2
Kongresse 227 Vlth World Congress on Pain, Adelaide {,Australia) 1.-6.4. 1990 Highlights und neue Trends in der psychologischen Schmerzforschung M. Hasenbring Abteilung Medizinische Psychologie, Universit/it Kiel Standen auf dem V. Welt-Schmerz- kongreB in Hamburg 1987 noch sehr grunds/itzliche Fragen zur Rolle psy- chischer Faktoren beim akuten und chronischen Schmerz im Mittelpunkt des Interesses (u.a. die H/iufigkeit psychiatrischer Diagnosen bei Pa- tienten mit chronischen Schmerzen, M6glichkeiten zur Erfassung psy- chischer Dimensionen des Schmer- zerlebens), so zeigte sich nun in Ade- laide/Australien eine betr/ichtliche Ausweitung und Differenzierung der behandelten Themen: grundlagen- wissenschaftliche Fragen zur Bedeu- tung spezifischer Copingstrategien als vermittelnde Mechanismen zwi- schen Schmerzreiz und subjektivem Schmerzerleben, klinisch relevante Fragen zur M6glichkeit, den Erfolg verschiedener Behandlungsverfahren ardaand psychologischer Parameter vorherzusagen, psychologische Inter- ventionen bei Patienten mit chroni- schen Schmerzen und ihre Evalua- tion, Schmerzmessung im klinischen und experimentellen Setting, Aspekte des Krankheitsverhaltens bei Patien- ten mit chronischen Schmerzen, psy- chologische Aspekte bei Schmerzen im Kindesalter. Im folgenden soll ein kurzgefal~ter Eindruck der meiner Meinung nach wichtigsten Beitr/ige gegeben werden. Copingstralegien bei chronischen Schmerzen In einem Leitvortrag gab J. Turner (Seattle/USA) einen umfassenden Einblick in die gegenw/irtige Coping- Forschung im Bereich chronischer Schmerzen. Ausgehend yon einer dif- ferenzierten Analyse der Situation vieler Patientem bei denen chroni- sche Schmerzen mit starken psy- chischen Beeintrfichtigungen. part- nerschaftlichen Problemem beruf- lichen Schwierigkeiten, zahlreichen Funktionseinschr~inkungen, exzessi- vem Medikamentengebrauch und/ oder einer exzessiven Inanspruch- nahme medizinischer Versorgung einhergehen, beschreibt Turner im Gegensatz dazu Patienten, die bei vergleichbaren organischen Befun- den keinerlei psychische oder funk- tionelle Einschr/inkungen aufweisen. Wesentliche vermittelnde Mechanis- men sind bier in den individuellen Copingstrategien im Umgang mit dem allt/iglichen Schmerz zu sehen, d.h. der Art und Weise, wie Personen im Alltag versuchen, ihre Schmerzen zu bew/iltigen, urn eine Linderung oder Heilung zu erreichen. Anhand erster, meist retrospektiver Forschungsarbeiten zeigt sie als un- g/instige Reaktionsweisen die Ten- denzen auf, den Schmerz entweder zu katastrophisieren, d.h., ihn in seiner Bedrohlichkeit iiberzubewerten und/ oder mit einem passiven Vermei- dungsverhalten zu reagieren, d.h., schmerzbedingt jegliche Art yon k6r- perlicher oder sozialer Aktivit/it zu meiden. Verschiedene Formen der Ablenkung vom Schmerz, eine prin- zipiell giinstige Strategie bei akutem Schmerz (z.B. bei einer Zahnbehand- lung), erwiesen sich t'{.ir den Umgang mit chronischem Schmerz als eher ungfinstig. Die Arbeitsgruppe Hasenbring, Ma- rienfeld, Ahrens, Kuhlendahl und Soyka (Mcdizinische Psychologie. Psychosomatik, Neurologie und Neurochirurgie der Universitfiten Kicl und Hamburg, BRD) wiesen erstmals in einer prospektiv angeleg- ten Studie an 120 Bandscheibenpa- tienten mit akutem Schmerzbild nach, dab es u.a. yon gfinstigen und ungiinstigen Copingstrategicn ab- h/ingt, ob sich nach einer Operation ein chronisches Schmerzbild cinstel- len wird oder nicht. In dieser Studie erwies sich sowohl ein ausgepr'agtes Vermeidungsvcrhaltcn als auch das (_iegenteil, namlich extreme Durch- haltestratcgien als ungtinstig, nicht nur ftir die emotionale Stimmungs- lage, sondern auch ftir die Chronifi- zierung der Schmerzen. Ungtinstig waren weiterhin das yon Fordyce (1976) beschriebene nichtverbale Ausdrucksverhalten im Umgang mit allt/iglichen Schmerzen, welches im Sinne der operanten Konditionie- rungstheorie yon Familienangeh6ri- gen durch verst/irkte Zuwendung oder das Angebot instrumenteller Hilfen im Alltag verst/irkt und somit aufrechterhalten wird. Erstmals konnte in dieser Studie die direkte Kommunikation als ein gtinstiges Pendant des nichtverbalen Aus- drucksverhaltens nachgewiesen wer- den. Ablenkungsstrategien erwiesen sich nur dann als gfinstig, wenn sie gleichzeitig mit einer k6rperlichen Entspannung einhergingen (s. G6- bel). Psychologische und soziale Priidikatoren des Behandlungserf olges bei akuten und chronischen Schmerzen Der zweite Leitvortrag im Bereich psychologischer Schmerztherapie be- handelte klinisch relevante Fragen zur Vorhersagbarkeit des Behand- lungserfolges schmerztherapeu- tischer MaBnahmen. G. Mendelson (Pain Management Centre, Mel- bourne, Victoria/Australien) bezog dabei sowohl verschiedcne Behand- fungsfbrmen (u.a. Operation, Ner- venblockaden) als auch verschiedene Schmerzsyndrome in seincn Ober- blick ein. Weitgchend tibereinstim- mend zeigtc sich, dab bei Vorliegen einer erh6hten depressiven Stim- mungslagc, meist gemessen mit dem Beck-Depressions-lnventar (BDI) oder der Zung-Depressions-Skala (ZDS) sowohl kurz- wie lfingerfristig mit einem ungOnstigen Behandlungs- ausgang, d.h. mit chronischen Schmerzen un&odcr F'r/ihbcrcntung zu rechnen ist (u.a. Waddelt el al. (1986) Spine 11:712: Maruta elM. (1979) Pain 7:321: Hasenbring el al (1990) Der Schmerz 4:138 150). Dcr Schmcrz(1990) 4:227 228 c Springcr-VcFlag 1990

