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39. H. J. Denecke-He ide lbe rg : Versorgung yon Mesopharynxdefekten nach Exs t i rpa t ion mal igner Tumoren dieses Gebietes

Die Chirurgie der mal ignen M e s o p h a r y n x t u m o r e n b le ib t bei al ien gu ten Erfolgen in der heut igen Zei t noch eine schwierige Aufgabe . Die verseh iedent l i ch gegul3erte Ansicht , da6 m a n bei dem ope ra t iven Vor- gehen n ich t immer dieser oder j ener Opera t ionsme thode den Vorzug geben kann , i s t zu un te rs t re ichen , und es i s t zu betonen, dab die mal ignen Tumoren des Mesopha.rynx je nach Lage und A usde hnung und naeh technischer Ausb i ldung des Opera teurs angegangen werden sol]ten.

Die g rund legenden F o r t s e h r i t t e der l e tz ten J a h r e au f dem Gebie t der p las t i schen Chirurgie er le ichtern die Versorgung der dureh die E x s t i r p a t i o n der Tumoren en t s t ehenden P h a r y n x d e f e k t e . Der in der p las t i schen Chirurgie er fahrene Ope ra t eu r wird deshalb den Eingr i f f un te r e inem anderen Bl ickwinke l anlegen als der au f d iesem Gebie t weniger bewander t e Arz t . Die l~ad ika l i t~ t bei der E n t f e r n u n g der Tumoren k a n n wel ter ausgebau t und manehe r ehema]s als inoperabe l beze iehnete T u m o r doeh noeh angegangen und versorg t werden. Die Beher r sehung der p las t i sehen Versorgung der P h a r y n x d e f e k t e is t aber aueh in andere r Hins ieh t yon grol~er Bedeu tung ftir den Operat ionserfolg . Spraehe, Schluck- und K a u a k t sowie die Vermeidung lebensgef~hrl icher p o s t o p e r a t i v e r K o m p l i k a t i o n e n sind oft in au~e ro rden t l i chem Mal3e d a v o n abhs Die Zunahme der s t r ah l en the rapeu t i s chen MaBnahmen

646 H.J . DENECKE:

vor der Operation bringt eine Ersehwerung der Plastik mit sich, doch auch in solehen Fiillen kann man durch best immte MaBnahmen Erfolge erzielen und den bedauernswerten Patienten das Dasein erleichtern.

Eine wesentliehe postoperative Komplikat ion stellt die massive Blutung nach Entfernung groBer Pharynxtumoren dar. Auch bei genauer Beaehtung der uralten Regel, dab die Gef~Bseheide auf jeden Fall zu deeken ist, kommt es leider noeh zu derartigen Zwisehenf~llen, die das Leben der Patienten gef~hrden und den Erfolg in Frage stellen. Die Ur- saehe ist darin zu suchen, dab die Deckung der Gefi~Bseheide nach dem Raehen mittels Pharynxnaht postoperativ nicht immer hglt. Der dauernde Schluekreiz verursaeht ein Auseinanderzerren der N~hte, und die so- genannte Sofortversorgung ist durch das Freiwerden der Gef~i3seheide naeh dem Raehen zu infolge Aufplatzens der Pharynxnaht rait einer sehweren Gefahr fiir den Patienten belastet. Das ist vor allem dann der Fall, wenn die Pharynxnaht in der N~he yon unterbundenen und dnreh- trennten arteriellen Gef~Ben zu liegen kommt, oder der Pat ient schon strahlentherapeutisch behandelt wurde. Das Gewebe verklebt dann trotz genauer und sorgf~ltiger Pharynxnaht besonders schieeht. So konnte ieh noeh drei Woehen naeh der Operation eine derartige Kom- plikation beobaehten. - - Wenn auch die Sofortversorgung des Pharynx bei kleinen bis mittelgrol3en Tumoren erstaunliche Erfolge erzielt, so kSnnen ihre Vorziige doch die Gefahren nicht aufwiegen, die dieses Vorgehen mit sieh bringt. Ieh habe reich deshalb immer mehr ftir die teilweise Versorgung des Pharynx und die siehere Deckung der Gefi~B- seheide nach der pharyngealen Seite hin entsehieden. Wenn man sich dabei eines best immten Operationsverfahrens bedient, ist der Schluckakt nieht l~nger gestSrt als bei der Sofortversorgung, und auch die Zeit des Klinikaufenthaltes und der Arbeitsunfiihigkeit ver]~ngert sieh nieht.

