Von der Idee über die Theorie zur Praxis

Das „Human Factors Projekt“ im Überblick und zwei Jahre danach !

Riskmanagement und Patientensicherheit im Wilhelminenspital

H. Salzer, B. Klemensich, H. Lass

Von der Idee Von der Idee üüber die Theorie zur Praxisber die Theorie zur Praxis

Das Das „„Human Human FactorsFactors ProjektProjekt““ im im ÜÜberblick und zwei Jahre danach !berblick und zwei Jahre danach !

RiskmanagementRiskmanagement und Patientensicherheit im und Patientensicherheit im WilhelminenspitalWilhelminenspital

H. Salzer, B. Klemensich, H. LassH. Salzer, B. Klemensich, H. Lass

Studie über sicherheitskritische ZwischenfälleUrsachenkombinationen

10% 20% 30% 40%

TEC/OPS/HUM/SOC

OPS/HUM/SOC

TEC/OPS/SOC

TEC/OPS/HUM

TEC/HUM/SOC

HUM/SOC

OPS/HUM

TEC/OPS

TEC

HUM

OPS

SOC

TEC/SOC

OPS/SOC

TEC/HUM

Partnerschaftliche Abteilungsführung

Fragebogenerhebung erste Umfrage

Operating Room Management Attitude Questionare

Ziel: Einstellungen und Bewertungender Mitarbeiter erhebenReflexion und Diskussion

Konsequenz:künftige Projektmaßnahmenauf die Bedürfnisse anpassen

Rücklaufquote:80% - hohe Mitarbeitermotivation

10/2003 Erhebung des Ist-Zustandes durch Mitarbeiterumfrage

Themen: Organisation, Fehler, Stress, Teamwork, täglich erlebte Praxis !

Ergebnis-Profil

01122334455

Org-Klim

a

Safety-

Culture

Organisa

tion

Manage

ment

TrainingTea

mBeit

ragFrage

n

Verantw

ortun

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Stress

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Stress

verle

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Fehler A

nerke

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anage

ment

Ärzte

Schwestern/Hebammen

„Eine große Chance für uns, die noch nicht jeder sieht.“

Diana Boigner

HUMHUM

Fehler von Personen

OPSOPS

Operationelle Probleme

SOCSOC

Soziale Interaktion

Sicherheitskritische Ereignisse Sicherheitskritische Ereignisse passieren, wenn passieren, wenn ……

Human Human FactorsFactorsTrainingTraining

Alte Denkweisen hinterfragt und Alte Denkweisen hinterfragt und neue Konzepte vorgestelltneue Konzepte vorgestellt

HUMHUM

Fehler von Personen

OPS

Operationelle Probleme

SOC

Soziale Interaktion

„Das Fehlermanagement in der Medizin steckt in den Kinderschuhen ! Unglaublich, oder ?“

Dr. Ayman Tammaa

04/2004–12/2006 Human Human FactorsFactors TrainingTraining für ALLE

Schulung aller Mitarbeiter der Abteilung in mehreren eintägigen Workshops.

Fehlermanagement, strukturiertes Briefing & Debriefing, Feedback

Professor Professor J. J. ReasonReason

Professor Professor W. W. MazalMazal

Dr. Dr. P. GrP. Gröössenbrunnerssenbrunner

Human FactorHuman Factor RechtssicherheitRechtssicherheit CISMCISM

ThemenschwerpunktThemenschwerpunkt: : Human Factor Human Factor imimGesundheitswesenGesundheitswesen

ThemenschwerpunkteThemenschwerpunkte: : DokumentationDokumentation & &

AufklAufkläärungrung

ThemenschwerpunkteThemenschwerpunkte: : BetreuungBetreuung von von

MitarbeiterInnenMitarbeiterInnen nachnachbelastendenbelastenden VorfVorfäällenllen

WorkshopsWorkshopsWorkshops

Seit 01/2005 Arbeitsgruppe Analyse bearbeitet Arbeitsgruppe Analyse bearbeitet das Thema Fehlermanagementdas Thema Fehlermanagement

AnalysegruppeAnalysegruppe• Ausgewählte Pflegepersonen, Hebammen und Ärzte• Geschult von Experten aus Luftfahrt, Psychologie und Medizin