VIth World Congress on Pain, Adelaide (Australia) 1.–6.4 1990

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: VIth World Congress on Pain, Adelaide (Australia) 1.–6.4 1990

Kongresse 227

Vlth World Congress on Pain, Adelaide {,Australia) 1.-6.4. 1990 Highlights und neue Trends in der psychologischen Schmerzforschung

M. Hasenbring Abteilung Medizinische Psychologie, Universit/it Kiel

Standen auf dem V. Welt-Schmerz- kongreB in Hamburg 1987 noch sehr grunds/itzliche Fragen zur Rolle psy- chischer Faktoren beim akuten und chronischen Schmerz im Mittelpunkt des Interesses (u.a. die H/iufigkeit psychiatrischer Diagnosen bei Pa- tienten mit chronischen Schmerzen, M6glichkeiten zur Erfassung psy- chischer Dimensionen des Schmer- zerlebens), so zeigte sich nun in Ade- laide/Australien eine betr/ichtliche Ausweitung und Differenzierung der behandelten Themen: grundlagen- wissenschaftliche Fragen zur Bedeu- tung spezifischer Copingstrategien als vermittelnde Mechanismen zwi- schen Schmerzreiz und subjektivem Schmerzerleben, klinisch relevante Fragen zur M6glichkeit, den Erfolg verschiedener Behandlungsverfahren ardaand psychologischer Parameter vorherzusagen, psychologische Inter- ventionen bei Patienten mit chroni- schen Schmerzen und ihre Evalua- tion, Schmerzmessung im klinischen und experimentellen Setting, Aspekte des Krankheitsverhaltens bei Patien- ten mit chronischen Schmerzen, psy- chologische Aspekte bei Schmerzen im Kindesalter.

