welchen Voraussetzungen können Sie kün-

digen oder die Aufhebung verlangen?1.9.4 Was müssen Sie bei einer Kündigung oder einem

Aufhebungsverlangen beachten, wenn der Tarifdieses Bausteins der Erfüllung der Pflicht zurVersicherung dient?

1.9.5 Welche Voraussetzungen müssen für den An-spruch auf Mitgabe des Übertragungswerts erfülltsein?

1.9.6 Unter welchen Voraussetzungen können wir kün-digen?

1.9.7 Wann endet der Baustein im Todesfall?

1.9.1 Welche Vertragsdauer ist vereinbart?

(1) MindestversicherungsdauerEs gilt eine →Mindestversicherungsdauer von 2 Versicherungsjah-ren. Wir rechnen bei einem Tarifwechsel die Dauer eines zuvor un-terhaltenen Tarifs mit gleichartigem Versicherungsschutz auf dieMindestversicherungsdauer an.

(2) Beendigung nach ZeitablaufDie Tarife dieses Bausteins enden grundsätzlich nicht durch Zeit-ablauf. Etwas anderes gilt, wenn eine Höchstversicherungsdaueroder sonstige Befristung in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2)geregelt ist.

1.9.2 Wie wird das Versicherungsjahr berechnet?

Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Versi-cherungsbeginn. Es endet am 31. Dezember des betreffenden Ka-lenderjahrs. Die folgenden Versicherungsjahre entsprechen demjeweiligen Kalenderjahr.

1.9.3 Unter welchen Voraussetzungen können Sie kün-digen oder die Aufhebung verlangen?

(1) Allgemeine VoraussetzungenJede Kündigungserklärung nach den Absätzen 2 bis 5 sowie dasAufhebungsverlangen nach Absatz 6 bedarf der →Schriftform. DieAusübung des Rechts per Fax oder per E-Mail erfüllt die Schrift-form nicht.

Wenn Sie den Baustein insgesamt oder die Tarife dieses Bau-steins für einzelne →versicherte Personen kündigen, ist die Kündi-gung nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass die betroffenen ver-sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangthaben. Das gilt entsprechend, wenn Sie die Aufhebung nach Ab-satz 6 verlangen.

Wenn der Tarif dieses Bausteins der Erfüllung der Pflicht zur Versi-cherung nach § 193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)dient, gelten zusätzlich die Voraussetzungen nach Ziffer 1.9.4.

(2) Ordentliche KündigungSie können den Baustein zum Ende eines jeden Versicherungs-jahrs, frühestens zum Ablauf der nach Ziffer 1.9.1 Absatz 1 verein-barten →Mindestversicherungsdauer von 2 Versicherungsjahren,mit einer Frist von 3 Monaten kündigen. Die Kündigung kann aufeinzelne →versicherte Personen oder Tarife dieses Bausteins be-schränkt werden.

(3) Eintritt der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht, An-spruch auf Familienversicherung oder auf HeilfürsorgeWenn die →versicherte Person in der gesetzlichen Krankenversi-cherung versicherungspflichtig wird, können Sie innerhalb von 3Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht die für sie als→substitutive Krankenversicherung abgeschlossenen Tarife die-ses Bausteins oder eine dafür bestehende →Anwartschaftsversi-cherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündi-gen.

Die Kündigung ist unwirksam, wenn Sie uns den Eintritt der Versi-cherungspflicht nicht innerhalb von 2 Monaten nachweisen, nach-dem wir Sie hierzu in Textform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail)aufgefordert haben. Das gilt nicht, wenn Sie das Versäumen dieserFrist nicht zu vertreten haben.

Wenn Sie von Ihrem Kündigungsrecht Gebrauch machen, stehtuns der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche-rungspflicht zu. Die Berechnung des Tagesbeitrags erfolgt gemäßZiffer 1.6.4 Absatz 4.

Später können Sie die für die versicherte Person als substitutiveKrankenversicherung abgeschlossenen Tarife dieses Bausteinsoder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Endedes Monats kündigen, in dem Sie uns den Eintritt der Versiche-rungspflicht nachweisen. Der Beitrag steht uns in diesem Fall biszur Beendigung dieser Tarife zu.

Der Versicherungspflicht steht gleich:• der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder• der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus ei-

nem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis.

(4) Vertraglich geregelte BeitragsänderungenWenn eine vertragliche Regelung dazu führt, dass sich der Beitragerhöht, weil• ein bestimmtes Alter erreicht worden ist oder andere in der Re-

gelung genannte Voraussetzungen eingetreten sind und nun-mehr ein Beitrag zu zahlen ist, der sich aus diesem Alter oderder entsprechenden Altersgruppe ergibt, oder

• der Beitrag unter Berücksichtigung einer →Alterungsrückstel-lung berechnet wird,

können Sie alle bei uns für die betroffene →versicherte Person ab-geschlossenen Tarife innerhalb von 2 Monaten nach Inkrafttretender Änderung rückwirkend zum Zeitpunkt des Inkrafttretens kündi-gen.

(5) Erhöhung von Beitrag, Selbstbeteiligung oder Risikozu-schlag sowie Minderung unserer LeistungenWenn wir den Beitrag, eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteili-gung oder einen vereinbarten Risikozuschlag nach Ziffer 1.7.1oder nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) erhöhen, könnenSie für die betroffene →versicherte Person den von der Erhöhungbetroffenen Tarif dieses Bausteins zu dem Zeitpunkt kündigen, zudem die Änderung wirksam wird. Hierzu muss uns Ihre Kündigunginnerhalb von 2 Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilungvorliegen.

Wenn wir unsere Leistungen nach Ziffer 1.7.2 Absatz 1vermindern, können Sie für die betroffene versicherte Person denvon der Leistungsminderung betroffenen Tarif dieses Bausteins zudem Zeitpunkt kündigen, zu dem die Änderung wirksam wird. Hier-zu muss uns Ihre Kündigung innerhalb von 2 Monaten nach Zu-gang der Änderungsmitteilung vorliegen.

(6) Anspruch auf AufhebungWenn wir die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur füreinzelne →versicherte Personen oder Tarife dieses Bausteins er-klären, können Sie innerhalb von 2 Wochen nach Zugang unsererdarauf gerichteten Erklärung die Aufhebung aller bei uns abge-schlossenen Verträge zum Ende des Monats verlangen, in dem Ih-nen unsere Erklärung zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeit-punkt, in dem diese wirksam wird.



1.9.4 Was müssen Sie bei einer Kündigung oder einemAufhebungsverlangen beachten, wenn der Tarifdieses Bausteins der Erfüllung der Pflicht zurVersicherung dient?

(1) Nachweis der Folgeversicherung (Grundsatz)Für die Kündigung und das Aufhebungsverlangen eines Tarifs die-ses Bausteins, der der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung nach§ 193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) dient, geltenbesondere Voraussetzungen:• Ihre Kündigung - mit Ausnahme der Kündigung nach Ziffer 1.9.3

Absatz 3 - sowie das Aufhebungsverlangen nach Ziffer 1.9.3 Ab-satz 6 setzen voraus, dass für die →versicherte Person bei ei-nem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird,der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt.

• Die Kündigung wird nur wirksam, wenn Sie uns innerhalb von 2Monaten nach Ihrer Kündigungserklärung nachweisen, dass dieversicherte Person bei dem neuen Versicherer ohne Unterbre-chung versichert ist. Wenn der Zeitpunkt, zu dem Sie die Kündi-gung ausgesprochen haben, mehr als 2 Monate nach Ihrer Kün-digungserklärung liegt, müssen Sie den Nachweis bis zu diesemZeitpunkt erbringen.

• Das Aufhebungsverlangen wird nur wirksam, wenn Sie uns in-nerhalb von 2 Monaten nach der Erklärung der Aufhebung nach-weisen, dass die versicherte Person bei dem neuen Versichererohne Unterbrechung versichert ist.

(2) Besonderheit bei Kündigung oder Aufhebung für nicht ge-setzlich vertretene versicherte PersonenDie Kündigung oder die Aufhebung wird jedoch auch ohne Nach-weis der Folgeversicherung nach Absatz 1 wirksam, wenn• Sie den Baustein insgesamt oder die Tarife dieses Bausteins für

eine andere →versicherte Person kündigen oder die Aufhebungverlangen und

• diese versicherte Person nicht von Ihnen gesetzlich vertretenwird (hierzu gehören zum Beispiel grundsätzlich volljährige Kin-der).

1.9.5 Welche Voraussetzungen müssen für den An-spruch auf Mitgabe des Übertragungswerts erfülltsein?

(1) Ab dem 1. Januar 2009 erstmals abgeschlossene VerträgeWenn bei uns für eine →versicherte Person alle als →substitutiveKrankheitskosten-Versicherung abgeschlossenen Tarife gekündigtwerden und für sie gleichzeitig bei einem anderen Versicherer einneuer substitutiver Vertrag abgeschlossen wird, können Sie verlan-gen, dass wir• die kalkulierte →Alterungsrückstellung der versicherten Person• in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versi-

cherung im jeweiligen Tarif aufgebauten →Übertragungswertsnach Maßgabe von § 12 Absatz 1 Nummer 5 Versicherungsauf-sichtsgesetz (VAG)

• an den neuen Versicherer übertragen.

Dieser Anspruch setzt voraus, dass die gekündigte substitutiveKrankheitskosten-Versicherung für die versicherte Person erstmalsab dem 1. Januar 2009 abgeschlossen worden ist.

(2) Vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene VerträgeDer Anspruch nach Absatz 1 gilt nicht, wenn die →substitutiveKrankheitskosten-Versicherung der →versicherten Person vor dem1. Januar 2009 abgeschlossen worden ist. Wenn die versichertePerson aber nach dem 31. Dezember 2008 in Krankheitskosten-Tarife mit Aufbau eines →Übertragungswerts wechselt, gilt Folgen-des:Wenn bei uns für diese versicherte Person alle Krankheitskosten-Tarife mit Aufbau eines Übertragungswerts gekündigt werden undfür sie gleichzeitig bei einem anderen Versicherer ein neuer substi-tutiver Vertrag abgeschlossen wird, können Sie verlangen, dasswir• die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person• in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versi-

cherung im jeweiligen Krankheitskosten-Tarif aufgebauten Über-tragungswerts nach Maßgabe von § 12 Absatz 1 Nummer 5 Ver-sicherungsaufsichtsgesetz (VAG)

• an den neuen Versicherer übertragen.

1.9.6 Unter welchen Voraussetzungen können wir kün-digen?

(1) Ordentliches KündigungsrechtWir verzichten auf unser ordentliches Kündigungsrecht.

(2) Außerordentliches KündigungsrechtDie gesetzlichen Vorschriften über das außerordentliche Kündi-gungsrecht bleiben unberührt. Die Kündigung kann auf einzelne→versicherte Personen oder Tarife dieses Bausteins beschränktwerden.

1.9.7 Wann endet der Baustein im Todesfall?

Der Baustein endet mit Ablauf des Tages, an dem der →Versiche-rungsnehmer stirbt. Beim Tod der →versicherten Person enden diefür sie abgeschlossenen Tarife dieses Bausteins mit Ablauf desTages, an dem sie stirbt.

1.10 Fortsetzung des Bausteins

Unter welchen Voraussetzungen kann der Baustein oder kön-nen Tarife dieses Bausteins fortgesetzt werden?

(1) Ihre Kündigung

a) Fortsetzung der Krankheitskosten-TarifeWenn Sie den Baustein insgesamt oder Tarife dieses Bausteins füreinzelne →versicherte Personen kündigen, haben die versichertenPersonen das Recht, die für sie abgeschlossenen Krankheitskos-ten-Tarife unter Benennung des künftigen →Versicherungsneh-mers fortzusetzen. Die Fortsetzung muss innerhalb von 2 Monatennach der Kündigung unter Benennung des künftigen Versiche-rungsnehmers erklärt werden.

b) Fortsetzung als AnwartschaftsversicherungWenn Sie den Baustein insgesamt oder Tarife dieses Bausteins füreine →versicherte Person kündigen, steht sowohl Ihnen als auchder betroffenen versicherten Person das Recht zu, die Krankheits-kosten-Tarife, soweit sie von der Kündigung erfasst sind, nachMaßgabe des § 204 Absatz 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)in Form einer →Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.

Der Antrag auf Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherungmuss innerhalb von 2 Monaten nach der Kündigung gestellt wer-den.

(2) Trennung, Ehescheidung oder Aufhebung einer eingetra-genen LebenspartnerschaftEin getrennt lebender oder rechtskräftig geschiedener Ehegattekann seinen Vertragsteil als selbstständige Versicherung fortset-zen. Entsprechendes gilt für den getrennt lebenden eingetragenenLebenspartner oder bei Aufhebung der eingetragenen Lebenspart-nerschaft.