Das Operationsverfahren, das sieh mir in vielen Fallen bew~hrt hat, benStigt zwei Sitzungen. In der ersten wird im unmittelbaren Ansehlul3 an die Tumorentfernung ein Schwenklappen in an sich bekannter Weise yore Halse entnommen, auf die entseheidenden Gebiete der Gef~Bscheide aufgelegt und mit der Pharynxsehleimhaut vern~ht. Bereits nach 8 bis 10 Tagen ist er an seiner neuen pharyngealen Basis so gut erns dab der PharynxverschluB in einer zweiten Sitzung erfolgen kann. Der Lappen wird hierzu in seiner Dicke gespalten, so dab eine oberfl~ehliehe, mit t t au t bedeekte Sehicht und eine tiefere Fettgewebssehicht entstehen. Der oberfliichliche Lappen, der seine Basis im Pharynxbereich hat, wird nun zur Bildung der Innenauskleidung des Pharynx nach innen geschla- fen, wghrend der tiefere Anteil mit den fiber die Gef~Bscheide gedrehten Fet tmassen sehiitzend auf den GefgBen liegen bleibt. Die urspriingliehe Basis des Sehwenklappens mit ihrem dicken subeutanen Fettgewebs- antefl wird dabei ffir die Erni~hrung nieht ausgeschaltet. Je naeh Defekt

Versorgung yon Mesopharynxdefekten nach Exstirpation maligner Tumoren 647

und entstandenem Hohlraum im Pharynx k6nnen mit dem oberfl/~ch- lichen, naeh innen geschlagenen Lappenanteil entsprechend mobilisierte Fettmassen zum Auffiillen transplantiert werden. Spraehe sowie Schluck- akt werden davon profitieren. Die VersehluBwunde kann sehr schnell heilen, wenn die Plastik ohne Spannung angelegt ist. Um den Schluek- druck gegen die frische Naht zu vermindern, werden bei dem ersten Eingriff, also bei der Entfernung des Tumors, fast regelm/~Big der Schleudermuskel und die Ringmuskulatur im oberen Anteil der Speise- rShre durchtrennt (siehe dazu aueh Diskussionsbemerkung Salzburg, Tagung der Deutsehen Gesellschaft der tINO-~l.rzte 1958). Die Patienten lernen das Sehlucken danach wesentlieh sehneller, und die Aspiration wird vermindert. In einem Fall, in dem die Durchtrennung des Muskels zun/ichst unterlassen worden war, muBte sie noch nachtr/~glieh aus- gefiihrt werden, da sieh der Patient auch naeh 1/~ngerer Zeit nieht ohne Sonde ern//hren konnte. Die normale Speiseaufnahme war daraufhin in wenigen Tagen m6glieh.

Dureh Einlegen des yon mir konstruierten, selbst~ndig wirkenden Speichelsaugschlauehes wird ein spontanes Abpumpen des Speiehels aus dem Pharynx in den Oesophagus und damit eine Reduktion der Schluek- bewegung erreicht. Diese Ruhigstellung des Pharynx f'tir die ersten Tage naeh der Operation entspricht den allgemeinen Grunds~tzen der Chirurgie. Die Ern~hrung des Patienten kann w~hrend dieser Tage entweder dureh einen zweiten eingelegten Nghrschlaueh, oder dureh eine feine N~hr- sonde erfolgen, die fiir die Mahlzeiten dutch den Saugsehlaueh eingefiihrt wird. Der Saugsehlaueh -- aueh yon R. ALBRECItT, ]31~AUN, BUI~GDORF u.a. bei anderen Pharynxerkrankungen nachgepriift -- hat sich mir nieht nur ffir die Larynxchirurgie, sondern aueh in der postoperativen Phase der Pharynxtumoren bew/~hrt. Hinzu kommt, dab der fiir den Patienten so wichtige Speichel auf diese Weise nieht verloren geht und sich der Allgemeinzustand nicht durch Speiehelverlust versehlechtert.

Wie schon betont, bedeutet diese Plastik mit dem gespalteten Sehwenk- lappen kaum einen Zeitverlust ,gegeniiber der Sofortversorgung, bringt aber eine wesentlieh grSBere Sieherheit mit sieh. Die Gefahr einer Infektion der Gef/~Bscheide ist praktiseh ohne Bedeutung, wennGummi- lasehen eingelegt werden. -- Gegeniiber der l~undstiellappenplastik hat die Methode den Vorzug eines erheblichen Zeitgewinns. AuBerdem ist der Sicherheitsfaktor gleich naeh der Operation gr5Ber, da bis zur Ver- pflanzung eines Rundstiellappenendes die Gef/ige oft nicht gedeekt werden kSnnen, wenn nieht doch noch eiu Schwenklappen verwendet wird. Ganz besonders bew~hrt sieh das Verfahren dann, wenn durch radikale Halsausr/iumung wenig Gewebe zur Deckung der Gef/~Be zur Verfiigung steht. Der l~aumgewinn erlaubt es in solehen Fallen, dab kleinere Schwenklappen verwendet werden. -- Eine Kombination yon

648 DENECXE : Versorgung v. Mesopharynxdefekten nach ExstiIpation v. Tumoren

peroralem und pharyngealem Vorgehen steht der Plastik nicht entgegen. - - Die Lappenplastfl~ aus der Zunge wird praktiseh iiberfltissig, da mit dem Schwenklappen geniigend Gewebe fiir Mundboden und Tonsillen- bereich zur Verfiigung steht. AuBerdem bringt die Lappenplast ik ~us der Zunge die Gefahr mi t sich, dab durch Ausbildung derber Narben am Zungengrund die postoperative Kontrolle auf Rezidive ersehwer~ wird und Narbenverh/~rtungen irrt(imlieh fiir Rezidive gehalten werden. Durch die angegebene Plastik k6nenn diese Irrtiimer vermieden werden. -- l~bergroBe Hohlr//ume im Mesopharynx, die die Verst/~ndlichkeit der Spraehe herabsetzen, k6nnen in oben beschriebener Weise ausgegliehen und so die Vorteile der Rundstiellappenplastik erreicht werden.