Im folgenden soll ein kurzgefal~ter Eindruck der meiner Meinung nach wichtigsten Beitr/ige gegeben werden.

Copingstralegien bei chronischen Schmerzen

In einem Leitvortrag gab J. Turner (Seattle/USA) einen umfassenden Einblick in die gegenw/irtige Coping- Forschung im Bereich chronischer Schmerzen. Ausgehend yon einer dif- ferenzierten Analyse der Situation vieler Patientem bei denen chroni- sche Schmerzen mit starken psy- chischen Beeintrfichtigungen. part- nerschaftlichen Problemem beruf-

lichen Schwierigkeiten, zahlreichen Funktionseinschr~inkungen, exzessi- vem Medikamentengebrauch und/ oder einer exzessiven Inanspruch- nahme medizinischer Versorgung einhergehen, beschreibt Turner im Gegensatz dazu Patienten, die bei vergleichbaren organischen Befun- den keinerlei psychische oder funk- tionelle Einschr/inkungen aufweisen. Wesentliche vermittelnde Mechanis- men sind bier in den individuellen Copingstrategien im Umgang mit dem allt/iglichen Schmerz zu sehen, d.h. der Art und Weise, wie Personen im Alltag versuchen, ihre Schmerzen zu bew/iltigen, urn eine Linderung oder Heilung zu erreichen.

Anhand erster, meist retrospektiver Forschungsarbeiten zeigt sie als un- g/instige Reaktionsweisen die Ten- denzen auf, den Schmerz entweder zu katastrophisieren, d.h., ihn in seiner Bedrohlichkeit iiberzubewerten und/ oder mit einem passiven Vermei- dungsverhalten zu reagieren, d.h., schmerzbedingt jegliche Art yon k6r- perlicher oder sozialer Aktivit/it zu meiden. Verschiedene Formen der Ablenkung vom Schmerz, eine prin- zipiell giinstige Strategie bei akutem Schmerz (z.B. bei einer Zahnbehand- lung), erwiesen sich t'{.ir den Umgang mit chronischem Schmerz als eher ungfinstig.

Die Arbeitsgruppe Hasenbring, Ma- rienfeld, Ahrens, Kuhlendahl und Soyka (Mcdizinische Psychologie. Psychosomatik, Neurologie und Neurochirurgie der Universitfiten Kicl und Hamburg, BRD) wiesen erstmals in einer prospektiv angeleg- ten Studie an 120 Bandscheibenpa- tienten mit akutem Schmerzbild nach, dab es u.a. yon gfinstigen und ungiinstigen Copingstrategicn ab- h/ingt, ob sich nach einer Operation ein chronisches Schmerzbild cinstel- len wird oder nicht. In dieser Studie

erwies sich sowohl ein ausgepr'agtes Vermeidungsvcrhaltcn als auch das (_iegenteil, namlich extreme Durch- haltestratcgien als ungtinstig, nicht nur ftir die emotionale Stimmungs- lage, sondern auch ftir die Chronifi- zierung der Schmerzen. Ungtinstig waren weiterhin das yon Fordyce (1976) beschriebene nichtverbale Ausdrucksverhalten im Umgang mit allt/iglichen Schmerzen, welches im Sinne der operanten Konditionie- rungstheorie yon Familienangeh6ri- gen durch verst/irkte Zuwendung oder das Angebot instrumenteller Hilfen im Alltag verst/irkt und somit aufrechterhalten wird. Erstmals konnte in dieser Studie die direkte Kommunikation als ein gtinstiges Pendant des nichtverbalen Aus- drucksverhaltens nachgewiesen wer- den. Ablenkungsstrategien erwiesen sich nur dann als gfinstig, wenn sie gleichzeitig mit einer k6rperlichen Entspannung einhergingen (s. G6- bel).