HardHardwareware

SoftSoftwareware

LifeLifewareware

EnvirEnvironmeonme

ntnt

LifeLifewareware

Das Shell-Modell

27. Dezember27. Dezember20052005

MedikamentenverwechslungMedikamentenverwechslung

WirklichkeitWirklichkeit

FFüührunghrungAusbildungAusbildung

Organisation, Organisation, AblAblääufe,ufe,Verfahren und Verfahren und DokumentationDokumentation

HUM

Fehler von Personen

OPSOPS

Operationelle Probleme

SOC

Soziale Interaktion

„Strukturen können nur dann flexibel gestaltet werden, wenn es sie gibt.“

Dr. Tonja Scholl

Morgenbesprechung neuMorgenbesprechung neu& Mittagsbesprechung neu& Mittagsbesprechung neu

Was sind die wichtigen neuen Was sind die wichtigen neuen ÄÄnderungen?nderungen?1. 1. MODERATORMODERATOR

(f(füührt einer hrt einer ChecklisteCheckliste folgend durch die folgend durch die Morgenbesprechung, der Abteilungsleiter kann Morgenbesprechung, der Abteilungsleiter kann sich auf die wesentlichen Daten konzentrieren)sich auf die wesentlichen Daten konzentrieren)

2. 2. SITZORDNUNGSITZORDNUNG

AG Ausbildung & AG OrganisationAG Ausbildung & AG Organisation

KONZEPT

Abteilungsstruktur 2005

AUSBILDUNGS-RICHTLINIEN

Für TurnusärzteFür Assistenten

Ein Sprecher pro TeamEin Sprecher pro Team

Team ROT

Team BLAU Gesunde KonkurrenzGesunde KonkurrenzMehr VerbindlichkeitMehr Verbindlichkeit

Das TeamsystemDas Teamsystem

Punkte- u. PottsystemAnzahl der Punkte entscheidet Anzahl der Punkte entscheidet üüber Urlaubswunschber UrlaubswunschPunktevergabe durch:

1 Pkt. 2 Pkt. 3 Pkt.

1. Seniorität - Reihung nach Facharztalter und Ausbildungszeit (1 bis 3 Punkte).

2. Multiplikator: Schulpflichtige Kinder3. Pottsystem - jährlicher Wechsel aller Mitglieder

in den nächsten Pott.

Urlaube & Absenzen Urlaube & Absenzen

OPOP--BriefingBriefing

2 0perateure, 1 Anästhesist, 2 OP-Schwestern und 1 OP-Gehilfe erarbeiteten ein standardisiertes Briefing vor jedem Eingriff (mit Checkliste!).

Ziel: Ziel:

Systematische und konsequente Anwendung vor Systematische und konsequente Anwendung vor jedem Eingriff garantiert hohen jedem Eingriff garantiert hohen SicherheitsSicherheits--standardsstandards und gemeinsame Bewusstseinsbildung !und gemeinsame Bewusstseinsbildung !

DebriefingDebriefing

5 Fragen • Was haben wir gut gemacht ?

• Was haben wir gelernt ?

• Was würden wir nächstes Mal anders machen ?

• Haben Systemschwächen unsere Arbeit erschwert ?

• Wer berichtet an die Analysegruppe ?

•• Was haben wir gut gemacht ?Was haben wir gut gemacht ?

•• Was haben wir gelernt ? Was haben wir gelernt ?

•• Was wWas wüürden wir nrden wir näächstes Mal anders machen ?chstes Mal anders machen ?

•• Haben SystemschwHaben Systemschwäächen unsere Arbeit chen unsere Arbeit erschwert ?erschwert ?

•• Wer berichtet an die Analysegruppe ?Wer berichtet an die Analysegruppe ?

SOPsSOPs(Standard (Standard OperatingOperating ProceduresProcedures))

Notsectio

Chemotherapie

Mammachirurgie

etc.

NotsectioNotsectio

ChemotherapieChemotherapie

MammachirurgieMammachirurgie

etc.etc.

VerfahrensVerfahrens-- und Organisationsmanualund OrganisationsmanualVOMVOM

HUM

Fehler von Personen

Auseinandersetzung mit Auseinandersetzung mit essentiellen Teamfaktorenessentiellen Teamfaktoren

Erstellen Erstellen gemeinsamer gemeinsamer SpielregelnSpielregelnOPS

Operationelle Probleme

SOCSOC

Soziale Interaktion

„Motivierte Mitarbeiter sind nicht nur das Herz der Abteilung, sie sind die Abteilung.“

Dr. Mathias Brunbauer

06/2004-12/2006 TeamentwicklungTeamentwicklungffüür r ÄÄrzte, Pflege, Hebammenrzte, Pflege, Hebammen

Implementierung wertschätzender und strukturierter Kommunikation.

TEAMSICHERTEAMSICHER

Kontrollbefragungzu Projektende

Fachärzte, Assistenten, Hebammen, Pflege

(%-Anteil an Zustimmung)

0102030405060708090

100

TK SK AZ ST OR AB

20032006

TK TeamklimaSK Sicherheitskultur AZ Arbeitszufriedenheit

ST StressanerkennungOR Organisation AB Arbeitsbedingungen

Kontrollbefragungzu Projektende

Fachärzte, Assistenten, Hebammen, Pflege

(%-Anteil an Zustimmung)

0102030405060708090

100

TK SK AZ ST OR AB

20032006

TK TeamklimaSK Sicherheitskultur AZ Arbeitszufriedenheit

ST StressanerkennungOR Organisation AB Arbeitsbedingungen

Internationale Vergleichsdaten

Das ProjektDas Projekt2 Jahre danach:2 Jahre danach:

WeitereWeitereEntwicklungenEntwicklungen

Jour FixeJour FixeTeamTeam--MontagMontagAbteilungsmanualAbteilungsmanual

HUM

Fehler von Personen

OPSOPS

Operationelle Probleme

SOC

Soziale Interaktion

EvaluierungEvaluierungStrukturtagStrukturtag

Abteilungsmanual

•• VOMVOM: : VVerfahrenserfahrens-- und und OOrganisationsrganisations--MManualanual•• Nachschlagewerk fNachschlagewerk füür r „„alle Lebenslagenalle Lebenslagen““•• Forensische Grundlage fForensische Grundlage füür r „„ALLE MITARBEITERALLE MITARBEITER““•• Im Mittelpunkt steht die systemische SichtIm Mittelpunkt steht die systemische Sicht•• Verantwortlichkeiten Verantwortlichkeiten –– MS (MS (MedicalMedical Standards: OA Standards: OA

Scholl)Scholl)und Revision und Revision –– MS Board (Chef, Oberschwester, MS Board (Chef, Oberschwester, leitende Hebamme, Teamsprecher, OA Scholl) klar leitende Hebamme, Teamsprecher, OA Scholl) klar geregeltgeregelt

•• 4 4 HardcopiesHardcopies und elektronische Version fund elektronische Version füür alle r alle (Laufwerk L: Ordner (Laufwerk L: Ordner „„01 VOM01 VOM““))

VOM - Inhalt

•• Inhaltsverzeichnis und GInhaltsverzeichnis und Güültigkeitsltigkeitsüübersichtbersicht•• HandhabungHandhabung•• AbteilungsorganisationAbteilungsorganisation•• QualitQualitäätsts--Sicherung und FehlermanagementSicherung und Fehlermanagement•• Medizinische DokumentationMedizinische Dokumentation•• Medizinische AblMedizinische Ablääufeufe•• AusAus-- und Weiterbildungund Weiterbildung•• ÜÜbergeordnete und interdisziplinbergeordnete und interdisziplinääre Informationre Information•• DienstanweisungDienstanweisung•• Technische apparative Nutzung und Technische apparative Nutzung und

WissenschaftsinformationenWissenschaftsinformationen

Jour Fixe

Abteilungs-vorstand

Oberschwester

Do, 10:30 – 12:00

Teamsprecher

Mo, 13:00 – 14:30

LeitendeHebamme

Mi, 13:00 – 14:00

Ausbildungs-Verantwortliche

Di, 13:00 – 14:00

Team-Montag

• Jeder 1. Montag des Monats: 7:45- 8:30• Ärzte, Pflege, Hebammen• Infos zu:

» Neuigkeiten» wichtige Termine» CIRS» Semester-Themen» Statistiken und Qualitätsanalysen» Chef-Infos

EVALUIERUNGEVALUIERUNG

STRUKTURTAG 04.06.07STRUKTURTAG 04.06.07

HUM

Fehler von Personen

Walk Walk AroundsArounds

KlausurenKlausuren

StimmungsbarometerStimmungsbarometerOPS

Operationelle Probleme

SOCSOC

Soziale Interaktion

Walk Arounds

• Im Gespräch mit Mitarbeitern werden sicherheitsrelevante Aspekte identifiziert und analysiert

• Handlungen werden herausgearbeitet, die das Auftreten eines Vorfalls verhindern sollen

• Feedback über Verbesserungen an den ursprünglichen Informanten

• Mitarbeiter melden in einem nicht strafenden System

Regelmässige Klausuren09.11.-10.11.2007

RegelmRegelmäässigessige KlausurenKlausuren09.11.09.11.--10.11.200710.11.2007

Stimmungsbarometer

• Mitarbeiterzufriedenheit wird elektronisch erhoben

FehlermanagementFehlermanagement

CIRSCIRS

AnalysegruppeAnalysegruppe

HUMHUM

Fehler von Personen

OPS

Operationelle Probleme

SOC

Soziale Interaktion

Fehlermanagement

CIRS und CIRS und „„SchatzkisteSchatzkiste““

•• MemoMemo--““PickerlPickerl““ auf auf jedem PCjedem PC

•• Infos: TeamInfos: Team--MontagMontag•• KomplikationskonKomplikationskon--

ferenzferenz jeden letzten jeden letzten Montag des MonatsMontag des Monats

•• StStäändige Gesprndige Gesprääche che zur zur BewusstseinsBewusstseins--bildungbildung

AnalysegruppeAnalysegruppe

•• StStäändige Schulung durch ndige Schulung durch Experten aus Psychologie Experten aus Psychologie und Luftfahrtund Luftfahrt

•• ÄÄrzte, Pflege, Hebammenrzte, Pflege, Hebammen•• Analyse der FAnalyse der Fäälle aus lle aus

KomplikationskonferenzKomplikationskonferenz•• Analyse aller Analyse aller „„NearNear

MissesMisses““, Fehler und , Fehler und „„HoppalasHoppalas““ wird angestrebtwird angestrebt

Probleme und Hindernisse•• InsuffienzInsuffienz--GefGefüühlhl: : ………….k.köönnte noch besser laufennnte noch besser laufen……..•• Akzeptanz der Teamsprecher und der neuen Akzeptanz der Teamsprecher und der neuen

AbteilungskulturAbteilungskultur–– Nicht bei ALLEN wirklich gegebenNicht bei ALLEN wirklich gegeben–– Feedback und Evaluierung stFeedback und Evaluierung stäändig notwendigndig notwendig

•• PrimarPrimaräärztekollegen: rztekollegen: twtw. skeptisch . skeptisch -- Angst vor Angst vor Machtverlust?Machtverlust?

•• Angst vor Fehlern, die trotz Projekt vorkommen Angst vor Fehlern, die trotz Projekt vorkommen (m(müüssen)ssen)

•• Innovation trifft Tradition:Innovation trifft Tradition:Netzwerke, Kollegen, Spitalshierarchie, KAV, FNetzwerke, Kollegen, Spitalshierarchie, KAV, Füührungsebenehrungsebene

RESÜMEERESÜMEE

Balance findenBalance finden

Machbarkeit Machbarkeit ↔↔ ÜÜberforderungberforderung

Partnerschaftliche Partnerschaftliche AbteilungsfAbteilungsfüührunghrung

Grundvoraussetzung fGrundvoraussetzung füür r KulturverKulturveräänderungnderung

Einzelinteresse Einzelinteresse versusversus

TeamarbeitTeamarbeit

Konkurrenz Konkurrenz versusversus

KooperationKooperation

SicherheitSicherheitErgebnis von hervorragenden Ergebnis von hervorragenden

Einzelleistungen, von Positionen Einzelleistungen, von Positionen oder Ausbildungsgradoder Ausbildungsgrad

Ergebnis von qualitativ Ergebnis von qualitativ hochwertiger Teamarbeithochwertiger Teamarbeit

Unser Beitrag zur Unser Beitrag zur PatientensicherheitPatientensicherheit

Bericht Bericht üüber die erfolgreiche ber die erfolgreiche Umsetzung einer VisionUmsetzung einer Vision