Sind die llauptbezirke im ]~ereieh des seitliehen I-Ialses aber durch Strahlenschgden fiir die P]astik nich~ geeignet, dann bleibt nur die Versorgung mittels Rundstiellappen fibrig. Die vorsichtigen Verbands- wechsel in der postoperativen Phase bis zur Benutzung des angelegten l~undstiellappens stellen dann die IIauptanfgabe dar. Die Einheilung des Rundstiels in den Mesopharnyxdefekt babe ich in der Operationslehre technisch n/~her dargelegt, l{aben sieh postoperativ im Bereieh der Pharynxwand Nekrosen ausgebildet, so ist es vorteilhaft, mit der l%ekonstruktion der Wand zu warren, bis diese sich ges~ubert hat. Das kann nnter Umst/&nden Monate in Anspruch nehmen. Ist die schrittweise Einheilung des Rundstiels in das Pharyngostoma gelungen, dann ist der restliehe VerschluB im ]~ereieh des Rundstiels einfach, da es sich nm gesunde, nieht bestrahlte Hau t handelt. Die iibereinanderliegende Naht~ im Bereich des Rundstielriickens ist yon ROCHAT (Schweiz) dahin verbessert worden, dab der Riicken des Rundstiellappens versetzt inci- diert wird. Dadurch erh~lt man eine sehr~gversetzte Pharynxnaht , die - - besonders bei diinnen, fe t tarmen Rundstiellappen - - einenVorteil darstellt. Mundbodendefekte k6nnen bei alten Menschen mit schlaffer Gesichts- haut aus der Wangenhaut gedeckt werden. Die Defekte der Wange lassen sich dann dnrch Mobilisation der Gesichtshant gut versehlieBen.

GroBe Pharynxdefekte k6nnen auch bei der operativen Behandlung yon Glossopharyngeusneuralgien entstehen, die als Restzustand nach strahlentherapeutischen MM]nahmen im Bereieh des Pharynx zurfiek- bleiben. Diese sehmerzhaften Krankheitsbilder verlangen in jeder Hin- sieht ein operatives Handeln, da sie fiir die Patienten auBerordentlieh qu/~lend sind und die Gefahr des Morphinismus mit sieh bringen. Man muB in derartigen F/~llen h/iufig groge bestrahlte Gebiete im Bereieh des Mesopharynx entfernen, um die Patienten einigermaBen beschwerdefrei zu maehen. Die entstehenden ausgedehnten Wundgebiete sollen naeh MSgliehkeit sofort gedeekt werden, um eine baldige Besehwerdefreihei~ fiber einen gr6geren Zeitraum zu erhalten. I m Bereieh des Zungen- grundes, wo die vorangegangene Radiumspiekung hgufig Ursaehe der-

Diskussion zu l~eferatenthema I I und den Vortriigen 20--28 und 37--39 649

ar t iger Neura lg ien ist, habe ich nach Resek t ion des bes t rah l ten Gebietes

a n d plast iseher Versorgung des ens tandenen Defektes jahre lange

Sehmerz- und Besehwerdefre ihei t erzielt.

Zusammen/assung

Es wird fiber verschiedene P las t iken zum Verschlul~ yon P h a r y n x -

de fek ten nach Resekt ion mal igner Mesop ha rynx tum oren ber ichte t .

Vorziige und Nachte i le der verschiedenen Methoden werden besprochen.

E in Verf~hren, das sich dem Auto r besonders bew~hrt ha t , d~ es sowohl

einen fr i ihzei t igen Verschlu[3 der Phurynxfis te l , als auch den sicheren

Schutz der f re igelegten groi~en Halsgefi iSe erlaubt , wird n~her beschrieben.

Fortsetzung der Dislcussion zu Re/eratenthema I I und den Vortri~gen 20--28 und 37- -39

