VOLLMACHT Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! Vollmacht Brunnen Sachsen Hiermit bevollmächtige ich/bevollmächtigen wir die Firma:

Erd- und Bohrarbeiten Jörg Kleemann Hauptstraße 52

04519 Rackwitz

zur Anzeige der Bohrung eines Brunnens beim zuständigen Umweltamt und beim Sächsischen Landesamt für Umwelt, Landwirtschaft und Geologie,

sowie zur Durchführung der Bohrarbeiten auf unserem Grundstück.

Anschrift Auftraggeber:

Name, Vorname:

Name, Vorname:

Firma:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Wohnort

Telefon (Festnetz):

Telefon (Mobil):

Fax:

E-Mail Adresse:

Standort des Brunnens:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Ort:

Gemeinde:

Gemarkung:

Flurstücks-Nummer:

Flur / Blatt:* * -falls auf der Flurkarte (Katasterkarte) angegeben (diese Angaben gibt es nicht in allen Gebieten)

……………………. ………………………………………... Datum Unterschrift(-en)