Für eine Fortsetzung müssen die Voraussetzungen für die →Versi-cherungsfähigkeit nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) er-füllt sein.

(3) Tod des VersicherungsnehmersWenn der Baustein aufgrund des Todes des →Versicherungsneh-mers endet, haben die →versicherten Personen das Recht, die fürsie abgeschlossenen Krankheitskosten-Tarife unter Benennungdes künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Fortset-zung muss innerhalb von 2 Monaten nach dem Tod des bisherigenVersicherungsnehmers unter Benennung des künftigen Versiche-rungsnehmers erklärt werden.

(4) Unsere Kündigung wegen ZahlungsverzugsWenn wir den Baustein insgesamt oder Tarife dieses Bausteins füreinzelne →versicherte Personen wegen Zahlungsverzugs wirksamkündigen, haben die versicherten Personen das Recht, die Krank-heitskosten-Tarife, soweit sie von der Kündigung erfasst sind, unterBenennung des künftigen →Versicherungsnehmers fortzusetzen.



Die Fortsetzung muss unter Benennung des künftigen Versiche-rungsnehmers innerhalb von 2 Monaten erklärt werden, nachdemdie versicherten Personen Kenntnis von diesem Recht erlangt ha-ben. Der Beitrag muss ab Fortsetzung gezahlt werden.

Wir müssen die versicherten Personen über die Kündigung und ihrRecht zur Fortsetzung in Textform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail)informieren.

1.11 Recht auf Neuabschluss

Welches Recht auf Neuabschluss besteht, nachdem eine Ver-sicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zu-stande gekommen ist oder geendet hat?

Wenn Sie den Baustein insgesamt oder Tarife dieses Bausteins füreine →versicherte Person gekündigt haben und diese in der ge-setzlichen Krankenversicherung versichert sein soll, besteht unsgegenüber folgendes Recht auf Neuabschluss:

Wenn die Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherungnicht zustande kommt oder sie vor Ablauf der gesetzlich erforderli-chen Vorversicherungszeit endet, steht sowohl Ihnen als auch derbetroffenen versicherten Person das Recht zu,• die Krankheitskosten-Tarife, soweit sie von der Kündigung uns

gegenüber erfasst sind,• unter den Voraussetzungen und mit den Rechtsfolgen des § 5

Absatz 9 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)bei uns neu abzuschließen.

Das bedeutet unter anderem, dass wir den Antrag auf Neuab-schluss der Krankheitskosten-Tarife• ohne erneute Gesundheitsprüfung und• unter Anrechnung der bis zur Kündigung erworbenen →Alte-

rungsrückstellung• zu den gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündi-

gung bestanden haben,annehmen werden.



2. Tarifbedingungen

Unter Ziffer 2 (Tarifbedingungen) sind Art und Höhe der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezogenen Leistungsvoraussetzungen und-ausschlüsse geregelt. Hier finden Sie außerdem die Bestimmungen über die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit sowie weitere Beson-derheiten für diesen Tarif.

Die Tarifbedingungen gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Regelungen (Teil A Ziffer 1) zum Baustein Krankheitskosten-Versicherungsowie, falls vereinbart, mit den Sonderbedingungen (Teil A Ziffer 3).

Tarif Krankenhaus bei Unfall (KHU02) - Einzelversicherung

Dieser Tarif hat die Kurzbezeichnung KHU02. Er gehört zur →Produktgruppe UNI.

2.1 Erforderliche Eigenschaften der versicher-ten Person (Aufnahme- und Versiche-rungsfähigkeit)

2.1.1 Welche Voraussetzung muss die zu versicherndePerson bei Abschluss des Tarifs erfüllen (Aufnah-mefähigkeit)?

Der Tarif kann nur für Personen abgeschlossen werden, derenständiger Wohnsitz in Deutschland liegt.

2.1.2 Welche Eigenschaft muss die versicherte Personwährend der Versicherung nach diesem Tarif er-füllen und was gilt bei Wegfall dieser Eigenschaft(Versicherungsfähigkeit)?

(1) Gesetzlich Krankenversicherte und HeilfürsorgeberechtigteDie →versicherte Person ist nach diesem Tarif versicherungsfähig,solange sie• bei einer Krankenkasse im Sinne des Sozialgesetzbuchs (SGB)

versichert ist oder• Anspruch auf Heilfürsorge ohne Aufwendungsersatz für statio-

näre Wahlleistungen hat.

(2) Wegfall der erforderlichen EigenschaftMit Wegfall der in Absatz 1 geregelten Eigenschaft endet der Tariffür die betroffene →versicherte Person.

2.2 Besondere Regelungen zum Versiche-rungsschutz

2.2.1 Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

Für diesen Tarif gelten Ziffer 1.1.1 Absätze 1 und 2 der Allgemei-nen Regelungen zum Baustein nicht. Stattdessen gelten folgendeRegelungen zum Versicherungsfall:

(1) VersicherungsfallDer Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand-lung der →versicherten Person wegen eines Unfalls im vertragli-chen Sinne.

(2) Unfall im vertraglichen SinneEin Unfall im vertraglichen Sinne liegt vor, wenn die →versichertePerson durch ein nach Beginn des Versicherungsschutzes plötz-lich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis)unfreiwillig eine unmittelbare Gesundheitsschädigung (Unfallfolge)erleidet. Gesundheitsschäden durch Unfälle, die die versichertePerson bei rechtmäßiger Verteidigung oder bei Bemühung zur Ret-tung von Menschenleben, Tieren oder Sachen erleidet, gelten alsunfreiwillig eingetreten.

Als Unfall gilt dabei auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstren-gung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule unmittelbar• ein Gelenk verrenkt wird oder• Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen

werden.

(3) Beginn und Ende des VersicherungsfallsDer Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet,wenn die →versicherte Person nach medizinischem Befund nichtmehr behandlungsbedürftig ist. Wenn die Heilbehandlung auf eineUnfallfolge ausgedehnt werden muss, die mit der bisher behandel-ten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuerVersicherungsfall.

2.2.2 In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht aus-geschlossen oder eingeschränkt?

In Ziffer 2.4 finden Sie die Regelung zu Unfällen und Unfallfolgen,für die kein Versicherungsschutz besteht (siehe Ziffern 2.4.1 und2.4.2).

Dort sind auch weitere Fälle geregelt, in denen unsere Leistungs-pflicht ausgeschlossen ist (siehe Ziffer 2.4.3) oder wir ein Herab-setzungsrecht haben (siehe Ziffer 2.4.4).

Außerdem gelten die Leistungsvoraussetzungen nach Ziffer 2.3.Wenn diese nicht erfüllt sind, sind wir nicht leistungspflichtig. Dasgilt insbesondere für die spezielle Leistungsvoraussetzung, dassdie Heilbehandlung im Rahmen einer zum Unfallereignis zeitnahenHeilbehandlung erfolgen muss (siehe Ziffern 2.3.1.5 und 2.3.2.4).

2.3 Leistungsvoraussetzungen und Leis-tungsumfang

2.3.1 Versicherte Leistungen bei medizinischnotwendiger stationärer Behandlung

Inhalt dieses Abschnitts:2.3.1.1 Welcher Zeitpunkt ist für das Entstehen der versi-

cherten Aufwendungen maßgeblich?2.3.1.2 Unter welchen Leistungserbringern kann die ver-

sicherte Person wählen (Grundsätze)?2.3.1.3 In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflicht

von unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?2.3.1.4 Für welche Untersuchungs- und Behandlungsme-

thoden leisten wir?2.3.1.5 Wann erfolgt die stationäre Heilbehandlung im

Rahmen einer zeitnahen Versorgung (spezielleLeistungsvoraussetzung)?

2.3.1.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetzoder der Bundespflegesatzverordnungunterliegt?

2.3.1.7 Unter welchen Voraussetzungen zahlen wir er-satzweise ein Krankenhaustagegeld?

2.3.1.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus nicht dem Krankenhausentgeltge-setz oder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

2.3.1.9 Welche Aufwendungen ersetzen wir für die Verle-gung in ein anderes Krankenhaus?

2.3.1.10 Welche Leistungszusage gilt bei Schwanger-schaft und Entbindung?

2.3.1.11 Welcher Versicherungsschutz ist für Auslands-aufenthalte vereinbart?

Teil A - Baustein Krankheitskosten-Versicherung2. Tarifbedingungen - Tarif Krankenhaus bei Unfall (KHU02)

B4U124300Z0 (01) 01.15 - Januar 2015 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Seite 13 von 28

2.3.1.12 Müssen Wartezeiten verstrichen sein, bevor derVersicherungsschutz beginnt?

Wir bieten bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbe-handlung wegen eines Unfalls im vertraglichen Sinne Versiche-rungsschutz nach den folgenden Regelungen. Es besteht keineLeistungspflicht für andere Gesundheitsschäden und Krankheitensowie für zahnärztliche Leistungen.

2.3.1.1 Welcher Zeitpunkt ist für das Entstehen der versi-cherten Aufwendungen maßgeblich?

Maßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der versicherten Auf-wendungen ist das Datum, an dem die →versicherte Person be-handelt worden ist oder eine Leistung bezogen hat.

2.3.1.2 Unter welchen Leistungserbringern kann die ver-sicherte Person wählen (Grundsätze)?

Wenn nicht unsere vorherige →schriftliche Zusage nachZiffer 2.3.1.3 erforderlich ist, kann die →versicherte Person unterfolgenden Leistungserbringern frei wählen.

(1) Auswahl von ÄrztenDie →versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelas-senen, approbierten Ärzten.

(2) Auswahl von KrankenhäusernWenn eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist,kann die →versicherte Person unter allen öffentlichen und privatenKrankenhäusern frei wählen, die• unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen,• über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische

Möglichkeiten verfügen und• Krankengeschichten führen.

2.3.1.3 In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflichtvon unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?

(1) Besonderheiten bei Psychotherapie und PsychiatrieBei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung wegenpsychischer oder psychiatrischer Unfallfolgen leisten wir nur, wennwir vor Behandlungsbeginn eine →schriftliche Zusage gegeben ha-ben.

Für die Erteilung unserer Zusage müssen folgende Voraussetzun-gen erfüllt sein:

• Psychotherapie und Psychiatrie im Rahmen einer zeitnahen Be-handlung im vertraglichen SinneDie stationäre Heilbehandlung erfolgt im Rahmen einer zeitna-hen Heilbehandlung im vertraglichen Sinne nach Ziffer 2.3.1.5Absatz 2.

• Erstmalige stationäre Psychotherapie oder PsychiatrieDie →versicherte Person ist wegen der psychischen oder psych-iatrischen Unfallfolge erstmalig in stationärer Heilbehandlungund ist deshalb nicht bereits zuvor stationär behandelt worden.

• Kein Leistungsausschluss aus anderem GrundUnsere Leistungspflicht nach diesem Tarif ist nicht aus einemanderen Grund ausgeschlossen.

Um prüfen zu können, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, kön-nen wir verlangen, dass Sie uns dafür einen Befundbericht vorle-gen. Soweit diese Prüfung ergibt, dass wir leistungspflichtig sind,erteilen wir die schriftliche Zusage.

(2) Besonderheiten bei Krankenhäusern, die auch Kuren oderSanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszentenaufnehmen

a) ZusageerfordernisBei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Kran-kenhäusern, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung durch-führen oder Rekonvaleszenten aufnehmen und die Voraussetzun-gen von Ziffer 2.3.1.2 Absatz 2 erfüllen, leisten wir nur, wenn wir

vor Behandlungsbeginn eine →schriftliche Zusage gegebenhaben.

b) Ausnahmen vom ZusageerfordernisVom Zusageerfordernis nach Absatz a) gelten folgende Ausnah-men:

aa) NotfallbehandlungAuf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbe-handlung der →versicherten Person wegen eines Notfalls (zumBeispiel akut lebensbedrohender Zustand) - auch bei Notfalleinwei-sung - medizinisch notwendig ist.

bb) Akute Behandlung während des AufenthaltsAuf das Erfordernis unserer vorherigen →schriftlichen Leistungszu-sage berufen wir uns auch nicht, soweit eine sofortige stationäreHeilbehandlung der →versicherten Person medizinisch notwendigist, weil sie während des Aufenthalts in dem Krankenhaus nachAbsatz a) verunfallt.

cc) Einziges geeignetes Krankenhaus in der Nähe zum Wohn-sitzAußerdem berufen wir uns auf das Erfordernis unserer vorherigen→schriftlichen Leistungszusage nicht, wenn das Krankenhausnach Absatz a) das einzige geeignete Krankenhaus mit Versor-gungsauftrag für die akute stationäre Heilbehandlung im Umkreisvon 20 Kilometern vom Wohnsitz der →versicherten Person ist.

