„Viagra fürs Herz“ Wirkung und Nebenwirkung von Medikamenten

S. Albinni

AKH-Wien Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Abteilung für Pädiatrische Kardiologie

Leitung: Univ. Prof. Dr. I. Michel-Behnke

Meilensteine

Sildenafil „UK 92480“ 1. selektiver PDE-Inhibitor für kardiovaskuläre Studien:

•  Endpunkt Angina pectoris •  Präklinische Studien: Vasodilatation, •  ↓Thrombozytenaggregation, ↓ Thrombusbildung

1989

Zulassung „Viagra ® “ für Erektile Dysfunktion

1991-1993 klinische Studien: Vasodilation↑ durch GTN Präparate, kurze HWZ, Enttäuschend, interessanter „Nebeneffekt“ – klinische Studien Sildenafil erektile Dysfunktion

1998

Studien PDE+Lungengefäßsystem zahlreiche Studien zu Sildenafil bei PH

2005

1993

1991-2002

Zulassung Sildenafil „Revatio ®“ für PAH

Mechanism of sildenafil citrate in promoting smooth-muscle relaxation,

Nature reviews 2009

Sildenafil bei Kindern

•  Lungenhochdruck (iPAH, Eisenmenger, etc.)

•  Persistierende Pulmonale Hypertension d. Neugeborenen

•  Postoperativ / nach HTX

•  komplexe Vitien (Fontan,hypoplastische Lungengefäße)

Sildenafil bei Kindern

•  Vasodilatation •  Antiproliferativ •  hemmt Thrombozyten- aggregation

•  Lungenhochdruck (iPAH, Eisenmenger, etc.)

•  Persistierende Pulmonale Hypertension d Neugeborenen

•  Postoperativ / nach HTX

•  komplexe Vitien (Fontan,hypoplastische Lungengefäße)

Sildenafil bei Kindern

Nebenwirkungen

  Flush

  Kopfschmerzen

  Nasenbluten

  Schwindel

  Hypotension

  GI: Gastritis, Durchfälle

  erhöhte Lichtempfindlichkeit

unscharfes Sehen (?)

  kein abruptes Absetzen!!

  Anwendung auch in Kombination

  evtl. Aggregationshemmer↓

 Cave Thrombozytopenie

 neue Präparate mit länger Wirksamkeit

Dosis: 0.5 – max. 2mg / kg / Dosis 3 – 6 x d

..... 2009 zurück zum Herzen

The second messenger pathway in the cardiomyocyte Kumar P et al. Phosphodiesterase 5 inhibition in heart failure:

Nat Rev Cardiol 2009

 PDE5 Expression in kardialen Myozyten

 PDE 5 Upregulation: PH, Hypertrophie, Herzinsuffizienz

Erkenntnisse

•  Verringerung der linksventrikulären Hypertrophie

•  Kardioprotektion nach Ischämie

•  Verbesserung kardialen Performance

•  Verbesserung der Leistungsfähigkeit und QOL

Sildenafil bei Herzinsuffizienz

…..zurück zur Praxis

Herzinsuffizienz bei Kindern

Herzinsuffizienz

Erhaltene Systolische Funktion

•  Shuntvitien –  v.a VSD

•  Klappeninsuffizienzen

•  Erhöhter Lungenfluß –  TGA –  TAPVC –  Truncus arteriosus communis

LV Dysfunktion

•  Druckbelastung

•  Myokarditis, CMP

•  Tachykardiomyopathie (SVT)

•  Abnorme Morphologie: –  univentrikuläres Herz –  Fontan Zirkulation

•  Ischämie: ALCAPA

•  Diverse: septisch, postoperativ

Consensus Review, INDIAN PEDIATRICS, 2009

Digoxin ??

