EkzemeEkzeme gehören zu den häufigsten Hauterkrankun-gen (3). Neben der Meidung einer möglichen Noxeund einer stadiengerechten Therapie sind Glukokor-tikoide zur topischen Behandlung von Ekzemen auchbei Manifestation im Ohrbereich bis heute Mittel derersten Wahl (4, 5). In Abhängigkeit von Alter, Schweredes Ekzems und der Lokalisation sollten jedoch Glu-kokortikoide mit günstigem therapeutischem Indexeingesetzt werden (TIX; Verhältnis zwischen objektiverfassten, erwünschten Wirkungen und unerwünsch-ten Wirkungen). Den besten TIX von 2,0 weisen unterden mittelstarken (Klasse II) topischen Glukokorti -koiden Hy drocortisonbutyrat, Methylprednisolon -aceponat und Prednicarbat auf, bei den stark wirk -samen Substanzen (Klasse III) Mometasonfuroat (6).

Atopisches EkzemDie klinischen Veränderungen sind abhängig vomLebensalter (3, 7). Beim Säugling finden sich auferythematösem Grund besonders parietal und anden Wangen weiss-gelbliche Krusten («Milchschorf»).Exsudativ «nässende» Veränderungen können dasäussere Ohr einbeziehen (Abbildung 1). Meist be-steht eine Superinfektion mit Staphylococcus (S.) aureus, die über Exoproteine und Superantigene dieEkzemreaktion provozieren können (8). Für die dannanzustrebende antiinfektive Mitbehandlung eignensich topische Antiseptika wie Octenidin oder Chlor-hexidin, schwere Verläufe erfordern eine systemischeanti biotische Therapie. Topische Antibiotika solltenim Hinblick auf mögliche Resistenzentwicklung undSensibilisierung nur kurzzeitig eingesetzt werden.Kürzlich publizierte Untersuchungen zeigten, dassauch das topische Azol-Antimykotikum Miconazoleine Wirksamkeit gegenüber S. aureus aufweist, inter -essanterweise auch gegenüber Methicillin-(MRSA-)und Fusidinsäure-resistenten Isolaten (FRSA) (9). Ineiner fixen Kombination mit topischen Steroiden

kann Miconazol somit eine Alternative zu Antibiotikaund Antiseptika bei der Behandlung umschriebenerHaut infektionen sein, ebenso bei S.-aureus-mediier-ten Exazerbationen einer atopischen Dermatitis oderanderer superinfizierter Ekzeme, da die Hautbarriereschneller restituiert wird (10). Neben einer häufigen Superinfektion mit S. aureusbesteht auch ein Risiko für die Entwicklung eines Eczema herpeticatum. Eine Ausdehnung über denganzen Körper ist möglich, meist ist aber der Ge-sichtsbereich bevorzugt, ausgehend oft von einerorofazialen Infektion mit HSV Typ 1 beim Erkrankten

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Von Infektion bis seltener ManifestationDas Ohrekzemund seine Differenzialdiagnosen

Das äussere Ohr kann Manifestationsort einer Reihe von entzündlichen Dermatosen und ihrer Komplikationen sein (1, 2).Insbesondere sind dies verschiedene Formen des Ekzems, ferner differenzialdiagnostisch die Psoriasis sowie Mykosenund bakterielle und virale Infektionen. Doch auch seltenere Manifestationen von entzündlichen Dermatosen kommen amäusseren Ohr vor – die Differenzialdiagnosen sind breit gefächert.

PETER MAYSER

Abbildung 1: AtopischesEk zem bei einem vierMonate alten Säugling,«Milchschorf» und Befalldes äusseren Ohres.Im Abstrich Nachweiseiner Superinfektion mitS. aureus.

Abbildung 2: Eczema herpeticatum bei einem acht Monate alten Säugling.

selbst oder – wie in Abbildung 2 – von einemHerpes labialis der Mutter.Therapeutisch sind Virustatika oral oder – beischweren Verläufen (disseminiert oder gene-ralisiert) – intravenös angezeigt, lokal Virusta-tika und austrocknende Massnahmen.

Bei Kindern ab dem Schulalter sind bei einer Provo-kation durch Aeroallergene die exponierten Haut -areale wie die Kopf-Hals-Region und auch das äus-sere Ohr besonders betroffen, oft mit Ausbildungchro nischer, teilweise deutlich lichenifizierter Ekzem-herde (Abbildung 3). Therapeutisch werden in Ergän-zung zu einer Allergenmeidung/-reduktion (z.B. Tier-

haare, Hausstaubmilben) topische Glukokortikoideder Klasse II als Intervalltherapie mit Basistherapeu-tika sowie topische Calcineurininhibitoren (Tacroli-mus, Pimecrolimus) eingesetzt. Zu den Minimalvarianten des atopischen Ekzems imBereich des äusseren Ohres zählen die meist super-infizierte Ohrwinkelrhagade sowie das chronischeGehörgangsekzem, welches mit starkem Juckreizverbunden ist. Klinisch zeigt sich eine vermehrteSchuppung im Gehörgang, durch Kratzexkoriationenkann auch hier eine Impetiginisierung auftreten.Gemäss der Leitlinie «Ohrenschmerzen» sollten nachReinigung des Gehörganges bei Verdacht auf einebakterielle Ätiologie (vorrangig S. aureus und Pseudomonas aeruginosa) lokal Kortiko steroide undAntibiotika (bei Allge mein symptomen systemisch)appliziert werden (11). Bei dem in Abbildung 4 dar -gestellten Gehörgangsekzem fand sich im Abstricheine Candida-Hefe (C. parapsilosis), daher wurde hier kurzzeitig eine Kombinationstherapie aus einem topischen Glukokortikosteroid und Miconazol ange-wendet. Miconazol deckt darüber hinaus auch mög-liche bakterielle Erreger im grampositiven Bereichab (9).

Allergisches KontaktekzemEin allergisches Kontaktekzem resultiert aus einerTyp-IV-Immunreaktion auf niedermolekulare Aller-gene (Haptene), die die Hornschichtbarriere durch-dringen können. Es finden sich Ekzemreaktionen imBereich der Expositionsorte mit unscharfer Begren-zung und Streuphänomene, akut oder chronisch, inAbhängigkeit von der Häufigkeit der Exposition (3).Häufige Kontaktallergene im Bereich des Gesichtesund des äusseren Ohres sind (Beispiele): � Nickel (Modeschmuck, Kopfhörer, Handys) � Gummibeschichtungen (Kopfhörer, Sportbrillen,Gehörschutz)

� Duftstoffe, gegebenenfalls auch aerogen (Kos -metikartikel) (Abbildung 5)

� Konservierungsstoffe wie Methylisothi azolinon inKörperpflegemitteln (Abbildung 6)

� Acrylate (Brillengestelle)� Haarfärbemittel (bes. Schwarz; PPD = p-Phenyl -endiamin) (Abbildung 7)

� Antibiotika in Ohrentropfen (Neomycin).

Therapeutisch indiziert sind eine adäquate Ekzem -therapie und konsequente Meidung der Auslöser.Deren Verifizierung sollte mittels leitliniengerechtausgeführten Epikutantests erfolgen (3).

Seborrhoisches EkzemDas seborrhoische Ekzem betrifft häufig den prä-und retroaurikulären Bereich (Abbildung 8 und 9).Alspathophysiologisch bedeutsam wird eine veränderteSebumzusammensetzung im Zusammenhang mit

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Abbildung 4: Chronisches, quä lend juckendes Gehör gangs ekzem bei Atopie.

Abbildung 3: Airborne-Kontaktdermatitis, provo-ziert durch eine Hausstaubmilbensensibilisierung.

Abbildung 5: Akutes Kontaktekzemim Gesichtsbereich, ausgelöst durcheine Ringel blumensalbe.

Abbildung 6: Allergisches Kontakt -ekzem, subakut-chronisch mit Ablauf-spuren; im Epikutantest Chlormethyl -isothiazo linon positiv.

der Besiedlung durch kommensale lipophile Hefe-pilze der Gattung Malassezia diskutiert. Die topischeTherapie erfolgt kombiniert antientzündlich/anti -mykotisch mit Kortikoiden in Cremegrundlagen oderam Kapillitium als Lösung oder Emulsion als Intervall-therapie.

Wichtige Differenzialdiagnosenzu Ekzemreaktionen am äusseren OhrPsoriasisIm Bereich des äusseren Ohres und des Gehörgan-ges finden sich vornehmlich Manifestationen derPsoriasis vulgaris, oft ist dabei auch das Kapillitium

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Abbildung 7: Akutes Kontaktek-zem wegen Haarfärbemittel (p-Phenylendiamin). Im Bereich desoberen Helix randes finden sichakut nässende Ekzemherde, dahier das gefärbte (und noch all-ergenhaltige) Haar in direktemKontakt mit der Haut steht.

Abbildung 8: SeborrhoischesEkzem retroaurikulär.

Abbildung 9: SeborrhoischesEkzem präaurikulär und nasola-bial.

Abbildung 10: Psoriasis vulgarisim Bereich des Gehörganges.

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betroffen (Abbildung 10 und 11). Behandelt wird jenach Krankheitsausprägung topisch (insbes. Vitamin-D3-Analoga, Glukokortikoide), systemisch oder mitFototherapie, häufig in Kombination.

Bakterielle Infektionen des äusseren OhresImpetigo contagiosaBei der durch Gruppe-A-Streptokokken (GAS) («klein -blasig») beziehungsweise Staphylokokken («gross -blasig») ausgelösten Infektion (Abbildung 12) solltebei Kleinkindern eine impetiginisierte Skabies aus -geschlossen werden, die aber auch durch GAS kom-pliziert sein kann. Therapieempfehlungen umfassen fett-feuchte Ver-bände mit Antiseptika (z.B. Polihexanid-Macrogol-salbe 0,04%/0,1%, NRF 11.137) zum Ablösen der Krus -ten, Wäsche- und Umgebungsdesinfektion sowie beiausgedehntem Befall orale Antibiose mit penicillina-sefesten Penicillinen oder Cephalosporinen.

Ostiofollikulitis, Furunkel, KarbunkelDie Erkrankung kann sich auch im Bereich der Ter -minalhaare des äusseren Ohres manifestieren. The -rapieempfehlungen sind (11): lokale Antiseptika(Ostiofollikulitis), sonst gegebenenfalls Inzision undDrai nage nach Einschmelzung, orale Antibiose mitpenicillinasefesten Penicillinen oder Cephalospo -rinen, Suche nach Prädispositionsfaktoren (insbes.Di abetes mellitus, Immundefekte) sowie sorgfältigeHaut- und Kleiderhygiene.

ErysipelMeist ist eine Eintrittspforte vorhanden, zum Beispielim Bereich des äusseren Ohres in Form kleiner Ver -letzungen oder Kratzexkoriationen. Das äussere Ohrist gerötet, überwärmt, es bestehen hohes Fieber,Schüttelfrost und allgemeines Krankheitsgefühl (Ab-bildung 13). Ausnahmen sind rezidivierende Formenmit oft abgeschwächter Klinik, aber mit dem Risiko

des chronischen Lymph ödems durch Obliterationder Lymphwege («Elephantiasis nostras») (Abbildung14). Eine systemische antibiotische Therapie, gege-benenfalls mit antiphlogistischen Massnahmen, istangezeigt (11).

Superfizielle Mykosen (Dermatomykosen) (12) Anthropophile Erreger wie T. rubrum können gele-gentlich wenig entzündliche Dermatophytosen imBereich des äusseren Ohres verursachen, insbeson-dere wenn unter einer Ekzemdiagnose mit Glukokor-tikoiden vorbehandelt wurde. Infektionsquellen sindMykosen im Bereich der Hände beziehungsweise derFingernägel, die ebenso behandelt werden müssen.Bei zoophilen Arten wie T. mentagrophytes oderM. canis finden sich im sogenannten Schmusetierbe-reich oft die typischen scheibenförmigen, eleviertenErytheme mit randbetonter Schuppung (Abbildung15 bis 18 ). Das Tier als Infektionsquelle kann einasymptomatischer Überträger sein.Therapeutisch angezeigt sind bei unkompliziertenFormen topische Antimykotika, bei deutlicher Ent-zündung initial eine Kombinationstherapie aus ei-nem topischen Glukokortikosteroid und Miconazol.Bei ausgedehnten Mykosen sowie Versagen einer topischen Therapie ist eine systemische Therapie(insbesondere mit Terbinafin) indiziert (10, 12).

Erkrankungen der TalgdrüsenfollikelRosazeaSowohl Rosacea papulopustulosa als auch Rosaceaerythematosa-teleangiectatica und glandulär-hyper-plastische Rosazea können im Bereich des Ohres auf-treten. Abbildung 19 zeigt eine Rosacea papulo -pustulosa. Eine Auslösung durch topische Steroide(«Steroidrosazea») sollte erfasst werden. Seltener istdas Otophym als Pendant des Rhinophyms. Die The-rapie umfasst das Vermeiden von Triggerfaktoren, topisch Metronidazol in Gel- oder Cremegrundlage,

Abbildung 12: SuperinfiziertesOhrekzem mit einem Misch-bild aus Impetigo contagiosaund Ostiofollikulitis, da zumTeil follikulär gebundene Pu-steln.