2.3.1.4 Für welche Untersuchungs- und Behandlungsme-thoden leisten wir?

Wir leisten im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behand-lungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über-wiegend anerkannt sind.

Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arzneimittel, die sichin der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben (zumBeispiel Schröpfen, Akupunktur zur Schmerztherapie, Chirothera-pie, Eigenblutbehandlung und therapeutische Lokalanästhesie)oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Metho-den oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Wir können jedochunsere Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An-wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arznei-mittel angefallen wäre.

2.3.1.5 Wann erfolgt die stationäre Heilbehandlung imRahmen einer zeitnahen Versorgung (spezielleLeistungsvoraussetzung)?

Nach diesem Tarif sind wir ausschließlich für eine medizinisch not-wendige stationäre Heilbehandlung leistungspflichtig, wenn dieseim Rahmen einer zum Unfallereignis zeitnahen Heilbehandlung er-folgt. Für Leistungen nach Ziffer 2.3.1 ist eine Heilbehandlung nurin folgenden Fällen zeitnah im vertraglichen Sinne:

(1) Zeitnahe Heilbehandlung (Grundsatz)Bei der →versicherten Person wird wegen der Unfallfolge inner-halb von 12 Monaten nach dem Unfallereignis• eine ambulante Voruntersuchung nach Ziffer 2.3.2.6,• eine ambulante Operation nach Ziffer 2.3.2.5 oder• eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung im

Krankenhaus nach Ziffer 2.3.1.2 Absatz 2durchgeführt.

Wenn die stationäre Heilbehandlung nach Satz 1 in einem Kran-kenhaus durchgeführt wird, das auch Kuren oder Sanatoriumsbe-handlung durchführt oder Rekonvaleszenten aufnimmt, gilt Ziffer2.3.1.3 Absatz 2.

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, leisten wir für diese Un-fallfolge für alle medizinisch notwendigen stationären Heilbehand-lungen im vertraglichen Umfang, auch wenn sie erst nach dem 12-Monatszeitraum erfolgen (siehe aber Absatz 2).

(2) Besonderheiten bei Psychotherapie und PsychiatrieDie →versicherte Person wird innerhalb von 12 Monaten nach demUnfallereignis wegen einer psychischen oder psychiatrischen Un-



fallfolge ambulant oder stationär behandelt. Eine ambulante Be-handlung ist ausreichend, wenn diese durch einen• niedergelassenen, in einer Krankenhaus-Ambulanz oder einem

medizinischen Versorgungszentrum tätigen, approbierten Fach-arzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder

• in eigener Praxis tätigen, approbierten Psychologischen Psycho-therapeuten mit entsprechendem Fachkunde-Nachweis erfolgt.

In diesem Fall erteilen wir pro Versicherungsfall einmal unsere→schriftliche Zusage, wenn die weiteren Voraussetzungen nachZiffer 2.3.1.3 Absatz 1 erfüllt sind. Für denselben Versicherungsfallbesteht aber kein Anspruch auf eine Zusage für eine weitere statio-näre Heilbehandlung wegen psychischer oder psychiatrischer Un-fallfolgen.

2.3.1.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetzoder der Bundespflegesatzverordnungunterliegt?

(1) ErstattungsprozentsatzWenn das Krankenhaus dem Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unter-liegt, ersetzen wir 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendun-gen.

(2) Erstattungsfähige AufwendungenBei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung er-setzen wir folgende Aufwendungen (auch für vor- und nachstatio-näre Behandlung im Krankenhaus nach § 115a des Fünften BuchsSozialgesetzbuch - SGB V):

a) Aufwendungen für wahlärztliche LeistungenErstattungsfähig sind die Aufwendungen für wahlärztliche Leistun-gen - mit Ausnahme von zahnärztlichen Leistungen -, die nach derjeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungs-fähig sind.

Die Aufwendungen für wahlärztliche Vergütung sind über dieHöchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstat-tungsfähig. Wenn die Aufwendungen aber unangemessen hochsind, können wir unsere Leistungen nach Ziffer 2.4.4 auf einen an-gemessenen Betrag herabsetzen.

b) Aufwendungen für Wahlleistung Unterkunft im Zweibett-ZimmerErstattungsfähig sind die Aufwendungen für• die gesondert berechnungsfähige Unterkunft im Zweibett-Zim-

mer,• einen Telefonanschluss,• die Miete für Radio und Fernsehen,• die vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung so-

wie• die Betten-Freihaltegebühr für gesondert berechnungsfähige

Unterkunft im Zweibett-Zimmer.

Wenn die →versicherte Person in einem Einbett-Zimmer unterge-bracht war, ersetzen wir die Aufwendungen, die bei einer Unter-kunft im Zweibett-Zimmer angefallen wären.

Der Anspruch auf Aufwendungsersatz besteht auch, wenn die ver-sicherte Person im Rahmen einer medizinisch notwendigen statio-nären zahnärztlichen Heilbehandlung aufgenommen worden ist.

c) Aufwendungen für belegärztliche LeistungenErstattungsfähig sind die Aufwendungen für belegärztliche Leistun-gen - mit Ausnahme von zahnärztlichen Leistungen -, die nach derjeweils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungs-fähig sind.

Die Aufwendungen für belegärztliche Vergütung sind über dieHöchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstat-tungsfähig. Wenn die Aufwendungen aber unangemessen hochsind, können wir unsere Leistungen nach Ziffer 2.4.4 auf einen an-gemessenen Betrag herabsetzen.

d) Aufwendungen für Leistungen durch Beleghebammen undBelegentbindungspflegerErstattungsfähig sind die Aufwendungen für Leistungen durch Be-leghebammen oder Belegentbindungspfleger, die nach den amtli-chen Gebührenordnungen berechnungsfähig sind.

e) Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (ein-schließlich Mitaufnahme einer Begleitperson)Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen sind nachden folgenden Regelungen erstattungsfähig. Der Anspruch aufAufwendungsersatz besteht auch, wenn die →versicherte Personim Rahmen einer medizinisch notwendigen stationären zahnärztli-chen Heilbehandlung aufgenommen worden ist.

aa) Aufwendungen für die versicherte PersonWenn die →versicherte Person ein anderes Krankenhaus gewählthat, als in der ärztlichen Einweisung genannt ist, sind die Aufwen-dungen für allgemeine Krankenhausleistungen erstattungsfähig,die• nach Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung

verbleiben und• nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bun-

despflegesatzverordnung (BPflV) berechnungsfähig sind.

bb) Aufwendungen für eine BegleitpersonErstattungsfähig sind die Aufwendungen für allgemeine Kranken-hausleistungen für eine medizinisch notwendige Mitaufnahme ei-ner Begleitperson der →versicherten Person, die• nach Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung

verbleiben und• nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bun-

despflegesatzverordnung (BPflV) berechnungsfähig sind.

Wenn die versicherte Person zu Beginn der stationären Heilbe-handlung jünger als 10 Jahre ist, gilt die Mitaufnahme der Begleit-person als medizinisch notwendig.

2.3.1.7 Unter welchen Voraussetzungen zahlen wir er-satzweise ein Krankenhaustagegeld?

Anstelle des Aufwendungsersatzes zahlen wir ersatzweise einKrankenhaustagegeld von bis zu 50 Euro für jeden Tag einer medi-zinisch notwendigen vollstationären Heilbehandlung in einem Kran-kenhaus, das dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder derBundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegt, wie folgt:

(1) Keine gesondert berechnungsfähige UnterkunftWir zahlen 25 Euro, wenn auf die gesondert berechnungsfähigeUnterkunft im Ein- oder Zweibett-Zimmer verzichtet wird.

(2) Keine wahlärztlichen oder belegärztlichen LeistungenWir zahlen 25 Euro, wenn• auf gesondert berechnungsfähige wahlärztliche Leistungen ver-

zichtet wird und• kein Aufwendungsersatz für gesondert berechnungsfähige be-

legärztliche Leistungen geltend gemacht wird.

(3) AusnahmenEs besteht kein Anspruch auf ersatzweises Krankenhaustagegeldnach Absatz 1• für den Tag, an dem die →versicherte Person aus dem Kran-

kenhaus entlassen wird, oder• für die Dauer der Behandlung der versicherten Person auf der

Intensiv- oder Säuglingsstation.

Es besteht außerdem kein Anspruch auf ersatzweises Kranken-haustagegeld nach den Absätzen 1 und 2• für Tage vollständiger Abwesenheit aus dem Krankenhaus oder,• wenn sich die stationäre Behandlung auf weniger als 24 Stun-

den je Tag erstreckt (teilstationäre Behandlung).



2.3.1.8 Welche Aufwendungen ersetzen wir, wenn dasKrankenhaus nicht dem Krankenhausentgeltge-setz oder der Bundespflegesatzverordnung unter-liegt?

(1) ErstattungsprozentsätzeWenn das Krankenhaus nicht dem Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unter-liegt, gelten folgende Prozentsätze für die Erstattung:

a) Unterkunft im Zweibett-ZimmerWenn die →versicherte Person in einem Zweibett-Zimmer unterge-bracht war, ersetzen wir• 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen, die nach

Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung verblei-ben.

• 60 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen, wenn die ge-setzliche Krankenversicherung keine Vorleistung erbracht hat.

b) Unterkunft im Einbett-ZimmerWenn die →versicherte Person in einem Einbett-Zimmer unterge-bracht war, ersetzen wir• 60 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen, die nach Vor-

leistung durch die gesetzliche Krankenversicherung verbleiben.• 40 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen, wenn die ge-

setzliche Krankenversicherung keine Vorleistung erbracht hat.

c) Unterkunft im Drei- oder Mehrbett-ZimmerWenn die →versicherte Person in einem Drei- oder Mehrbett-Zim-mer untergebracht war, ersetzen wir 100 Prozent der erstattungsfä-higen Aufwendungen. Leistungen der gesetzlichen Krankenversi-cherung für diese Aufwendungen rechnen wir jedoch durch Abzugin tatsächlicher Höhe an.

(2) Erstattungsfähige AufwendungenBei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung er-setzen wir folgende Aufwendungen:

a) Aufwendungen für gesondert berechnete ärztliche Leistun-genErstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen -mit Ausnahme von zahnärztlichen Leistungen -, die nach der je-weils geltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfä-hig sind.

Die Aufwendungen für diese gesondert berechnete ärztliche Ver-gütung sind über die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ) hinaus erstattungsfähig. Wenn die Aufwendungen aber un-angemessen hoch sind, können wir unsere Leistungen nach Ziffer2.4.4 auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

b) Aufwendungen für Leistungen durch Beleghebammen undBelegentbindungspflegerErstattungsfähig sind die Aufwendungen für Leistungen durch Be-leghebammen oder Belegentbindungspfleger, die nach den amtli-chen Gebührenordnungen berechnungsfähig sind.

c) Aufwendungen für KrankenhausleistungenErstattungsfähig sind die Aufwendungen für• die Unterkunft,• einen Telefonanschluss,• die Miete für Radio und Fernsehen,• die vom Krankenhaus angebotene besondere Verpflegung,• die Betten-Freihaltegebühr für Unterkunft im Ein- oder Zweibett-

Zimmer,• medizinisch begründete Nebenkosten, zu denen auch die Kos-

ten für die medizinisch notwendige Mitaufnahme einer Begleit-person der →versicherten Person gehören, sowie

• die als Bestandteil der Krankenhausleistungen berechneten An-teile für Leistungen durch am Krankenhaus angestellte Ärzte.

Wenn die versicherte Person zu Beginn der stationären Heilbe-handlung jünger als 10 Jahre ist, gilt die Mitaufnahme der Begleit-person als medizinisch notwendig.

Der Anspruch auf Aufwendungsersatz besteht auch, wenn die ver-sicherte Person im Rahmen einer medizinisch notwendigen statio-nären zahnärztlichen Heilbehandlung aufgenommen worden ist.

2.3.1.9 Welche Aufwendungen ersetzen wir für die Verle-gung in ein anderes Krankenhaus?

Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für die Verlegung der→versicherten Person in ein anderes Krankenhaus innerhalbDeutschlands, das dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) unterliegt. Das giltauch, wenn diese Transporte nicht medizinisch notwendig sind.

Die Aufwendungen für die Verlegung sind erstattungsfähig, wenn• die vollstationäre Heilbehandlung nach der Verlegung voraus-

sichtlich noch mindestens 7 Tage andauern wird und• die Verlegung über uns organisiert wird.