ACE-Hemmer

Angiotensin- Rezeptorblocker

Diuretika Betablocker

Therapie Herzinsuffizienz

ACE Hemmer

Ramipril, Lisinopril Hypertension Ø Erfahrungen mit Kindern mit HI

Enalapril: Renitec®

> 5a

0,1 - 0,5 mg / kg / Dosis 2xd

Captopril: Debax®

Start: 0.1mg / kg / Dosis 3 – 4 x/ d max: 2mg / kg / Dosis

Nebenwirkungen: •  Hyperkaliämie, Nierentoxizität

→ regelmäßige Ko K+ und Nierenparameter besonders zu Beginn (Cave: FG)

•  Reizhusten, Angioödem

•  KI: bds Nierenarterienstemose, Niereninsuffizienz

Angiotensin Rezeptor Antagonisten

•  Alternative zu ACE-Hemmern •  Keine NW wie Husten

(ØBlockade des Bradykinin Breakdowns)

•  Keine Nephrotoxizität

•  Vasokonstriktion •  Salz / H2O Retention •  Remodeling •  Myokardhypertrophie •  O2 Radikalbildung

Irbesartan: Aprovel ® Säuglingsalter

2mg /kg / d auf 2 ED

Losartan: Cosaar® >6a

0.75-2mg /kg /d 1xd

andere Substanzen: Candesartan Valsartan

Beta Blocker

Metoprolol: Beloc ® , Seloken®

<1a keine Daten >1a: Startdosis: 0.2 - 0.4mg / kg / d in 2 ED Ziel: 1mg / kg / d

Bisoprolol Concor® >6a: 0,02 - max 0.15mg / kg / 1xd

Atenolol Tenormin ® Startdosis: 0.2 - 0.4mg / kg / d in 2 ED Ziel : 1mg / kg / d

Carvedilol Dilatrend® Betablocker mi α- Komponente ....hat sich nicht durchgesetzt

Nebenwirkungen: •  Bronchuskonstriktion •  Hypotension •  Bradykardie, AV Blockierung •  Hypoglykämien va. Sgl. •  (Müdigkeit)

Beta Blocker

Metoprolol: Beloc ®, Seloken®

<1a keine Daten >1a: Startdosis: 0.2 - 0.4mg / kg / d in 2 ED Ziel: 1mg / kg / d

Bisoprolol Concor® >6a: 0,02 - max 0.15mg / kg / 1xd

Atenolol Tenormin ® Startdosis: 0.2 - 0.4mg / kg / d in 2 ED Ziel : 1mg / kg / d

Nebenwirkungen: •  Bronchuskonstriktion •  Hypotension •  Bradykardie, AV Blockierung •  Hypoglykämien va. Sgl. •  (Müdigkeit)

Beta Blocker

 Einschleichender Beginn:

Start low – go slow (Wochen !)

 Kardioselektivität

Metoprolol: Beloc ®, Seloken®

<1a keine Daten >1a: Startdosis: 0.2 - 0.4mg / kg / d in 2 ED Ziel: 1mg / kg / d

Bisoprolol Concor® >6a: 0,02 - max 0.15mg / kg / 1xd

Atenolol Tenormin ® Startdosis: 0.2 - 0.4mg / kg / d in 2 ED Ziel : 1mg / kg / d

Betablocker weitere Indikationen

•  Hypertrophe Kardiomyopathie

•  Hypoxämische Anfälle – Fallot

•  Tachykardien (SVT`s)

•  Long QT

höhere Dosierungen!

Diuretika Aldosteronantagonisten

 Einfluss auf Überleben

 Spironolacton: •  Diarrhoe, Anorexie •  Gynäkomastie •  Amenorrhö/Blutungen

Schleifendiuretika:

Torasemid 4xstärker als Furosemid

Eplerenon: Inspra® Ø geschlechtsspez. NW Ø Erfahrungen bei Kindern Erw: 1x 25mg – max 1x 50mg

Torasemid Hexal® Ø Erfahrungen bei Kindern Erw: 1x 5mg – max 1x 10mg

Digoxin

ESC guidelines, Eur J Heart Fail. 2008

  HF Kontrolle bei Tachyarrhythmien - SVT - Vorhofflattern - Vorhofflimmern

  Herzinsuffizienz mit herabgesetzter systolischer Ventikelfunktion

  keinen Stellenwert bei Shuntvitien

Antikoagulation

•  Blalock Taussig Shunts •  Homograft •  Device (Stents) •  CMP •  Kawasaki Syndrome •  Nach Ablation •  Glenn Shunt •  +/- Fontan Zirkulation •  +/- PH

Thrombo Ass /Aspirin 3 - 5mg / kg / d Ø Absetzen bei zyanot. Vitien mit Shunt

Clopidogrel Plavix® >6 Wo: 0.2mg / kg / d • Cave Neutropenie (2wo)

PULMONALE HYPERTENSION

PULMONALE HYPERTENSION

Vasonkonstriktion „Gefäßumbau“

Von Therapie mit Ca Kanal Blockern ……………..