J. ZANGE-Jena: Zun~chst ein p~ar Worte zu Mii~])~IC~S sehr gutem, ersch5p- fenden Bericht, der zudem mancherlei Eigenes bringt. Auch die verwirrende Fiille der Grofieingri//e ist knapp und klar dargestellt. ])as Ziel aller dieser Eingriffe ist nmfassende Krebsausrottung welt im Gesunden und wird am vollst~ndigsten erstrebt mit den Monoblockoperationen; einen ersten ]3eitrag hierzu in Deutschland hat Herr Mi)~D~Ic~ schon vor Jahren gegeben. Die Auswahl aus dieser Vielfalt yon MSglichkeiten vereinfacht sich aber wesentlich, sobald man, wie ich samt Mitarbeitern es getan, elelctrochirurgisches Vorgehen bevorzugt. Dieses Verfahren kann auf ein Umgreifen der Geschwulst verzichten, vernichtet es sie doch vom Kern zur Schale, Sehritt fiir Schritt vordringend, iiberall his ins nachweisbare Gesunde und verbiirgt dadurch meines Erachtens bei richtiger Ausffihrung gerade im ana- tomisch so verwickelten Mundrachengebiet grSl~ere Erfolgssicherheit bei trotzdem geringerem Verlust an gesundem Gewebe. Wo sich unser Vorgehen a]]ein durch den Mund verbietet, genfigt so gut wie stets ein grofler Sternschnitt aul~en nach So~n~ ,- sn~, dessen L~ngsteil zu erweitertem Aufklappen bei etwa gleichzeitig n5tiger Ganzausweidung des Halses je einen Zusatzquerschnitt nach au]en erh~lt, den einen oben dicht unter der Warzenfortsatzspitze, den anderen unten entlang dem Schliissel- bein, beide Male mit Durehtrennung der Sternocleidoansi~tze. Spaltung oder Resel~- tion am Unterkie/er ist nur unvermeidlich bei Krebsen des Zungengrund-Tonsillen- gebietes, die schon in den Knochen eingewachsen sind oder sieh au~w~rts zur Schadelbasis bin erstrecken. Sonst, auch bei Entwicklung der Geschwulst nach abw&rts, erh&lt man besonders fiir elektrisches Vorgehen allein schon yore oberen und hinteren Halsdreieclc aus vollausreichenden Zugang und ~bersieht. Beim Abtragen der verkoehten Weichteile muI~ man aber statt der neuerdings iiblich gewordenen wippenden ])rahtsehlingen sich der alten starren Stahlbandelektro- don verschiedener GrOl~e und Form bedienen. ~he re s , auch fiber unsere Erfolge in Z. Laryng. Rhinol., H. 5 (1960).

Eine Bemerkung auch zu Frau AL]3~EC~TS Vol~rag. Ob ein ,,Lymphosarkom" der TonsHlen voraussichtlich zu einer aleuk~mischen Lymphadenose oder ein t~etothelsarkom zu einer allgemeinen Retothelsarkomatosefiihren wird, oder gar das eine wie das andere Ausdruck eines versteckt bereits in Entwicklung begriffenen Geschehens solcher Art ist, l~[~t sich aus dem Blutbild, auch dem zentralen, nicht

650 Diskussion zu Referatenthema I I und den Vortragen 20--28 und 37--39

ablesen. In dieser Beziehung gehegte Erwartungen haben leider getrogen. Nach eigener ]angj~hriger Effahrung sind lymphocyt~re wie reticulocyt~re Reaktionen racist schon fffih nachweisbar, schlagen aber in ein und demselben Fall w~hrend des Verlaufs oft wiederholt yon einem ins andere um (deutlich namentlich im zen- tralen Bhtbi ld) und ]assert daher keinen bestimmten SchluB zu, selbst nieht, wenn sich im Mark herdfSrmige oder diffuse Anh~ufungen der einen oder der anderen Zellenart finden. Auch bei verwandten und nicht verwandten Erkrankungen wie Lymphogranulomatose, Carcinom, Aktinomykose, Tuberkulose, Lues I I I und anderen stSBt man auf Markreticu]osen, u n d e s hat durehaus den Anschein, Ms ob das retikul~re System rascher und starker auf Reize antworte als das lympho- eyt~re. Beim ,,Lymphosarkom", Retothelsarkom und der Lymphogranulomatose (Hodgkin-Sarkom) bin ich aus andernorts besprochenen Grfinden gleich G~LVF immer noch der Meinung, dab die allgemeine Ausbreitung im System nicht wie beim Carcinom Folge einer Zellverschleppung ist, sondern dab es sich um Reiz- wueherungen handelt auf ein Agens (Virus?) hin, welches, am Ursprungsort ein- gedrungen, auf Lymph- und B]utwegen weitergetragen wird. Noch andere ttinweise darauf habe ich a. 0. (M. M. W. 21,1956) genannt. Die Virus~tiologie der Lympho- granulomatose scheint inzwischen auch naehgewiesen (Harry Richter, Miinch. reed. Wschr. ~0, 1959).