2.3.1.10 Welche Leistungszusage gilt bei Schwanger-schaft und Entbindung?

Die tarifliche Leistungszusage für eine medizinisch notwendige sta-tionäre Heilbehandlung im Krankenhaus gilt auch• bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung

wegen Schwangerschaftskomplikationen oder• bei einer medizinisch notwendigen stationären Entbindung im

Krankenhaus oder Entbindungsheim,wenn diese in unmittelbarem Zusammenhang mit einem Unfall imvertraglichen Sinne stehen.


(1) Dauer des Versicherungsschutzes im außereuropäischenAuslandAbweichend von Ziffer 1.1.7 Absatz 2 Satz 2 der Allgemeinen Re-gelungen zum Baustein besteht während eines vorübergehendenAufenthalts im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutznach diesem Tarif für insgesamt 2 Monate. Die Möglichkeit nachZiffer 1.1.7 Absatz 2 Satz 1 der Allgemeinen Regelungen zumBaustein, eine darüber hinausgehende Vereinbarung über die Aus-dehnung des Versicherungsschutzes zu treffen, gilt unverändert.

(2) Aufwendungen für AuslandsbehandlungenWenn nach Absatz 1 und den Allgemeinen Regelungen zum Bau-stein (Ziffern 1.1.7 und 1.1.8) Versicherungsschutz bei Auslands-aufenthalten besteht, sind die Aufwendungen für stationäre Be-handlungen im Ausland im Rahmen der tariflichen Leistungszusa-ge erstattungsfähig, soweit sie den dort ortsüblichen Kosten ent-sprechen. Das gilt unabhängig davon, ob die →versicherte Personihren gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt oder sich imAusland nur vorübergehend aufhält, soweit in diesen Fällen Versi-cherungsschutz vereinbart ist.

Die Aufwendungen nach Satz 1 sind auch bei einem Unfall im ver-traglichen Sinne, der bereits zu Beginn des Auslandsaufenthaltseingetreten war, erstattungsfähig. Das gilt auch dann, wenn imAusland eine erhebliche Verschlimmerung des Gesundheitszu-stands eintritt.


Die Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absätze 1 und 2 der AllgemeinenRegelungen zum Baustein entfallen. Sie müssen hierzu keinen An-trag auf Erlass der Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 4 der All-gemeinen Regelungen zum Baustein stellen.

2.3.2 Versicherte Leistungen bei medizinischnotwendiger ambulanter Behandlung

Inhalt dieses Abschnitts:2.3.2.1 Welcher Zeitpunkt ist für das Entstehen der versi-

cherten Aufwendungen maßgeblich?2.3.2.2 Unter welchen Leistungserbringern kann die ver-

sicherte Person wählen?




2.3.2.4 Wann erfolgen die ärztlichen Leistungen im Rah-men einer zeitnahen Versorgung (spezielle Leis-tungsvoraussetzung)?

2.3.2.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir für ambulan-te Operationen im Krankenhaus?

2.3.2.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir für eine Un-tersuchung vor der ambulanten Operation imKrankenhaus (ambulante Voruntersuchung)?

2.3.2.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Untersu-chungen im Anschluss an eine ambulante Opera-tion im Krankenhaus (ambulante Nachuntersu-chungen)?



2.3.2.10 Welcher zusätzliche Nachweis ist erforderlich,wenn Aufwendungsersatz für ambulante Opera-tionen geltend gemacht wird?

Wir bieten bei einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbe-handlung wegen eines Unfalls im vertraglichen Sinne Versiche-rungsschutz nach den folgenden Regelungen. Es besteht keineLeistungspflicht für andere Gesundheitsschäden und Krankheitensowie für zahnärztliche Leistungen.

2.3.2.1 Welcher Zeitpunkt ist für das Entstehen der versi-cherten Aufwendungen maßgeblich?

Maßgeblicher Zeitpunkt für das Entstehen der versicherten Auf-wendungen ist das Datum, an dem die →versicherte Person be-handelt worden ist oder eine Leistung bezogen hat.

2.3.2.2 Unter welchen Leistungserbringern kann die ver-sicherte Person wählen?

Die →versicherte Person hat die freie Wahl unter den in Kranken-häusern tätigen, angestellten oder beamteten, approbierten Ärztenund approbierten Belegärzten.

Krankenhäuser im vertraglichen Sinne sind alle öffentlichen undprivaten Krankenhäuser, die• unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen,• über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische

Möglichkeiten verfügen und• Krankengeschichten führen,nicht aber Arztpraxen, selbst wenn diese eine ärztliche und pflege-rische Betreuung von Patienten auch über Nacht gewährleistenkönnen (Praxiskliniken).


Wir leisten im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behand-lungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über-wiegend anerkannt sind.

Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arzneimittel, die sichin der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben (zumBeispiel Schröpfen, Akupunktur zur Schmerztherapie, Chirothera-pie, Eigenblutbehandlung und therapeutische Lokalanästhesie)oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Metho-den oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Wir können jedochunsere Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An-wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arznei-mittel angefallen wäre.

2.3.2.4 Wann erfolgen die ärztlichen Leistungen im Rah-men einer zeitnahen Versorgung (spezielle Leis-tungsvoraussetzung)?

Nach diesem Tarif sind wir ausschließlich bei ärztlichen Leistungennach den Ziffern 2.3.2.5 bis 2.3.2.7 leistungspflichtig, wenn die am-bulante Operation im vertraglichen Sinne im Rahmen einer zumUnfallereignis zeitnahen Heilbehandlung erfolgt.

Eine Heilbehandlung ist in diesem Fall zeitnah im vertraglichenSinne, wenn bei der →versicherten Person wegen der Unfallfolgeinnerhalb von 12 Monaten nach dem Unfallereignis• eine ambulante Voruntersuchung nach Ziffer 2.3.2.6,• eine ambulante Operation nach Ziffer 2.3.2.5 oder• eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung im

Krankenhaus nach Ziffer 2.3.1.2 Absatz 2durchgeführt wird.

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, leisten wir für diese Un-fallfolge für alle ärztlichen Leistungen nach den Ziffern 2.3.2.5 bis2.3.2.7 im vertraglichen Umfang, auch wenn sie erst nach dem 12-Monatszeitraum erfolgen.

2.3.2.5 Welche Aufwendungen ersetzen wir für ambulan-te Operationen im Krankenhaus?

Bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ersetzen wirfolgende Aufwendungen:

(1) ErstattungsprozentsatzWir ersetzen 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen.Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für diese Auf-wendungen rechnen wir jedoch durch Abzug in tatsächlicher Höhean.

(2) Erstattungsfähige AufwendungenBei einer im Krankenhaus durchgeführten ambulanten Operationnach Absatz a) sowie den dazu gehörenden weiteren Leistungennach Absatz b) sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen er-stattungsfähig, die nach der jeweils geltenden Gebührenordnungfür Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig sind.

Die Aufwendungen für ärztliche Vergütung sind über die Höchst-sätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hinaus erstattungsfä-hig. Wenn die Aufwendungen aber unangemessen hoch sind, kön-nen wir unsere Leistungen nach Ziffer 2.4.4 auf einen angemesse-nen Betrag herabsetzen.

a) Ambulante Operationen (einschließlich Anästhesie)Erstattungsfähig sind Aufwendungen für• ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationserset-

zende Eingriffe, die im jeweils geltenden Katalog nach § 115bAbsatz 1 Nummer 1 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch(SGB V) genannt sind - mit Ausnahme von Leistungen im Rah-men einer zahnärztlichen Behandlung (einschließlich vorberei-tender und begleitender Eingriffe) -, sowie

• damit zusammenhängende anästhesiologische Leistungen,wenn diese von einem angestellten oder beamteten Arzt des Kran-kenhauses oder von einem Belegarzt durchgeführt werden.

Zu den ambulanten Operationen gehören danach zum Beispiel dieMetallentfernung nach Knochenbrüchen und arthroskopische Ein-griffe am Knie oder an der Schulter.

b) Weitere Leistungen während einer ambulanten OperationErstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Leistungen, die wäh-rend der ambulanten Operation nach Absatz a) im unmittelbarenmedizinischen Zusammenhang erbracht oder veranlasst werden(insbesondere Laboruntersuchungen, radiologische, histologischeund pathologische Leistungen).

Dafür dürfen ergänzend zu Ziffer 2.3.2.2• alle niedergelassenen approbierten Ärzte,• Institute, die auf Veranlassung eines Arztes nach Ziffer 2.3.2.2

die in Satz 1 genannten Leistungen erbringen, sowie• medizinische Versorgungszentrenin Anspruch genommen werden.

2.3.2.6 Welche Aufwendungen ersetzen wir für eine Un-tersuchung vor der ambulanten Operation imKrankenhaus (ambulante Voruntersuchung)?

Wenn die →versicherte Person im Zusammenhang mit einer am-bulanten Operation nach Ziffer 2.3.2.5 Absatz 2 a) zuvor ambulantuntersucht wird, ersetzen wir folgende Aufwendungen:




(2) Erstattungsfähige AufwendungenIm Zusammenhang mit einer ambulanten Operation im vertragli-chen Sinne sind die Aufwendungen für jeweils eine einmalige am-bulante Voruntersuchung erstattungsfähig, die nach der jeweilsgeltenden Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig ist,wenn diese Voruntersuchung• von dem Arzt vorgenommen wird, der die ambulante Operation

durchführen wird, und• im Zeitraum von maximal 4 Wochen vor dieser ambulanten Ope-

ration erfolgt.


2.3.2.7 Welche Aufwendungen ersetzen wir für Untersu-chungen im Anschluss an eine ambulante Opera-tion im Krankenhaus (ambulante Nachuntersu-chungen)?

Wenn bei der →versicherten Person im Zusammenhang mit einerambulanten Operation nach Ziffer 2.3.2.5 Absatz 2 a) ambulanteNachuntersuchungen durchgeführt werden, ersetzen wir folgendeAufwendungen:


(2) Erstattungsfähige AufwendungenIm Zusammenhang mit einer ambulanten Operation im vertragli-chen Sinne sind die Aufwendungen für ambulante Nachuntersu-chungen erstattungsfähig, die nach der jeweils geltenden Gebüh-renordnung für Ärzte (GOÄ) berechnungsfähig sind, soweit dieseNachuntersuchungen• von dem Arzt vorgenommen werden, der die ambulante Operati-

on durchgeführt hat,• erforderlich sind, um den Behandlungserfolg der ambulanten

Operation zu sichern oder zu festigen, und• maximal an 7 Behandlungstagen innerhalb von 14 Tagen nach

dieser ambulanten Operation erfolgen.



(1) Dauer des Versicherungsschutzes im außereuropäischenAuslandAbweichend von Ziffer 1.1.7 Absatz 2 Satz 2 der Allgemeinen Re-gelungen zum Baustein besteht während eines vorübergehendenAufenthalts im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutznach diesem Tarif für insgesamt 2 Monate. Die Möglichkeit nachZiffer 1.1.7 Absatz 2 Satz 1 der Allgemeinen Regelungen zumBaustein, eine darüber hinausgehende Vereinbarung über die Aus-dehnung des Versicherungsschutzes zu treffen, gilt unverändert.

(2) Aufwendungen für AuslandsbehandlungenWenn nach Absatz 1 und den Allgemeinen Regelungen zum Bau-stein (Ziffern 1.1.7 und 1.1.8) Versicherungsschutz bei Auslands-aufenthalten besteht, sind die Aufwendungen für die ärztlichenLeistungen nach den Ziffern 2.3.2.5 bis 2.3.2.7 im Ausland im Rah-men der tariflichen Leistungszusage erstattungsfähig, soweit sie

den dort ortsüblichen Kosten entsprechen. Das gilt unabhängig da-von, ob die →versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt insAusland verlegt oder sich im Ausland nur vorübergehend aufhält,soweit in diesen Fällen Versicherungsschutz vereinbart ist.

Die Aufwendungen nach Satz 1 sind auch bei einem Unfall im ver-traglichen Sinne, der bereits zu Beginn des Auslandsaufenthaltseingetreten war, erstattungsfähig. Das gilt auch dann, wenn imAusland eine erhebliche Verschlimmerung des Gesundheitszu-stands eintritt.


Die Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absätze 1 und 2 der AllgemeinenRegelungen zum Baustein entfallen. Sie müssen hierzu keinen An-trag auf Erlass der Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 4 der All-gemeinen Regelungen zum Baustein stellen.

2.3.2.10 Welcher zusätzliche Nachweis ist erforderlich,wenn Aufwendungsersatz für ambulante Opera-tionen geltend gemacht wird?

