Stadt Dorsten –Amt für Familie und Jugend –Jugendförderung –
Bismarckstraße 5 -46284 Dorsten – Fax. 02362 / 66 5751
Ort und Datum
Stadt Dorsten
Amt für Familie und Jugend
-Jugendförderung-
Bismarckstraße 5
46284 Dorsten
VERWENDUNGSNACHWEIS
Leiter- und Mitarbeiterschulung
Allgemeine Jugendbildung
Kinder- und Jugendfreizeit
Kinderferienspaß Die Teilnehmer/in- und Mitarbeiter/innenlisten
sind beizufügen. Träger Tel:
Straße Hausnummer PLZ Ort
Straße Hausnummer, PLZ Ort der Maßnahme
Ansprechpartner/-in Hat sich der Verlauf der Maßnahme verändert?
ja nein Wenn ja, in welcher Form:
Zahl der Dorstener Teilnehmer/-innen und Mitarbeiter/-innen=
Personen
Die Maßnahme wird vom bis zum durchgeführt.
Hiermit wird bestätigt, dass der Zuschuss für den vorgesehenen
Zweck verwandt und kein Überschuss erzielt wurde.
rechtsverbindliche Unterschrift und Stempel des Trägers der
Maßnahme
rechtsverbindliche Unterschrift des Leiters/der Leiterin der
Maßnahme
(Unterschrift) (Unterschrift)
Name Name (Stempel)
Ort und Datum: Check Box6: OffCheck Box8: OffCheck Box9:
OffCheck Box10: OffTräger: Tel: Straße Hausnummer PLZ Ort: Straße
Hausnummer PLZ Ort der Maßnahme: Ansprechpartnerin: Check Box4:
OffCheck Box5: OffWenn ja in welcher Form: Zahl der Dorstener
Teilnehmerinnen und Mitarbeiterinnen Personen: Text1: Text2: Die
Maßnahme wird vom bis zum durchgeführt: Text3: Unterschrift:
Unterschrift_2: Name: Name_2:
