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1 Bipolare Störungen: Wie sieht gute Versorgung aus? Prof. Dr. Peter Brieger Ärztlicher Direktor kbo-Isar-Amper-Klinikum [email protected] Versorgung: Emil Kraepelin 1900 „Die Kliniken in Strassburg, Tübingen, Halle, Giessen, Würzburg haben wesentlich das Recht, nicht aber eine Verpflichtung zur Aufnahme und geniessen dabei zum Teil ausserordentliche Vergünstigungen“ Karl Jaspers zur Universitätspsychiatrie Sie verlor sich in endlose Einzelheiten, Messungen, Zählungen, Befunde, verlor das Bildhafte und gestaltete.“ Allgemeine Psychopathologie, 9. Auflage, S. 705 Jaco Pastorius (1951-1987) Diagnose Bipolar • „Spezialbehandlung“? Bipolar als Paradigma Diagnose Bipolar • „Spezialbehandlung“? Bipolar als Paradigma

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Bipolare Störungen: Wie sieht gute Versorgung aus?

Prof. Dr. Peter Brieger

Ärztlicher Direktor

kbo-Isar-Amper-Klinikum

[email protected]

Versorgung: Emil Kraepelin 1900

„Die Kliniken in Strassburg, Tübingen, Halle, Giessen, Würzburg haben wesentlich das Recht, nicht aber eine Verpflichtung zur Aufnahme und geniessen dabei zum Teil ausserordentliche Vergünstigungen“

Karl Jaspers zur Universitätspsychiatrie

„Sie verlor sich in endlose Einzelheiten, Messungen, Zählungen, Befunde, verlor das Bildhafte und gestaltete.“

Allgemeine Psychopathologie, 9. Auflage, S. 705

Jaco Pastorius(1951-1987)

• Diagnose Bipolar• „Spezialbehandlung“?• Bipolar als Paradigma

• Diagnose Bipolar• „Spezialbehandlung“?• Bipolar als Paradigma

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Veränderung der Diagnosen 1972 vs. 1989: Daten aus 6 US-Zentren

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1972 1989

% d

er

Auf

nahm

en

AndereAffektive StörungSchizophrenie

Stoll et al. (1993) Am J Psychiatry150: 1668-73

Jules AngstZur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen

1966

Unipolar > Bipolar

Angst et al. J Aff Disord 2005

Frühberentung, Ausfallszeiten!

Alter (Jahre)

6050403020100

Nic

ht b

eren

tet

1,0

,5

0,0

Gruppe

bipolar

(n=61)

unipolar

(n=116)

Brieger et al. Psychiatr Prax 2004

Verlorene Arbeitstagepro Jahr (USA):

Bipolare Störungen: 66 Unipolare Depression: 22

Kessler et al. Am J Psychiatry 2006

Der 15-Jahres-Verlauf: Bipolar vs. unipolar

Golderg & Harrow Bipolar Disord 2011

Kognitive Defizite bei bipolaren Erkrankungen

(Clark et al., 2001; Murphy et al., 2001;

Olley et al., 2005)

In euthymen Erkrankungsphasen:

•Aufmerksamkeitsleistungen

•Exekutivfunktionen

•Gedächtnis

•Verarbeitungsgeschwindigkeit

� kognitive Defizite persistieren in symptomatische

Remission

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Diagnosen: Emil Kraepelin 1920

„Wir werden uns somit an den Gedanken gewöhnen müssen, dass die von uns bisher verwerteten Krankheitszeichen nicht ausreichen, um uns die zuverlässige Abgrenzung des manisch-depressiven Irreseins von der Schizophrenie unter allen Umständen zu ermöglichen.“

(Cheniaux et al., 2008; Clark, 2005;

Peralta & Cuesta, 2008; Marneros & Akiskal, 2007)

Gesunde Affektive Erkrankungen Schizoaffektive Erkrankungen Schizophrenie

Kontinuumshypothese

Je besser wir einen Patienten kennen und je mehr Informationen verfügbar sind, es umso schwieriger wird, die richtige diagnostische Kategorie für ihn oder sie zu finden: Es geht also um individuelle, biographische, subjektorientierte Sichtweisen

• Diagnose Bipolar• „Spezialbehandlung“?• Bipolar als Paradigma

„Die Verfügbarkeit guter medizinischer Versorgung steht invers zum Bedarf in der Bevölkerung.“oder: Je kränker ein Mensch ist, desto weniger Hilfen kann er erwarten.

Sektorisierung

• Pro– Keine Ausgrenzung

von schwer Kranken– Gemeindenähe– Klare Kooperations-

strukturen

• Contra– Wahlfreiheit?– Fachkompetenz bei

schwierigen oder seltenen Erkrankungen?

– Verlust eines Teils der Patienten

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Spezialisierung

• Pro– Höhere Fachkompetenz– Spezialisierung ist in

einigen Bereichen bewährte Realität (Forensik, KJP, Psychosomatik, Sucht, Gerontopsychiatrie, Gender)

– Bessere Behandlungsqualität?

– Stärkere Position im Wettbewerb

• Contra– Höhere Kosten?– Soziale Gerechtigkeit?

– Geringere Zufriedenheit des Personals?

– Eine höhere Effizienz ist für die meisten Störungen nicht belegt

Training der Helfer hilft!

Lobban et al. Enhanced relapse prevention for bipolar disorder by community mental health temas: cluster feasibility randomised trial. Br J Psych 2010

• 23 Versorgungssysteme wurden Cluster-randomisiert (GB, NHS)

• 12 Stunden Training der Mitarbeiter des CMHT vs. TAU

• 48 Wochen follow-up der betroffenen Pat. (N=96)

• Wiedererkrankung als Outcome

Lobban et al. Enhanced relapse prevention for bipolar disorder by community mental health temas: cluster feasibility randomised trial. Br J Psych 2010

Inhalte der Schulung (Profis!)