Ergänzend zu Ziffer 1.2.2 Absatz 1 der Allgemeinen Regelungenzum Baustein muss als Nachweis eine Bescheinigung eingereichtwerden, die folgende Angaben enthält:• den Namen und den Ort des Krankenhauses, in dem die ambu-

lante Operation im vertraglichen Sinne durchgeführt worden ist,und

• den jeweiligen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) fürdie durchgeführte Operation.

Sofern aber diese Angaben aus der Arztrechnung ersichtlich sind,ist der zusätzliche Nachweis nicht erforderlich.

2.4 Leistungsausschlüsse und Leistungsein-schränkungen

Inhalt dieses Abschnitts:2.4.1 Bei welchen Unfällen besteht kein Versicherungs-

schutz?2.4.2 Für welche Unfallfolgen sind wir nicht leistungs-

pflichtig?2.4.3 In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht au-

ßerdem ausgeschlossen?2.4.4 In welchen Fällen können wir unsere Leistungen

auf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

2.4.1 Bei welchen Unfällen besteht kein Versicherungs-schutz?

Wir leisten nicht beia) Unfällen, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetretensind.

b) Unfällen durch Bewusstseinsstörungen, soweit diese• alkoholbedingt sind und der Unfall beim Führen von Kraftfahr-

zeugen mit einer Blutalkoholkonzentration von mindestens 1,1Promille eintritt oder

• auf der Einnahme von sonstigen Drogen oder Rauschmitteln be-ruhen.

Eine Bewusstseinsstörung liegt vor, wenn die →versicherte Personin ihrer Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit so beeinträchtigt ist,dass sie den Anforderungen der konkreten Gefahrenlage nichtmehr gewachsen ist.

Beispiele: die versicherte Person• balanciert aufgrund Drogenkonsum auf einem Geländer und

stürzt ab oder• kommt unter Alkoholeinfluss von 1,4 Promille mit dem Fahrzeug

von der Straße ab.

c) Unfällen, die



• die →versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeige-führt hat oder

• der versicherten Person dadurch zustoßen, dass sie vorsätzlicheine Straftat ausführt oder versucht.

d) Unfällen, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernenergie verur-sacht worden sind.

e) Unfällen der →versicherten Person• als Führer eines Luftfahrzeugs oder Luftsportgeräts, soweit sie

nach deutschem Recht dafür eine Erlaubnis benötigt, zum Bei-spiel als Pilot, Gleitschirm- oder Drachenflieger,

• als sonstiges Besatzungsmitglied eines Luftfahrzeugs, zum Bei-spiel als Funker, Bordmechaniker oder Flugbegleiter,

• bei beruflichen Tätigkeiten, die mit Hilfe eines Luftfahrzeugsauszuübenden sind, zum Beispiel als Luftfotograf oder beiSprühflügen zur Schädlingsbekämpfung.

f) Unfälle der →versicherten Person durch die Teilnahme an Ren-nen mit Motorfahrzeugen. Teilnehmer ist jeder• Fahrer,• Beifahrer oder• Insassedes Motorfahrzeugs. Rennen sind solche Wettfahrten oder dazuge-hörige Übungsfahrten, bei denen es auf die Erzielung von Höchst-geschwindigkeiten ankommt.

2.4.2 Für welche Unfallfolgen sind wir nicht leistungs-pflichtig?

Wir leisten nicht füra) Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind.

Wir leisten dennoch, wenn die →versicherte Person außerhalbDeutschlands vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht wirdund objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Ver-lassen des betroffenen Gebiets verhindert ist.

Terroristische Anschläge gehören nicht zu den Kriegsereignissennach Satz 1.

b) Unfallfolgen, die als Wehrdienstbeschädigung anerkannt wordensind.

c) Gesundheitsschäden durch Strahlen.

d) Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen sowie durch Ein-griffe, unabhängig von ihrem Zweck, am Körper der →versichertenPerson.

Wir leisten dennoch für unmittelbare Gesundheitsschäden durchHeilmaßnahmen oder Eingriffe, wenn diese Heilmaßnahmen oderEingriffe durch einen Unfall im vertraglichen Sinne veranlasst wor-den sind.

e) Infektionen.

Wir leisten auch dann nicht, wenn die Infektionen• durch Insektenstiche oder -bisse oder• durch sonstige geringfügige Haut- oder Schleimhautverletzun-

gen verursacht worden sind, durch die Krankheitserreger sofortoder später in den Körper gelangt sind.

Wir leisten dennoch für• durch Zeckenbisse unmittelbar übertragene Infektionen,• Tollwut und Wundstarrkrampf sowie• Infektionen, bei denen die Krankheitserreger durch Unfallverlet-

zungen in den Körper gelangt sind, die nicht nach Satz 1 ausge-schlossen sind.

Außerdem leisten wir für Infektionen, die durch Heilmaßnahmenoder Eingriffe verursacht worden sind, wenn diese Heilmaßnah-men oder Eingriffe durch einen Unfall im vertraglichen Sinne ver-anlasst worden sind.

f) Vergiftungen durch Nahrungsmittel.

g) Unfallfolgen, die nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit demUnfallereignis stehen, und Krankheiten.

2.4.3 In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht au-ßerdem ausgeschlossen?

Wir leisten außerdem nichta) wenn die Behandlung durch Ärzte oder in Krankenhäuserndurchgeführt wird, deren Rechnungen wir aus wichtigem Grundvom Aufwendungsersatz ausgeschlossen haben. Dies setztvoraus, dass wir Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls über denLeistungsausschluss benachrichtigt haben. Sofern zum Zeitpunktder Benachrichtigung ein →schwebender Versicherungsfallvorliegt, sind wir nicht leistungspflichtig für die Aufwendungen, dienach Ablauf von 3 Monaten seit der Benachrichtigung entstandensind.

b) für Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspart-ner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten und Auslagenersetzen wir tarifgemäß.

c) für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren.

d) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingteUnterbringung.

e) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.

f) für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitations-träger.

g) für Behandlungen durch Ärzte, denen in Deutschland oder in ei-nem anderen Mitgliedstaat des Europäischen Wirtschaftsraums dieLegitimation zur Ausübung des Arztberufs entzogen worden ist.

h) für Zuzahlungen im Sinne von § 61 des Fünften Buchs Sozialge-setzbuch (SGB V).

i) für zahnärztliche Leistungen (einschließlich vorbereitender undbegleitender Eingriffe). Das gilt unabhängig davon, ob diese voneinem Arzt, Zahnarzt oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen erbrachtwerden.

j) für ambulante präoperative und postoperative ärztliche Leistun-gen, soweit sie über eine vor- oder nachstationäre Behandlung imKrankenhaus nach § 115a des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch(SGB V) oder über die Leistungen nach Ziffern 2.3.2.6 oder 2.3.2.7hinausgehen.

2.4.4 In welchen Fällen können wir unsere Leistungenauf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

(1) Unser Recht zur Herabsetzung unserer LeistungenWir können unsere Leistungen auf einen angemessenen Betragherabsetzen,• wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die

Leistungen vereinbart worden sind, das medizinisch notwendigeMaß übersteigt oder

• wenn für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder fürsonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart wordensind, eine unangemessen hohe Vergütung berechnet wird.

(2) Bemessungskriterien zur Bestimmung der angemessenenVergütungAufwendungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oderden amtlichen Gebührenordnungen für Hebammen und Entbin-dungspfleger sind nur angemessen, wenn sie nach den dort fest-gelegten Bemessungskriterien medizinisch gerechtfertigt sind.

2.5 Vereinbarte Option

Inhalt dieses Abschnitts:2.5.1 Welche Option ist vereinbart?2.5.2 Zwischen welchen Krankheitskosten-Tarifen kön-

nen Sie wählen?2.5.3 Wann können Sie die Option ausüben?



2.5.4 Wird eine erneute Gesundheitsprüfung durchge-führt?

2.5.5 Welchen Beitrag müssen Sie nach Ausübung derOption bezahlen?

2.5.6 In welchen Fällen ist die Option ausgeschlossen?

2.5.1 Welche Option ist vereinbart?

Sie haben das Recht, von uns• die Umstellung des Versicherungsschutzes für die →versicherte

Person auf Krankheitskosten-Tarife mit umfassenderen Leistun-gen

• ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten• unter Berücksichtigung des vertraglich maßgeblichen →Eintritts-

altersnach den folgenden Regelungen zu verlangen.

2.5.2 Zwischen welchen Krankheitskosten-Tarifen kön-nen Sie wählen?

Die Option nach Ziffer 2.5.1 erstreckt sich nur aufKrankheitskosten-Tarife,• die als Zusatzversicherung zur Versicherung in der gesetzlichen

Krankenversicherung abgeschlossen werden können,• kein Recht zum Abschluss von Tarifen im Rahmen einer →sub-

stitutiven Krankenversicherung vorsehen,• für den Neuzugang geöffnet sind und• bei denen die →versicherte Person die Voraussetzungen für die

→Versicherungsfähigkeit nach den Tarifbedingungen (Teil A Zif-fer 2) erfüllt.

Außerdem umfasst die Option nur Krankheitskosten-Tarife, die fol-genden Versicherungsschutz bieten:

(1) Tarife für stationäre HeilbehandlungDer Krankheitskosten-Tarif bietet bei einer medizinisch notwendi-gen stationären Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgenfolgenden Ersatz der Aufwendungen bis zu den folgenden Prozent-sätzen:

a) Wahlleistungen mit Unterkunft im Einbett-Zimmer100 Prozent der Aufwendungen für• Leistungen des Krankenhauses bei Unterkunft im Einbett-Zim-

mer und• wahlärztliche und sonstige gesondert berechnungsfähige ärztli-

che Leistungen sowie belegärztliche Leistungen ohne Begren-zung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ).

b) Wahlleistungen mit Unterkunft im Zweibett-Zimmer100 Prozent der Aufwendungen für• Leistungen des Krankenhauses bei Unterkunft im Zweibett-Zim-

mer und• wahlärztliche und sonstige gesondert berechnungsfähige ärztli-

che Leistungen sowie belegärztliche Leistungen ohne Begren-zung auf die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ).

(2) Tarif für ambulante Operationen im KrankenhausDer Krankheitskosten-Tarif bietet bei einer medizinisch notwendi-gen Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen folgendenErsatz der Aufwendungen bis zu folgendem Prozentsatz:

100 Prozent der Aufwendungen für• ärztliche Leistungen für eine ambulante Operation oder einen

sonstigen stationsersetzenden Eingriff im Krankenhaus nachdem jeweils geltenden Katalog nach § 115b Absatz 1 Nummer 1des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) und

• für Vor- und Nachuntersuchung durch den operierenden Kran-kenhaus-Arzt im zeitlichen Zusammenhang zur Operation,

• jeweils ohne Begrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenord-nung für Ärzte (GOÄ).

(3) Anzahl der abschließbaren TarifeSie können bei der Umstellung frei zwischen einem Krankheitskos-ten-Tarif für stationäre Heilbehandlung nach Absatz 1 wählen. Zu-sätzlich können Sie den Abschluss des Tarifs für ambulante Ope-

rationen im Krankenhaus nach Absatz 2 verlangen. Dieser kannaber nur zusammen mit einem Krankheitskosten-Tarif nach Absatz1 abgeschlossen werden.

2.5.3 Wann können Sie die Option ausüben?

(1) AusübungsjahreSie können die Umstellung des Versicherungsschutzes in die nachZiffer 2.5.2 abschließbaren Tarife im• 5. Jahr,• 10. Jahr,• 15. Jahr oder• 20. Jahrder Versicherung für die →versicherte Person ausüben (Aus-übungsjahre).

(2) Relevante VersicherungsdauerDie Ausübungsjahre rechnen vom für die →versicherte Person ver-einbarten Versicherungsbeginn an und der Zeitraum von einemJahr umfasst jeweils 12 aufeinanderfolgende Monate ihrer Versi-cherungsdauer. Somit läuft zum Beispiel das 5. Jahr vom 49. bis60. Monat ihrer ununterbrochenen Versicherungsdauer.

Wenn die versicherte Person unmittelbar aus einer bei uns für TarifKHU02 abgeschlossenen →Anwartschaftsversicherung in TarifKHU02 gewechselt ist, rechnen wir folgende Zeiten auf die Versi-cherungsdauer an:Die Zeiten in denen sie• in für den Tarif KHU02 abgeschlossenen Anwartschaftsversi-

cherungen und• im Tarif KHU02versichert war.

(3) Ihre Ausübungsfristen und der Zeitpunkt der Umstellungdes VersicherungsschutzesIn jedem Ausübungsjahr können Sie die Umstellung des Versiche-rungsschutzes jederzeit beantragen, jedoch jeweils spätestens ei-nen Monat vor Ablauf des Ausübungsjahrs. Wenn die Umstellungdes Versicherungsschutzes termingerecht verlangt wird, erfolgt dieUmstellung zum Ersten des Monats, der auf das Ausübungsjahrfolgt, in dem Sie die Umstellung beantragt haben.