PH – Therapien - Vasokonstriktion - Thrombose - Proliferation - Inflammation

Endothelin Rezeptor Antagonisten Bosentan Tracleer® Ab 4kg: 2 x 1 mg / kg- 2 x 2 – 4mg / kg

Ko Leberfunktion

Ilomedin Ventavis ® 6 x d 0,25 - 1,5 µg /kg / KG pro Inhalation

ANTIARRHYTHMIKA

•  Betablocker •  Digoxin •  Propafenon •  Amiodaron •  Flecainid

Amiodaron

•  Lebertransaminaseerhöhung

•  Korneaablagerung, Visusverschlechterung ~10%

•  Hypothyreose , Hyperthyreose ~10%- 40%

•  Alveolitis (5 -10%) Lungenfibrose

•  Photosensibilität (↑)

•  Proarrhythmogen (1-2%): QTC ↑ PQ ↑ QRS ↑

  LFP Kontrolle, Elyte

  Augenarzt – Spaltlampenuntersuchung

  SD Parameter

  Lungenfunktion+ Blutgasanalyse, C/P

  Cave Sonnenexposition

  EKG KO ~ 3Mo

Kontrolle der häufigsten NW~ 6 MO

Amiodaron

+ Betablocker: Bradykardie, RR↓ + Digoxin: → Dosis halbieren + Flecainid → Dosis 30% ↓ + Erythromycin: Qtc Verlängerung↑ →VT + Coumarinen: → Dosis 30-50%↓ Blutungsgefahr

Daran denken:

Dronedarone MULTAQ®

Advisory Committee Meeting of the Cardiovascular and Renal Drugs Division of the US Food and Drug Administration, March 2009

Vorteile: zu Amiodaron •  HWZ: 24 h (Amio 4-6Wo) •  Nebenwirkungsprofil:

  Schilddrüse um 84% (↓)   Neurologie um 88% (↓)   Haut um 50% (↓)   Leber: 0.8%

Erw. Vorhofflimmern Vorhofflattern

Vorsicht – bei .. !

Long QT Syndrom

http://www.sads.org

www.brugadadrugs.org

Brugada Syndrome

Makrolid Antibiotika

•  Long QT Syndrom

•  Antiarrhytmika: Propafenon, Verapamil, Betablocker, Digoxin

•  HTX Patienten: Cyclosporin, Tacrolimus (Prograf®), Sirolimus (Rapamune)

Betamimetika

•  Hypertrophe CMP

•  Dilatative CMP

•  FALLOT

Erhöhter Sympathikotonus

•  Reduktion Diuretika , ACE Hemmer, Betablocker

•  Cave Immunsuppression: (Spiegel↓ ↓+ ↑↑) •  Cave Marcoumar (Spiegel↓ ↓)

•  Cave Elektrolytentgleisung + antiarrhythmische Therapie

•  Digoxin- Resorption über Mundschleimhaut

Gastrointestinale Infekte

Fallot

Eisenmenger

Zyanotische Vitien

HCMP

DCMP

Gastointestinale Infekte

„Volumen als Medikament“

DD: Erbrechen, Durchfall = Symptome der Dekompensation bei Myokarditis / DCMP!!

….. Auch wichtig Anämie:

  erhöhter CO Bedarf  Fe, Erythropoetin, Transfusionen

Ernährung:   Erhöhter Energieverbrauch

 Nahrungsanreicherung  evtl Sonde (Trinken=anstrengend!)

  Gedeihen = prognostischer Marker !

Salz&Wasser Haushalt:

  Eindicken der Nahrung   Hyponatriäme: i.R. nicht behandlungsbedürftig

Reduktion der Diuretikatherapie, evtl Flüssigkeitsrestriktion

Danke für Ihre Aufmerksamkeit