• Psychoedukation

• Monitoring

• Trigger

• Früherkennung

• Copingstrategien

• Notfallplan

• Einbindung in das Versorgungssystem

Lobban et al. Br J Psychiatry 2010

Lobban et al. Br J Psychiatry 2010

Stadien der Behandlung

Langzeitbehandlung

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• Syndromal– akute Episode

• Symptomatisch– einzelne Symptome

• Funktional– Erfüllung bestimmter Rollen und

Funktionen

Prognose und Verlauf

• Konzepte• Behandlung • Versorgung

Recovery

• Recovery und Resilienz als Gegenteil der Chronifizierung

• Recovery als Entwicklung aus den Beschränkungen der Patientenrolle hin zu einem selbstbestimmten sinnerfüllten Leben

Definition z.B.

• Überwindung der Auswirkungen Patient im psychiatrischen Versorgungssystem zu sein, Kontrolle über das eigene Leben zu behalten oder wieder zu erlangen

Davidson et al. 2005

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Peer support wirkt bei bipolaren Patienten

• Rat aus eigener Erfahrung (“advice grounded in experiential knowledge”)

• Soziale Unterstützung (“social support”)• Sozialer Vergleich (“social comparison”)• “helper therapy principle”

Proudfoot J et al. BMC Psychiatry 2012

Genesungsbegleiter Ex-In

wwww.bipolar-forum.de

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Betroffene

Arbeit Soziale Sicherung

Wohnen

Soziale TeilhabeSomatische

Medizin

Psychiatrische

Therapie

Pflege

z.B. Personenzentrierte Hilfen (APK), Psychiatry for the Person (WPA)

Faktoren einer guten Versorgung

• Gemeindenähe

• geringe Dichte für Nutzer (Privatsphäre)

• spezifische evidenzgeprüfte Interventionen

• Vermeidung von Zwang und Gewalt

• Angemessene Ausbildung der Mitarbeiter

• Einbeziehung von Nutzern bei Entscheidungen

• Gewährleistung therapeutischer Beziehungen

• Umsetzen klinischer Leitlinien

Taylor et al. BMC Psychiatry 2009

„Neue“ Versorgungsmodelle

• Home Treament (HT)• Assertive Community Treatment (ACT)• Early Psychosis Teams• Community Mental Health Teams (CMHT)

• Supported Employment

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Nachhaltigkeit: 5 Jahres Verlauf SE

Hoffmann et al. (im Druck) Am J Psychiatry

Ein Modell:

Ärztliche TherapieMedikamentös

LeitlinienKontinuität

Koordination„Care-Manager“

PIA

Empowerment / Psychoedukation

Patient

adaptiert nach Collaborative Practice Model for Bipolar Disorders; M. S. Bauer: Bipolar Disord 2001

Evidenz

• Bauer et al. (VA Medical Centre)– Collaborative Care for Bipolar Disorder

• Selbstmanagement: Psychoedukation• „Provider decision support“: Vereinfachte Leitlinien

für Ärzte (1 Seite plus Manual)• Case management (Pflege): Verbindlichkeit der

Termine, telefonischer Kontakt, Hausbesuche

– RCT: 3 Jahre, N=306• Intervention reduzierte Zeit in affektiver Episode

um 6.2 WochenM. S. Bauer (2006) Psychiatr Serv

Hilfe für die Familien hilft

Perlick DA, Miklowitz DJ et al. Family-focused treatment for caregivers of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorder 2010

• 46 Familienangehörige von bipolar affektiven Patienten

• Randomisiert: 12-15 stündige Intervention (FFT-HPI) vs. videobasierte Gesundheitserziehung (per Post)

• Angehörige und Patienten wurden prä- und post-Intervention standardisiert untersucht

Perlick DA, Miklowitz DJ et al. Family-focused treatment for caregivers of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorder 2010

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Inhalte der FFT-HPI

• Psychoedukation und Zielformulierung (1-4)

• Analyse von Hindernissen, die Krankheit des Pat. zu „managen“ (5)

• CBT basiertes Management der Krankheit des Betroffenen (6-15)

Perlick et al. Bipol Disord 2010

Wirkung auf Angehörige: Depression

0

1

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3

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5

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FFT Video

QIDS präQIDS post

Perlick et al. Bipol Disord 2010

Wirkung auf Angehörige: Belastung

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

FFT Video

SBAS präSBAS post

Perlick et al. Bipol Disord 2010

Wirkung auf Patienten: Depression

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FFT Video

HAM-D präHAM-D post

Perlick et al. Bipol Disord 2010

Wirkung auf Patienten: Manie

0123456789

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FFT Video

YMRS präYMRS post

Perlick et al. Bipol Disord 2010

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„Ich habe mich oft gefragt, ob ich, vor die Wahl gestellt, es mir aussuchen würde, manisch-depressiv zu sein. Wenn ich nicht die Möglichkeit hätte, Lithium zu nehmen, oder nicht darauf ansprechen würde, wäre die Antwort ein einfaches Nein – und es wäre eine mit Grauen erfüllte Antwort.“

K.R. Jamison: Meine ruhelose Seele. München 1997

„Die unzähligen Hypomanien und die Manie selbst haben noch eine andere Ebene des Wahrnehmens, Fühlens und Denkens in mein Leben gebracht...“

K.R. Jamison: Meine ruhelose Seele. München 1997

17. JahrestagungMünchen & Haar b. München

7.-9. September 2017

Bipolar im 21. Jahrhundert: Forschung und Therapie in Zeiten des Trialogs