Zuletzt noch ein Wort zu Herrn ttERRMAN~CS Vortrag. t i ler mSehte ich einige Bedenken ~uBern; nicht gegen die Tatsache, dab bei Krebsen Gesehwulstzellen ins strSmende Blur gelangen und sich dort nachweisen lassen; das wird nicht bestritten. Aber Bedenken erregt, dab es selbst bei t typerkeratosen oder Pracancerosen vor- kommen soll und, wenn ieh recht verstanden habe, sogar reichlich. Ferner, dub in den Lichtbildern wiederholt verbandlose Einzelelemente Ms Geschwulstzellen angesprochen wurden. Im Verband ]assen sic sich leichter als solche erkennen, aber als EinzelkSrper k6nnen sic doch recht groBe Deutungsschwierigkeiten machen; wenigstens ist das die Meinung namhafter Pathologen und tt~matologen. Die aus dem Geschwulstverband gelSsten und ins Blur gelangten Krebszellen erliegen meist der Gegenwirkung des Organismus. Nur unter ganz besonders giinstigen Bedingungen vermSgen sieh diese Zellen zu vermehren und anzuwachsen, um eine Geschwulstmetastase zu bilden (H~Pv , RT., ChirurgenkongreB Mfinchen, April 1960). Auch fiber die Prognose bei Geschwulstzellen ira Blur ]aBt sich kaum vor Ablauf mehrerer Jahre nach abgeschlossener Behandlung etwas sicheres sagen. Ein Fortschrit t ffir die Strahlentherapie, wovon ein Redner hoffnungsffeudig sprach, wird sieh kaum ableiten lassen. ])as Thema Krebszellen ~m strSmenden Blut, einschlieBlich Literatur, ist soeben auch von anderer Seite bearbeitet worden (SoosT: Dtsch. med. Wschr. 85, 1960 Nr. 20).

K. W. ItOMMERICtt-Berlin: Frau Prof. ALbReChT hut in ihrem Vortrag mit- geteilt, dab Retothe]sarkome h~ufiger diagnostiziert werden. Wenn das nicht be- deutet, dub die Retothelsarkome tats~ehlich zugenommen haben, ist gegen diese Feststellung niehts einzuwenden. Man mnB sic eher noch einschr~nken. Es handelt sieh offenbar um ein besonders gfinstiges histopathologisches Lokalkolorit in Jena. Das ist n~mlieh leider nicht fiberall so. ])as hat zwei Grfinde. Der eine ist rein persSnlicher Natur und an die Schule und Auffassung des jeweiligen Histopatho]ogen gebunden. Jeder, der einen Wechsel in der Leitung des Patho- logisehen Institutes miterlebt hat, wird das bestatigen mfissen. Der zweite liegt in der Natur der in Rede stehenden Geschwulst selbst begrfindet. Seit durch R. R6ssLv. das Retothelsarkom a]s eine Besonderheit unter den mesenehymMen Gesehwfilsten gekennzeichnet wurde, ist in dem Inst i tut yon RSSST,E immer an einer exakten Diagnose gearbeitet worden. Es sind nicht weniger als sechs verschiedene Typen

Diskussiou zu Referatenthema I I und den Vortr~gen 20--28 und 37--39 651

der Retothe]sarkome bekannt geworden, die v o n d e r undifferenzierten Retothel- zelle mit protoplasmabischen Ausl~ufern fiber Geschwfilste mit Faserbildung bis zu jenen reichen, die Stammzellen des h~matopoetisehen Apparates besitzen. So- lange die Systemerkrankung im histologisehen Bild erkannt wird, ist mit einer unterschiedliehen histologischen Beurteilung ja keine therapeutisehe Konsequenz verbunden. Dennoeh sollte man sich um eine exakte Diagnosestellung bemfihen.

F. GiJNNEL-Halle: Die Deutung histologischer Bilder ist eine Kunst. Dies gilt sowoh] ffir Anfangsbefunde als aueh ffir die Deutung unklarer komplizierter Gewebs- bildungen. Ffir Anfangsbefunde k a n n die Entscheidung, ob bereits bSsartiges Wachstum vorliegt, guBerst schwierig sein, zumal das Plattenepithel des Pharynx auch bei unspezifischen Reizen mit erheb]iehen Wucherungen reagieren kann.

Ist erst die Diagnose Malignom gestellt, so setz$ seitens des Xlinikers eine Intensivbehandlung ein, und der Effolg wird dieser Behandlung zugeschrieben. Bei sehwer klassifizierbaren Tumoren ist nicht nur die Ansieht einzelner Pathologen untersehiedlieh, sondern es haben sich im Laufe der Zeit Begriffe vollst~ndig ge- wandelt. Es sei in diesem Zusammenhang an den Endotheliom-Begriff erinnert. Alle diese Unsicherheiten der histologisehen Klassifizierung bedingen eine Unsieher- heit des Klinikers bezfiglich der s~atistisehen Auswertung seines Untersuchungs- gutes.

Ffir die statistisehe Auswertung sei daran erinnert, dab zwisehen prozentualer Differenz zweier Untersuchungsreihen und zahlenm~Biger GrSl~e der Unter- suchungsreihen ein festes Verh~ltnis bestehb. Um z. B. eh~e prozentuale Differenz yon 10% oder weniger beweiskr~ftig zu machen, bedaff es zweier Untersuchungs- reihen yon je fiber 1000 Beobachtungen.

1~. FLEIS CitER-Berlin: Exakte Zahlen fiber die Haufigkeit bSsartiger Erkran- kungen der Tonsillen, des Zungengrundes und des fibrigen Mesopharynx lassen sieh aus den Krankenzahlen einze]ner Kliniken ebensowenig wie aus den Sek~ions- statistiken gewinnen. Eine weitgehend gesieherte Aussage ist jetzt mSglich, da seit 1953 in der DDR eine gesetzlich verankerte Meldepflieht bei b5sartigen Tumoren besteht. Dureh ein sich erganzendes Meldesystem, in das der erstdiagnostizierende Arzt ebenso wie die jeweflige Behandlungsstelle und auch die Prosekturen einbe- zogen sind, is~ die Gewahr gegeben, dal~ nut wenige Geschwulstkranke uneffaBt bleiben. Aus den bisher zentral ausgewerteten Zahlen der Jahrgange 1953--1955 ergibt sich folgendes : bei einer Bev5]kerungszahl yon rund 18 Milhonen erkrankten an bSsartigen Gesehwfilsten insgesamt jeweils neu im Jahre 1953: 40166, 1954: 41559, 1955 : 43854 Personen. Der Anteil der Gesehwfilste der Tonsillen, des Zungen- grundes und des fibrigen Mesopharynx hieran betragt: 1953:172 ~ 0,43~ 1954: 172 = 0,42~ 1955:149 ~ 0,350/0 . Bei den Tonsillengeschwfilsten aller 3 Jahre zusammen handelte es sieh um 182 Carcinome, 119 Sarkome und 3 sonstige bSs- art ige Gesehwfilste. Bei den Malignomen der seitlichen und hinteren Rachenwand lagen 30 Carcinome, 9 Sarkome und 2 sonstige Gesehwfilste vor, und am Zungen- grund wurden 137 Careinome, 10 Sarkome und 1 sonstiger Tumor festgeste]lt. Die Gesehlechtsverteilung : Tonsillenmalignome: 161 Manner, 133 Frauen, seitliehe und hintere Rachenwand: 27 Manner, 14 Frauen, Zungengrund: 89 Manner, 59 Frauen.

Frau ALBRECHT beriehtete fiber doppelseitige mesenchymale Tonsillenmali- gnome. Vor 5 Jahren sah ich bei einer 32 jahrigen Frau beiderseits an den Tonsillen ein Plattenepitheleareinom. Reehts war der Tumor groB und reichte bis zum Zungengrund. Es lag eine rechtsseitige Halslymphknotenmetastase vor. Im Rand- gebiet der linken, oberflachlich unauff~lligen, nur etwas derben Tonsfllen konnten in den Lymphbahnen zwisehen den Muskelfasern eindeutig Careinomnester vom

652 ])iskussion zu Refe ra ten thema I I und den Vortr~gen 20--28 und 37--39

gleichen Bau wie auf der reehten Seite gefunden werden. Kurze Zeit sparer en ts tand dann auch links eine I-talslymphknotenmetastase. Die Pa t ien t in ist nach intensiver elektro-ehirurgischer Behandlung und radikaler t ta lsausr~umung, sowie nach einer radiologischen 5Tachbehandlung bis heute rezidivffei. Offensicht]ich ist die linke Tonsille sekundar metas ta t i seh erkrankt , ein Umstand , der wegen des Fehlens afferenter Lymphbahnen besonders bemerkenswert ist.

B. LANGENBECK-Bonn: Zum Vortrag yon Frau ALBRECHT wird ein Fall yon Mykosis fungoides berichtet , der typisehe Efflorescenzen an Bauchhaut , Rfieken und reehtem Unterschenkel aufwies. Bei der yon uns yon der Hautk l in ik erbetenen Untersuchung ergab sich ein Retothelsarkom in der Gegend des l inken oberen Tonsillenpols, am Kehldeckelrand und auf der aryepiglott ischen Falte, an allen drei Stellen dureh Probeexcision histologisch gesichert. Behandlung mi t ,,E 39", das gu t ver~ragen warde, f i ihrte zur makroskopisch vollst/~ndigen Riickbildung der drei oben beschriebenen Tumoren. Langere perorale Nachbehandlung mi t ,,E 39" fi ihrte zur Besserung der t tauterscheinungen, die sieh aber sofort verschlimmerten, wenn der Pa t i en t mi t tier E innahme der ,,E 39"-Dragees nachl~ssig gewesen war. Wi t beobachten den Pa t i en ten seit etwa 9 Monaten.

A. ECKEI~T-MfiBIUS-Halle: Die Ausffihrungen yon Her rn DE~ECKE fiber die Versorgung ~/on Mesoloharynxdefekten sind sehr wertvoH. Sie erm6glichen eine schnellere Wundheilung und verhfiten unerwartete Todesfalle. Aber die wesentliche Voraussetzung ffir eine IIeilung dieser Patienten ist eine sorgfaltige und radikale Ausr~umung des Tumors, die ]%ezidive verhindert. Und es mul~ an dieser Stelle klar ausgesprochen werden, daB die yon dem Vortragenden gezeigten Operations- filme dieser Forderung keinesfalls entsprechen.