Bitte beachten Sie auch die Besonderheiten in Absatz 4 für mitver-sicherte Personen, die noch keine 21 Jahre alt sind.

(4) Besonderheiten bei mitversicherten Personen unter 21JahrenWenn die →versicherte Person• das Kind einer bei uns im Tarif KHU02 versicherten Person und• noch nicht 21 Jahre alt ist,können Sie die Umstellung des Versicherungsschutzes in die nachZiffer 2.5.2 abschließbaren Tarife nur zeitgleich mit der Umstellungdes Versicherungsschutzes des im Tarif KHU02 versicherten El-ternteils nach Absatz 1 beantragen.

2.5.4 Wird eine erneute Gesundheitsprüfung durchge-führt?

• Wenn Sie die Option fristgerecht ausüben, werden wir den An-trag auf Umstellung des Versicherungsschutzes in die nach Zif-fer 2.5.2 abschließbaren Tarife ohne erneute Gesundheitsprü-fung und ohne Wartezeiten annehmen. Besondere vertraglicheVereinbarungen werden an den jeweiligen Leistungsumfang desneuen Tarifs angeglichen.

• Wenn Sie die Umstellung des Versicherungsschutzes in einenKrankheitskosten-Tarif beantragen, der höhere als die in Ziffer2.5.2 genannten Leistungen beinhaltet, sind wir berechtigt, fürdie über Ziffer 2.5.2 hinausgehenden Leistungen eine erneuteGesundheitsprüfung vorzunehmen und Wartezeiten zu verein-baren. Besondere vertragliche Vereinbarungen werden an denjeweiligen Leistungsumfang des neuen Tarifs angeglichen.

2.5.5 Welchen Beitrag müssen Sie nach Ausübung derOption bezahlen?

Für die Beitragsberechnung gilt Ziffer 1.6.2 der Allgemeinen Rege-lungen zum Baustein.



2.5.6 In welchen Fällen ist die Option ausgeschlossen?

Die Option ist ausgeschlossen für →versicherte Personen, die• aus einem anderen Krankheitskosten-Tarif im Rahmen einer bei

uns bestehenden Krankenversicherung in Tarif KHU02 gewech-selt,

• aus einer bei uns für einen anderen Tarif als KHU02 abge-schlossenen →Anwartschaftsversicherung gewechselt oder

• zum Zeitpunkt der beabsichtigten Umstellung des Versiche-rungsschutzes älter als 49 Jahre

sind.



Teil B - Pflichten für alle Bausteine - Private Krankenversicherung

Hier finden Sie die übergreifenden Pflichten und Obliegenheiten, die für alle Bausteine aus Teil A gelten. Geregelt werden auch die Folgenvon Pflicht- und Obliegenheitsverletzungen.

Welche besonderen Obliegenheiten in Bezug auf den jeweiligen Baustein beachtet werden müssen, finden Sie in Teil A.

1. Vorvertragliche Anzeigepflicht

Was bedeutet die vorvertragliche Anzeigepflicht?

(1) Anzeigepflicht

a) Gegenstand der AnzeigepflichtSie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ih-nen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir inTextform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzei-gen. Gefahrerheblich sind die Umstände, die für unsere Entschei-dung, den Vertrag überhaupt oder mit dem vereinbarten Inhalt zuschließen, erheblich sind.

Die Anzeigepflicht gilt auch für Fragen nach gefahrerheblichenUmständen, die wir Ihnen nach Ihrer Vertragserklärung, aber vorVertragsannahme in Textform stellen.

b) Zurechnung der Kenntnis Dritter PersonenWenn eine andere Person die Fragen nach gefahrerheblichen Um-ständen für Sie beantwortet, werden Ihnen Kenntnis und Arglistdieser Person zugerechnet.

(2) Nachteilige Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung

a) Unsere Rechte bei AnzeigepflichtverletzungDie Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht ergeben sich aus§§ 19 bis 22 und §§ 194 Absatz 1 Satz 3, 206 Absatz 1 Satz 1 Ver-sicherungsvertragsgesetz (VVG). Unter den dort genannten Vor-aussetzungen können wir• vom Vertrag zurücktreten,• von unserer Leistungspflicht frei sein,• den Vertrag kündigen,• den Vertrag ändern oder• den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anfechten.

Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsän-derung stehen uns nur zu, wenn wir Sie durch gesonderte Mittei-lung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hin-gewiesen haben.

b) Frist für die Ausübung unserer RechteWenn seit dem Abschluss des Vertrags mehr als 3 Jahre verstri-chen sind, erlöschen unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigungund zur Vertragsänderung. Das gilt nicht, wenn wir von einer An-zeigepflichtverletzung durch einen Versicherungsfall Kenntnis er-langt haben, der vor Ablauf dieser Frist eingetreten ist. Die Fristnach Satz 1 beträgt 10 Jahre, wenn die Anzeigepflicht vorsätzlichoder arglistig verletzt worden ist.

Unser Recht zur Anfechtung wegen arglistiger Täuschung erlischt,wenn seit der Abgabe Ihrer Vertragserklärung 10 Jahre verstrichensind.

(3) Ihr Kündigungsrecht bei VertragsänderungWenn wir im Rahmen einer Vertragsänderung den Beitrag ummehr als 10 Prozent erhöhen oder die Gefahrabsicherung für einennicht angezeigten Umstand ausschließen, können Sie den Vertragnach Maßgabe von § 19 Absatz 6 Versicherungsvertragsgesetz(VVG) kündigen.

Bei einer Krankheitskosten-Versicherung, die der Erfüllung derPflicht zur Versicherung nach § 193 Absatz 3 Versicherungsver-tragsgesetz (VVG) dient, setzt die Kündigung voraus, dass für die→versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuerVertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflichtzur Versicherung genügt.

Die Kündigung wird nur wirksam, wenn Sie uns innerhalb von 2Monaten nach Ihrer Kündigungserklärung nachweisen, dass dieversicherte Person bei dem neuen Versicherer ohne Unterbre-chung versichert ist. Wenn der Zeitpunkt, zu dem Sie die Kündi-gung ausgesprochen haben, mehr als 2 Monate nach Ihrer Kündi-gungserklärung liegt, müssen Sie den Nachweis bis zu diesemZeitpunkt erbringen.

(4) Erweiterung des VersicherungsschutzesDie Absätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn der Versicherungs-schutz nachträglich erweitert wird und deshalb eine erneute Risiko-prüfung erforderlich ist.

(5) SchriftformerfordernisDie Ausübung des Rechts auf Rücktritt, Kündigung, Anfechtungoder Vertragsänderung bedarf der →Schriftform. Die Ausübungdes Rechts per Fax oder per E-Mail erfüllt die Schriftform nicht.

2. Pflichten im Zusammenhang mit der Bei-tragszahlung

Inhalt dieses Abschnitts:2.1 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beach-

ten?2.2 Was gilt, wenn Sie den ersten Beitrag nicht recht-

zeitig zahlen?2.3 Was gilt, wenn Sie einen Folgebeitrag nicht recht-

zeitig zahlen?2.4 Welche Besonderheiten gelten bei einer der Erfül-

lung der Pflicht zur Versicherung dienendenKrankheitskosten-Versicherung?

2.1 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung beach-ten?

(1) ZahlungsperiodeDie Beiträge für Ihre Versicherung müssen Sie als laufende Mo-natsbeiträge zahlen.

(2) Fälligkeit der Versicherungsbeiträge

a) Erster BeitragDer erste Beitrag ist unverzüglich nach Abschluss des Vertrags zuzahlen. Wenn Sie mit uns vereinbart haben, dass die Versicherungerst später beginnen soll, wird der Beitrag erst zu diesem Zeitpunktfällig.

b) FolgebeiträgeDie Folgebeiträge sind jeweils am Monatsersten fällig, wenn nichtsanderes vereinbart ist.

(3) Rechtzeitigkeit der ZahlungDie Beitragszahlung ist rechtzeitig, wenn Sie bei Fälligkeit unver-züglich alles tun, damit der Beitrag bei uns eingeht.

Wenn vereinbart ist, dass der Beitrag von einem Konto eingezogenwird (Lastschriftverfahren), ist die Beitragszahlung rechtzeitig,wenn• wir den Beitrag bei Fälligkeit einziehen können und• der Kontoinhaber einer berechtigten Einziehung nicht wider-

spricht.

Wenn wir einen fälligen Beitrag nicht einziehen können und Siedies nicht zu vertreten haben, ist die Zahlung auch dann nochrechtzeitig, wenn sie unverzüglich erfolgt, nachdem wir Sie in Text-

Teil B - Pflichten für alle Bausteine- Private Krankenversicherung - Tarif Krankenhaus bei Unfall (KHU02)

B451-B-EKZ0 (02) 01.14 - Januar 2014 Allianz Private Krankenversicherungs-AG Seite 22 von 28

form (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) zur Zahlung aufgefordert ha-ben.

(4) Zahlung außerhalb des Lastschriftverfahrens bei fehlge-schlagenem EinzugWenn wir einen fälligen Beitrag nicht einziehen können und Siedies zu vertreten haben, können wir für die Zukunft verlangen,dass Zahlungen nur noch außerhalb des Lastschriftverfahrens er-folgen.

(5) ÜbermittlungsrisikoDie Übermittlung des Beitrags erfolgt auf Ihre Gefahr und Ihre Kos-ten.

2.2 Was gilt, wenn Sie den ersten Beitrag nicht recht-zeitig zahlen?

(1) Gefährdung des Versicherungsschutzes

a) Beginn des VersicherungsschutzesDer Beginn des Versicherungsschutzes ist von der rechtzeitigenZahlung des Beitrags abhängig (siehe Teil C Ziffer 1).

Wenn Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig im Sinne von Ziffer2.1 Absatz 2 a) zahlen, beginnt der Versicherungsschutz frühes-tens zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie den Beitrag zahlen.

b) LeistungsfreiheitWenn Sie den Beitrag nicht rechtzeitig zahlen und auch bis zumEintritt eines Versicherungsfalls nicht gezahlt haben, sind wir fürdiesen Versicherungsfall nicht zur Leistung verpflichtet, es seidenn, Sie weisen uns nach, dass Ihre Zahlung unverschuldet un-terblieben ist.

Wir leisten jedoch zumindest für einen Teil des Versicherungsfalls,wenn dies in den Allgemeinen Regelungen zum Baustein (Ziffer 1)oder in den Tarifbedingungen (Ziffer 2) in Teil A geregelt ist.

Auf unsere Leistungsfreiheit können wir uns nur berufen, wenn wirSie durch gesonderte Mitteilung in Textform (zum Beispiel Brief,Fax, E-Mail) oder durch einen auffälligen Hinweis im Versiche-rungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung des Beitragshingewiesen haben.

(2) Unser RücktrittsrechtWenn Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig zahlen, können wirvom Vertrag zurücktreten, solange Sie die Zahlung nicht bewirkthaben. Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie nachwei-sen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben.

2.3 Was gilt, wenn Sie einen Folgebeitrag nicht recht-zeitig zahlen?

(1) VerzugWenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig im Sinne von Ziffer2.1 Absatz 2 b) zahlen, geraten Sie ohne weitere Zahlungsauffor-derung in Verzug, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zuvertreten. Wir sind berechtigt, Ersatz des Schadens zu verlangen,der uns durch den Verzug entstanden ist.

(2) FristsetzungWenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, können wirIhnen auf Ihre Kosten in Textform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail)eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens 2 Wochen betragenmuss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn wir darin den rück-ständigen Beitrag, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffern unddie Rechtsfolgen angeben, die nach den Absätzen 3 bis 5 mit demFristablauf verbunden sind.

(3) Kein Versicherungsschutz bei erfolglosem FristablaufFür Versicherungsfälle, die nach Ablauf der gesetzten Zahlungs-frist eintreten, besteht kein Versicherungsschutz, wenn• Sie sich bei Eintritt des Versicherungsfalls noch mit der Zahlung

von Beitrag, Zinsen oder Kosten in Verzug befinden und• wir Sie bereits mit der Fristsetzung auf diese Rechtsfolge hinge-

wiesen haben.

(4) Unser Kündigungsrecht bei erfolglosem FristablaufWenn Sie nach Ablauf der gesetzten Zahlungsfrist noch immer mitBeitrag, Zinsen oder Kosten in Verzug sind, können wir den Ver-trag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Vorausset-zung ist, dass wir Sie bereits mit der Fristsetzung auf diese Rechts-folge hingewiesen haben.