Abbildung 13: Akutes Erysipel.

Abbildung 11: Veränderungen im Bereich der Kopfhaut und desGehörganges.

alternativ Azelainsäure, Adapalen, Permethrin, topi-sche Antibiotika, Brimonidin, Ivermectin, gegebenen-falls systemische Antibiotika (Doxycyclin: Mittel derersten Wahl) beziehungsweise Retinoide oder auchoperative Massnahmen.

Provokationen durch physikalische ReizeFototoxische ReaktionenFototoxische Reaktionen, insbesondere durch Medi-kamente, sind häufiger als fotoallergische Reaktio-nen (13) (Abbildung 20). Therapie massnahmen sinddas Absetzen des Auslösers und topische Glukokor-tikoide, bei ausgeprägten Reaktionen gegebenen-falls in Kombination mit oralen Glukokortikoiden.

Polymorphe LichtdermatoseNach starker UV-Bestrahlung (meist UV-A, selten UV-B)der ungebräunten Haut im Frühling oder in den Ferien kommt es mit einer Latenz von Stunden bis Tagen in den lichtexponierten Arealen zu starkjuckenden Erythemen, Papeln, Papulovesikeln, Pla-ques, Hämor rhagien oder Blasen (Abbildung 21 und

22 ). Bei Rezidiven findet sich wiederkehrend der glei-che Efflor es zenzentyp beim einzelnen Individuum.Thera peu tisch eingesetzt werden topische Gluko -kortikoide, UV-Schutz (UV-A-Filter, Kleidung und Ver-haltensänderung) sowie Licht-«Hardening» durchpräsaisonale repetitive unterschwellige Bestrahlung.Beim differenzialdiagnostisch zu erwähnenden Lupuserythematodes zeigt Letzterer eine längere Latenznach Sonnenexposition bis zur Manifestation (1 bis3 Wochen) und langsamere Rückbildung über Wo-chen bei Meidung der Sonne (Abbildung 23 und 24 ).

KältePernionen (Frostbeulen) sind gekennzeichnet durchsymmetrische, knotenförmige oder papulöse, bläu-lich-rötliche Schwellungen, meist akral (Abbildung 25),die bei Erwärmung jucken, brennen und schmerzenkönnen, beruhend auf einem Zusammenspiel von

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Abbildung 14: Chronisches Erysipel mit Zei-chen des Lymphödems.

Abbildung 15: Tinea im Bereich des äusse-ren Ohres; Erreger: T. rubrum.

Abbildung 16: Tinea unter Einbeziehungdes linken Ohres. Ausgangspunkt Tineamanus (Abbildung 17), Erreger: T. rubrum.

Abbildung 17: Tinea manus.

Abbildung 18: Tinea durch einen zoo-philen Erreger (T. mentagrophytes)

Abbildung 19: Rosacea papulopustu-losa

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vegetativ gestörter Gefässfunktion mit niedrigenTemperaturen oft wenig über 0 °C. Therapiemass -nahmen sind Kälteschutz und kurzzeitig topischeGlukokortikosteroide.

FazitDas äussere Ohr ist einer Vielzahl möglicher Noxenausgesetzt. Entzündliche Dermatosen im Bereich desOhres erfordern daher eine breite dermatologischeDifferenzialdiagnostik, die lokale Manifestationenvon erregerbedingten und allergisch-toxischen Re-aktionen umfasst, aber auch spezifische Manifesta-tionen von Systemerkrankungen. �

Prof. Dr. Peter MayserHofmannstrasse 11D-35444 BiebertalE-Mail: peter.mayser@derma.med.uni-giessen.de

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Abbildung 20: Fototoxische Dermatitis(Doxycyclin).

Abbildung 21 und 22: Polymorphe Lichtdermatose vom Ekzemtyp.

Abbildung 23: Diskoider Lupus erythema-todes.

Abbildung 24: Akuter oder subakuter kuta-ner Lupus erythematodes (Rowell-Syndrom).

Abbildung 25: Pernionen.

Dieser Artikel erschien zuerstin der Zeitschrift «Haut» 6/17.Die Veröffentlichung erfolgtmit freundlicher Genehmi-gung von Autor und Verlag.