Von der Risikowahrnehmung zur VerhaltensänderungEin Beispiel: Mamma-Ca Screening • Fakten - Version 1: • Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau Brustkrebs hat, liegt bei 0.8%

Von der Risikowahrnehmung Von der Risikowahrnehmung zur Verhaltensänderungzur Verhaltensänderung

Prof. Wolf LangewitzGeschäftsführender Leiter

Psychosomatik – Innere MedizinUniversitätsspital Basel, Schweiz

InhaltInhalt

•• Verstehen wir Ärzte, worum es geht?Verstehen wir Ärzte, worum es geht?• Können wir das, was wir verstanden haben,

verständlich vermitteln?• Wissen wir, ob unsere Patienten die Infor-

mation so aufnehmen, wie wir sie meinen?• Verändern die Patienten dann entsprechend ihr

Verhalten?• Und wenn die Antwort immer NEIN lautet,

was tun?

Ein Beispiel: Ein Beispiel: MammaMamma--CaCa ScreeningScreening

• Fakten - Version 1:• Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau

Brustkrebs hat, liegt bei 0.8%. • Wenn sie Brustkrebs hat, ist die Wahrschein-

lichkeit, dass die Mammographie dies zeigt, 90%.

• Bei einer Frau ohne Brustkrebs ist die Wahr-scheinlichkeit eines positiven Befundesimmer noch 7%.

Bitte überlegen Sie, wie Sie die Bitte überlegen Sie, wie Sie die Frage beantworten würden: Frage beantworten würden:

""WieWie gross gross istist die die WahrscheinWahrschein--lichkeitlichkeit von von BrustkrebsBrustkrebs beibei einereinerFrau Frau mitmit einereiner positivenpositiven MammoMammo--

graphiegraphie??““


• Fakten - Version 1:• Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau

Brustkrebs hat, liegt bei 0.8%. • Wenn sie Brustkrebs hat, ist die Wahrschein-

lichkeit, dass die Mammographie dies zeigt, 90%.

• Bei einer Frau ohne Brustkrebs ist die Wahr-scheinlichkeit eines positiven Befundesimmer noch 7%.


• Fakten - Version 2:• 8 von 1000 Frauen haben Brustkrebs. Bei 7

von 8 Betroffenen wird die Mammographieeinen positiven Befund ergeben. Bei den 992 Frauen ohne Brustkrebs wird die Mammogra-phie bei ca. 70 Frauen trotzdem positiv sein.

• Wieviel Prozent der Frauen mit einer positi-ven Mammographie haben tatsächlich Brust-krebs?

Korrekte Antwort: 9 ProzentKorrekte Antwort: 9 Prozent• 1000 Frauen werden untersucht:

– 8 haben Brustkrebs, 992 nicht (0.8%)– 7 von 8 Krebspatientinnen werden in der

Mammographie korrekt erkannt (90%)– Ca 70 weitere Frau von 992 (7% falsch

positive Befunde) haben einen positiven Befund.

– 7 der 77 positiv getesteten Frauen haben Brustkrebs – 1:11 =9 Prozent

Absolute Häufigkeit vs. Relative HäufigkeitAbsolute Häufigkeit vs. Relative Häufigkeit

• Die absolute Zahlenangaben sieben Frauen (mitpositiver Mammographie und Krebs) und 70 Frauen(mit positiver Mammographie ohne Brustkrebs) beziehen sich beide auf die gleiche Gruppe von 1000 Frauen.

• Die relative Häufigkeit 90% (die Sensitivität) be-zieht sich einmal auf die Gruppe von 8 Frauen mitBrustkrebs, die Wahrscheinlichkeitsangabe 7% (die Spezifität) dagegen auf die 992 Frauen ohne Brust-krebs.

“This switch of reference class can confuse the minds “This switch of reference class can confuse the minds of doctors and patients alike.” of doctors and patients alike.”

Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Gigerenzer, G. et al. BMJ 2003;327:741-744

Fig 1 Doctors' estimates of the probability of breast cancer in women with a positive result on mammography, according to whether the doctors were given the statistical information as

conditional probabilities or natural frequencies (each point represents one doctor)2

InhaltInhalt

• Verstehen wir Ärzte, worum es geht?•• Können wir das, was wir verstanden haben, Können wir das, was wir verstanden haben,

verständlich vermitteln?verständlich vermitteln?• Wissen wir, ob unsere Patienten die Infor-



was tun?

Übung zum Vermitteln von Informationen Übung zum Vermitteln von Informationen

• A weiss etwas und muss es B erklären• A und B sitzen Rücken an Rücken, B kann auch

bei anderen A‘s nicht sehen, worum es geht!• A hat eine Zeichnung vor sich, B ein leeres Blatt

Papier (DinA 4)• A hat 5 Minuten Zeit, B zu erklären, was auf dem

Blatt steht, B zeichnet• Hinterher Austausch über die hilfreichen Techni-

ken und die Missverständnisse

(GF= Geometrische Figuren)

InhaltInhalt

• Verstehen wir Ärzte, worum es geht?• Können wir das, was wir verstanden haben,

verständlich vermitteln?•• Wissen wir, ob unsere Patienten die Wissen wir, ob unsere Patienten die InforInfor--

mationmation so aufnehmen, wie wir sie meinen?so aufnehmen, wie wir sie meinen?• Verändern die Patienten dann entsprechend ihr


was tun?

ClosingClosing thethe looploop -- physicianphysician communication communication withwith diabeticdiabetic patientspatients; ; ArchArch Intern Intern MedMed 20032003

• Wie häufig überprüfen Grundversorger, ob und wie Patienten neue Konzepte verstanden haben?

• Neue Konzepte: – Ein Element Gesundheitsinformation oder ein Rat– Signifikante Veränderungen in der Behandlung

• Überprüfen:– Explizit um eine Wiederholung bitten– Die Wahrnehmung des Patienten herausbekommen

8 of 15 8 of 15 RecalledRecalled ororComprehendedComprehended

ClosingClosing thethe looploop -- physicianphysician communication communication withwith diabeticdiabetic patientspatients; ; ArchArch Intern Intern MedMed 20032003

15 of 124 15 of 124 AssessedAssessedPatient Patient RecallRecall ororComprehensionComprehension

124 New 124 New ConceptsConceptsExplainedExplained

0 of 7 0 of 7 ReassessedReassessedRecallRecall oror

ComprehensionComprehension

7 of 15 7 of 15 ClarifiedClarified and and TailoredTailored InformationInformation

Warum ist das Überprüfen der Warum ist das Überprüfen der angekommenenangekommenen Information wichtig?Information wichtig?

• Weil wir objektive Tatsachen nicht genau so wahrnehmen, wie sie uns mitgeteilt werden, sondern sie in unser vorbestehendes Wissen einpassen

• Dabei werden sie solange verbogen, bis sie passen

• Fatal ist: das Fakten-Biegen geschieht ohne bewusste Wahrnehmung!

Luat eienr Stduie der Unievrstiät Cambrdigespeilt es kenie Rlloe, in welcehr Reiehnfogledie Buhcstbaen in eniem Wrot vorkmomen, die eniizg whctige Sahce ist, dsas der ertseund der lettze Buhcstbaen stmimt.Der Rset knan in eienm völilegenDuchrienanedr sein und knan trtozedmprboelmols gelseen wreden. Das ist, wiel das mnechsilche Ague nchit jeedn Buhcstbaenliset. Ertsuanlcih, nihct?

Wir bilden nicht ab, was wir sehen, sondern Wir bilden nicht ab, was wir sehen, sondern wir sehen, was wir sehen sollen!wir sehen, was wir sehen sollen!

Es ist nicht nur wichtig, ob Es ist nicht nur wichtig, ob Tatsachen korrekt verstanden Tatsachen korrekt verstanden

werden, sondern genau so werden, sondern genau so entscheidend ist, ob die Wichtigkeit entscheidend ist, ob die Wichtigkeit

der einzelnen Fakten so der einzelnen Fakten so aufgenommen wird, wie wir es aufgenommen wird, wie wir es

meintenmeinten

Es gibt immer einen SelektionsEs gibt immer einen Selektions--Bias!Bias!

InhaltInhalt



mation so aufnehmen, wie wir sie meinen?•• Verändern die Patienten dann entsprechend ihr Verändern die Patienten dann entsprechend ihr

Verhalten?Verhalten?• Und wenn die Antwort immer NEIN lautet,

was tun?

JjeinnJjeinn!!• Das Veränderungs-Prozess-Modell beschreibt,

wie es im Prinzip gehen könnte• Andere Modelle wie

– Locus of control (Ich habe es in der Hand!)– Attributionstheorien, Motivationstheorien, etc

• .... haben sich bei Mess-Wiederholung meistens nicht bewährt

• Was im Querschnitt galt, ist im Längsschnitt nicht relevant

PrecontemplationPrecontemplation

ContemplationContemplation

PreparationPreparation

FailureFailure

MaintenanceMaintenance

Das VeränderungsDas Veränderungs--ProzessProzess--Modell (Modell (ProchaskaProchaskaund und DiClementeDiClemente))

ActionAction

ProcessProcess of of changechange

11. . PrecontemplationPrecontemplation -- IndifferenzIndifferenz

“Das Problem ist weniger, dass sie keine Lösun-gen sehen, sie sehen schlicht kein Problem." (GK Chesterton)


2. 2. ContemplationContemplation -- BewusstwerdungBewusstwerdung

"Contemplators scheinen ihre positive Bewer-tung von Suchtverhalten in Frage zu stellen und sehen die Kosten für eine Verhaltensän-derung weniger pessimistisch als bisher." (DiClemente)


3. 3. PreparationPreparation -- Sich vorbereitenSich vorbereiten

“In diesem Stadium informieren sich Patienten über Möglichkeiten der Veränderung (Sportver-eine, weight watchers, Freunde fragen, etc.). Sie wägen ab, was sie sich zumuten wollen.“


4. Action 4. Action -- UmsetzungUmsetzung

„Patienten verändern ihr Verhalten, machen neue Erfahrungen. Sie verändern womöglich ihre Umgebung (z.B. rauchfreier Arbeitsraum). Noch ist nichts gewonnen, denn erst jetzt wird deutlich, was Verhaltensänderung bedeutet!"

5.5. MaintenanceMaintenance -- AufrechterhaltungAufrechterhaltung

Die Patienten versuchen sich vor einem Rückfall zu schützen. Sie sichern neu gewonnen Bewegungsfreiheit, erweitern ihren Spielraum


PrecontemplationPrecontemplation

ContemplationContemplation

PreparationPreparation

FailureFailure

MaintenanceMaintenance

Das Versagen ist inbegriffen!Das Versagen ist inbegriffen!

ActionAction

InhaltInhalt




Verhalten?•• Und wenn die Patienten sich nicht bewegen, Und wenn die Patienten sich nicht bewegen,

was tun?was tun?

Dann fehlen uns vielleicht Dann fehlen uns vielleicht Informationen, die uns weiterhelfen Informationen, die uns weiterhelfen

könnten, seine Sichtweise zu könnten, seine Sichtweise zu verstehenverstehen

• Dieses Defizit ist wahrscheinlich, weil es im Aufnehmen und Verarbeiten von Informatio-nen so viele Fehlerquellen gibt

• Eine wichtige Hürde sind die Vorannahmen der Patientin, die darüber entscheiden, ob das angesprochene Risiko für sie selber relevant ist oder nicht

Arthur Arthur ConanConan Doyle: Studie in ScharlachrotDoyle: Studie in Scharlachrot

Die zwei Wesen seines einzigartigen Charakters setzten sich abwechselnd durch und seine äusserste Genauigkeit und Schlauheit stellten, wie ich oft bei mir überlegte, eine Reaktion auf die poetische und beschauliche Stimmung dar, die sich seiner gelegentlich bemächtigte. Der Pendelschlag seines Wesens trug von äusserster Mattheit zu verzehrender Energie, und wie ich wohl wusste, war er nie fruchtbarer, als wenn er tagelang in seinem Lehnsessel die Zeit zwischen Improvisationen auf der Geige und seinen alten Fraktur-Editionen vertändelt hatte.

Zwei ärztliche HaltungenZwei ärztliche Haltungen

• Wenn wir wissen, worum es geht: klärende Fra-gen präzise stellen (äusserste Genauigkeit und Schlauheit)

• Wenn wir nicht wissen, worum es geht, nicht wie der Bluthund mit der Schnauze über dem Boden die Spur suchen, sondern auf Adlers Fittichen hoch über der Erde segeln (poetische und beschauliche Stimmung)

• Wir glauben zu oft, wir wüssten, worum es geht

Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit

www.psychosomatik-basel.ch

Documents

Von der Risikowahrnehmung zur VerhaltensänderungEin Beispiel: Mamma-Ca Screening • Fakten - Version 1: • Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau Brustkrebs hat, liegt bei 0.8%