Wir können die Kündigung bereits mit der Fristsetzung erklären.Wenn Sie bei Ablauf der Frist noch immer mit der Zahlung von Bei-trag, Zinsen oder Kosten in Verzug sind, wird die Kündigung dannautomatisch wirksam. Hierauf werden wir Sie bei Kündigung aus-drücklich hinweisen.

(5) Fortbestand des Vertrags, wenn Sie den angemahnten Be-trag nachzahlenUnsere Kündigung wird unwirksam und der Vertrag besteht fort,wenn Sie den angemahnten Betrag innerhalb eines Monats nach-zahlen. Die Monatsfrist beginnt mit der Kündigung oder, wenn dieKündung bereits mit der Fristsetzung verbunden worden ist, mitAblauf der Zahlungsfrist.

Für Versicherungsfälle, die zwischen dem Ablauf der Zahlungsfristund der Nachzahlung eintreten, besteht jedoch kein Versiche-rungsschutz.

2.4 Welche Besonderheiten gelten bei einer der Erfül-lung der Pflicht zur Versicherung dienendenKrankheitskosten-Versicherung?

(1) Erste Mahnung bei BeitragsrückstandWenn Sie bei einer Krankheitskosten-Versicherung, die der Erfül-lung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Absatz 3 Versicherungs-vertragsgesetz - VVG) dient, einen Beitragsrückstand in Höhe von2 Monatsbeiträgen haben, gilt Folgendes:• Sie erhalten auf Ihre Kosten eine Mahnung.• Für jeden angefangenen Monat des Rückstands sind ein Säum-

niszuschlag von einem Prozent des Beitragsrückstands sowieMahnkosten zu zahlen.

(2) Zweite Mahnung bei ZahlungsrückstandWir mahnen Sie ein zweites Mal, wenn der Zahlungsrückstand(Beitragsrückstand und offene Säumniszuschläge) 2 Monate nachZugang unserer Mahnung noch höher ist als der Beitragsanteil füreinen Monat. Dabei weisen wir auf das mögliche Ruhen des Ver-trags hin.

(3) Ruhen des Vertrags bei ZahlungsrückstandWenn ein Monat, nachdem Sie unsere zweite Mahnung erhaltenhaben, weiterhin ein Zahlungsrückstand (Beitragsrückstand und of-fene Säumniszuschläge) besteht, gilt Folgendes:

• Der Vertrag ruht ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats.• Solange der Vertrag ruht, gilt die →versicherte Person als im

Notlagentarif nach § 12h Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbe-dingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils gelten-den Fassung.

Dies setzt voraus, dass der Zahlungsrückstand nach Satz 1 höherist als der Beitragsanteil für einen Monat. Wenn das nicht der Fallist, ruht der Vertrag nicht und er gilt unverändert fort.

(4) Kein Ruhen bei Schuldenausgleich oder HilfebedürftigkeitDas Ruhen des Vertrags tritt nicht ein oder endet,• wenn Sie alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens

entfallenden Beitragsanteile einschließlich Säumniszuschlägeund Beitreibungskosten gezahlt haben oder

• wenn Sie hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des ZwölftenBuchs Sozialgesetzbuch (SGB II oder SGB XII) sind oder wer-den oder

• für die →versicherte Person, wenn diese hilfebedürftig im Sinnedes Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB IIoder SGB XII) ist oder wird.

Sie müssen uns die Hilfebedürftigkeit durch eine Bescheinigungdes zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem ZwölftenBuch Sozialgesetzbuch (SGB II oder SGB XII) nachweisen. Wir



können in angemessenen Abständen verlangen, dass Sie uns eineneue Bescheinigung vorlegen.

(5) Fortsetzung der Versicherung nach dem Ruhen des Ver-tragsWenn das Ruhen des Vertrags nach Absatz 4 nicht eingetreten ist,gilt er unverändert fort. Wenn aber das Ruhen des Vertrags einge-treten ist und es später nach Absatz 4 durch Ausgleich der Schul-den oder wegen Hilfebedürftigkeit endet, gilt Folgendes:

• Der Vertrag wird in dem Tarif fortgesetzt, in dem die →versicher-te Person vor Eintritt des Ruhens versichert gewesen ist.

• Wenn das Ruhen durch den Ausgleich der Schulden endet, er-folgt diese Fortsetzung zum Beginn des zweiten Monats, der aufdas Ende des Ruhens folgt. Wenn das Ruhen wegen ihrer Hilfe-bedürftigkeit endet, erfolgt die Fortsetzung ab dem Eintritt derHilfebedürftigkeit.

• In beiden Fällen stellen wir die versicherte Person so, wie sievor der Versicherung im Notlagentarif nach § 12h Versiche-rungsaufsichtsgesetz (VAG) gestanden hat. Das gilt nicht für dieAnteile der →Alterungsrückstellung, die während der Ruhenszeitverbraucht worden sind.

• Beitragsanpassungen und Änderungen der Versicherungsbedin-gungen, die wir während des Ruhens des Vertrags vorgenom-men haben, gelten ab dem Tag der Fortsetzung.

3. Rechtsfolgen bei Obliegenheitsverletzun-gen

Inhalt dieses Abschnitts:3.1 Welche Rechtsfolgen haben Obliegenheitsverlet-

zungen?3.2 Wie werden Ihnen die Kenntnis und das Verhalten

der versicherten Person zugerechnet?

3.1 Welche Rechtsfolgen haben Obliegenheitsverlet-zungen?

(1) Nachteilige Auswirkungen auf unsere LeistungspflichtWenn Sie eine →Obliegenheit verletzen, kann dies dazu führen,dass wir nicht oder nur teilweise leistungspflichtig sind. Im Einzel-nen gilt:• Wenn Sie die Obliegenheit vorsätzlich verletzen, sind wir nicht

leistungspflichtig.• Wenn Sie die Obliegenheit grob fahrlässig verletzen, sind wir

berechtigt, die Versicherungsleistung zu kürzen. Die Kürzungrichtet sich nach der Schwere des Verschuldens. Sie kann gege-benenfalls zum vollständigen Anspruchsverlust führen. WennSie nachweisen, dass keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt, kür-zen wir die Leistung nicht.

Auch im Falle von Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit bleiben wirinsoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie uns nachweisen, dass dieVerletzung der Obliegenheit• weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungs-

falls• noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungs-

pflichtursächlich war. Dies gilt nicht, wenn Sie die Obliegenheit arglistigverletzt haben.

(2) Unser KündigungsrechtWenn Sie eine →Obliegenheit aus diesem Vertrag verletzen, dieSie vor Eintritt des Versicherungsfalls erfüllen müssen, können wirzusätzlich zu den in Absatz 1 genannten Rechten den Vertrag frist-los kündigen. Die Kündigung können wir nur innerhalb eines Mo-nats, nachdem wir von der Verletzung Kenntnis erlangt haben, er-klären.

Die Kündigung ist ausgeschlossen,• wenn Sie nachweisen, dass die Obliegenheitsverletzung weder

vorsätzlich noch grob fahrlässig erfolgt ist oder

• wenn es sich um eine Krankheitskosten-Versicherung handelt,die der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung nach § 193 Absatz3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) dient.

3.2 Wie werden Ihnen die Kenntnis und das Verhaltender versicherten Person zugerechnet?

Die Kenntnis und das Verhalten der →versicherten Person stehenIhrer Kenntnis und Ihrem Verhalten gleich. Die →Obliegenheitenmüssen deshalb nicht nur von Ihnen erfüllt werden, sondern auchvon der versicherten Person.



Teil C - Allgemeine Regelungen - Private Krankenversicherung

Hier befindet sich die allgemeine Regelung über den Beginn des Versicherungsschutzes. Sie finden hier außerdem allgemeine Regelungenzur Durchführung Ihres Vertrags.

1. Beginn des Versicherungsschutzes

Wann beginnt der Versicherungsschutz?

(1) GrundsatzDer Versicherungsschutz beginnt zum vereinbarten Zeitpunkt,wenn Sie den ersten Beitrag rechtzeitig im Sinne von Teil B Ziffer2.1 Absatz 2 a) zahlen.

Wenn Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig zahlen, beginnt derVersicherungsschutz frühestens zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie denBeitrag zahlen (siehe Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1).

(2) WartezeitenWenn Wartezeiten vereinbart sind, beginnt der Versicherungs-schutz erst mit deren Ablauf.

(3) Versicherungsfälle vor Beginn des VersicherungsschutzesFür Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzeseingetreten sind, leisten wir nicht.

Wir leisten jedoch für den Teil des Versicherungsfalls, der nachBeginn des Versicherungsschutzes liegt, wenn dies in den Allge-meinen Regelungen zum Baustein (Ziffer 1) oder in den Tarifbedin-gungen (Ziffer 2) in Teil A geregelt ist.

(4) Erweiterung des VersicherungsschutzesWenn Sie den Versicherungsschutz nachträglich erweitern, geltendie Absätze 1 bis 3 auch für diese Erweiterung des Versicherungs-schutzes.

2. Versicherung für fremde Rechnung

Was gilt bei einer Versicherung für fremde Rechnung?

(1) Rechte aus dem VertragWenn Sie den Vertrag im eigenen Namen für einen anderenschließen (Versicherung für fremde Rechnung), können aus-schließlich Sie als →Versicherungsnehmer die Rechte aus demVertrag ausüben. Dies gilt auch dann, wenn die →versicherte Per-son den Versicherungsschein besitzt.

(2) LeistungsempfängerGrundsätzlich sind allein Sie berechtigt, die Versicherungsleistungin Empfang zu nehmen.

Sie können jedoch die →versicherte Person uns gegenüber inTextform (zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) als empfangsberechtigtfür die Versicherungsleistungen benennen. In diesem Fall ist alleindie versicherte Person berechtigt, ihre Versicherungsleistung inEmpfang zu nehmen. Sie können die Empfangsberechtigung wi-derruflich oder unwiderruflich erteilen.

(3) Kenntnis und Verhalten der versicherten PersonDie Kenntnis und das Verhalten der →versicherten Person stehenIhrer Kenntnis und Ihrem Verhalten gleich. Das bedeutet beispiels-weise, dass die →Obliegenheiten nicht nur von Ihnen zu erfüllensind, sondern auch von der versicherten Person.

Auf die Kenntnis der versicherten Person kommt es nicht an, wenn• der Vertrag ohne ihr Wissen abgeschlossen worden ist oder• es ihr nicht möglich oder zumutbar war, Sie rechtzeitig zu be-

nachrichtigen.

Auf die Kenntnis der versicherten Person kommt es dagegen an,• wenn Sie den Vertrag ohne Auftrag der versicherten Person ge-

schlossen und• uns bei Abschluss des Vertrags nicht darüber informiert haben.

3. Deutsches Recht

Welches Recht gilt für Ihren Vertrag?

Für Ihren Vertrag gilt deutsches Recht.

4. Zuständiges Gericht

Wo können Ansprüche gerichtlich geltend gemacht werden?

(1) Zuständiges Gericht für Ihre KlagenSie können aus dem Versicherungsvertrag oder der Versiche-rungsvermittlung bei dem Gericht Klage erheben, das für unserenGeschäftssitz oder die Niederlassung zuständig ist, die Ihren Ver-trag verwaltet.

Alternativ können Sie bei dem Gericht Klage erheben, in dessenBezirk Sie zur Zeit der Klageerhebung Ihren Wohnsitz oder, fallskein Wohnsitz besteht, Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben.Wenn der →Versicherungsnehmer eine juristische Person (zumBeispiel eine Aktiengesellschaft oder eine GmbH) oder eine partei-fähige Personengesellschaft (zum Beispiel eine Offene Handelsge-sellschaft oder eine Kommanditgesellschaft) ist, bestimmt sich daszuständige deutsche Gericht nach seinem Geschäftssitz.

Wenn nach dem Gesetz weitere Gerichtsstände bestehen, dienicht durch Vereinbarung ausgeschlossen werden können, könnenSie auch dort Klage erheben.

(2) Zuständiges Gericht für unsere KlagenWir können aus dem Versicherungsvertrag bei dem Gericht Klageerheben, in dessen Bezirk Sie zur Zeit der Klageerhebung IhrenWohnsitz oder, falls kein Wohnsitz besteht, Ihren gewöhnlichenAufenthalt haben. Wenn der →Versicherungsnehmer eine juristi-sche Person (zum Beispiel eine Aktiengesellschaft oder eineGmbH) oder eine parteifähige Personengesellschaft (zum Beispieleine Offene Handelsgesellschaft oder eineKommanditgesellschaft) ist, bestimmt sich das zuständige deut-sche Gericht nach seinem Geschäftssitz.