Psychologische und soziale Priidikatoren des Behandlungserf olges bei akuten und chronischen Schmerzen

Der zweite Leitvortrag im Bereich psychologischer Schmerztherapie be- handelte klinisch relevante Fragen zur Vorhersagbarkeit des Behand- lungserfolges schmerztherapeu- tischer MaBnahmen. G. Mendelson (Pain Management Centre, Mel- bourne, Victoria/Australien) bezog dabei sowohl verschiedcne Behand- fungsfbrmen (u.a. Operation, Ner- venblockaden) als auch verschiedene Schmerzsyndrome in seincn Ober- blick ein. Weitgchend tibereinstim- mend zeigtc sich, dab bei Vorliegen einer erh6hten depressiven Stim- mungslagc, meist gemessen mit dem Beck-Depressions-lnventar (BDI) oder der Zung-Depressions-Skala (ZDS) sowohl kurz- wie lfingerfristig mit einem ungOnstigen Behandlungs- ausgang, d.h. mit chronischen Schmerzen un&odcr F'r/ihbcrcntung zu rechnen ist (u.a. Waddelt el al. (1986) Spine 11:712: Maruta elM. (1979) Pain 7:321: Hasenbring el al (1990) Der Schmerz 4:138 150).

Dcr Schmcrz(1990) 4:227 228 c Springcr-VcFlag 1990

Page 2: VIth World Congress on Pain, Adelaide (Australia) 1.–6.4 1990

228 Kongresse

Ebenso sagen erh6hte Werte in den MMPI-Skalen Hysterie und Hypo- chondrie einen ungiinstigen Behand- lungsausgang voraus (Pheasant et al. (1979) Spine 4:78; Long (1981) J Clin Psychol 37:744). In den bereits erw/ihnten Studien von Waddell et al. und von Hasenbring et al. er- wiesen sich dar/iberhinaus sowohl Distress im Alltag als auch ung/in- stige Formen des Krankheitsverhal- tens als wichtige Pr/idiktoren des Be- handlungserfolges bei Riicken- schmerzpatienten. Es ergeben sich aus diesen Forschungsergebnissen konkrete Ans/itze f/Jr psychologische Interventionen, die solchen Patienten m6glichst fr/ihzeitig und parallell zur jeweils indizierten medizinischen Be- handlung angeboten werden sollten, die Risikofaktoren fiJr einen ungiin- stigen Genesungsverlauf aufweisen.

Gegentiber den genannten psycholo- gischen Faktoren erwiesen sich so- ziale und demographische Variablen wie Alter, Geschlecht, beruflicher Status und Rentenbegehren nicht eindeutig als zuverl/issige Pr/idikto- ren des Behandlungserfolges, Die empirischen Ergebnisse einer Reihe yon Studien fallen sehr uneinheitlich a u s .

Psychologisc'he Be handlun g smaflnahmen

Im Rahmen von Diavortrfigen und Posterbeitr/igen wurde eine groBe Zahl empirischer Evaluationsstudien vorgestellt, in denen die Wirksamkeit psychologischer Magnahmen zur Be- einflussung von Schmerzsyndromen belegt wird. Es handelt sich dabei meist um Verfahren der muskul/iren und mentalen Entspannung, der ko- gnitiven Therapie sowie vereinzelt Biofeedbackverfahren. Die Arbeits- gruppe um Flor und Birbaumer (T/i-