A. ]=[ERRMANN-Mfinchen (SchluBwort): Die yon Herrn ZANC--E geguBerten Zweifel an der Existenz der Tumorzellen im strOmenden Blur seheinen berechtigt . Auch wir ha t t en sie im Anfang. .Nach meiner Vortragsanmeldung schrieben reich mehr iaeh Kollegeu an und fragten, ob es wirklich Tatsache sei, dab Tumorzellen dauernd oder zeitweilig beim Tumortr/~ger im Blut kreisen wfirden. Diese Vor- stellung wiirde sowohl ffir den Arzt, als aueh fiir den Pa t i en ten auBerordentlich deprimierend sein. Ich glaube, dab wir uns an diese Vorstellung gewShnen mfissen.

Vielleieht kSnnten Sie, HerrNAw~A~cz% der Sie uns gestern einen ausgezeiehneten Fi lm yon Venen, Ar~erien, Capillaren und Blur gezeigt haben, einmal die Tumor- zellen im s t r6menden Blur in Ih rem Int ravi ta lmikroskop darstellen. Sie sind tech- niseh besonders gu t eingearbeitet, so dab es Ihnen gelingen dfiffte, bei einem Gold- hamste r mi t Tumorbefall uns im Fi lm neben den Ery th roey ten a n d Leukocyten aueh Tumorzellen zu zeigen, yon denen ja nach unseren Untersuehungen die epithelialen Tumorzellen dureh ihre GrSBe auffallen miiBten. In diesem Zusammen- hang mSchte ich Sie auf eine schon lunge zurfiekliegende Arbei t yon ZAH~ aus dem Jah re 1889 (Arch. f. pathol. Anatomie) hinweisen mi t dem Titel ,,Die Gesehwulst- metas tasen durch Capillarembolie".

Sie r ich te ten gestern aueh zwei Fragen an mieh, die ich noeh beantwor ten m5ehte. Die erste, ob die im Film gezeigten Tumorzellen epithelialer oder mesen- chymaler Herkunf t seien.

Ich wahlte ffir den Fi lm 1. ein Sarkom, 2. zwei Carcinome und 3. ein Melanom der Nasenschleimhaut aus. Sie sahen also beides, Tumoren mesenchymaler und epithelialer Herkunft .

Die zweite Frage war die, ob man die Krebszellen nieht einfacher mi t fluoreseie- renden Farbstoffen im Blut darstellen kSnne. Das wurde sowohl yon uns als aueh yon anderer Seite versueht. Aeridin-Orange wurde erstmalig y o n STRUGGER zur

Diskussion zu Referatenthema I I and den Vortragen 20--28 und 37--39 653

Differenzierung yon Zellen benutzt. Sparer, um 1950--1953, erschienen weitere Arbeiten fiber dieses Thema yon ADen]tOLD, KRAMER, BRILMAYER, auch yon BINOOL]), MACK u. a., die. sich mit der Tumordiagnostik durch Fluorescin-Natrium und Atebrin besch~ftigten. Wir benutzten nur das Atebrin und konnten in der Kombination mit unserer Methodik keine Verbesserung unserer Ergebnisse erzielen.

Mein Mitarbeiter Mi3NDNICtt konnte in seinem umfassenden Referat unser festes Wissen in Bezug auf den gegenwartigen therapeutischen Stand des Tumor- problems darlegen. Da wir aber nut einen geringen Prozentsatz Tumorkranker wirklich heilen kSnnen, lag mir daran, Ihnen weitere MSgliehkeiten und Wege zur Erforsehung dieses Problemes aufzuzeigen, die auf die biologisehen Grund- lagen zuriickfiihren. Vielleicht wird eines Tages yon dieser Seite die LSsung kommen.

H. BLOMLEIN-Erlangen (Schlu~wort) : Zu der Diskussionsbemerkung yon Herrn KL~,I~SASS~ mSchte ich sagen: Unsere Feststellung, dab der histologische Reife- grad eines Plattenepithelcarcinoms der Tonsille nicht mit dem jeweiligen klinischen Malignit~tsgrad iibereinstimmt, stiitzt sich in erster Linie auf retrospektive Unter- suchungen, die wit an einer grSi~eren Gruppe yon verstorbenen Krebskranken vor- genommen haben, und nieht auf die wenigen FAlle mit mehr als fiinfjahriger Uber- lebensdauer. Wie wir bereits gestern zum Ausdruek gebracht haben, war die Art der Behandlung bei allen Patienten weitgehend gleich. So wurde auch in jedem Falle eine intensive RSntgenbestrahlung durehgefiihrt. Der Einwand, dal3 eine nicht geniigend radikale Therapie zu mSglieherweise falsehen Schliissen geffihrt hat, erseheint uns deshalb nieht beweiskr~ftig.

H. GOLLMITZ-Halle (SchluBwort) : DI~UCKREu HACKMANN, SAUERB RUCII und DOMAGK sind der Ansicht, dab kleine Krebszellnester 5fter gebildet werden, die yon der kSrpereigenen Abwehr unschadlich gemacht werden. Diese Vorgange, die sich bei manchen Menschen 5Iter wiederholen, werden a]s biologisch angesehen. Genauso kSnnen derartige pathologische Zellverbande im strSmenden Blur kreisen, wie sie Herr Prof. H]~BBMANN nachgewiesen hat.