Wenn zum Zeitpunkt der Klageerhebung weder Ihr Wohnsitz nochIhr gewöhnlicher Aufenthaltsort bekannt sind, können wir Klage beidem Gericht erheben, das für unseren Geschäftssitz oder die Nie-derlassung zuständig ist, die Ihren Vertrag verwaltet. Dies gilt ent-sprechend, wenn der Versicherungsnehmer eine juristische Personoder eine parteifähige Personengesellschaft ist und sein Ge-schäftssitz unbekannt ist.

(3) Versicherungsnehmer außerhalb der Europäischen Ge-meinschaft, Islands, Norwegens oder der SchweizWenn Sie Ihren Wohnsitz in einen Staat außerhalb der Europäi-schen Gemeinschaft, Islands, Norwegens oder der Schweiz verle-gen, können sowohl Sie als auch wir Klage aus dem Versiche-rungsvertrag oder der Versicherungsvermittlung ausschließlich beidem Gericht erheben, das für unseren Geschäftssitz zuständig ist.

(4) Schädigendes Ereignis im AuslandWenn Sie bei Vertragsabschluss Ihren Wohnsitz, gewöhnlichenAufenthaltsort oder Geschäftssitz in Deutschland haben und einversichertes schädigendes Ereignis im Ausland eintritt, könnenKlagen in diesem Zusammenhang ausschließlich vor einem deut-schen Gericht erhoben werden.

Wenn Sie im Zeitpunkt der Klageerhebung Ihren Wohnsitz, ge-wöhnlichen Aufenthaltsort oder Geschäftssitz in Deutschland ha-ben, ergeben sich die zuständigen deutschen Gerichte aus denAbsätzen 1 und 2.

Teil C - Allgemeine Regelungen- Private Krankenversicherung

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Wenn Sie im Zeitpunkt der Klageerhebung Ihren Wohnsitz, ge-wöhnlichen Aufenthaltsort oder Geschäftssitz nicht in Deutschlandhaben, können Klagen bei dem Gericht erhoben werden, das fürunseren Geschäftssitz zuständig ist.

Wenn nach dem Gesetz weitere deutsche Gerichtsstände beste-hen, die nicht durch Vereinbarung ausgeschlossen werdenkönnen, können Sie auch dort Klage erheben.

5. Verjährung

Wann verjähren die vertraglichen Ansprüche nach dem Ge-setz?

(1) Verjährungsfrist und maßgebliche gesetzliche RegelungenDie Ansprüche aus dem Vertrag verjähren gemäß § 195 Bürgerli-ches Gesetzbuch (BGB) in 3 Jahren. Einzelheiten zu Beginn, Dau-er und Unterbrechung der Verjährung sind in §§ 195 bis 213 Bür-gerliches Gesetzbuch (BGB) geregelt.

(2) Hemmung der Verjährung während unserer Leistungsprü-fungWenn ein Anspruch aus dem Vertrag bei uns angemeldet wurde,ist dessen Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem Ih-nen oder dem Anspruchsteller unsere Entscheidung in Textform(zum Beispiel Brief, Fax, E-Mail) zugeht.

6. Aufrechnung

Was gilt bei Aufrechnung uns gegenüber?

Sie können gegen unsere Forderungen nur aufrechnen, soweit dieGegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist.

Teil C - Allgemeine Regelungen- Private Krankenversicherung

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Hier erläutern wir Ihnen Fachausdrücke, die wir in den Versicherungsbedingungen für die Private Krankenversicherung verwenden. Mögli-cherweise sind nicht alle erläuterten Fachausdrücke in Ihren Versicherungsbedingungen enthalten.

Alterungsrückstellung.Die Bildung einer Alterungsrückstellung ist gesetzlich geregelt. Sieberuht auf dem Gedanken, dass die Risikobeiträge mit zunehmen-dem Alter wegen der erhöhten Krankheitsanfälligkeit eigentlichkontinuierlich steigen müssten. Um das zu vermeiden, werden dieBeiträge - soweit Ihr Baustein die Bildung einer Alterungsrückstel-lung vorsieht - in den ersten Jahren höher als der aktuelle Risiko-beitrag kalkuliert (Ansparphase). Dieser sogenannte Sparbeitragführt im wesentlichen zur Bildung einer Alterungsrückstellung. Indem Umfang, in dem eine Alterungsrückstellung in der Ansparpha-se angesammelt worden ist, wird in den späteren Jahren, in denender Beitrag geringer als der erforderliche Risikobeitrag ist, derFehlbetrag aus der Alterungsrückstellung genommen (Entsparpha-se). In diesem Umfang sind somit Beitragserhöhungen wegen desÄlterwerdens der versicherten Person ausgeschlossen.

Anwartschaftsversicherung.Sie kann für bestimmte Lebensumstände abgeschlossen werdenund ermöglicht die Umstellung des Versicherungsschutzes auf denvereinbarten Tarif nach den vertraglichen Vereinbarungen; unteranderem bei fristgerechtem Antrag ohne erneute Risikoprüfung.Die Anwartschaftsversicherung ist beitragspflichtig. Während derAnwartschaftsversicherung besteht jedoch kein Anspruch auf Ver-sicherungsleistungen.

Beobachtungseinheit.Das ist ein gesetzlicher Begriff. Er ist maßgeblich für die Beitrags-kalkulation. Was als Beobachtungseinheit anzusehen ist, richtetsich nach Risikogesichtspunkten und ist in unseren technischenBerechnungsgrundlagen festgelegt.

Card für Privatversicherte ("AllianzCard").Sie ist ein Krankenhausausweis, den wir unseren Kunden mit stän-digem Wohnsitz in Deutschland - abhängig vom vereinbarten Ver-sicherungsschutz - aushändigen. Die "AllianzCard" enthält eineprozentuale Leistungszusage für stationäre Heilbehandlung undhat im ambulanten Bereich eine reine Ausweisfunktion. Wenn dasKrankenhaus an dem Direktabrechnungsverfahren teilnimmt, rech-nen wir die Unterkunftskosten unmittelbar mit dem Rechnungsstel-ler ab. Legen Sie dazu einfach Ihre "AllianzCard" im Krankenhausvor. Das Direktabrechnungsverfahren erfasst nicht die Erstattungvon Rechnungen für behandelnde Ärzte. Reichen Sie uns diesegesondert zur Regulierung ein.

Eintrittsalter.Das Eintrittsalter bezeichnet das erreichte Lebensalter der versi-cherten Person bei Eintritt in den jeweiligen Tarif. Anhand diesesAlters wird der Beitrag kalkuliert.

Gruppenversicherungsvertrag.Ein Vertrag, den wir mit einem Unternehmen oder einer Organisati-on (zum Beispiel Verband, Vereinigung, Gesellschaft) abgeschlos-sen haben. Der Gruppenversicherungsvertrag regelt unter ande-rem, wer versichert werden kann (zum Beispiel Mitarbeiter einesUnternehmens, Mitglieder eines Vereins), und die besonderen Ver-tragsinhalte, insbesondere welche speziellen Konditionen geltenoder zu welchen Bedingungen weitere Personen (zum Beispiel Fa-milienangehörige) versichert werden können.

Karenzzeit.Als Karenzzeit bezeichnet man den Zeitraum zwischen der erstenärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und dem tariflich vor-gesehenen Leistungsbeginn. Während der Karenzzeit besteht keinAnspruch auf Leistungen.

Kollektivvertrag.Ein Vertrag, den wir mit einem Unternehmen oder einer Organisati-on (zum Beispiel Verband, Vereinigung, Gesellschaft) abgeschlos-sen haben. Der Kollektivvertrag regelt unter anderem, wer versi-chert werden kann (zum Beispiel Mitarbeiter eines Unternehmens,Mitglieder eines Vereins), und die besonderen Vertragsinhalte, ins-

besondere welche speziellen Konditionen gelten oder zu welchenBedingungen weitere Personen (zum Beispiel Familienangehörige)versichert werden können.

Krankengeld.Eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung als Ersatz füreinen Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit. Sie steht gesetzlichVersicherten nach den gesetzlichen Vorschriften und vertraglichenRegelungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu.

Mindestversicherungsdauer.Während dieser Zeit ist für beide Vertragsparteien eine ordentlicheKündigung vertraglich ausgeschlossen.

Obliegenheit.Es handelt sich um eine verhaltensbezogene Pflicht des Versicher-ten, die vertraglich zwischen uns und Ihnen vereinbart wird. Bei ei-ner Verletzung dieser Pflicht treten nachteilige Folgen ein, die an §28 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anknüpfen und in den Ver-sicherungsbedingungen beschrieben sind.

Produktgruppe UNI.Zur Produktgruppe UNI gehören Tarife, bei denen die Berücksichti-gung des Geschlechts bei der Beitragsberechnung nicht zu unter-schiedlichen Beiträgen und Leistungen führt. Wenn der Tarif zurProduktgruppe UNI gehört, haben wir dies in den Tarifbedingungen(Teil A Ziffer 2) ausdrücklich angegeben.

Für Tarife der Produktgruppe UNI gelten außerdem teilweise ande-re vertragliche Regelungen als für die sonstigen Tarife. Auch dieshaben wir in den Versicherungsbedingungen entsprechend kennt-lich gemacht.

Risikoprüfung.Sie dient vor allem einer realistischen Einschätzung des zu versi-chernden Risikos. Es werden die Umstände geprüft, die nach un-seren Erkenntnissen für die Übernahme und finanzielle Bewertungdes Risikos maßgeblich sind.

Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung.Von den erwirtschafteten Überschüssen aus dem Versicherungs-geschäft wird ein Teil der Rückstellung für Beitragsrückerstattung(RfB) zugeführt. Daraus werden nach den gesetzlichen Vorschrif-ten Gelder entnommen und als erfolgsabhängige Beitragsrück-erstattung an die Kunden gezahlt (unser Bonus-Programm). In denVersicherungsbedingungen und dem Merkblatt zur erfolgsabhängi-gen Beitragsrückerstattung sind die Voraussetzungen für die Zah-lungen geregelt.

Schriftform.Schriftform bedeutet grundsätzlich, dass eine eigenhändig unter-zeichnete Erklärung erforderlich ist. Für die Unterzeichnung ist dieUnterschrift mit dem Namen am Ende der Erklärung notwendig.Dies dient Ihrer und unserer Rechtssicherheit.

schriftlich.Die Erklärung muss in einer Urkunde oder auf andere zur dauer-haften Wiedergabe in Schriftzeichen geeigneten Weise abgegebensein. Hierfür kommen zum Beispiel Brief, Fax oder E-Mail in Be-tracht. Es müssen die Person des Erklärenden genannt und derAbschluss der Erklärung erkennbar gemacht sein.

schwebender Versicherungsfall.Der Versicherungsfall ist je Baustein in den Allgemeinen Regelun-gen oder in den Tarifbedingungen vertraglich vereinbart. Einschwebender Versicherungsfall liegt vor, wenn ein Versicherungs-fall eingetreten, aber noch nicht beendet ist.

substitutiv.Eine Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzli-chen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder


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Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (§ 195 Absatz 1 Versi-cherungsvertragsgesetz - VVG).

technische Berechnungsgrundlagen.Ein Sammelbegriff für die Gesamtheit aller Unterlagen und Daten,die wir der Beitragskalkulation zugrunde legen.

Treuhänder.Die Einbindung eines Treuhänders ist gesetzlich vorgeschrieben.Besondere Bedeutung haben Treuhänder, wenn es um eine erfor-derliche Vertragsänderung (wie die Anpassung von Versicherungs-bedingungen oder Beiträgen) geht. Zum Treuhänder kann nur be-stellt werden, wer fachlich geeignet und vom Versicherungsunter-nehmen unabhängig ist. Der Treuhänder ist gegenüber der Auf-sichtsbehörde benannt.

Übertragungswert.Die Höhe der Alterungsrückstellung, die bei einem Versicherungs-wechsel in der substitutiven Krankheitskosten-Versicherung nachgesetzlichen Vorschriften vom bisherigen Krankenversicherer aufden neu gewählten Versicherer übertragen werden kann.

versicherte Person.Die Person, die vereinbarungsgemäß unmittelbar unter den Versi-cherungsschutz des Versicherungsvertrags fällt. Sie wird im Versi-cherungsschein angegeben.

Versicherungsfähigkeit.Eine in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) geregelte, personen-gebundene Eigenschaft. Sie muss von der versicherten Personwährend der Versicherung erfüllt werden. Ihr Wegfall führt dazu,dass die versicherte Person nicht mehr in dem Tarif versichert blei-ben kann.

Versicherungsnehmer.Unser Partner des Versicherungsvertrags. Die Versicherungsbe-dingungen wenden sich deshalb an den Versicherungsnehmer.


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