bingen, BRD) zeigt an einer Gruppe von Riickenschmerzpatienten, wie der Behandlungserfolg sinnvoll auf der subjektiv-verbalen Ebene, der physiologischen Ebene (z.B. EMG- Messungen) und gleichzeitig auf der Ebene objektiv beobachtbaren Ver- haltens gemessen und so sehr diffe- renziert abgebildet werden kann. In- teressant war dariiber hinaus ein An- satz von Richardson et al. (London, U.K.), die sehr konkret herausgear- beitet haben, welche spezifischen ge- danklichen Bewertungsschritte sich im Laufe einer kognitiv-verhaltens- therapeutischen Behandlung /indern k6nnen. Die Autoren zeigten, dab verschiedene Formen der aktiven Auseinandersetzung re_it dem Schmerz (positives Denken, Ablen- kung und selbstwertcrhfhende Ge- danken) zunahmen und Gedanken der Hoffnungslosigkeit abnahmen. Diese Ver/inderungen gingen mit einer signifikanten Abnahme der wahrgenommenen Schmerzintensit/it sowie einer Verringerung yon Angst und Depressivit/it einher. Wiin- schenswert sind bier in Zukunft Eva- luationsstudien, in denen der Zusam- menhang zwischen derart mikrosko- pischen Ver/inderungen auf der psy- chologischen Ebene und Ver/inde- rungen auf der physiologischen Ebene untersucht werden.

Verfahren zur klinischen Schmerzmessung

Im Bereich der klinischen Schmerz- messung dominierten Beitr/ige zur Ubersetzung des bekannten englisch- sprachigen McGill-pain-question- naire (MPQ) in verschiedene Spra- chen, wobei die gegenw/irtigen An- s/itze eher wenig ermutigend ausfal- len. In der Studie von Ruiz-Lopez etal. (Barcelona, Spanien) zeigte

sich, dab eine einfache Obersetzung der Schmerzadjektive ins Spanische das Schmerzerleben nicht reliabel ge- nug erfaBt. Die Autoren fordern einc v611ige Neukonstruktion des Verfah- tens, um so tats/ichlich relevante Schmerzadjektive zu erfassen. Bautz et al. (G6ttingen, BRD) konnten mit ihrer deutschsprachigen Adaptation des Verfahrens die faktorielle Struk- tur (affektiv-emotional und senso- risch-evaluativ) nicht best/itigen, 16 das sensorische Schmerzerleben be- schreibende Adjektive muBten elimi- niert werden, da sie nicht zwischen Personen mit hoher und geringer psychischer Beeintr/ichtigung diffe- renzieren. Dies gelang jedoch mit einer auf 19 Items reduzierten Ver- sion des Gesamtfragebogens. Nilges et al. (Mainz, BRD) berichten ermu- tigende Ergebnisse zat itemanaty- tischen Untersuchungen ihrer deutschsprachigen Version des IU- ness behaviour questionnaire (IBQ) von Pilowsky & Spence. W~hrend die Originalversion vollkommen un- zureichende Ergebnisse in der Relia- bilitiitsprtifung aufweist, liegen die MaBe der internen Konsistenz fiir das deutschsprachige Verfahren zwi- schen 0,65 und 0,72 (Cronbach's Al- pha), womit sie f/Jr eine Anwendung des Instrumentes in dcr Forschung geniigen. Insgesamt kann man fest- halten, dab die Beitr/ige zur kli- nischen Diagnostik der Grundlagen- forschung noch deutlich hinterher- hinken, deshalb ist in der folgenden Zeit mehr Entwicklungsarbeit im Be- reich der Diagnostik yon Copingstra- tegien im Umgang mit Schmerz not- wendig.

Literatur in: Pain 5 [Suppl] : 1 (1990)

Priv.-Doz. Dr. M. Hasenbring Abteilung Medizinische Psychologie Universitfit s-Klinikum Niemannsweg 147 W-2300 Kiel BRD