DaI3 diese Tumorzellen in den meisten Fallen unschadiich gemacht werden, kann nur die Leistung der spezifisch gerichteten, kSrpereigenen Abwehr sein, auf deren Bedeutung nochmals hingewiesen sei.

W. SCHWAB-Heidelberg (SchluBwort): unterstreicht in seinem SchluiLvort die schon im Vortrag gemachte Feststellung, da~ die Lokalbestrahlung mit radioaktiven Isotopen lediglich eine ZusatzmaBnahme darstellt, die auch nicht grunds~tzlieh, sondern nur in geeigneten Fallen ausgeffihrt wird.

I{. J. DENECKE-Heidelberg (Schlul3wort) : Die Operationsmethode ist, bevor sie bekanntgegeben wurde, mehrere Jahre erprobt worden. Die Radikalits wird durch die Lappenbildung nicht behindert, sondern noeh gefSrdert. Der radikalen Hals- ausraumung steht nichts im Wege. Die hier gezeigten Bilder sind schematisch und besagen nichts fiber den am Pharynx zu treffenden Eingriff. Ich beffirworte in jedem Carcinomfall die Saubernng der Gef~i3scheiden yon der Schadelbasis bis zur oberen Thoraxappertur. Im Film wurden nur die Techniken und Kombinationen der einzelnen Operationsverfahren gezeigt, lJber die Radikalitat im Bereieh des Tumors und der Gefafischeide kann der Film natiirlieh niehts aussagen. ]:)as sichere Ausraumen des Tumors welt im Gesunden ist und bleibt eine Selbst- versts

Arch. Ohr.-, iNas.- u. Kehik.-Heilk., Bd. 176 (]~ongrel~bcricht 1960) 42

654 ~. WEB,a: Histologische Anfangsstadier~ der Otosklerose

K. MCNDNICII-Ludwigshafen (SchluBwort) : Auf die Diskussion der Vortr~ge zum Them~ des Referates kann ich verzichten, da s/~mtliche das l~eferat in erfreu- ]icher Weise erg/~nzt h~ben. Ieh m6ehte nur jene Mitteilungen, die fiber sehr weit- gehende Sehliisse fiber einen eventuellen Zusammenhang yon Tonsillenerkrankungen und Krebsentstehung berichten, herausgrei~en und die dringliche Bitte uussprechen, dab ~uch im Hals-Nasen-Ohrenfach derartige SehluBfolgerungen ausschlieBlich mathematisch-s~tistisch gewonnen werden, damit yon vornherein eine fruchtlose Diskussion fiberflfissig wird. Ich habe nur zwei Fragen yon tterrn BvmA:s zu beant- worten. Wir s~hen nach ttypophysenpunktion in keinem einzigen Falle eine bleiben- de Liquorfistel. Natfir]ich haben auch wir die Auswahl der zu implantierenden Iso- tope sehr ausffihrlich besprochen. Von Ytrium braucht man noch mehr St~bchen, als wenn man Goldseeds verwendet. Inzwischen haben italienische Autoren berichtet, da6 sit n~ch der Implantatio~ yon zehn Ytriumseeds die Ausschaltung yon ungef~hr der I~/~lfte der Hypophyse erreicht haben. Von einem Einstich aus kann m~n auch mit einem Zielger~t nur einen begrenzten Bezffk der Hypophyse bestreichen. Eine geringe Ver/~nderung der Einstellung des Zielger~tes erm6glicht jedoch eine erg/~n- zende Verteilung yon einer zweiten Einstichstelle aus. Eine gleiehm/~Bige Verteilung k6nnte hingegen durch einen elastischen Isotopentr/~ger erreicht werden, der dutch die bis zur ttypophyse vorgedrungene Kanfile eingeffihrt wird und hierauf n~ch der gewiinschten Richtung seitlich ausweicht. Wir bevorzugen heute im &llgemeinen kleinere Dosen und daffir mehr St/~bchen, doch sind wir bei den Goldseeds geblieben.

Versehentlich sind in meinem l~efera~ (Tab. 7, S. 368 u. 369) die Statistiken der folgenden Kliniken nicht berficksichtigt worden, die ich hier nachtr~ge:

~bersichtstabelle i~ber maligne Mesopharynxtumoren der Kliniken Bonn, Dresden- Friedrichstadt und Marburg

(Naehtrag zu Tab. 7)

I ~

schlecht ttistologie Behandlung

BonTq, Dresden-Friedriehstadt Marburg

13 74 14 70

�9 2 5

47 23141~ ~ 29 6 58

47 4 4

5 33

31 3

30 1 12 - -

1

8 10

G. S o n s t i g e Vortr~ige

40. M. Weber -Kar l s ruhe : Histologische Anfangsstadion der

sklerose

Manuskr ip t nicht, e ingegangen.

O t o -